Mod D 103 Richiesta e Indicazioni utili al Medico

Sistema Gestione Qualità Aziendale
Mod-D 103
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Del 10/03/2015
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Modulo di Richiesta e Indicazioni utili
al Medico Prescrittore per la Prenotazione all’esame di Risonanza
Magnetica (R.M.)
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Direttore Dr. G. Serafini
AVVERTENZE: la compilazione incompleta della richiesta o la sua inesattezza ha conseguenze sull’esecuzione dell’attività
diagnostica programmata, con inevitabili disagi e costi. Si prega di fornire tutte le informazioni, fermo restando l’obbligo a
cura del Medico Responsabile della prestazione diagnostica di effettuare comunque una attenta anamnesi prima
dell’esecuzione dell’esame RM, verificando l’insussistenza di controindicazioni per il tramite del “questionario preliminare
all’esecuzione di un esame RM (Mod- D 102).
Cognome…………………………………………………...Nome……………………………………………
Data di nascita……………………….…….. Peso Kg…………………..
Ambulatoriale 
Ricoverato 
Ospedale...................................... Reparto…………………………
Paziente collaborante: SI 
NO 
CAMMINA 
SEDUTO 
ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA (solo per pazienti ricoverati)
BARELLATO 
SI 
NO 
NOTIZIE CLINICHE ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…
INDAGINE PROPOSTA …………………………………………………………………….…………………………………...
QUESITO DIAGNOSTICO………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dispositivi elettromeccanici non rimovibili : ►pompe per infusione di insulina o altri farmaci
►neurostimolatori impiantati nel cranio o nella colonna vertebrale
Clips vascolari e corpi estranei ferromagnetiche in sedi vitali.
Filtri, Stent e Spirali endovascolari ferromagnetici
Catetere di Swan-Ganz
Medicazioni transdermiche che contengono metalli
Protesi del Cristallino con anse e punti intraoculari ferromagnetici (non più in commercio dopo il 1990)
Corpi estranei ferromagnetici in sedi non vitali
Clips o altri dispositivi metallici non ferromagnetici
Filtri, Stent e Spirali di qualsiasi tipo, (prima di 6 settimane dall’impianto)
Vecchi tipi di shunt ventricolo peritoneale
Protesi Ortopediche metalliche (artefatti)
Espansori mammari temporanei con parti metalliche, impiantati dopo mastectomia per ricostruzione
protesica
IUD e diaframmi uterini
Tatuaggi molto estesi con pigmenti colorati in rosso
Primi tre mesi di gravidanza. (data ultime mestruazioni……………………………….…..)
IN CASO DI Risonanza Magnetica Con MDC
Su base clinica ed anamnestica emergono situazioni riferibili a :
NO
Comprovato rischio allergico
□
Allergie ai metalli (es. nichel)
□
SI
□
□
Grave insufficienza epatica
□
□
Insufficienza renale
□
□
Creatininemia (valore…………....)
Data ……………………………
SI
□
□
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□
Controindicazioni
Relative
Pace-maker cardiaco
NO
Controindicazioni
Assolute
QUESTIONARIO PRELIMINARE SU BASE CLINICO ANAMNESTICA DEL PAZIENTE
Se si specificare
Data esame (……………………..)
Firma e Timbro del Medico Prescrittore ………………………
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Modulo di Richiesta e Indicazioni utili
al Medico Prescrittore per la Prenotazione all’esame di Risonanza
Magnetica (R.M.)
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INDICAZIONI UTILI PER LA PRENOTAZIONE e PER IL PAZIENTE
La RISONANZA MAGNETICA è un esame che permette di studiare la maggior parte dei distretti corporei
utilizzando il campo magnetico ed elettromagnetico. Esso non espone il paziente a radiazioni ionizzanti (raggi X).
Descrizione
Il paziente durante l’esecuzione dell’esame non deve avere con sé :
oggetti metallici, schede magnetiche, lenti a contatto, protesi dentarie mobili, fermagli per capelli, orologio,
cosmetici sul volto, apparecchi per l’udito, cinto, occhiali, gioielli; questo è il motivo per cui sarà invitato/a
spogliarsi completamente e ad indossare solamente il camice ospedaliero che troverà nello spogliatoio.
E’ utile alla struttura erogante che il paziente pervenga già istruito in merito, pur tenendo presente che la verifica
finale spetta per legge al personale dedicato della struttura erogante.
Il paziente verrà fatto sdraiare su un lettino, la zona del corpo in esame verrà avvolta o messa in stretto contatto con
una “bobina” e successivamente sarà portato al centro del magnete.
Per tutta la durata dell’indagine dovrà restare immobile poiché movimenti anche piccoli possono seriamente
compromettere la qualità dell’esame.
Qualora il paziente abbia in passato manifestato fenomeni claustrofobici è opportuno segnalarlo alla struttura
erogante così che si possa programmare gli atti opportuni nel caso specifico (esami in narcosi, utilizzo di
apparecchiature a piccolo campo etc.)
Durante l’esame, la cui durata dipende dal tipo di indagine richiesta, il paziente sentirà un rumore ritmico dovuto al
normale funzionamento della macchina.
In caso di necessità, può comunicare con il Tecnico che sta eseguendo l’esame e richiederne la sospensione.
Nelle strutture dell’Asl 2 sono presenti apparecchiature dedicate allo studio di tutto il corpo ad alto campo
magnetico (1.5 Tesla) e apparecchiature dedicate a basso campo magnetico (0.2 Tesla).
Un esame non eseguibile su un’apparecchiatura ad alto campo può essere a volte eseguito su apparecchiature a
basso campo. Prima di rinunciare ad un esame, contattare la struttura per approfondimenti.
Definizioni, Avvertenze e controindicazioni
■Le persone portatrici di PACE MAKER non possono in nessun caso eseguire l’esame.
■Dispositivi elettromeccanici non rimovibili : ►pompe per infusione di insulina o altri farmaci
►neurostimolatori impiantati nel cranio o nella colonna vertebrale
■Clips vascolari ferromagnetiche in sedi vitali► Per stabilire l’idoneità è necessario accertarsi presso il medico
che ha eseguito l’intervento e ottenere il certificato di magneto compatibilità
■Catetere di Swan-Ganz ►è ancora in uso sebbene non frequentemente nelle strutture di Rianimazione e UTIC,
non è mai presente in pz. ambulatoriali.
■IUD e diaframmi uterini ,si informa, che l’esposizione a campi magnetici e ad onde di radiofrequenza potrebbe
provocare la perdita di efficacia anticoncezionale del dispositivo intrauterino (IUD), ed eventuali dispositivi vaginali
ad anello o cerotti transdermici a rilascio ormonale.
■Primi tre mesi di gravidanza, anche se non è stata comprovata la sensibilità dell’embrione ai campi magnetici e
alle radiofrequenze utilizzate, nel primo trimestre di gravidanza l’esame è sconsigliato, salvo casi particolari vagliati
dal medico responsabile.
RISONANZA MAGNETICA CON MEZZO DI CONTRASTO (M.d.C.)
Come per altre indagini radiologiche anche l’esame RM può richiedere la somministrazione in vena di mezzo di
contrasto (Gadolinio) che sembra dà minori problemi di complicanze allergiche rispetto al mezzo di contrasto
iodato utilizzato per le altre indagini radiologiche, ma che presenta comunque controindicazione soprattutto nelle
gravi insufficienze renali.
Può accadere in alcuni casi che per lo studio delle articolazioni sia necessario iniettare il mezzo di contrasto
all’interno della articolazione. La denominazione corretta per la prescrizione di tale esame è Artro-RM
Nell’ambito dell’ospedale ove vengono eseguiti esami con MdC è sempre presente un anestesista rianimatore in
caso di necessità.
Il giorno dell’esame presentarsi a digiuno da almeno 6 ore, da alimenti solidi e liquidi (è permesso bere solo acqua).
L’esame sarà eseguito da un Medico e un TSRM dell’equipe della S.C. Radiologia e/o S.C.Neuroradiologia
Diagnostica ed Interventistica.
Eventuali informazioni sulla compatibilità RM di diversi dispositivi medici ai diversi valori di campo possono
essere reperite attraverso il sito: www.MRIsafety.com (consultare “TheLIST_search”)
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Direttore Dr. G. Serafini
Scheda informativa e consenso informato
all’esecuzione esame Risonanza Magnetica (RM) e
alla somministrazione del MdC
MOD 142/76
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(redatto sulle indicazioni riportate nel D.M. 02-08-1991)
NOTE INFORMATIVE - CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE RM
1. Informazioni riguardo l'accertamento :
La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è una metodica diagnostica che utilizza onde radio e campi magnetici.
Indipendentemente dal distretto corporeo da esaminare Lei sarà adagiato su un lettino e posizionato all’interno
dell’apparecchiatura dove esiste un forte campo magnetico costante. In relazione al tipo di esame potranno essere
posizionate sulla regione corporea da studiare le cosiddette “bobine” (a caschetto, a fascia, piastre etc); esse non
provocano alcun dolore né fastidio. Durante l'esame sentirà del rumore ritmico, provocato dal normale funzionamento
dell'apparecchiatura: le verranno fornite delle cuffie o dei tappi per proteggere l'udito. Per tutto il tempo Lei sarà sotto
costante osservazione; avrà comunque a sua disposizione un dispositivo sonoro per avvisare il personale in caso di
problemi (sensazioni di bruciore o disagio) La respirazione regolare non disturba l’esame.
Nel corso della procedura, la cui durata può variare da 20 a 60 minuti, le verranno fornite indicazioni vocali qualora
fosse necessario trattenere il respiro.
È possibile che Lei, nei giorni successivi, possa essere richiamato/a per eseguire un'integrazione dell'esame eseguito;
tale evenienza non deve preoccuparla, in quanto è normale che ciò avvenga nel 5-10% circa dei casi.
Ho compreso le informazioni riguardo l'accertamento?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
2. Informazioni riguardo il mezzo di contrasto (MdC):
Su indicazione del medico richiedente, a discrezione del Neuroradiologico o Radiologo che esegue l’accertamento e
in relazione al quesito clinico, Le potrà essere somministrato il mdc per via endovenosa, manualmente o con l’utilizzo
di un iniettore. Il mdc viene utilizzato per rispondere a particolari quesiti diagnostici o per meglio evidenziare particolari
strutture anatomiche o patologie. Il mdc utilizzato è un composto a base di Gadolinio (un metallo raro che si estrae
dalla terra) che non ha attività nell'organismo e viene rapidamente eliminato per via renale e/o epatica. Per eseguire
un esame con mdc è necessario il digiuno da almeno 3 ore.
Ho compreso le informazioni sul mezzo di contrasto?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
3. Benefici attesi dall'accertamento proposto :
Proporre ipotesi diagnostiche, rispondere alle esigenze cliniche e terapeutiche dei medici richiedenti l'esame.
Ho compreso i benefici attesi dall'accertamento proposto?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
4. Probabilità di successo e insuccesso riguardo l'accertamento :
Per ottenere un esame di qualità è assolutamente necessario, prima dell'esame, asportare dal volto eventuali
cosmetici e non utilizzare lacche per i capelli; rimuovere eventuali apparecchi per udito, dentiere mobili, cinta
sanitaria, lenti a contatto; lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici e magnetici (fermagli per capelli, forcine,
mollette, occhiali, fibbie, orologio, chiavi, orecchini e piercing, catenine, reggiseno, tesserini magnetici, carte di
credito); indossare esclusivamente il camice che le verrà fornito. La qualità delle immagini diagnostiche può inoltre
essere compromessa, se Lei, durante l’esame, si muove o non mantiene l’apnea quando richiesto.
Ho compreso le probabilità di successo e insuccesso riguardo l'accertamento?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
Rischi connessi con l'accertamento :
a) Rischi prodotti dal campo magnetico e dalle onde elettromagnetiche: Non sono stati al momento
dimostrati reali rischi, tranne per i pazienti con pace-maker, clips metalliche non RM-compatibili su strutture vascolari,
corpi estranei non RM-compatibili in sedi anatomiche a rischio. L'energia prodotta dalle onde elettromagnetiche può
produrre riscaldamento corporeo, in genere inferiore a 1°C e quindi non pericoloso; in presenza di materiali
ferromagnetici il riscaldamento locale può essere maggiore. Alcuni tatuaggi (più spesso quelli meno recenti) possono
contenere ossido di ferro, che può disturbare l'esame e causare riscaldamento locale anche elevato; in tal caso è
consigliabile proteggere il tatuaggio con una garza umida.
b) Rischi dovuti alle reazioni avverse ai mezzi di contrasto a base di gadolinio: Queste reazioni
possono essere sia prevedibili che imprevedibili. Le reazioni prevedibili sono legate a condizioni preesistenti,
dichiarate nel questionario allegato e di conseguenza valutate dal medico Neuroradiologico o Radiologo . Le reazioni
imprevedibili si presentano di solito entro 1 ora dalla somministrazione del mdc e sono quasi sempre di lieve o
moderata entità. Comprendono: reazioni gastriche (ad es. vomito), cutanee (ad es. prurito, eritema), respiratorie (ad
es. dispnea, edema della glottide), cardiovascolari (ad es. ipotensione, shock, arresto cardiaco). Le reazioni
imprevedibili hanno un'incidenza molto bassa secondo gli ultimi dati di letteratura (circa 1 caso ogni 10.000 iniezioni);
è segnalato un solo caso di reazione avversa fatale (British Journal of Radiology, 2006).
La fuoriuscita di mezzo di contrasto nei tessuti molli per rottura della vena è un evento poco frequente, 1 caso ogni
2000 (Emergency Radiology, 2006); essa può produrre dolore locale che si risolve in pochi giorni.
Le conseguenze tardive (entro una settimana dalla procedura) e molto tardive (oltre 1 settimana dalla procedura)
sono rarissime e legate alla fibrosi nefrogenica sistemica, una rara patologia che ad oggi ha colpito circa 200 persone
in tutto il mondo. I pazienti a rischio sono quelli con grave insufficienza renale o epatica o con trapianto di fegato.
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all’esecuzione esame Risonanza Magnetica (RM) e
alla somministrazione del MdC
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(redatto sulle indicazioni riportate nel D.M. 02-08-1991)
c) Rischi per le donne in gravidanza e in allattamento: Non sono stati al momento dimostrati rischi per la
madre né per il feto; la RM viene infatti correntemente utilizzata anche per la diagnosi prenatale. Tuttavia, la RM va
eseguita durante la gravidanza solo quando è ritenuta assolutamente necessaria, potrebbe essere una
controindicazione relativa durante il primo trimestre.
Se viene somministrato il mdc a donne che allattano al seno, è necessario sospendere l'allattamento e scartare il latte
per le 24 ore successive all’esame.
Ho compreso i rischi connessi con l'accertamento?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
6. Possibili alternative all'accertamento proposto :
La RM rappresenta, per le patologie dell’encefalo e della colonna, la più moderna metodica di diagnostica per
immagini oggi disponibile; viene pertanto utilizzata in rapporto a diverse esigenze cliniche. Per le patologie ossee e
discali della colonna l’alternativa può essere la Tomografia Computerizzata (TC); per le patologie intracraniche, a
seconda del quesito diagnostico, la TC con mdc o l'angiografia digitale, esami che utilizzano radiazioni ionizzanti.
Ho compreso le possibili alternative relative all'accertamento proposto?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
7. Possibili conseguenze nel caso non venga eseguito l'accertamento :
Nel caso in cui non venga eseguito l’accertamento si può verificare ritardo diagnostico di patologie anche
potenzialmente gravi.
Ho compreso le conseguenze derivanti dalla mancata esecuzione dell'accertamento?
□ Sì
□ Ho chiesto ulteriori chiarimenti che mi sono stati forniti
FIRMA INFORMATIVA
Io sottoscritto/a ……………………………………….......... dichiaro di aver ricevuto informazioni che mi
hanno permesso di comprendere le mie condizioni cliniche e le finalità dell'accertamento propostomi,
anche alla luce degli eventuali chiarimenti da me richiesti.
Data ....../....../........... Firma del paziente...........................................................
Firma dell’eventuale mediatore culturale ……………………........................................................................
ESPRESSIONE DEL CONSENSO
Le viene qui richiesto di accordare o di rifiutare il suo consenso all'esecuzione dell’accertamento che La riguarda. In
ogni caso, Lei potrà in qualsiasi momento revocare il consenso che qui sta esprimendo.
Io sottoscritto/a .........................................................................................., valutate le informazioni ricevute
□ACCONSENTO □NON ACCONSENTO
all'esecuzione dell'accertamento: Risonanza Magnetica Nucleare;
□ACCONSENTO □NON ACCONSENTO
alla somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto.
Data ....../....../........... Firma del paziente.....................................................
(o genitore in caso di minore o legale rappresentante in caso di incapace)
in tal caso allegare copia del provvedimento di nomina del tutore o dell’amministratore di sostegno dal quale deriva il potere per il soggetto di prestare il consenso
in nome e per conto dell’incapace
Data ....../....../........... Firma del genitore o tutore legale.................................................
EVENTUALE REVOCA DEL CONSENSO
Io sottoscritto/a ..................................................................................., dopo essere stato informato sulle
motivazioni e la natura dell’atto clinico proposto, sui suoi benefici, rischi, alternative, e sulle conseguenze
cui mi espongo nel caso esso non venga eseguito, revoco il consenso precedentemente espresso.
Data ....../....../........... Firma del paziente..................................................................
DICHIARAZIONE DEL MEDICO RESPONSABILE DELL'ESAME
Io sottoscritto/a...................................................................................... dichiaro di aver informato il
paziente, con l'ausilio della presente informativa, sulle procedure ed accertamenti richiesti, assicurandomi
della sua comprensione, di aver risposto in modo chiaro e con linguaggio semplice ad ogni sua domanda
e di prendere atto della sua libera decisione.
Data ....../....../........... Firma del medico.............................................................