Exotropia e
amimia faciale:
Sindrome di
Moebius
Elena Piozzi
Anna Cavallini
Miriam
Nata il 12-1-2015
Unicogenita
Anamnesi familiare negativa
Madre in terapia pregravidica con paroxetina,
sospesa a inizio gravidanza
A fine terzo mese ripresa della terapia con
paroxetina e benzodiazepine per attacchi di
panico.
Parto alla 38^ settimana con TC per PP
Indice di Apgar 5/7
PN 3080 g, L 49 cm, cc 35 cm
Alla nascita:
Ipotonia muscolare generalizzata
Iporeattività
Asimmetria craniofacciale sx<dx
Ipoplasia del depressori oris
Blefarofimosi
Dismetria AI 1 cm sx<dx
Ecografia cerebrale
RM encefalo
EEG
ecografia addome e reni
aABR
Fundus oculi
Ecocardiogramma (DIV)
Visita genetica (FISH 22q11.2 negativa)
1 MESE di vita
1^visita oculistica (H Niguarda)
OO apertura palpebrale adeguata, non
blefarofimosi
a tratti divergenza dei bulbi
OO :segmento anteriore nella norma
OOF :normale
6 MESI
2^visita oculistica
Ptosi palpebrale OD>OS
PAC (chin-up)
Assenza di elevazione
Paralisi di sguardo orizzontale
Deficit adduzione> OD
Refrazione OO +5 sf
Segmento anteriore e fondo :normali
Occlusione OS 3 ore/die
7 MESI
1^ visita NPI (IRCCS Medea)
Dismorfismi facciali
Ptosi palpebrale+PAC
Exotropia OO (>OD)
Diplegia faciale
Sme di Moebius?
12 MESI
3^ Valutazione ortottica
PAC: mento elevato, testa china su spalla SX e ruotata a SX
Motilità Oculare: paralisi di sguardo abduzione e adduzione
Limitata elevazione
Osservazione in ambiente: saltuarie scosse verticali OS e
infraduzione presente
Ptosi palpebrale OD>OS
Cover test exoipotropia OD a grande angolo (OD non raggiunge
la PP)
Nuova consulenza genetica: ipotesi Sme di Moebius, tuttavia la
riferita assunzione di paroxetina e benzodiazepine durante la
gravidanza è da considerare (effetto teratogeno?)
Motilità oculare
Sindrome di Moebius
Paralisi congenita oculofaciale causata da una anomalia di
sviluppo del VII nervo cranico, che nel 75% dei casi si associa a
una anomalia anche del VI nervo cranico (criteri minimi: deficit
facciale e limitata abduzione di uno o entrambi gli occhi)
Occasionalmente possono essere interessati anche altri nervi
cranici (III, IV, V, IX, X e XII).
Sindromi da dinnervazione cranica congenita.
CLINICA
Diplegia facciale
Paralisi del VI NC
Dismorfismi
Anomalie scheletriche (mandibola, piede torto, agenesia delle
falangi, anomalia di Poland) 30%
Disfagia, amimia, strabismo, ipotonia muscolare generalizzata,
deficit cognitivo (10%)
COINVOLGIMENTO DEI NUCLEI OCULOMOTORI
Il pattern più comune è la paralisi di sguardo orizzontale bilaterale da difetto
nucleare pontino dell’abducente
La presenza di deficit movimenti verticali + ptosi indica interessamento dei
nervi o nuclei oculomotore
Una lesione monolaterale del nucleo oculomotore è fortemente
sospettata in presenza di deficit bilaterale elevazione e ptosi
La malattia non è progressiva.
Nella maggior parte dei casi è
sporadica.
La presa in carico è sintomatica.
Il riconoscimento fenotipico è importante
ai fini di un corretto inquadramento genetico.
Definire in modo corretto la sindrome è
essenziale per una appropriata prognosi,
un adeguato counseling genetico e una corretta
ricerca della causa genetica.
Alcuni criteri minimi diagnostici
sono stati definiti per un miglior
inquadramento.
Nuovo Schema Classificazione (fenotipo oculomotorio)
Pattern 1 : paralisi di sguardo orizzontale con
movimenti verticali conservati (forma +comune)
Pattern 2 : paralisi di sguardo orizzontale +limitazioni
verticali variabili
Pattern 3 : isolato deficit abduzione (rara)
Brain 2014:137, 1068-1079
SINDROME DI MOEBIUS
EZIOPATOGENESI
La maggior parte dei casi è
sporadica.
Distruzione del sistema vascolare del secondo arco faringeo tra
il 23° e il 46°giorno di vita embrionale
*Esposizione intrauterina a sostanze
(misoprostolo, cocaina, talidomide)
*Fattori genetici
(TUBB3,HOXA1,HOXB1, PLXND,
REV3L,KIF21A, PHOX2A)
Pharmacoepidemiology and drug safety 2007; 16: 1075–1085
Dal 2002 la sindrome di Moebius rientra
nell’ampio gruppo delle sindromi da
disinnervazione cranica congenita (come la
sindrome di Duane, CFEOM, paralisi di
sguardo orizzontale familiare con scoliosi
progressiva,..).
13 MESI
Ricovero presso IRCCS Medea
Ritardo psicomotorio di grado medio (EM 7 mesi)
Diplegia faciale
Ptosi palpebrale
Exotropia OO (>OD)
EEG ndp
Visita genetica (Sme di Moebius)
RM encefalo mirata
RM ENCEFALO
Agenesia dei III nervi cranici.
Assottigliato il VII nc di destra. Dubbio tra agenesia/estrema ipoplasia
del VII nc di sinistra
Non riconoscibili i IV nc, probabilmente anche in relazione a limiti
tecnici della metodica e all'età della paziente.
Ipotrofia e fibrosi dei muscoli retti mediali bilateralmente. Lieve
assottigliamento dei retti superiori e inferiori.
Agenesia dei bulbi olfattori e solco olfattorio sinistro.
Corpo calloso lievemente sottile nel suo terzo posteriore
Lieve assottigliamento CC
Riduzione spessore giunzione pontomesencefalica (secondaria a agenesia terzi
nc?)
Atrofia e fibrosi dei retti mediali
Sottile VII dx Filiforme/assente VII sin
Normali gli VIII
VI nervi cranici normali (decorso asimmetrico)
Agenesia III nc bilaterale
Quadro normale per
confronto. Presenti i
III nc (frecce)
Agenesia bulbi olfattori
Quadro normale per confronto.
Presenti i bulbi olfattori
Valutazione della funzione visiva
PAC: capo iperesteso, inclinato su spalla sx e ruotato a sx
Ptosi palpebrale OD>OS
Globi oculari divergenti (OS)
A capo libero aggancia e segue il target
Acuità visiva di risoluzione (Teller Acuity cards) OS=OO 4,70
cy/deg; OD 3,10 cy/deg
Disattenzione visiva
Analisi molecolare TUBB3
La famiglia delle Tubuline
Le tubuline sono proteine che costituiscono l'unità fondamentale delle strutture
del citoscheletro degli eucarioti dette microtubuli, altamente conservate nelle
diverse specie. Nel citoplasma sono presenti sotto forma di eterodimeri α/β, e
svolgono funzioni essenziali e diverse per la vita della cellula.
Sia la tubulina α che la tubulina β sono in grado di riconoscere e legare il sito GTP
e di idrolizzarlo.
Quando ha luogo il legame con il GTP ha luogo il processo di:
§ nucleazione, per il quale si va a formare un protofilamento (unità costitutiva dei
microtubuli)
§ aggregazione dei protofilamenti (latero-lateralmente o a spirale)
L’espressione genica e’ prevalentemente nei neuroni
morfologicamente differenziati (postmitotici) e sono
coinvolte in processi cruciali per lo sviluppo del SNC come
§ lo sviluppo corticale: proliferazione, migrazione
neuronale e migrazione tardiva/organizzazione
§ meccanismi di guida assonale
§ processi di organizzazione della glia radiale
Deficit di guida assonale senza difetti di migrazione
Ipoplasia dei nervi oculomotori
Disgenesia del corpo calloso
Alterazioni della commessura
anteriore
Ipoplasia del verme cerebellare
e del troncoencefalo
Dismorfismi dei nuclei della base
con caudato e putamen fusi
CONCLUSIONI
La Sindrome di Moebius è una malattia rara che rientra
nel gruppo nosologico delle CCDS.
Fenotipo con più frequente coinvolgimento di VII e
VI (più raramente III e IV)
Importanza RM mirata
Indagini genetiche mirate
Possibile effetto teratogeno
Grazie
