TRACES - ATS Brianza
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DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO Servizio Sanità Animale Ufficio di Besana B.za tel. 0362.996252 fax 0362.996602; [email protected] Ufficio di Desio tel 0362.304822 fax 0362.304823; [email protected] Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected] Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected] MODULO RICHIESTA TRACES (certificato per scambi intracomunitari ed export di animali vivi) (da consegnare all’Ufficio Veterinario almeno 48 ore prima della partenza degli animali) 1. SPEDITORE: Nominativo_____________________________________________________________________ Indirizzo________________________________________________________________ Cap _________________ Comune ___________________________________________ codice aziendale o numero di autorizzazione ASL: _______________________________ Azienda centro di raccolta animali Organismo riconosciuto sede commerciante centro sperma azienda riconosciuta acquacoltura gruppo embrioni stabilimento altro _______________________________________________________________________ 2. LUOGO DI CARICO (se diverso dallo speditore):___________________________________________________ 3. DESTINATARIO: Nominativo______________________________________________________________ Indirizzo________________________________________________________________ Cap _______ Azienda Comune _________________NAZIONE_________________________ centro di raccolta animali Organismo riconosciuto sede commerciante centro sperma azienda riconosciuta acquacoltura gruppo embrioni stabilimento altro _______________________________________________________________________ 4. LUOGO DI DESTINAZIONE (se diverso dal destinatario):___________________________________________ 5. PARTENZA: DATA____________ ORA ___________ DURATA DEL VIAGGIO IN ORE (stima) ___________ 6. MEZZO DI TRASPORTO: aereo* nave vagone autocarro** altro______________________________________ * COMPAGNIA AEREA E NUMERO VOLO (nel caso il volo non sia diretto, indicare le diverse compagnie/voli specificando punto di partenza e di arrivo di ciascun volo) _____________________________________________________________________________________________ **TARGA AUTOMEZZO E/O RIMORCHIO ____________________________________________________ 7. TRASPORTATORE: Nominativo_____________________________________________________________________________________ Indirizzo_____________________________Cap _______________ Comune ________________________________ 8. TIPO DI TRASPORTO (da compilare quando il trasporto è effettuato con autocarro) *Trasporto privato **trasporto con autorizzazione tipo 1 ***trasporto con autorizzazione tipo 2 Trasporto con aut. tipo 1/tipo 2: indicare numero di autorizzazione _______________________________________ *trasporto privato: viaggi non a scopo commerciale inferiori alle 8 ore ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968 SSA mod. 068 rev. 01 – 30 novembre 2012 richiesta traces CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità Norma UNI EN ISO 9001:2008 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO Servizio Sanità Animale Ufficio di Besana B.za tel. 0362.996252 fax 0362.996602; [email protected] Ufficio di Desio tel 0362.304822 fax 0362.304823; [email protected] Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected] Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected] 9. **trasporto aut. tipo 1: viaggi a scopo commerciale inferiori alle 8 ore verso l’estero, inferiori alle 12 ore in Italia ***trasporto aut. tipo 2: viaggi a scopo commerciale superiori alle 8 ore verso l’estero, superiori alle 12 ore in Italia RESPONSABILE DEGLI ANIMALI DURANTE IL TRASPORTO (autista/ compagnia aerea): Nominativo___________________________________________________________________________________ 10. IL TRASPORTO NECESSITA DI GIORNALE DI VIAGGIO: *SI NO Se Si , deve essere presentato al Servizio Veterinario Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche (SIAPZ) 48 ore prima della partenza. *Il giornale di viaggio è necessario per lunghi viaggi (superiori alle 8 ore verso l’estero, 12 ore in Italia per le seguenti specie animali: equidi domestici (diversi dagli equidi registrati), bovini, suini e ovicaprini. 11. ANIMALI ESPORTATI: SPECIE_______________________ NR.__________________ RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________ IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________ RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________ IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________ RAZZA_______________DATA DI NASCITA_______________ IDENTIFICAZIONE UFFICIALE (per equini: n° libretto sanitario) __________________________ (Per suini codice aziendale allevamento) (Per bovini marche Auricolari.) (Per equini n° libretto sanitario e microchip, se presente) per piccoli animali (es. canarini, topi da laboratorio, primati ecc.) trasportati in contenitori, indicare N° COLLI: _________ 12. ANIMALI CERTIFICATI PER: Allevamento ingrasso macellazione transumanza organismi riconosciuti riproduzione artificiale equidi registrati ripopolamento animali da compagnia consumo umano alimentazione animale uso farmaceutico uso tecnico altro _______________________________________________________ 13. TRANSITI PER GLI STATI MEMBRI: (paesi attraversati) ______________________________________ 14. PUNTI PIANIFICATI PER LE SOSTE: Nome e paese _____________________________ data_______________ ora____________ Nome e paese _____________________________ data_______________ ora____________ 15. PUNTO DI USCITA DALLA COMUNITA’ EUROPEA (da compilare quando trattasi di esportazione verso un Paese Terzo): _________________________________________________________________________________ esempio: in caso di viaggio aereo con più scali, il punto di uscita è l’aereoporto della Comunità europea dove parte il volo diretto al Paese Terzo. FIRMA DEL RICHIEDENTE _______________________________ ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968 SSA mod. 068 rev. 01 – 30 novembre 2012 richiesta traces CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità Norma UNI EN ISO 9001:2008 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO Servizio Sanità Animale Ufficio di Besana B.za tel. 0362.996252 fax 0362.996602; [email protected] Ufficio di Desio tel 0362.304822 fax 0362.304823; [email protected] Ufficio di Monza tel 039.2384614 fax 039.39412613; [email protected] Ufficio di Usmate tel 039.6288028 fax 039.6288037; [email protected] Visto, IL VETERINARIO UFFICIALE SSA _________________________ Visto, IL VETERINARIO UFFICIALE SIAPZ _________________________ ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968 SSA mod. 068 rev. 01 – 30 novembre 2012 richiesta traces CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità Norma UNI EN ISO 9001:2008
