Semeiotica medica - Prof. Ssa Mandas Lezione 29, parte 1 20/05

Semeiotica medica - Prof. Ssa Mandas
Lezione 29, parte 1
20/05/2013
Continuo precedente lezione:
ESAME OBIETTIVO OSTEOARTICOLARE ARTO SUPERIORE:
Completiamo quello che è l’esame obiettivo dell’apparato osteoarticolare e, in particolare, l’eventuale
presenza di dolorabilità, in corrispondenza dell’emicondilo, sia mediale che laterale e la presenza dei segni
dell’infiammazione. Nell’esame obiettivo dell’apparato scheletrico, dovrete sempre descrivere l’eventuale
presenza di alterazioni delle articolazioni, tumefazioni e segni legati alla flogosi (tumor, rubor, dolor, calor,
functio laesa), e descriverete anche la limitazione funzionale per ogni articolazione esaminata, andando a
verificare i movimenti che quell’articolazione non può esercitare ed effettuare.
Importante è la descrizione della capacità funzionale, ad es. andando ad analizzare il gomito , i movimenti
che devono essere valutati sono la flessione, l’estensione, la pronazione e supinazione; mentre,per quanto
riguarda la spalla, andremo ad analizzare anche i movimenti di abduzione e adduzione e i movimenti di
rotazione.
Per quanto riguarda l’articolazione del polso, ricordatevi che le articolazioni simmetriche devono essere
analizzate nelle differenze tra un articolazione e un'altra. Nel caso per es. delle mani e dei polsi, ci possono
essere alterazioni abbastanza specifiche, come nell’artrite reumatoide, in cui vi possono essere alterazioni
a carico delle articolazioni interfalangee, abbastanza caratteristiche con deviazione dell’asse della mano e
aspetto ispettivo a colpo di vento e questo capita soprattutto nei pazienti che non rispondono più alla
terapia farmacologica mirata.
Nel polso, andrete a valutare l’estensione,la flessione e la deviazione ulnare-radiale del polso. Attenzione
dovrete porre anche nelle articolazioni della struttura metacarpale. Nell’immagine sottostante (sx), potete
vedere una paziente con artrite reumatoide dove c’è, appunto, un ingrossamento delle articolazione
interfalangee, senza colpo di vento. Nella parte dx dell’immagine, invece, potete vedere la deformità e le
tumefazioni in caso di gotta.
Le articolazioni della mano che dovrete valutare sono quelle metacarpali e interfalangee, verificandone la
dolorabilità durante la manovra palpatoria.Se sono presenti tumefazioni queste devono essere classificate
e descritte. Anche la cute sovrastante l‘articolazione e i segni infiammatori se evidenti, devono essere
descritti.Devono essere valutati, inoltre, i movimenti delle dita e del pollice e l’analisi dell’iperestensione e
flessione delle dita della mano.
ESAME OBIETTIVO OSTEOARTICOLARE ARTO INFERIORE:
Andando a valutare la postura del paziente, andrete a verificare la presenza di decubiti compensatori
perché, se c’è assimetria tra i due arti (un arto piu corto dell altro), come nei pazienti affetti da displasia
congenita dell’anca, non adegutamente trattata in età pediatrica, nella quale si prenderanno posizioni
compensatorie e possiamo verificare, in queste, alterazioni durante i movimenti di abduzione-adduzione di
questa articolazione coxo-femorale.
Nella valutazione della coxo-femorale, per verificare la presenza nell’adulto di lussazione congenita
dell’anca o la presenza di un alterazione dei muscoli adduttori dell’anca, si mette in atto il test di
Trendelemburg. In questo caso, si realizza che, durante la deambulazione con appoggio monopodalico, si
ha una riduzione della forza muscolare degli adduttori dell’anca e quindi si evidenzia un alterazione, dal
punto di vista ispettivo, alla deambulazione.
Nell’articolazione dell’anca andremo a valutare la dolorabilità e qui si può sfruttare il test di Thomas, che
permette di giudicare la capacità funzionale estensoria con paziente in decubito supino. Si valuta
effettuando una flessione della coscia sul bacino e della gamba sulla coscia; in ogni caso anche
nell’articolazione coxo-femorale, valuteremo le capacita estensorie nei movimenti concessi
dall’articolazione stessa. L’ortopedico poi andra a valutare gli angoli di questi movimenti, tramite l’utilizzo
del goniometro per giudicare la capacita e l’ampiezza; noi andremo solo a valutare le capacita funzionali
delle articolazioni.
Prenderemo in considerazione anche il movimento dall’esterno verso interno (e viceversa), con una
manovra che prevede la coscia flessa sull’addome, tenendo ferma l’articolazione del ginocchio .
Nell’ ambito dell’ispezione dell’articolazione del ginocchio andremo ad apprezzarne l’aspetto, che può
essere normale o alterato,con possibili deformità, che possono essere maggiormente visibili, se il paziente
è in posizione ortostatica in cui si può evidenziare il possibile valgismo o varismo. Quest ultimo è dato dalla
deformazione dell’asse dell’arto inferiore con conseguente allontamento delle due articolazioni.
Una tumefazione osservabile di frequente nell’ ecografia della cavita poplitea è la cisti di Baker. Se si ha
una rottura di una cisti di questo tipo, possiamo notare la presenza di un cavo popliteo tumefatto con tale
intumescenza che va a riempire quello spazio, che normalmente ha un aspetto cavo. Nel caso in cui ci sia un
versamento articolare è necessario fare la manovra del ballottamento, come potete vedere nell’immagine,
dove si effettua una pressione e si tiene conto se lateralmente abbiamo lo spostamento di tale
versamento.
Ovviamente, devono essere apprezzati i movimenti in estensione e flessione del ginocchio , se sono
presenti contratture in flessione, queste possono essere dovute ad un interessamento del ginocchio .
Poi ci sono tutte le manovre per verificare sia i crociati che le strutture meniscali, ma entrano a far parte
dell’ iter dell’esame obiettivo osteoarticolare specifico.
L’articolazione della caviglia e del piede deve essere analizzata nelle sue capacità funzionali.
Il paziente, scalzo, dev’essere ispezionato in posizione ortostatica, per la verifica di deformità e alterazioni,
come ad es. : alluce valgo, piede piatto, dito a martello o piede torto cavo. Le alterazioni piu frequenti
sono il valgismo e il piede a martello. Come per la mano si valutano tutte le articolazioni. In questo caso
metatarsali e interfalangee del piede, con tutte le loro caratteristiche.
INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO, MAGGIORMENTE USATI IN
MEDICINA INTERNA:
Esame emocromocitometrico : è un esame di laboratorio che ha lo scopo di valutare le quantità dei
principali costituenti cellulari del sangue, tra i quali ricordiamo: globuli bianchi (leucociti), globuli rossi
(eritrociti o emazie), piastrine (trombociti); è anche in grado di effettuare una valutazione dei livelli di
ematocrito e dell'emoglobina, oltre a numerosi altri parametri del sangue.
Es: Se noi abbiamo una leucocitosi con neutrofilia vuol dire che c’è aumento totale dei globuli bianchi
accompagnato dall’ aumento della componente neutrofila.Abituatevi a valutare non solo il valore
percentuale ma anche quelli che sono i valori assoluti, perchè può capitare che ci sia un alterazione che
riguarda il valore percentuale, ma poi analizzando il valore assoluto notiamo che nulla è alterato. Magari ci
puo essere un alterazione percentuale ma non necessariamente siamo di fronte ad una reale alterazione.
Se c’è aumento dei neutrofili dovete andare a pensare a un processo infiammatorio, sostenuto
fondamentalmente da batteri, se aumentano gli eosinofili può essere un allergia o un infezione
parassitaria.
Se aumentano i linfociti, questo può essere dovuto a infezioni virali, ma la linfocitosi in questo caso non è
marcata come si verifica nelle proliferazioni linfocitarie anomale,in cui oltre, all’aumento dei linfociti
circolanti abbiamo anche alterazioni morfologiche.
Nell’esame emocromocitometrico è importante la valutazione dei dati per quello che riguarda l’anemia,
intesa come riduzione delle concentrazione dell’Hb; tuttavia per la valutazione di un quadro anemico
devono essere valutati, oltre i valori della concentrazione dell’emoglobina, anche i dati riguardanti la
concentrazione e il numero degli eritrociti, le loro caratteristiche morfologiche e di volume e le
concentrazioni medie per eritrocita, perché esistono diversi quadri anemici che si caratterizzano per
differenti qualità. Per es. possiamo avere anemie caratterizzate da un aumento dei globuli rossi e
diminuizione della concentrazione dell’Hb, come nelle anemie microcitiche. Poi ovviamente nella diagnosi
differenziale, che si può avere tra un anemia sideropenica e un trait talassemico, si utilizza la valutazione
dei valori ch riguardano l’assetto marziale, quindi si va a visionare la sideremia, la transferrina, la % della
trasferrina insatura e la ferritina.
Se c’è carenza di Fe avremo una riduzione della sideremia, la ferritina sarà diminuita, la transferrina sarà
aumentata e la percentuale insatura diminuita. Invece, nel trait talassemico, l’organismo risponde alla
diminuizione dell’Hb come se fossimo in un anemia da carenza di “mattoni”, quindi c’è un aumento
dell’assorbimento del Fe; Tant’è vero che, nel trait talassemico possiamo avere o un normale assetto
marziale o addirittura aumentato ma non ridotto. Se abbiamo riduzione, vuol dire che contestualmente c’è
anche una componente iposideremica da insufficente apporto e, nel trait talassemico, abbiamo aumento
dell’assorbimento del Fe o addirittura sia della sideremia, sia della ferritina che della % di tr insatura.
Possiamo avere , inoltre, un quadro combinato quindi una carenza marziale in paziente affetto da trait
talassemico.
In qualunque quadro anemico dove c’è una carenza marziale, dovrete indagare sulla causa del deficit
marziale.In questi casi sarà importante l’anamnesi alimentare associata all’indagine di perdite croniche di
piccole quantita di sangue, che possono non essere visibili e che devono essere esplorate con indagini
specifiche come la ricerca di sangue occulto nelle feci. La ricerca del sangue occulto delle feci può essere
usato anche come test di screening per stabilire la presenza di malattie intestinali che determinano
sanguinamento (polipi e/o neoplasie)nelle campagne di prevenzione primaria-secondaria. La ricerca va
fatta più volte perché il sanguinamento può esser non continuo e incostante e quindi si sfruttano giorni
diversi (almeno tre giorni). Il test è eseguito con anticorpi monoclonali diretti verso l’Hb. Se questo sarà
positivo si effettueranno indagini diagnostiche di tipo endoscopico per vedere se ci sono patologie nello
stomaco-duodeno o nel grosso intestino, anche se spesso si può trattare di angiodisplasie che possono
essere valutate con video capsula o con endoscopia virtuale, messa in atta con strumento TC- addome che
permette di visionare anche il piccolo intestino.
Oltre all’aspetto marziale, andiamo a verificare il motivo di questi deficit e andiamo ad apprezzarne il
quadro ematologico, dopo aver effettuato la correzione di questo assetto alterato, perche, se c’è una
doppia componente come carenza di Fe e trait talassemico, avremo un miglioramento del quadro anemico
per quella che è la componente marziale, ma manterremo una riduzione del VCM dei globuli rossi
caratteristico del trait. Se c’è una carenza significativa di Fe, deve essere fatta una valutazione in itinere, per
vedere se la terapia sta determinando l’effetto dovuto, ma il controllo dell’assetto marziale con
l’emocromo devono essere effettuati dopo circa un mese dal trattamento, ma anche questo si valuta in
base al grado di anemia e al grado di carenza di Fe.
Nel quadro dell’anemia microcitica si va a valutare anche la quantità dei reticolociti, perché nel caso ci sia
un emorragia, il midollo risponde con aumentata produzione di eritrociti ma anche aumento dei
reticolotici.
Se la perdita è molto lieve e cronica nel tempo, il deficit si realizza appunto perché è cronico e non
reintegrato con la dieta e in questo caso avremo comparsa di anemia ma, in questo caso, l’aumento dei
reticolociti non sarà apprezzabile. L’aumento del VCM può essere dovuto invece da carenza di folati e di
vit B12. Condizione che si verifica nell’alcolismo cronico, accompagnato dalla funzionalità epatica ridotta,
dovuto all’azione tossica dell’etanolo negli epatociti, quindi alterazione e aumento di transaminasi in
circolo( ALT,AST, GAMMAGT, LDH) indicatori della necrosi epatocitaria (o colestasi). Questo può essere
accompagnato dall’aumento di bilirubina mista(componente coniugata e componente non coniugata) nel
sangue con conseguente ittero. Se c’è la presenza di colestasi, sull’azione di necrosi, avremo una prevalenza
di quella che è la componente coniugata, quindi quella diretta.
In questo caso se c’è una colestasi ,avremmo anche un aumento della fosfatasi alcalina, con conseguente
prurito. Se c’è un ittero pre-epatico , dato dall’aumento della bilirubina indiretta, questo si verifica in
seguito ad anemia emolitica e in questo caso avremo ittero ma non prurito. Il prurito compare quando
abbiamo un versamento dei Sali biliari. Nel caso in cui ci sia una malattia infiammatoria cronica,
l’emocromo può dimostrare la presenza di anemia reattiva normocromica normocitica , in seguito ad
aumento di interleuchine circolanti che inibiscono l’emopoiesi transitoriamente, ma in questo caso
vedremo aumentati gli indici di flogosi come la PCR, fibrinogeno e VES.