L’esame radiologico in ambito osteo-articolare L’esecuzione tecnica di esami di radiologia convenzionale nel paziente non collaborante Il paziente non collaborante Il paziente che per motivazioni oggettive o personali non è in grado di poter collaborare con il personale tecnico, nell’esecuzione dell’esame radiologico • il bambino • l’anziano • il paziente costretto al clinostatismo (politraumatizzato, in stato di coma, ospedalizzato, ecc.) • il paziente incapace di intendere e di volere • il portatore di handicap IL BAMBINO Soprattutto nella prima infanzia, fino all’età scolare, si possono incontrare notevoli difficoltà nell’eseguire un esame radiologico ad un bambino che, spaventato dall’ambiente, rifiuta l’esame. Bambino nella prima infanzia (da 0 a 3 anni) • se il bambino è in grado di comprendere come si effettua l’esame radiologico, è preferibile spendere un po’ di tempo nell’approccio iniziale, con l’obbiettivo di informare, sia il piccolo paziente che il familiare che l’accompagna, sulle modalità e sui tempi di esecuzione dell’indagine; • nel caso in cui il bambino sia particolarmente irrequieto è indispensabile ricorrere alla presenza di una persona che gli rimanga vicina durante l’espletamento dell’esame: in questo caso è soltanto un familiare che, idoneamente protetto (camice di piombo), può entrare in diagnostica; in nessun modo può svolgere tale compito il personale professionalmente esposto a rischio radiante; • di qualunque esame si tratti è d’obbligo un posizionamento del piccolo paziente in clinostatismo, sia per un più preciso controllo da parte dell’operatore o del familiare vicino, sia per ridurre al minimo gli artefatti da movimento; • è assolutamente sconsigliabile procedere all’espletamento dell’esame attraverso manovre contenitive forzate del piccolo paziente: ne potrebbe derivare un traumatismo psicologico difficile poi da controllare; • l’esame deve essere seguito proiezione per proiezione, allo scopo di poterlo sospendere al momento opportuno o effettuare una valutazione comparativa; • una particolare attenzione va posta alla collimazione del fascio radiante, per evitare al massimo un’esposizione incongrua al bambino e all’eventuale familiare presente. Bambino in età pre-scolare (dai 3 ai 5-6 anni) • laddove possibile, evitare la presenza del genitore, sia nella fase di approccio al bambino che durante l’espletamento dell’esame; • quando la reazione del bambino è tale da rendere impossibile l’allontanamento del genitore va fornito a questi un’idonea protezione (camice di piombo); • cercare di avvicinare il bambino con un atteggiamento quanto più possibile gentile e persuasivo, invitandolo ad entrare prima in diagnostica e mostrandogli, in modo approssimativo ma comprensibile, i macchinari che saranno utilizzati; • spiegare al bambino in che consiste e come verrà effettuato l’esame; • continuare a parlare sempre al bambino, anche da dietro la paratia del bunker, con un tono di voce rassicurante e gentile; • l’esame deve essere seguito proiezione per proiezione, allo scopo di poterlo sospendere al momento opportuno o effettuare una valutazione comparativa; • una particolare attenzione va posta alla collimazione del fascio radiante, per evitare al massimo un’esposizione incongrua al bambino e all’eventuale familiare presente. IL PAZIENTE ANZIANO Nell’eseguire un esame radiologico a pazienti nella terza età della vita, si possono incontrare difficoltà legate alle scarse capacità collaboranti, talvolta dovute anche ad una difficoltà di comprendere ciò che gli viene richiesto di fare. • con l’anziano, come per il bambino, va curato particolarmente l’approccio: la capacità di interagire con il paziente, nel tentativo di illustrare l’esecuzione dell’esame e chiedere qualche notizia clinica, rappresenta una componente sostanziale per il buon esito dell’esame; • parlare con voce forte e chiara, ben comprensibile, spiegare le varie fasi e i tempi dell’esame, usare gentilezza e disponibilità, essere sufficientemente rapidi e, nello stesso tempo, efficienti, sono presidi validi per ogni rapporto tecnico/paziente e che, nell’anziano in particolare, acquistano una valenza ancora più importante; • da un punto di vista strettamente tecnico, a causa delle problematiche fisiche di cui si è accennato (rigidità articolari, deformazioni del rachide, patologie varie…), spesso non può essere possibile effettuare correttamente una proiezione: in questo caso va scelto un compromesso, privilegiando l’esecuzione di radiogrammi obliqui; • un’ultima sottolineatura è l’invito a non sbilanciarsi sull’esito diagnostico dell’esame con il paziente: mai riferire, anche quando è palese, il risultato dell’indagine; tale invito è naturalmente valido in ogni rapporto tecnico/paziente ma nell’anziano, a causa di una più alta incidenza di incomprensioni, di prevenzioni, o di difficoltà di capire l’effettiva entità del danno, possono sorgere vari problemi. IL PAZIENTE COSTRETTO AL CLINOSTATISMO (politraumatizzato, in stato di coma, ospedalizzato, esami domiciliari, ecc.) L’obbligata posizione clinostatica, generalmente supina, impedisce l’esecuzione corretta di numerose proiezioni, obbligando a scelte operative che, anche se non perfettamente congrue al quesito clinico, aiutano il medico radiologo alla diagnosi. • va posta una particolare attenzione a tutto ciò che può disturbare la lettura dell’immagine (vestiti, strutture radio-opache del letto del paziente, cateteri, tubi di drenaggio, respiratori meccanici, tutori, ecc.), che frequentemente si trova lungo il decorso del fascio radiante; • per le proiezioni sul piano frontale anteroposteriore non esistono particolari problemi; quando l’esame viene effettuato al letto del paziente, naturalmente non possono essere utilizzate griglie anti-diffusione; • per rispondere all’esigenza della doppia proiezione ortogonale, nell’eseguire proiezioni laterali, si ricorre all’incidenza tangenziale del fascio radiante, con tubo radiogeno portato all’altezza del letto del paziente ed orientamento orizzontale del fascio; • nella proiezione laterale naturalmente la cassetta va disposta perpendicolarmente al tavolo o al letto, sostenuta da appositi sostegni o appoggiata al corpo del paziente; • va fatta un’opportuna scelta del carico, preferendo brevi tempi d’esposizione in considerazione dell’impossibilità di coordinare l’esame con gli atti del respiro; • quando l’esame viene effettuato in una diagnostica non ci sono problemi particolari di radioprotezionistica, ma quando l’esame viene effettuato con un’apparecchiatura portatile direttamente al letto del paziente è indispensabile osservare tutte le norme di protezionistica stabilite (distanza dell’operatore, allontanamento di altro personale o di familiari, idonea schermatura, ecc.); • qualora sia possibile, possono essere adottate delle scelte operative che migliorano l’esito dell’esame (garanzia di una apnea e di immobilità, possibilità di sfruttare un’eventuale capacità di movimento da parte del paziente e poter quindi effettuare proiezioni sul fianco o in decubito prono, possibilità di inclinare il letto in posizione seduta o semi-seduta, ecc.); • quando l’esame che viene effettuato è un controllo di una precedente indagine, eseguita sempre con le stesse limitazioni tecniche, sarebbe opportuno conservare al massimo le stesse modalità operative: la stessa incidenza del fascio radiante, lo stesso posizionamento del paziente, lo stesso carico, ecc.; • nel paziente politraumatizzato, da Pronto Soccorso, l’esecuzione dei vari esami deve seguire un ordine logico (comunque suggerito dal personale medico), che risponde alle esigenze di mantenere le funzioni vitali del paziente e di prediligere, nell’immediatezza, gli esami assolutamente indifferibili. IL PAZIENTE INCAPACE DI INTENDERE E DI VOLERE (paziente oligofrenico, in stato di ebbrezza alcolica, in agitazione psicomotoria, ecc.) In questi casi l’assenza di collaborazione è motivata dall’assenza di lucidità mentale, sia essa legata a patologie croniche e/o congenite o a stati momentanei indotti da varie sostanze o farmaci (alcool, droghe, farmaci ipnotici, ecc.). • in questi pazienti vige un’importante regola: l’esecuzione dell’esame in tempi più rapidi possibili; • l’esame deve essere seguito proiezione per proiezione, allo scopo di poterlo sospendere al momento opportuno o effettuare una valutazione comparativa. IL PORTATORE DI HANDICAP (paziente disabile, in carrozzina) Talvolta l’esame radiologico richiesto può essere effettuato lasciando il paziente seduto sulla sedia a rotelle. Qualora ciò non sia possibile è necessario naturalmente aiutare il paziente a posizionarsi sul tavolo radiologico. • al paziente vanno forniti i supporti necessari per rendere più agevole ogni manovra di spostamento e posizionamento sul tavolo radiologico (maniglie, supporti atti a trattenere le spalle, sbarre metalliche su cui appoggiarsi, ecc.) • generalmente, una volta posizionato il paziente disabile sul tavolo, l’esame radiologico non comporta ulteriori limiti tecnici. Qualunque sia il limite tecnico di un esame radiologico vigono poche regole assolute da tenere sempre presenti: 1. Non rinunciare mai all’esecuzione dell’esame: meglio un esame non perfetto che un “non esame”! 2. Utilizzare soprattutto 3 qualità: • rapidità; • buon senso; • disponibilità.