Modello 6 - Offerta Tecnica

Modello 6 – Busta B
SPETT.LE
FEDERAZIONE ITALIANA SPORT DEL GHIACCIO
VIA VITORCHIANO, 113
00189 ROMA
DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA
CIG N. 6229003FDF
OGGETTO: PROCEDURA APERTA N. 1/2015 PER L’AFFIDAMENTO DELLA
“COPERTURA ASSICURATIVA INFORTUNI E RESPONSABILITÀ CIVILE
GENERALE A FAVORE DELLA FISG, DEI SUOI ORGANI CENTRALI E PERIFERICI,
DELLE SOCIETÀ AFFILIATE E DEI SUOI TESSERATI”.
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)__________________________________________________
nato
a
(luogo)
_______________________________
(prov._____),
il
(data)
________________________ residente a (luogo) ______________________(prov.____),
(indirizzo) Via ____________________________, n. ___ in nome del concorrente “
_________________________________“ con sede legale in ______________________ (_____),
Via _________________________________________, n. ___ ,
nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Titolare o Legale rappresentante
□ Procuratore speciale / generale
soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□ Impresa individuale (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Società (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006), specificare tipo
_______________________________________________________________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006)
□ tipo orizzontale
□ tipo verticale
□ costituito
□ non costituito;
□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ costituito
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Modello 6 – Busta B
□ non costituito
OFFRE
per l’appalto in epigrafe le varianti migliorative indicate nelle seguenti tabelle (A.1, A.2 e A.3)
Varianti
A.1 Sponsorizzazione
A.2 Riduzione della franchigia base (3%) sul caso lesioni - Art. 39 del capitolato
Riduzione scoperto minimo base (10% minimo € 150,00) rimborso spese
A.3 mediche – Art.44 del capitolato
TOTALE PUNTI
Punteggio
Punti 5
Punti 10
Punti 10
Punti 25
A.1 Sponsorizzazione
Sarà attribuito un punteggio pari a 5 punti al concorrente che proporrà una sponsorizzazione a favore della
Stazione Appaltante.
Dopo aver assegnato il massimo punteggio al miglior offerente (vedi la sopra riportata tabella), cioè
all'Impresa che avrà offerto la sponsorizzazione maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti
calcolandolo attraverso l'uso della formula matematica di seguito esemplificata:
A = punteggio massimo x
Sponsorizzazione presa in esame
--------------------------------------------Sponsorizzazione più alta
A.2 Riduzione della franchigia base (3%) sul caso lesioni - Art. 39 del capitolato
Sarà attribuito un punteggio pari a 10 punti al concorrente che ridurrà la franchigia base (3%) prevista dal
capitolato di gara.
Dopo aver assegnato il massimo punteggio al miglior offerente (vedi la sopra riportata tabella), cioè
all'Impresa che avrà offerto la riduzione della franchigia maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri
concorrenti calcolandolo attraverso l'uso della formula matematica di seguito esemplificata:
A = punteggio massimo x
Offerta franchigia più bassa
------------------------------------Franchigia presa in esame
A.3 Riduzione scoperto minimo base (10% minimo € 150,00) rimborso spese mediche – Art.44 del
capitolato.
Sarà attribuito un punteggio pari a 10 punti al concorrente che ridurrà lo scoperto minimo base (10% minimo
€ 150,00) sulla garanzia rimborso spese mediche prevista dal capitolato di gara.
Dopo aver assegnato il massimo punteggio al miglior offerente (vedi la sopra riportata tabella), cioè
all'Impresa che avrà offerto la riduzione della franchigia maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri
concorrenti calcolandolo attraverso l'uso della formula matematica di seguito esemplificata:
A = punteggio massimo x
Offerta scoperto più basso
-------------------------------------Scoperto preso in esame
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Modello 6 – Busta B
B) OFFERTA ECONOMICA: massimo 75 punti.
A comporre il prezzo offerto contribuirà anche l’importo della sponsorizzazione al netto di IVA.
Pertanto, in caso di presenza di sponsorizzazione, l’importo di quest’ultima verrà sottratto al premio
complessivo ed il risultato formerà il prezzo offerto soggetto a valutazione secondo la sottoindicata formula.
Verranno attribuiti 75 punti all’Impresa assicuratrice che ha offerto il prezzo più basso.
Alle altre concorrenti verrà attribuito il punteggio con la seguente formula:
Prezzo offerto più basso x 75 (punteggio massimo)
x (punteggio da attribuire all’offerta) =
----------------------------------------------------------------------Prezzo dell’offerta presa in esame
MERITO TECNICO - PROPOSTA DI VARIANTE – LOTTO UNICO
(barrare l’opzione interessata)
 dichiara di accettazione integrale delle condizioni del capitolato speciale,
oppure
 propone la/e seguente/i variante/i:
Variante
(n. progress.)
A.1
Tipologia di variante
Sponsorizzazione
SI
Variante
(n. progress.)
A.2
NO
Tipologia di variante
Riduzione della franchigia base (3%) sul caso lesioni - Art. 39 del capitolato
SI
NO
Variante
(n. progress.)
Tipologia di variante
A.3
Riduzione scoperto minimo base (10% minimo € 150,00) rimborso spese mediche – Art.44 del
capitolato
SI
NO
Allega congiuntamente alla presente copia fotostatica non autenticata del proprio documento d’identità.
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