Modulo di domanda (All.A)

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Modulo domanda
Ad Arezzo Innovazione s.r.l.
Via Spallanzani, n.23
52100 Arezzo
Oggetto: Manifestazione di interesse esperti diretta a creare una banca dati di Arezzo innovazione s.r.l.
sulle professioni e sulle professionalità , da poter utilizzare in risposta all’attivazione di competenze
specifiche e complementari a quelle proprie
Il sottoscritto …………………………………………nato a…………………………….. il ………………..Prov. (……….)
in qualità di ………………………………………………………………..…………………………………………………………………
dell'impresa …………………………………………………………………………………………………………………………………..
con sede in …………………………………………….Prov. (....) Codice fiscale……………………………………………….
P. Iva …………………………………………………………Telefono ………………………………Fax ………………………….
Cellulare ……………………….………………….Email ……………………………………………………………………
PEC (Posta Elettronica Certificata) …………………………………………….
Informato, ai sensi e per gli effetti della legge n.196/2003, che i dati personali saranno raccolti presso
codesta Amministrazione per le finalità espresse e per quelle inerenti alla gestione del rapporto medesimo.
Risponde alla manifestazione d’interesse di cui all’oggetto per la creazione di una banca dati sulle
professioni e sulle professionalità , da poter utilizzare in risposta all’attivazione di competenze specifiche
e complementari a quelle di Arezzo Innovazione, a supporto delle attività della struttura stessa, come:
(Indicare la forma con cui si richiede di partecipare)
Impresa singola ❑
Libero professionista ❑
Studio professionale ❑
A tal fine, ai sensi delle disposizioni del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in tema di autodichiarazioni, consapevole
delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
❑ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, non avere
in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione
equivalente secondo la normativa vigente;
❑ di avere comprovata esperienza pluriennale documentata) in uno o più dei seguenti settori:
AMBITO
Competenza principale
AMMINISTRATIVO/GESTIONALI
progettazione europea
gestione della proprietà
intellettuale (brevetti, disegni e
marchi)
lean production e lean
manufacturing
lean thinking
compliance
internazionalizzazione
consulenza legale
consulenza amministrativa
consulenza finanziaria
consulenza informatica
gestione risorse umane
foresight tecnologico
gestione supply chain
certificazione avanzata
AMBITO TECNICO
prototipazione rapida, reverse
engineering, modellazione e
modellazione 3D
tecnologie laser
elettromeccanica
elettrochimica
elettronica
programmazione web
software di CRM (Customer
Relationship Management) e
CEM (Customer Experience
Management )
AMBITO HIGH TECHNOLOGY
robotica
Competenze secondarie
meccatronica
internet delle cose (IoT)
nuovi materiali
smart manufacturing
sensoristica
AMBITO MARKETING E
COMUNICAZIONE
comunicazione interattiva
graphic designer
copywriter
web e social marketing
business Intelligence (emarketing, e-community e ecommerce)
Luogo e data della sottoscrizione
IL RICHIEDENTE
…………………………
Allegare copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità swl sottoscrittore/i o del legale
rappreentante in caso di impresa e/o consorzio
DICHIARAZIONE CONSENSO DATI PERSONALI
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati
personali
Ai sensi dell’art. 3 del D.Lgs. n. 196/03 “Codice in materia di dati personali”, si informa che:
- i dati forniti saranno trattati da Arezzo Innovazione per le finalità previste dal presente avviso e
dell'eventuale successiva stipula e gestione del contratto e che tali dati potranno inoltre essere comunicati
ad ogni soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 241/90 e s.m.i;
- la raccolta e il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali;
- il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti potrebbe comportare
la mancata assegnazione del finanziamento;
- i dati saranno trattati secondo quanto previsto dal D.Lgs. 196 del 30/06/2003 e diffusi (limitatamente ai
dati anagrafici del richiedente, esiti delle fasi di ammissibilità e valutazione) in forma di pubblicazione
secondo le norme regolanti la pubblicità degli atti amministrativi presso l'Amministrazione competente, e
sul sito internet dell’Amministrazione competente, per ragioni di pubblicità circa gli esiti finali delle
procedure amministrative;
- il titolare del trattamento è Arezzo Innovazione alla quale è presentata LA domanda;
- in ogni momento l'interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai
sensi dell'art.7 del D. Lgs.196/2003.
Firma
_______________________
(per presa visione)
Dichiarazione di consenso ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di
protezione dei dati personali"
Ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. n. 196/03 “Codice in materia di dati personali”, presa visione della suindicata
informativa
Il sottoscritto ___________________________ nato a ____________ il ___________
nella sua qualità di
 libero professionista
 legale rappresentante dell’impresa
_______________________
avente sede legale in _____________________________
CF __________________________
P. IVA _________________________
recapito telefonico fax _________________ e-mail ___________________________
autorizza Arezzo innovazione a trattare i dati personali inviati.
_________________ , lì __________________
Firma
__________________
(per accettazione)