L'ASPIRAZIONE DEL TUBO ENDOTRACHEALE NEL NEONATO - come va fatta?
Clifton-Koeppel R., Endotracheal Tube Suctioning in the newborn: A Review of the Literature,
Newborn and Infant Nursing Reviews, 2006; 6: 94-99
Un recente articolo di revisione della letteratura ha analizzato le evidenze disponibili in merito
all'aspirazione nel tubo endotracheale nei neonati. Mantenere la pervietà del tubo
endotracheale (TET) nei pazienti ventilati è cosa tanto fondamentale quanto critica soprattutto
nelle TIN dove i tubi endotracheali usati sono di piccolo calibro. In passato la broncoaspirazione
era spesso effettuata a scadenza prefissata, accompagnata da fisioterapia respiratoria,
ventilazione manuale, preossigenazione e instillazione di soluzione salina (con poche
valutazioni sul fatto che potessero non essere necessarie tutte queste cose insieme),. Tuttavia
ancora non sono disponibili procedure standardizzate per l'aspirazione del TET in neonatologia
ma solo raccomandazioni provenienti da vari piccoli studi condotti in posti differenti. Poichè i
TET usati in TIN sono di piccolo calibro è fondamentale mantenere le secrezioni fluide; questo è
agevolato da una buona umidificazione (100%) con temperatura tra i 32 °C e 34 °C, che hanno
anche l'effetto di lubrificare il TET e proteggere il tessuto tracheale circostante dalla
disidratazione).
I quesiti affrontati nell'articolo sono i seguenti:
a) con quale frequenza aspirare? b) è necessaria la preossigenazione?
c) fino a quale profondità inserire il catetere d'aspirazione?
d) è meglio un sistema d'aspirazione aperto o un sistema d'aspirazione chiuso?
e) è buona abitudine usare soluzioni saline durante l'aspirazione?
a) con quale frequenza aspirare?
Visti gli effetti negativi ben documentati causati dall'aspirazione nel TET, è prudente aspirare il
bambino al bisogno. Mancano ancora ricerche adeguate per stabilire quali siano i parametri che
indicano la necessità d'aspirazione, ma si può dire che tra questi ci sono:
-presenza di secrezioni visibili nel TET; -variazione dei parametri vitali del paziente;
-diminuzione delle vibrazioni del torace nei pz con ventilazione oscillatoria ad alta
frequenza; -rumore del respiro grossolano; -diminuzione del rumore del respiro.
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In definitiva l'aspirazione nel TET deve essere eseguita il meno possibile ma
tutte le volte che è necessario.
b) è necessaria la preossigenazione?
Nei neonati la preossigenazione al 100% può essere dannosa (la retinopatia nei prematuri). E'
pratica comune nelle TIN provvedere ad una preossigenazione con FiO2 del 10%-20% sopra la
normale richiesta del bambino.Tuttavia, nessuno studio ha dimostrato la sua reale capacità di
prevenire l'ipossia.
c) fino a quale profondità inserire il catetere d'aspirazione?
L'aspirazione profonda prevede l'inserimento del catetere d'aspirazione fino a che questo
incontra resistenza, la sua ritrazione di 1 cm e l'aspirazione delle secrezioni. I suoi svantaggi
sono ben documentati ed includono un danno alle mucose della carena e dei tessuti circostanti
ed una risposta vagale da irritazione e da stimolazione dei tessuti della trachea. I danni
possono derivare sia dal contatto del catetere con i tessuti che dalla pressione negativa
utilizzata per l'aspirazione. L'aspirazione "misurata" prevede l'inserimento del catetere per una
lunghezza definita (misurata sommando la lunghezza del TET e dell'adattatore) così da non
oltrepassare l'apice del tubo. Nonostante l'abbondanza di piccoli studi che dimostrano i rischi di
un'aspirazione profonda, mancano ancora studi con validità statistica che comparino due tipi
(profonda vs misurata). Al contempo condurre uno studio simile in neonatologia non sarebbe
etico vista l'evidenza dei traumi che potrebbe causare.
d) è meglio un sistema d'aspirazione aperto o un sistema d'aspirazione chiuso?
Entrambe le tecniche sono state ben studiate nella popolazione adulta ma poco nei neonati.
Non vi sono raccomandazioni rispetto all'uso di un sistema piuttosto che un altro, ma vari studi
suggeriscono che ci siano benefici a breve termine usando il sistema chiuso (diminuzione delle
desaturazioni, diminuzione della lunghezza e della durata delle bradicardie).
e) è buona abitudine usare soluzioni saline durante l'aspirazione?
In passato era pratica comune, soprattutto per i pazienti adulti, per aumentare il ritorno delle
secrezioni aspirate. Attualmente la sua utilità è discussa, ulteriori studi sono necessari per
capire meglio i benefici ed i costi relativi al suo utilizzo. Anche se in ambito neonatale ci sono
studi limitati, è bene evitarne l'uso. Visto il calibro ristretto dei TET utilizzati nei neonati, può
essere usata per lubrificare il TET e facilitare il passaggio del catetere d'aspirazione. Se
utilizzata in questa maniera può esserne richiesta una quantità minima e quindi il suo uso può
essere ritenuto più appropriato.
In definitiva, per ridurre il dolore e gli effetti secondari associati all'aspirazione nel TET è
consigliabile limitare la frequenza, utilizzare un'aspirazione "misurata", utilizzare la soluzione
salina solo al bisogno, utilizzare un sistema d'aspirazione chiuso ed anche il contenimento del
bambino. A quest'ultimo proposito, alcuni studi hanno dimostrato che il contenimento riduce in
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lunghezza le desaturazioni e le bradicaridie dopo aspirazione nel TET.
L'individualizzazione è la chiave per ridurre al minimo gli effetti secondari delle aspirazioni nel
TET.
Rimangono, oltre a quelle già proposte, altre domande alle quali cercare di rispondere:
-può l'aspirazione dell'orofaringe o delle secrezioni gastriche nelle vie aeree più basse nei
neonati contribuire alle polmoniti associate a ventilazione come descritto negli adulti?
-quali parametri un infermiere/a in TIN dovrebbe valutare per determinare quando un pz
necessita d'aspirazione?
- quanto spesso sono seguite le procedure in TIN? Quali difficoltà s'incontrano mantenendo una
tecnica sterile pur limitando gli episodi d'ipossia e d'iperossia e assicurando un'aspirazione
misurata?
A cura di Paola Bruna, infermiera , Rianimazione AOU Meyer.
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