Proposta di scheda per la segnalazione del donatore di organi e tessuti SEGNALAZIONE DONAZIONE Codice SIT donazione Codice CRT - CIR Nazione CIR CRT Ospedale Reparto/Rianimazione Data segnalazione Ora segnalazione Tipo Donazione □ HB □ NHB Medico Referente della sede donativa Coordinatore CRT (Annotazioni libere) DONATORE Cognome Nome Data di nascita Età Sesso Codice Fiscale Nazione/Regione/Comune di nascita Nazione/Regione/Comune di residenza Indirizzo di residenza DECESSO / EVENTO DONAZIONE Causa di morte Data/ora inizio accertamento di morte Data/ora fine accertamento di morte Data / ora prevista per inizio prelievo Data / Ora reale inizio del prelievo Arresto cardiaco irreversibile □ NO □ SI Data e ora decesso per arresto cardiocircolatorio Donatore non idoneo alla donazione di organi a priori □ no □ si Causa specifica di non idoneita’: ___________________________________ Donatore non idoneo alla donazione di tessuti a priori □ no □ si Causa specifica di non idoneita’: ___________________________________ 1 CONSENSO / OPPOSIZIONE ALLA DONAZIONE A disposizione della Procura □ NO □ SI Opposizione della Procura □ NO □ SI Opposizione alla donazione □ NO □ SI □ non richiesta □ non rilevata Espressione della Volontà (dichiarazione SIT, dichiarazione autografa in vita, familiari) Scheda espressione di volontà SIT stampata □ NO □ SI Opposizione cornee □ NO □ SI Note sul colloquio ___________________________________________________ Richiesta autopsia □ NO □ SI DATI ANTROPOMETRICI Peso (Kg) Altezza (cm) Circonferenza toracica transm. (cm) Circonferenza toracica margino costale inferiore (cm) Circonferenza addominale (cm) Distanza giugulo xifoidea (cm) Distanza acromion margino costale inferiore (cm) Distanza acromion-giugulo GRUPPO E TIPIZZAZIONE Gruppo Sanguigno Data Tipizzazione Laboratorio Tipizzazione HLA – A1,A2 HLA – B1,B2 HLA – DR1,DR2 BW DRW Prelievo per indagini sierologiche antecedente a trasfusioni – infusioni □ NO □ SI Paziente emodiluito □ NO □ SI Ha subito perdite ematiche □ NO □ SI se si quantità________ DECORSO CLINICO RECENTE Data e sede primo ricovero in ospedale Data ora ricovero in rianimazione Data e ora intubazione tracheale Patologia traumatica associata Interventi chirurgici associati Episodi febbrili □ NO □ SI Annotazioni cliniche 2 ANAMNESI DONATORE ORGANI E TESSUTI Data compilazione ____/____/_______ Notizie anamnestiche disponibili □ NO □ SI L’anamnesi è stata raccolta mediante le seguenti fonti: □ interfacciamento con tessera sanitaria □ colloquio con il medico curante □ esame della cartella clinica □ colloquio con i familiari □ altro ________________________________ Referente della raccolta anamnestica: Nome Cognome ________________________________________________________ FATTORI DI RISCHIO PER HIV, HBV, HCV NELL’ULTIMO MESE (per i soli donatori di organi) Comportamenti sessuali a rischio □ NN □ NO Prostituzione □ NN □ NO Rapporti con soggetti con documentata infezione da : - HIV □ NN □ NO - HBV □ NN □ NO - HCV □ NN □ NO □ NO □ SI □ SI □ SI ___________________________ ___________________________ □ SI □ SI □ SI ___________________________ ___________________________ ___________________________ □ NN (NON NOTO) Uso di droghe □ NN □ NO □ SI ___________________________ Esposizione percutanea o attraverso ferite aperte o mucose a sangue potenzialmente infetto da HIV, HBV, HCV □ NN □ NO □ SI (specificare tipo di esposizione e agente infettivo) Detenzione carceraria □ NN □ NO □ SI ___________________________ Trattamento emodialitico □ NO □ SI ___________________________ Soggetto sottoposto ad infusione cronica di emoderivati umani □ NO □ SI (specificare emoderivato e tempistica di somministrazione) Malattie veneree diagnosticate o trattate □ NN □ NO □ SI (specificare malattia e trattamento ricevuto) Tatuaggi, piercing, o agopuntura se non eseguiti con materiale sterile o monouso □ NN □ NO □ SI (specificare procedura e tempistica di esecuzione) Per la sola donazione di tessuti: sono presenti i succitati fattori di rischio nei 12 mesi precedenti la donazione? □ NO □ SI Se SI specificare ________________________________________________ FATTORI DI RISCHIO INFETTIVO 1. MALATTIE INFETTIVE PREGRESSE □ NN □ NO □ SI Se SI QUALI _________________________________________________________________ QUANDO_________________________________________________________________ (se possibile acquisire documentazione comprovante il trattamento effettuato) 2. MALATTIE INFETTIVE IN ATTO o □ NN □ NO □ SI (resta da decidere se lasciare i campi NO/SI/NN) Rischio di trasmissione di patologia infettiva legato a viaggi in zone endemiche o esposizione ad agenti infettivi (non escludibile con esami di approfondimento) : □ NN NO SI (se si tipo e tempistica di eventuale profilassi) o o o evidenza clinica o di laboratorio di infezioni da HIV, HBV o HCV : No Si____________ Ittero di eziologia sconosciuta : No Si ________________________________________________ Infezioni sistemiche (virali, batteriche, fungine e parassitarie) : No Si _________________ (se si indicare tipo di infezione, patogeno e terapia praticata) o o o Encefalite No Si __________________________________________________ meningite No Si __________________________________________________ Tubercolosi: □ NN No Si _________________________________________________________ 3 o o o o o o o o Malattie veneree: □ NN No Si ______________________________________________________ Sindrome di Reye : □ NN No Si ____________________________________________________ Esantemi recenti od in atto: □ NN No Si _____________________________________________ Esantemi recenti nei familiari : □ NN No Si ___________________________________________ Epidemie di malattie infettive nell'asilo-scuola frequentata: No Si ____________________ Vaccinazioni nelle quattro settimane antecedenti alla donazione (Morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla, vaiolo) : □ NN No Si ________________________________________________ Morsi, graffi o punture recenti di animali: □ NN No Si __________________________________ Gravi infezioni locali degli organi o tessuti destinabili a donazione : □ NN No Si _____________ FATTORI DI RISCHIO NEUROLOGICO O RISCHIO PER MALATTIE DA PRIONI □ NO □ SI □ NN Soggetto con M. di Creutzfeld-Jakob : □ NN □ NO □ SI __________________________________________________ Famigliare con M. di Creutzfeld-Jakob : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________ Presenza di demenza o malattie croniche degenerative centrali ad eziologia sconosciuta □ NN: □ NO □ SI ________________________________________________________________________________________________ Malattia di Alzheimer : □ NN □ NO □ SI _____________________________________________________________ Sclerosi Multipla : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________________ Sclerosi Laterale Amiotrofica : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________ Panencefalite Acuta Sclerosante : □ NN □ NO □ SI ____________________________________________________ Morbo di Parkinson : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________________ Leucoencefalite Multifocale Progressiva : □ NN □ NO □ SI ______________________________________________ Utilizzo di ormoni di natura ipofisaria : □ NN □ NO □ SI ________________________________________________ Allotrapianto di dura madre : □ NN □ NO □ SI ________________________________________________________ Soggetto sottoposto ad interventi intracranici non specificati : □ NN □ NO □ SI ______________________________ Soggetto sottoposto ad interveto chirurgico o trasfusione di sangue o emoderivati in Gran Bretagna negli anni dal 1984 al 1996 : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________________________ Sindrome di Guillan-Barre' : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________ Epilessia accertata e in terapia □ NN □ NO □ SI FATTORI DI RISCHIO NEOPLASTICO NEOPLASIA PREGRESSA □ NN □ NO □ SI Tipo neoplasia (adozione classificazione SNOMED -SIT) Data diagnosi _______________________________________________ Sede neoplasia ______________________________________________ Dimensioni__________________________________________________ Istologia ___________________________________________________ Grading ____________________________________________________ Staging ____________________________________________________ Terapia chirurgica □ NO □ SI ________________________________ Chemioterapia □ NO □ SI ____________________________________ Terapia radiante □ NO □ SI ___________________________________ Follow up eseguito □ NO □ SI _________________________________ Altra terapia □ NO □ SI _____________________________________ Anni liberi da malattia ________________________________________ Note ______________________________________________________ NEOPLASIA IN ATTO □ NN □ NO □ SI Momento della rilevazione: □ prima del prelievo Tipo neoplasia (adozione classificazione SNOMED-SIT) Data diagnosi _______________________________________________ Sede neoplasia ______________________________________________ Dimensioni _________________________________________________ 4 Istologia ___________________________________________________ Grading ____________________________________________________ Staging ____________________________________________________ Terapia chirurgica □ NO □ SI ________________________________ Chemioterapia □ NO □ SI ___________________________________ Terapia radiante □ NO □ SI __________________________________ Altra terapia □ NO □ SI ___________________________________ ANAMNESI PATOLOGICA Malattie ematopoietiche □ NN □ NO □ SI ____________________________ Cardiopatie : □ NN □ NO □ SI __________________________________ Pneumopatie : □ NN □ NO □ SI __________________________________ Epatopatie: □ NN □ NO □ SI __________________________________ Ipertensione : □ NN □ NO □ SI _________________da quanti anni ______ Diabete: □ NN □ NO □ SI __________________________ Insulino dipendente: □ NN □ NO □ SI __________________________ Dislipidemie : □ NN □ NO □ SI __________________________________ Nefrouropatie : □ NN □ NO □ SI __________________________________ Osteoporosi □ NN □ NO □ SI __________________________________ Artrite reumatoide □ NN □ NO □ SI __________________________________ Vasculopatie arteriose □ NN □ NO □ SI __________________________________ Vasculopatie venose □ NN □ NO □ SI __________________________________ Patologie psichiatriche □ NN □ NO □ SI __________________________________ Patologie congenite □ NN □ NO □ SI __________________________________ Sindrome di Down : □ NN □ NO □ SI __________________________________________________________ Sindrome di Marfan : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________ Sindrome di Noonan : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________ Uso cronico di farmaci : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________ Pregressi interventi chirurgici : □ NN □ NO □ SI ____________________________ Malattie autoimmuni comprese le malattie del collagene : □ NN □ NO □ SI _____________________________ ALTRI DATI ANAMNESTICI Anoressia o bulimia : □ NN □ NO □ SI ____________________________________________________ Irregolarita' mestruali : □ NN □ NO □ SI ____________________________________________________ Gravidanza in atto : □ NN □ NO □ SI ___________________________________________ Interruzioni di gravidanza recenti □ NN □ NO □ SI ________________________________________________ Tabagismo : □ NN □ NO □ SI n. sigarette/die : ___da anni:____Note : ___________________________________________________ Etilismo cronico : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________ ALTRI FATTORI DI RISCHIO Soggetto sottoposto a trapianto di organo, cornea, xenotrapianto : □ NN □ NO □ SI ____________________________ Ingestione o esposizione a sostanza tossica in dose nociva che può essere trasmessa (es: cianuro, piombo, mercurio) : □ NN □ NO □ SI ____________________________________________ Storia di trattamenti farmacologici a scopo immunosoppressivo □ NN □ NO □ SI Trattamenti chemioterapici □ NN □ NO □ SI Terapia radiante □ NN □ NO □ SI Malattia ad eziologia sconosciuta □ NN □ NO □ SI ________________________ 5 ANAMNESI SPECIFICA DEL DONATORE DI TESSUTI FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER CORNEA Valutazione Cornee ,eseguita: No Si Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo di Cornee: No Si Infiammazioni e infezioni oculari in atto: No Si Malattie congenite o acquisite dell'occhio che possono pregiudicare il risultato del trapianto: Chirurgia laser o refrattiva e altri interventi chirurgici sulla cornea: No Si Precedenti interventi oculari (cataratta, glaucoma, etc.) No Si Sindrome di Marfan : No Si Sindrome di Down : No Si No Si Note: FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER CUTE Valutazione Cute eseguita: No Si Causa non valutazione: __________________________ Rischio specifico al prelievo di Cute: No Si Presenza di malattie sistemiche con compromissione cutanea: No Si Abrasioni, ustioni acute estese : No Si Nevi clinicamente sospetti, nevi multipli se > 100 : No Si Infezioni cutanee, dermatiti, patologie cutanee infiammatorie a carattere locale, ectoparassitosi : No Note: Si FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER TESSUTO MUSCOLO SCHELETRICO Valutazione Tessuti Muscolo Scheletrici eseguita: No Si Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo di Tessuto Muscolo Scheletrico No Si Malattie quali acromegalia, iperparatiroidismo che comportano alterazioni strutturali della matrice ossea : No Si Irradiazione nella zona di prelievo: No Si Osteoporosi : No Si Traumi multipli con fratture esposte : No Si Note: FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER VALVOLE CARDIACHE E/O SEGMENTI VASCOLARI Valutazione Valvole Cardiache e Segmenti vascolari eseguita: Causa non valutazione : No Si Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache e/o Segmenti vascolari: No Si Assideramento con temperature inferiori a 0° C. No Si Epilessia accertata e in terapia : Anoressia e bulimia : Sindrome di Down, Marfan, Noonan : Alcolismo cronico : Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache: No Si Valvulopatia cardiaca (v. aortica e/o polmonare) con incontinenza da moderata a severa: No Si 6 Precedenti interventi cardiochirurgici a carico delle valvole cardiache o dei segmenti vascolari che si intendono prelevare: No Si Dissecazioni arteriose: No Si Traumi diretti e massivi nella zona del prelievo: No Si Polmonite nei 30 gg precedenti senza evidenza di risoluzione: No Si Massaggio cardiaco a cuore aperto: No Si Puntura intracardiaca: No Si Rischio specifico al prelievo di Segmenti vascolari: No Si Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (claudicatio intermittens): No Si Arteriti: No Si Patologia aneurismatica: No Si Diabete mellito insulino dipendente (esclude il prelievo dal femoro-popliteo-tibiale). Terapia corticosteroidea protratta o con derivati dell'ormone somatotropo: No Precedenti interventi di chirurgia vascolare: No Si Lesioni aterosclerotiche maggiori (placche calcificate, ulcerate o emorragiche): Trombosi venosa profonda e superficiale: No Si Insufficienza venosa cronica: No Si Precedenti interventi di chirurgia vascolare f1ebologica: No Si Varici essenziali: No Si Incontinenza della crosse safeno-femorale: No Si Note: No Si Si No Si IDONEITA' POST-ANAMNESI DEL DONATORE AL PRELIEVO DEGLI ORGANI Livello del rischio del Donatore _______________________________ Donatore idoneo al prelievo degli organi : No Si Causa non idoneita' organi: IDONEITA' POST-ANAMNESI DEL DONATORE AL PRELIEVO DEI TESSUTI Donatore idoneo al prelievo dei tessuti : No Causa non idoneità tessuti : Si 7 Esame obiettivo esterno Organi e apparati Riscontro descrizione Sono presenti secrezioni bronchiali? no si -------------------------------------------- *Sono presenti cicatrici cutanee, cheloidi ? no si -------------------------------------------- *Sono presenti segni di venopuntura? no si -------------------------------------------- *Sono presenti alterazioni mucose? no si -------------------------------------------- Sono presenti petecchie e/o ecchimosi? no si -------------------------------------------- Sono presenti lesioni erpetiche? no si -------------------------------------------- *Si riscontrano esantemi in atto? no si -------------------------------------------- Sono presenti infezioni cutanee, dermatiti e/o parassitosi cutanee? no si -------------------------------------------- Sono presenti nevi clinicamente sospetti o nevi multipli (>100)? no si -------------------------------------------- *Sono presenti tatuaggi ? no si -------------------------------------------- Sono presenti piercing? no si -------------------------------------------- *E’ presente ittero? no si -------------------------------------------- *Si riscontrano anomalie alla palpazione della tiroide? no si -------------------------------------------- *Si riscontrano anomalie alla palpazione della mammella? no si -------------------------------------------- Sono presenti masse addominali palpabili? no si -------------------------------------------- *Si riscontrano anomalie all’esplorazione rettale? no si -------------------------------------------- *Si riscontrano alterazioni sulle stazioni linfonodali superficiali? no si -------------------------------------------- no si *Si riscontrano alterazioni all’ispezione dei genitali esterni -------------------------------------------- 8 Sono presenti fratture esposte? no si -------------------------------------------- Sono presenti infezioni / infiammazioni o traumi oculari? no si -------------------------------------------- Sono presenti abrasioni o ustioni acute estese? no si -------------------------------------------- rilevazioni indicate dalle Linee Guida sulla sicurezza 9 SEZIONE INFETTIVOLOGICA Markers infettivologici X = PREVISTI DA LINEE GUIDA MARKERS anti HIV anti HCV HBsAg HBsAb anti CORE tot. anti CORE IgM (se CORE tot +) HBeAg HBeAb HDV IgG (solo se HBsAg+) HDV IgM (solo se HBsAg+) HDV Ag (solo se HBsAg+) TPHA VDRL (se TPHA + ) CMV IgG CMV IgM EBV VCA IgG Anti EBNA IgG HSV 1-2 IgG anti TOXO IgG VZV IgG HTLV I-II (solo zone endemiche) Altro ORGANI X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X TESSUTI X X X X X X X X X X BIOMOLECOLARI DA linee guida (vedi rischio virologico e comportamenti a rischio) HCV-RNA qual. HCV-RNA quant. HDV RNA (Solo per HBsAg+) HBV-DNA qual. HBV-DNA quant. HIV-RNA 10