Il cateterismo venoso centrale
La prevenzione delle infezioni
Il Cateterismo Venoso Centrale
Dispositivo realizzato per essere introdotto
in vasi sanguigni di grosso calibro
Attraverso il cvc è possibile:
Infondere rapidamente farmaci e liquidi in grandi
quantità
Effettuare il monitoraggio emodinamico
Ridurre il rischio di irritazione venosa dovuto alla
somministrazione di farmaci irritanti e conservare per
un certo periodo di tempo il patrimonio
venoso
periferico
Somministrare una Nutrizione Parenterale Totale
Il presidio
La cateterizzazione venosa centrale
può avvenire attraverso due approcci:
Superficiale: si giunge nelle vene cave attraverso
l’incannulamento di una vena che decorre a livello
soprafasciale ed è visibile e palpabile; a livello del
braccio parliamo di vena basilica e cefalica, a livello del
collo della giugulare esterna.
Profondo: si giunge nelle vene cave attraverso
l’incannulamento di vasi sottofasciali che presentano un
calibro maggiore ma non sono visibili né palpabili.
Nella pratica clinica sono le più utilizzate. In particolare
vengono impiegate: la succlavia, la giugulare interna e la
femorale
VENA SUCCLAVIA
Accesso preferenziale
Vantaggi
Agevole reperimento
Il vaso è sempre beante - shock
Buon confort utente - infermiere
Svantaggi
Pneumotorace
Malposizionamento
Lesioni varie
VENA GIUGULARE INTERNA
Vantaggi
Agevole emostasi in caso di emorragia
Facile inserzione – decorso in asse
Ridotto rischio di Pneumotorace
Svantaggi
Tendenza al collasso - shock
Reperimento difficoltoso
Ridotto confort utente - infermiere
VENA FEMORALE
Vantaggi
Agevole reperimento
Non provoca complicanze polmonari
Svantaggi
Elevata incidenza di complicanze trombotiche - settiche
Non permette di misurare la p.v.c.
Incannulazione e ruolo dell’infermiere
“L’infermiere crea le condizioni necessarie affinchè
tutto possa svolgersi nel pieno rispetto del comfort,
dello stato emotivo e delle condizioni fisiche della persona”
Le attività infermieristiche in tal senso riguardano:
La preparazione della persona e dei materiali
La collaborazione con il medico nella procedura d’insersione
La comunicazione con la persona
La gestione delle eventuali complicanze
La gestione del cvc nel periodo post-inserimento
La preparazione della persona e dei materiali
Preparazione del campo di lavoro con tecnica asettica
e secondo protocolli-procedure d’Unità Operativa
Posizionare adeguatamente la persona spiegando
ciò che si intende fare
Giugulare
Succlavia
Fornire ulteriori informazioni
Femorale
Letto?
La collaborazione con il medico nella procedura d’insersione
passaggio di materiali
Osservazione dei parametri vitali (Fc) e
dello stato generale della persona
La comunicazione con la persona
Paura
Dolore
Depressione
Rassegnazione
Agitazione
Ansia
Rabbia
La gestione delle eventuali complicanze
Le complicanze
Numerose sono le complicanze che possono
manifestarsi
durante e dopo l’inserimento di un cvc
A breve termine
Pneumotorace
Aritmie cardiache
Emotorace
Malposizionamento di cvc
Embolia gassosa
Lesioni arteriose
Lesioni nervose
L’infermiere deve saper fronteggiare tali evenienze
Le complicanze
A lungo termine
Tromboflebiti
Infezioni locali
Infezioni sistemiche
Fondamentale ruolo dell’Infermiere
Applicazioni di linee guida
Le infezioni da cvc e gestione infermieristica
Il problema:
La rilevazione delle infezioni correlate al cvc seguono
un trend d’incremento nel corso del tempo:
Le cause:
Miglioramento della sensibilità delle indagini epidemiologiche
Aumento dei soggetti immunocompromessi e ad elevata criticità
Ampliamento delle indicazioni al cateterismo venoso centrale
Tipologia dei presidi
Durata del cateterismo
Le cause:
Il sito della cateterizzazione
Femorale e Giugulare > Rischio infettivo rispetto a Succlavia
Femorale Vs Giugulare = Rischio infettivo
Femorale > Rischio Tromboflebiti rispetto a Giugulare e Succlavia
Durata della cateterizzazione
> Durata = > Incidenza di infezioni
Ruolo fondamentale
Gestione del cvc
Le cause:
Tipo di cvc e materiale
> Numero di vie = > Rischio di contaminazione =
> Rischio di infezioni
Teflon e poliuretano (lisci) < colonizzazione batterica
Fattori di Rischio:
Condizioni cliniche dell’assistito
Contaminazione delle vie d’ingresso
Tipo ed accuratezza della medicazione
Infusione dei soluzioni contaminate
Microrganismi responsabili
Gli agenti patogeni più frequentemente chiamati in causa rimangono
gli stafilococchi coagulasinegativi, lo stafilococco aureo, l’enterococco
e Candida.
I Gram negativi incidono rispettivamente per circa il 20%
Patogenesi
1) migrazione di organismi cutanei dal sito attraverso il tratto sottocutaneo e
lungo la superficie del catetere con colonizzazione della punta del catetere;
2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a causa del
contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati
3) meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi provenienti
per via ematogena da un’altra sede di infezione;
4) raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI.
Tratto da LG per la Prevenzione delle Infezioni da Catetere
CDC, 2011
Educazione, Training e Personale
1. Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle
procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle
misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere
intravascolare . Categoria IA
2. Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il
personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari. Categoria IA
3. Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali
soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste
manovre. Categoria IA
4. Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle
Terapie Intensive. Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo
elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un
elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un aumento
della incidenza di infezioni. Categoria IB
Igiene delle mani e tecnica asettica
Prima del posizionamento – prima e dopo aver palpato* il sito
cambio medicazione – altre manovre
* La palpazione del sito di inserimento non deve
essere eseguita dopo l’applicazione di antisettico a
meno che non venga mantenuta la tecnica asettica
Cat 1B
Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di
cateteri venosi periferici, purché il sito di impianto non venga toccato dopo
l’applicazione di antisettici cutanei. Categoria IC
La corretta igiene delle mani può essere ottenuta sia usando gel a base
alcolica, sia utilizzando sapone ed acqua.
Massime precauzioni sterili di barriera
1. Durante l’impianto di CVC o di PICC o durante la loro sostituzione
utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto,
maschera, camice sterile e guanti sterili per l’operatore ed un telo
sterile che copra tutto il paziente. Categoria IB
2. Durante l’impianto di un catetere arterioso polmonare, utilizzare una
guaina sterile protettiva intorno al catetere. Categoria IB
Preparazione della cute
1. Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool prima
dell’impianto di cateteri venosi centrali e durante la medicazione del sito. In
caso di specifica controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in
alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al
70%. Categoria IA
2. Prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve essere lasciato ad
asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore . Categoria
IB
Medicazione del sito del catetere
Per coprire il sito utilizzare: Garze sterili - medicazione semipermeabile trasparente
sterile
Cat. 1A
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero,
utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema. Categoria II
Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata,
staccata o sporca. Categoria IB
Non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito, poiché potrebbero favorire
infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici. Categoria IB
Medicazione del sito del catetere
Non immergere nell’acqua il catetere o il sito di inserzione. La doccia è permessa
soltanto se si è adottata ogni precauzione atta a ridurre la probabilità di
contaminazione con micro-organismi (es. se durante la doccia il catetere ed il
connettore sono protetti con un rivestimento impermeabile)
Categoria IB
Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito dei CVC.
Categoria II
Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il
sito, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può
eccedere il beneficio del cambio della medicazione. Categoria IB
Ispezionare visivamente il sito di inserzione ad ogni cambio di medicazione e/o
palparlo attraverso la medicazione con regolarità.
Se il paziente presenta dolenzia del sito di inserzione oppure febbre di origine
non chiara o altre manifestazioni che suggeriscano un’infezione locale o una
batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un
accurato esame del sito di inserimento. Categoria IB
Igiene dell’assistito
Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le
infezioni. Categoria II
Fissaggio del catetere
Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione
per i cateteri intravascolari. Categoria II
Sostituzione dei set infusionali
A meno che i set non siano stati utilizzati per la infusione di sangue, emoderivati o
emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo (comprendendo nel
set anche tutti i dispositivi aggiunti, quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe,
etc.) non più frequentemente che ogni 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni. Categoria IA
Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la
sostituzione di set di infusione usati in modo discontinuo. Problema irrisolto
Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le
emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in sacche ‘all-in-one’ o sia quelle
infuse separatamente) entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. Categoria IB
Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala
viene cambiata, come da raccomandazioni del produttore (FDA website Medwatch)
Categoria IA
Connettori Needle Free per cateteri intravascolari
Sostituire i needle-free connectors (NFC) non più spesso che ogni 72 ore o
secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di
infezione Categoria II
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso
con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o
alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili.
Categoria IA
Usare un NFC per accedere ai set di infusione. Categoria IC
Ancoraggio
Prossimale
Distale
Tappo
Punto d’insersione verosimilmente
infetto
Accesso Giugulare
I punti di repere
