DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO
Servizio Sanità Animale
Ufficio di Besana B.za tel. 0362.996252 fax 0362.996602; [email protected]
Ufficio di Desio tel 0362.304822 fax 0362.304823; [email protected]
Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected]
Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected]
MODULO RICHIESTA TRACES (certificato per scambi intracomunitari ed export di animali vivi)
(da consegnare all’Ufficio Veterinario almeno 48 ore prima della partenza degli animali)
1.
SPEDITORE:
Nominativo_____________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________
Cap _________________ Comune ___________________________________________
codice aziendale o numero di autorizzazione ASL: _______________________________
Azienda
centro di raccolta animali
Organismo riconosciuto
sede commerciante
centro sperma
azienda riconosciuta acquacoltura
gruppo embrioni
stabilimento
altro _______________________________________________________________________
2.
LUOGO DI CARICO (se diverso dallo speditore):___________________________________________________
3.
DESTINATARIO:
Nominativo______________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________
Cap _______
Azienda
Comune _________________NAZIONE_________________________
centro di raccolta animali
Organismo riconosciuto
sede commerciante
centro sperma
azienda riconosciuta acquacoltura
gruppo embrioni
stabilimento
altro _______________________________________________________________________
4.
LUOGO DI DESTINAZIONE (se diverso dal destinatario):___________________________________________
5.
PARTENZA: DATA____________ ORA ___________ DURATA DEL VIAGGIO IN ORE (stima) ___________
6.
MEZZO DI TRASPORTO: aereo*
nave
vagone
autocarro**
altro______________________________________
* COMPAGNIA AEREA E NUMERO VOLO (nel caso il volo non sia diretto, indicare le diverse compagnie/voli
specificando punto di partenza e di arrivo di ciascun volo)
_____________________________________________________________________________________________
**TARGA AUTOMEZZO E/O RIMORCHIO ____________________________________________________
7.
TRASPORTATORE:
Nominativo_____________________________________________________________________________________
Indirizzo_____________________________Cap _______________ Comune ________________________________
8.
TIPO DI TRASPORTO (da compilare quando il trasporto è effettuato con autocarro)
*Trasporto privato
**trasporto con autorizzazione tipo 1
***trasporto con autorizzazione tipo 2
Trasporto con aut. tipo 1/tipo 2: indicare numero di autorizzazione _______________________________________
*trasporto privato: viaggi non a scopo commerciale inferiori alle 8 ore
ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA
02734330968
SSA mod. 068 rev. 01 – 30 novembre 2012 richiesta traces
CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità
Norma UNI EN ISO 9001:2008
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Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected]
Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected]
9.
**trasporto aut. tipo 1: viaggi a scopo commerciale inferiori alle 8 ore verso l’estero, inferiori alle 12 ore in Italia
***trasporto aut. tipo 2: viaggi a scopo commerciale superiori alle 8 ore verso l’estero, superiori alle 12 ore in Italia
RESPONSABILE DEGLI ANIMALI DURANTE IL TRASPORTO (autista/ compagnia aerea):
Nominativo___________________________________________________________________________________
10. IL TRASPORTO NECESSITA DI GIORNALE DI VIAGGIO:
*SI
NO
Se Si , deve essere presentato al Servizio Veterinario Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche (SIAPZ)
48 ore prima della partenza.
*Il giornale di viaggio è necessario per lunghi viaggi (superiori alle 8 ore verso l’estero, 12 ore in Italia per le seguenti specie animali: equidi
domestici (diversi dagli equidi registrati), bovini, suini e ovicaprini.
11. ANIMALI ESPORTATI:
SPECIE_______________________ NR.__________________
RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________
IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________
RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________
IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________
RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________
IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________
(Per suini codice aziendale allevamento)
(Per bovini marche Auricolari.)
(Per equini n° libretto sanitario e microchip, se presente)
per piccoli animali (es. canarini, topi da laboratorio, primati ecc.) trasportati in contenitori, indicare N° COLLI: _________
12. ANIMALI CERTIFICATI PER:
Allevamento ingrasso
macellazione
transumanza
organismi riconosciuti
riproduzione artificiale
equidi registrati
ripopolamento
animali da compagnia
consumo umano
alimentazione animale
uso farmaceutico
uso tecnico
altro _______________________________________________________
13. TRANSITI PER GLI STATI MEMBRI: (paesi attraversati) ______________________________________
14. PUNTI PIANIFICATI PER LE SOSTE:
Nome e paese _____________________________ data_______________ ora____________
Nome e paese _____________________________ data_______________ ora____________
15. PUNTO DI USCITA DALLA COMUNITA’ EUROPEA (da compilare quando trattasi di esportazione verso un Paese
Terzo): _________________________________________________________________________________
esempio: in caso di viaggio aereo con più scali, il punto di uscita è l’aereoporto della Comunità europea dove parte il volo diretto al Paese
Terzo.
FIRMA DEL RICHIEDENTE
_______________________________
ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA
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Ufficio di Desio tel 0362.304822 fax 0362.304823; [email protected]
Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected]
Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected]
Visto,
IL VETERINARIO UFFICIALE SSA
_________________________
Visto,
IL VETERINARIO UFFICIALE SIAPZ
_________________________
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