Sonnomedica - Centro di Medicina del Sonno Via Cerva 25 – Milano Tel. 02 3968 0094 [email protected] www.sonnomedica.it TEST SULLA SONNOLENZA Il test che segue (scala di Epworth) è utilizzato per valutare la sonnolenza diurna. Le persone con alti livelli di sonnolenza diurna potrebbero soffrire di disturbi del sonno come l'insonnia o le apnee nel sonno. Il test si riferisce alle usuali abitudini di vita nell’ultimo periodo. Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe. Risponda a tutte le seguenti domande e segni la risposta nella colonna a destra utilizzando la scala da zero a tre scegliendo il punteggio più adatto ad ogni situazione: Che probabilità ha di appisolarsi o addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? 0 = non mi addormento mai 2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi 1 = ho qualche probabilità di addormentarmi 3 = ho un’alta probabilità di addormentarmi Punteggio (da 0 a 3) Situazione 1. Seduto mentre leggo 2. Guardando la TV 3. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (per es. cinema, teatro, conferenza) 4. Passeggero in auto, per un'ora senza soste 5. Sdraiato nel pomeriggio per riposare, quando ne ho I'occasione 6. Seduto mentre parlo con qualcuno 7. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza aver bevuto alcolici 8. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico TOTALE SCALA DI VALUTAZIONE DEL RUSSAMENTO Di seguito trova una serie di frasi relative al russare. Legga attentamente le domande e, per ognuna di esse, scelga la risposta più adeguata al suo caso. La risposta deve riferirsi alle ultime due settimane. Situazione Valutazione tutte le notti 1. Quanto russa? quasi tutte le notti (più del 50% delle notti) qualche notte (meno del 50% delle notti) quasi mai o mai 2. Quanto tempo russa in una notte? durante tutta la notte per la maggior parte della notte quasi tutte le notti (più del 50% della notte) solo in alcuni momenti della notte (meno del 50% della notte) mai 3. Quanto è forte il russare? si può sentire fuori dalla camera da letto con la porta della stanza chiusa si può sentire fuori dalla camera da letto con la porta della stanza aperta si sente solo nella camera da letto non si sente russare DATI PERSONALI NOME COGNOME SESSO ANNO DI NASCITA ALTEZZA (CM) PESO (KG) OCCUPAZIONE PRINCIPALE EMAIL (o altro contatto dove ricevere il risultato del test) Ho letto ed accetto l'Informativa riguardo la Privacy (pagina www.sonnomedica.it/note-legali ) SI Per ricevere il risultato del test inviare le presenti due pagine a SONNOMEDICA via email ([email protected]), oppure via fax al n° 02 3968 0089 oppure via posta all’indirizzo Sonnomedica, Via Cerva 25, 20122 Milano MI