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DL 196 – 30.06.2003 ART.7 & ART.13
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
SCRIVERE IN STAMPATELLO
Io sottoscritto/a
____________________________________________________________________
Nome
Cognome
Nato/a a
_________________________________________il ________________________
Codice Fiscale
____________________________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________________________
Via
CAP
Città
Telefono _________________________________________________________________________________
Casa
ufficio
cellulare
Indirizzo e-mail _________________________________________Fax____________________________
Professione ______________________________________________________________________________
Vanbreda, index nr. __________________________________________________________
Assicurazione medica
De Besi/Di Giacomo, dal____________al___________ index nr. ________________
Altre ____________________________________________________________________________
Il nome del dottor___________________________mi è stato dato da________________________
Dichiaro di essere stato/a informato/a da
che:
1. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di
2.
3.
4.
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della mia salute;
i soggetti o le categorie dei soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici
sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura
private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;
il mio diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica,
l’integrazione e la cancellazione nonché del fatto che i miei dati non verranno mai usati per
l’invio di comunicazioni commerciali;
il nome del medico che sarà titolare e responsabile del trattamento dei dati personali è il
Dr_____________________________________________________
Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente ai fini di diagnosi e
cura.
Firma_________________________________________ Data______________________
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