relazione colombo

Nuove Prospettive nel
Trapianto:
paziente ABO incompatibile
paziente immunizzato
Valeriana Colombo
Struttura Complessa di
Nefrologia, Dialisi e Terapia del Trapianto
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
Il Trapianto di rene è il trattamento di scelta
dell’urema (ESKD)
Permette un progressivo miglioramento della
qualità e della aspettativa di vita
(sopravvivenza a 5 aa in ED è del 51 % vs.
92% del Tx)
Lista di attesa da donatore cadavere sempre
più crescente
Tempo di attesa in lista più lungo (2-3 aa)
Circa 32000 pazienti in lista di attesa ( 30%) dell’UNOS
sono considerati Immuni (Anticorpi preformati anti
HLA )
Il 16% dei pazienti ha un PRA (panel reactive antibody)
> 80%
Solo il 6.5% con PRA > 80 % riceve un Tx / aa
Rimangono in trattamento dialitico più a lungo per
difficoltà a reperire donatore compatibile, anche da
vivente
30% di donatori viventi
che vorrebbe donare
è biologicamente incompatibile
e non può procedere alla donazione
Fino agli anni ’80 , veniva esclusa la possibilità di un
trapianto da donatore vivente con
gruppo sanguigno AB0 Incompatibile
Cross Match positivo e Ab HLA DSA (CDC+/CDC-)
ABO INCOMPATIBILE
(Anti A , Anti B)
HLA INCOMPATIBILE
(Ab HLA DSA)
Tcell CDC Cross Match
Positivo
Rigetto
Iperacuto/ Acuto
Ab Mediato
Ab HLA DSA
AB0i
Cross Match Positivo
Trapianto di rene in modalità
Cross-Over
Desensibilizzazione
Ricevente
Trapianto Renale da Vivente AO Niguarda
1972 Primo trapianto da cadavere
1979 Primo trapianto da vivente consanguneo (sorella)
1989 Primo trapianto da vivente non consanguneo
(moglie)
2013 Primo trapianto da vivente Ab HLAi
2014 Primo trapianto da vivente ABOi
2015 Primo trapianto cross-over
LDTx Niguarda
Sistema HLA
HLA ( human leucocyte antigen) è il complesso di molecole di
superficie che nell’uomo rappresenta il sistema maggiore di
istocompatibilità (MHC) ed è poligenico e notevolmente polimorfico.
HLA classe I (-A ,-B -C) vengono espresse su tutte le cellule e servono
come riconoscimento per l’immunità innata e la citotossicità cellulomediata.
HLA classe II (- DR, -DQ,-DP) sono presenti solo su alcune cellule
immunocompetenti, in grado di effettuare la presentazione
dell'antigene ( APC ), quali cellule dentritiche, linfociti B e macrofagi e
su cellule endoteliali in risposta a stimoli di attivazione aspecifica
(danno ischemico, infettivo, esposizione a citochine )
Ab preformati antiHLA
 PRECEDENTI TRAPIANTI
 EMOTRASFUSIONI
 GRAVIDANZE
Metodi di rilevazione Ab HLA più sensibili
Classificazione Istologica di Rigetto
(BANFF Cl)
Terapie per trattare il rigetto umorale
Hanno portato a Protocolli di
desensibilizzazione del ricevente
pre-Tx in pz immuni e a terapie
Immunosoppressive più potenti
Protocolli di Desensibilizzazione
Hanno lo scopo di superare le barriere
immunologiche al trapianto rimuovendo
anticorpi, abbassando la loro produzione con
deplezione dei linfociti B per migliorare la
possibilità di trapianti in riceventi incompatibili al
fine di avere un titolo di anticorpi accettabili o
cross match negativi tali da evitare il rischio di
rigetto anticorpo mediato ( ABMR) che
rappresenta il 70 % delle cause di perdita del
graft
Metodi di rilevazione di Ab HLA
Rischio Immunologico
(valutazione)
IL monitoraggio del Rigetto Anticorpo mediato
(ABMR) post-Tx consiste di:
• valutazione laboratoristica
(funzione/sopravvivenza del graft)
• monitoraggio titolo Ab HLA DSA
• biopsie renali (protocollo o per causa)
(Beltall et al Am J T 2013)
Quantifying the risk of Incompatible Kidney
Transplantation: A Multicenter Study
(Orandi et al Am J T 2014)
Casistica :
22 Centri Tx USA
10.694 Tx da donatore vivente ( 1997-2011)
1025 (9.6%) Incompatible Living donor Kidney (ILDKT) suddivisi in tre gruppi
secondo il livello Ab HLA DSA prima della desensibilizzazione
185 Tx Low Level PNLF (Luminex Pos / Flow crossmatch Neg)
536 Tx Moderate level PFNC (Flow crossmatch Pos /Cytotoxic crossmatch Neg )
304 Tx High Level PCC ( Cytotoxic crossmatch Pos )
9669 Tx Compatible Living donor
Obiettivo studio
Correlazione tra livello di DSA , perdita graft e mortalità
Quantifying the risk of Incompatible Kidney
Transplantation: A Multicenter Study
(Orandi et al Am J T 2014)
Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA Incompatible
Live Donor ( Orandi et al NEJM 2016)
Obiettivo studio: Confrontare sopravvivenza di ILDKT con due gruppi di controllo (5125 :Waiting List or
Transplant Control Group; 5125 Waiting-List Only Control Group), secondo il livello Ac HLA DSA
Quale livello di titolo anticorpale DSA
è accettabile per il Tx HLAi ?
Preexisting Donor-Specific HLA Antibodies Predict Outcome in
Kidney Transplant (Lafaucheur C et al , J Am Soc Nephrol, 2010)
Factors Predicting Risk for Antibody-mediated Rejection and Graft
Loss in Highly Human Leucocyte Antigen Sensitized Patients
Transplanted After Desensitization
(Vo et al Transp 2015 )
226 Tx Iperimmuni dal Luglio 2006 – Dic 2012
Trattamento desensibilizzante induzione con Alentuzumab e immunosoppressione
standard
Considerarono Ab HLA- DSA classe I e II con tecnica Luminex.
L’intensità della reazione era graduata in
• debole ( MFI < 5000)
• moderata ( MFI 5000-10000)
• forte ( MFI > 10000)
Hanno creato un sistema di score per rappresentare l’intensità dei DSA
• 0 punti se nessun DSA,
• 2 punti per ogni debole DSA ( MFI< 5000) ,
• 5 punti per ogni DSA moderato ( MFI 5000-10000) e
• 10 punti per ogni DSA forte ( MFI >10000)
Factors Predicting Risk for Antibody-mediated Rejection and Graft
Loss in Highly Human Leucocyte Antigen Sensitized Patients
Transplanted After Desensitization
(Vo et al Transp 2015 )
Conclusioni:
I pz con Score > 17 avevano circa il 91% di probabilità di sviluppare ABMR.
La desensibilizzazione era considerata efficace se dopo la terapia
CDC negativo a 1:2 o più alta diluizione
FCMX con shift a < 225 MCSs
DSA score <= 17
Il rischio di ABMR si riduceva a circa 16% nel primo anno post -trapianto.
Inaccettabili al trapianto
•
CDC-CMX pos
•
Ab HLA-DSA al Luminex Test con MFI > 10000
Treatments options for sensitized
patients
Treatments options for sensitized
patients
Obiettivi:
• Ridurre il Titolo Ab HLA nel Pre -Trapianto
• Impedire il Rebound Ab-HLA nel Post –
Trapianto
• Mantenere bassi i livelli Ab HLA a lungo tempo
Protocolli di Desensibilizzazione
• IVIg alte dosi (2g/Kg)
• Plasma Exchange (PE)/IA
• Plasma Exchange (PE)/IA + basse dosi di
IVIg ( 100 mg/ Kg)
• PE + Basse dosi di IVIG + AntiCD20
• IVIg + AntiCD20
• Desensibilizzazione + KPD (per DSA
bassi)
Strategie
Solo IVIg ad alte dosi in pz. a basso titolo di Ab
PE + IVIg a basse dosi a medio titolo Ab
IVIg +Rituximab +/- PE ad alto titolo Ab
Un alto rischio di rigetto acuto e un
aumentato rischio di perdita precoce del graft
e’ presente in qualsiasi protocollo di
desensibilizzazione
Nuove classi di farmaci (agenti) che hanno come target cellule o molecole
importanti nelle risposte mediate dagli Ab HLA :
1) Bortezomid : Anti PlasmaCells che depleta le plasmacellule e ha mostrato
efficacia nel MM - Usato nei trials di protocolli di desensibilizzazione (1,3
mg/ m2 x 6-8 dosi) associato a PE e Rituximab (375 mg/ m2 max 500
mg) con significativa riduzione degli Ab HLA ; la riduzione era più
significativa per livelli bassi (MFI 1500-3000) o moderati (4000-8000 MFI) di
Ab e rimaneva per parecchie settimane dopo la sospensione del trattamento
(Abu Jawdeh et al , Clin. Transp. 2014 )
2) Eculizumab (AntiCD 5) inibitore del complemento: usato come
prevenzione rigetto ( AMBR) e rescue teraphy . Recenti dati suggeriscono
che utilizzo di inibitore del complemento Anti-C5 sia altamente efficace nel
ridurre ABMR in pz. immuni desensibilizzati con PE + IVIg (un singolo
studio riportava 7% di ABMR) (Vo 2015 )
Protocollo Tx Ab HLA /DSA
(Niguarda)
Condizioni permissive:
1. CDC attuale negativo
2. MFI a titolo pre-Tx < 4.000 (idealmente <1.000)
Preparazione :
1. Pex + IVIg 100 mg/ Kg a fine seduta, 6-9 sedute
2. Rituzimab 300 mg dopo la terza e la sesta PEX
3. IVIg 2g/Kg in tre – quattro somministrazioni pre –Tx
4. Se MFI > 4000 ripetere PEX + IVIg 1g/ Kg
5. Tac dal – 10 g , MMF + Steroide dal – 21 g
6. Al Tx Thymoglobuline 1 mg /Kg x 7 giorni
Casistica Tx Ab HLA /DSA
(Niguarda)
(Maggio 2013 - Giugno 2016)
9 Pz. : 5 M , 4 F
Età Media : 51,22 aa (31-64)
Tre pz. 2° Tx
Tre pz Studio Eculizumab di cui Uno con CDC pos
Supplemento di PEX e + IVIg 1g/kg pre tx per valore MFI
non permissivo dopo 6 PEX in un caso
Casistica Tx Ab HLA /DSA
(Niguarda)
Casistica Tx Ab HLA /DSA
(Niguarda)
Due fallimenti precoci (cause chirurgiche)
P creat
6 m 1,12 ± 0,5
12 m 1,17± 0,50
18 m 1,39 ± 0,77
24 m 1,51 ± 0,87
Uprot mg/dl
0,09 ± 0,04
0,18 ± 0,12
0,80 ± 0,68
0,88 ± 0,75
Ab HLA a 6 m , a 12 m, a 24 m: Assenti
BR :
• Un rigetto acuto misto (C4d +) in un caso in 8° g post –Tx 5 Pex
+ Eculizumab
• A 3 mesi : 3 BR: Un rigetto cell 1 B ;Una capillarite; Uno
glomerulite . Tutti C4d neg
• A 12 mesi: 3 BR: Un rigetto cell 1 A; Uno cell bord. Tutti C4d neg
TRAPIANTO DA VIVENTE ABOi
(Sistema AB0)
Nel sistema AB0 il gruppo sanguigno è determinato , in parte, dagli antigeni presenti sui globuli rossi.
Tali antigeni sono espressi anche sulla superficie dei linfociti, piastrine, cellule endoteliali ed epiteliali
•
Emogruppi A , B, AB and 0
•
Individui 0 hanno anticorpi naturali verso antigeni A e B
•
Individui AB non hanno Ac ; hanno antigeni A e B
•
Il Gruppo A è diviso in due sottogruppi ( A1 più numeroso ( 80%) ed A2 (20%))
TRAPIANTO DA VIVENTE ABOi
Individui di gruppo 0 hanno titoli di isoagglutinine piu elevati sia contro A
che B. Individui di gruppo 0 presentano più alta percentuale di rigetto
acuto dopo trapianto ABOi (Toki D. Transplantation 2009)
Le isoagglutinine possono essere IgM o IgG
Rischio immunogeno basato su espressione antigenica: A1>B>A2
Donatori di gruppo A2 presentano rischio immunogeno minore e
se il titolo delle isoagglutinine basale nel ricevente è basso è
possibile il trapianto senza trattamento desensibilizzante (ridotta
espressione sulle cellule endoteliali del rene degli antigeni)
Donatori di gruppo A2 sono stati utilizzati per Tx da donatore
deceduto in soggetti B e O (Hurst, Transpl 2010)
Desensibilizzazione Ricevente
Razionale : Rimozione degli Ac Anti A/B nell’ immediato pre-tx
Impedire il Rebound nel post-Tx
1) Plasmaferesi (PE) : rimuove anticorpi (rimuove Ig , albumina e
fattori di coagulazione)
Immunoassorbimento (IA) selettivo per ABOi
2) Immunoglobuline (IVIg) : effetto immunomodulante e reintegro
perdite
3) Deplezione cellule B : Splenectomia
Anti CD 20 (Rituximab)
4) Terapia Immunosoppressiva (ATG/Anti-IL2r) + ICN + MMF +
steroide)
Tx ABOi
1981 : Rigetto acuto trattato dopo trapianto accidentale ABOi, trattato con PEX (Slapak et al,
Tranplantation 1981)
1987 : Sopravvivenza graft a 1 aa del 75% di 26 pz con ABOi pretrattati con PEX pretrapianto +
Splenectomia (Alexandre et al. Transplant. Proc1987)
Dall’inizio del 2000
Gruppo Giapponese: Sopravvivenza graft a 5aa di circa 80% dopo riduzione di Ac Anti A e B
con PEX pretrapianto , Splenectomia al trapianto e IS con Tac+Steroide +MMF
(Takahashi et al ,Transplant Proc 2005 e Shimmura et al, Tranplantation 2005 )
Gruppo Americano (J Hopkins University e Mayo Clinic) : Tx ABOi senza splenectomia ,
introducendo AntiCD20 singola dose pre Tx (Sonnenday Am J Tranpl 2004 ; Glor . Transpl 2005)
Gruppo Svedese : Risultati sovrapponibili a AB0c con utilizzo di Immunoassorbimento
selettivo IA con colonne Gruppo AB0 specifiche e sostituendo la splenectomia con , una
singola dose di Rituximab ( -30 gg) e di IVIg (pre-Tx) (Tyden, Am J Transp 2005, Gengerg Transpl
2008)
Un titolo sierologico di Ac Anti A e B < 1/16 permette il trapianto in una casistica di 60
casi . ( Tyden et Al, Tranplantation 2007)
2009-2011 Si definisce il titolo < 8 come target da raggiungere il giorno del Tx , pochè livelli
più alti sono associati a maggior incidenza di ABRM post TX ( Toki . 2009 , Gember 2011)
2013: Sopravvivenza graft del 96 % a 1 aa e del 91 % a 5 aa (Tak. et al ,Transp 2013)
Three Years Outcomes Following 1.420
ABO-Incompatible Living Donor Kidney Transplants
Permomed After ABO Antibody Reduction. Results
From 101 Centers
(Opelz, Tranplantation , 2015)
Risultati:
A - Sopr. rene: AB0i a 3 aa  89.9 % vs 90.1 % (AB0c) vs 89,7 (contr.)
Rigetto nel primo aa era 16.3 % AB0i vs 17.8% AB0c
B- Sopravv. pz. era simile a 3 aa
L’ incidenza di morte precoce da infezioni (52% batteriche, 34. 5% virali, 12 %
batteriche e virali , 2% fungine) nel primo aa era >1 % nel gruppo AB0i e non era
correlata a diversa terapia di induzione ( ATG/ IL2R) ne’ a terapia con Anti CD20
Nessuna differenza significativa nella comparsa di tumori post.tx
• Rigetto Acuto AMR è meno frequente negli
AB0i rispetto ai HLAi, e può manifestarsi nei
primi 14 gg post.Tx
• Discordanti sono gli studi sulla correlazione
con titoli di partenza più alti ( 1:256)
• C’è un trend di maggior perdita del graft in pz
con rebound (14% vs 6.5%) (Castner Transp.Int 2014)
Complicanze
• Infettive: polmoniti, IVU,infezioni delle ferite,
infezioni virali, nefropatia da BK virus
• Emorragiche: maggior incidenza nei primi 90
gg post.Tx : del 10 - 25% secondo trattamento
(IA /PEX)  maggior richiesta di trasfusioni
e/o reintervento  maggior costi
Problemi Tx AB0i
• Costi elevati dovuti a PEX / IA, IVIg, Rituximab
• Complicanze infettive ed emorragiche
Una strategia è modificare il protocollo in base
al titolo di partenza degli Ac AntiA/B o al tipo
di incompatibilità AB0 , riducendo sia il
numero di PEX che l’utilizzo di Rituximab
Tailored desensitization strategies in ABO blood group
antibody incompatible renal transplantation
(Barnett et al Transp Intern 2013)
Seven patients received no desensitization, six patients received rituximab alone, 19 patients
received rituximab and DFPP and 14 patients received rituximab and immunoadsorption (three
patients received rituximab, DFPP and IA)
Maggior tasso di rigetto AMR nel primo anno nel gruppo AB0i e nessuno di questi era
correlato ad un aumento di Ac anti gruppo o comparsa di Ac HLA (Barnett 2013)
(S.Zschiedrich et al , Transp. Int . 2015)
Accomodamento
•
E’ un fenomeno che si osserva nel Tx AB0i ed è la mancanza di reazione
anticorpo-antigene nonostante la presenza di anticorpi specifici contro il tessuto del
donatore nel graft del ricevente.
•
Subito dopo il trapianto si ha una aumento delle isoagglutinine che potrebbero
causare un rigetto acuto e le biopsie renali dimostrano la persistenza di antigeni
AB0. Tuttavia entro le prime due settimane ci sono segni di adattamento del
sistema immune.
•
Il meccanismo dell’ accomodamento potrebbe essere spiegato da una ridotta
espessione di antigeni AB0 e dalla scomparsa di chimerismo Antigeni AB0 donatorericevente. La comparsa di molecole di superficie cellulare di protezione che
inibiscono il fattore NF kappa B potrebbe contribuire a prevenire la risposta delle T
cells e del complesso di attacco della membrana del complemento . Potrebbe
esserci un ‘ upregolation’ delle proteine inibenti il complemento. Se così,
molecole che inibiscono il complemento potrebbero instaurare l’accomodamento
•
Il C4d è un marker di attivazione della via classica del complemento anticorpomediato. Nel Tx ABOi la positività del C4d del PTC non è segno di rigetto
anticorpo mediato. La positività compare in circa il 16-57 % dei pazienti dopo 1h
dal Tx , mentre successivammente nelle settimane , mesi compare bel 75 -95% dei
pazienti
•
Ulteriori studi indicano che la mancanza di C4d potrebbe correlarsi a graft failure da
rigetto cronico, indicando che il C4d potrebbe rappresentare un fattore protettivo.
•
Il C3d pos. invece in uno studio con piccolo numero di pz. sembra correlarsi con
rigetto Ab mediato nel AB0i (Haas AmJ Transp 2006)
Prospettive
• Unificare il metodo rilevazioni isoagglutinine
• Ridurre infezioni ed emorragie
• Ridurre PEX e utilizzare IA pre Tx per ridurre
l’utilizzo di plasma per il rischio emorragico
perioperatorio
• Favorire Accomodamento
• Pz con tassi Ab troppo elevati o quelli in cui la
risposta di caduta Ab non è rapida KPD
Kidney Paired Donation
(Ferrari P. Nephrol. Dial. Transplant 2015)
.
Kidney Paired Donation
• Viaggio del donatore o del rene,
• Simultanea performance dell’intevento
• Il potenziale rischio che un donatore possa non essere utilizzato o
cambiare idea.
• Il KPD è meno costoso e richiede meno immunosoppressione
rispetto ai programmi di desensibilizzazione e ci si aspetta miglior
outcome del graft
• Un Algoritmo nazionale ottimizzato x match potrebbe portare a più
trapianti con miglior concordanza HLA e i pz immuni potrebbero
beneficiare di qst programma nazionale
• In altro scenario la combinazione di protocolli di desensibilizzazione
e KPD potrebbe essere considerata in pz con bassi livelli di DSA
Protocollo Tx ABOi
(Niguarda)
Condizioni permissive:
1. Titolo agglutinine iniziali ≤ 1: 512
2. Titolo agglutinine IgG e IgM al Tx (post-rebound) ≤ 1: 8
Terapia: variabile a seconda del titolo di Agglutinine
1. Pex : No se titolo < 1:8
2. Rituximab : (unica somministrazione se titolo < 1:8 )
3. IVIg (1-> 2 g/ Kg) : No se titolo < 1:8
4. Farmaci Pre-Tx : Tac 0.1 mg/Kg , MMF 500 mg x 3, Deltacortene 12.5 mg
5. Induzione con anti CD 25 (Basiliximab)
Si Ripete PEX solo se incremento (> x2) del titolo agglutinine, da monitorare in gg 1, 3, 6, 12
p.o., poi ogni 2-3 sett fino a 3 mesi, poi in caso di disfunzione d’organo; ripetere Rituximab
solo se rigetto acuto; BR a 3 m
Casistica Tx ABOi
Niguarda
(Giugno 2014 -Luglio 2016)
15 Pz : 11 M, 4 F
Età media:
Ric. 56,13 (47 - 65)
Don. 52,53 (29 - 64)
Un Pz. ha fallito il protocollo desensibilizzante
 DKP
Casistica Tx ABOi
Niguarda
(giugno 2014-luglio 2016)
Casistica Tx ABOi
Niguarda
(Risultati)
Complicanze :
•
•
•
•
•
Infezioni in 6 pz
Nefropatia BK in 2 pz.: 1 graft loss a 15 m
TBC diss. 1 pz
Emorragie in 3 pz
TMA in 1 pz. in 12°g
Casistica Tx ABOi
Niguarda
(Risultati)
3m
6m
12 m
18 m
24m
Pcreat (mg/dl)
1.40 ± 0,57
1,48 ± 0.6
1.74 ± 1.72
1.42 ± 0.42
1.52 ± 0.45
Uprot (g/24h)
0.25 ± 0.18
0.18 ± 0.09
0.15 ± 0.10
0.12 ± 0.04
0,14 ± 0,05
Ac HLA 6° m.1 pz con Cl 1 dubbio. A 12° m. neg
Casistica Tx ABOi
Niguarda
(Risultati Biopsie Renali)
Un rigetto Acuto Cellulare 1 A (C4d +/- ) in 6 ° GPO ( Boli MP + IVIg)
Una BR a 15 ° GPO : TMA ( C4d -) ( Pex + Ecul)
Una BR ad un mese x ripresa lenta : Non rigetto C4d –
A 3 m 6 BR
Uno lieve Glomerulite/ capillarite C4dDue Nefropatia BK
Un Rigetto Acuto Borderline/ capillarite lieve C4dUno esiti di MTA. Non rigetto
Uno Rigetto Acuto Borderline / glomerulite lieve C4d –
A 6 m  2 BR
Uno NO rigetto C4d –
Un Rigetto Acuto Borderline .C4d +
A 12 m 1 BR
Un Rigetto Acuto Borderline . Capillarite C4d +
Conclusioni
I Tx di rene attraverso la barriera AB0i e HLAi
hanno il potenziale di:
• Espandere il pool dei donatori
• Aumentare la disponibilità di organi
trapiantabili
• Ridurre il Tempo di attesa per un rene
• Migliorare la sopravvivenza rispetto alla dialisi
Grazie
per l’attenzione