parte ii – casi clinici

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Esercizi commentati di
Area Chirurgica
per il Concorso Nazionale
per le Specializzazioni Mediche
Esercizi commentati per specializzazioni di Area Chirurgica – P&C E2.4 – II Edizione
Copyright © 2016, 2014, EdiSES srl – Napoli
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2020 2019 2018 2017 2016
Le cifre sulla destra indicano il numero e l’anno dell’ultima ristampa effettuata
A norma di legge è vietata la riproduzione, anche parziale,
del presente volume o di parte di esso con qualsiasi mezzo.
L’Editore
Nota
I curatori, l’editore e tutti coloro in qualche modo coinvolti nella preparazione o pubblicazione di quest’opera hanno
posto il massimo impegno per garantire che le informazioni ivi contenute siano corrette, compatibilmente con le
conoscenze disponibili al momento della stampa; essi, tuttavia, non possono essere ritenuti responsabili dei risultati
dell’utilizzo di tali informazioni.
Grafica di Copertina a cura di
Progetto grafico a cura di ProMedia Studio di Antonella Leano – Napoli
Fotocomposizione doma book di Di Grazia Massimo – Napoli
Stampato presso Litografia Sograte S.r.l. – Città di Castello (PG)
per conto di EdiSES s.r.l. – Piazza Dante, 89 – Napoli
ISBN 978 88 7959 900 9
www.edises.it
[email protected]
Premessa
alla Seconda Edizione
Finalizzato alla preparazione al Concorso Nazionale per le Specializzazioni di Area Chirurgica, questo testo comprende un’ampissima raccolta di quesiti e casi clinici in parte selezionati da database e prove ufficiali, in parte appositamente redatti dagli autori, per consentire un rapido ripasso dei principali argomenti delle discipline ed esercitarsi
in funzione della prova d’esame.
Sulla base delle linee guida ministeriali ed alla luce delle prove ufficiali svolte, questa seconda edizione è stata
profondamente revisionata, assicurando maggiore risalto a casi clinici correlati a scenari predefiniti.
Il volume è suddiviso in due parti:
– nella prima i quesiti sono ripartiti per disciplina ed argomento per favorire un ripasso sistematico delle nozioni;
– nella seconda invece i quesiti si riferiscono a specifici scenari clinico-assistenziali. Gli scenari predefiniti sono
evidenziati graficamente da un retino grigio e spesso seguiti da quesiti su dati clinici, diagnostici o analitici correlati come previsto dalle linee guida.
Sia i quesiti nozionistici che i casi clinici sono accompagnati da un breve commento esplicativo che giustifica la
risposta corretta.
Il volume può essere affiancato allo studio teorico, come strumento di valutazione del proprio livello di apprendimento di un argomento, o utilizzato come guida al ripasso, in quanto i commenti ai quesiti aiutano a fissare le nozioni
ed evidenziano eventuali lacune orientando lo studio teorico verso un ripasso mirato.
In entrambi i casi, è essenziale partire dal presupposto che i quesiti qui raccolti non sono da fissare mnemonicamente e che, sebbene vi sia la possibilità che alcune delle domande possano essere riproposte in sede d’esame, lo scopo del testo è quello di consentire la valutazione del proprio livello di conoscenza, fornire nozioni, stimolare il senso
critico, incentivare l’approfondimento teorico ed allenare alla risoluzione dei quesiti a risposta multipla.
Il testo è accompagnato da un software di simulazione, scaricabile gratuitamente dal sito, che consente di esercitarsi sulle singole discipline o effettuare simulazioni trasversali sull’intero programma con le stesse modalità della
prova reale.
Per facilitare l’esercitazione è inoltre disponibile online la versione scaricabile e stampabile delle schede delle
risposte; ciò consente di riscontrare più agevolmente la validità delle risposte fornite.
Il software e le schede sono accessibili dall’area riservata a cui si accede mediante registrazione al sito edises.it
seguendo la procedura indicata nel frontespizio del volume.
Indice generale
PARTE I – QUESITI
1 Chirurgia generale
3
1.1 Principi generali........................................................................................................................................ 3
1.2 Parete addominale ed ernie........................................................................................................................ 4
1.3 Apparato digerente.................................................................................................................................... 6
1.4 Apparato urinario e genitale...................................................................................................................... 13
1.5 Apparato cardiovascolare.......................................................................................................................... 13
1.6 Apparato respiratorio................................................................................................................................. 15
1.7 Apparato endocrino................................................................................................................................... 16
1.8Oncologia.................................................................................................................................................. 17
1.9 Chirurgia d’urgenza................................................................................................................................... 22
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 25
2 Chirurgia dell’apparato digerente
57
2.1 Anatomia generale..................................................................................................................................... 57
2.2 Fisiologia generale.................................................................................................................................... 58
2.3 Patologia generale..................................................................................................................................... 60
2.4 Semeiotica addominale.............................................................................................................................. 62
2.5 Diagnostica addominale............................................................................................................................ 63
2.6Farmacologia............................................................................................................................................. 64
2.7 Ghiandole salivari e cavo orale.................................................................................................................. 64
2.8Esofago...................................................................................................................................................... 65
2.9 Stomaco e duodeno.................................................................................................................................... 67
2.10 Intestino tenue e mesenteriale.................................................................................................................... 68
2.11Colon-retto................................................................................................................................................ 69
2.12Ano............................................................................................................................................................ 71
2.13Fegato........................................................................................................................................................ 71
2.14 Vie biliari................................................................................................................................................... 73
2.15Pancreas..................................................................................................................................................... 74
2.16 Cavità peritoneale e milza......................................................................................................................... 77
2.17 Ernie e parete addominale......................................................................................................................... 77
2.18 Laparoscopia e chirurgia............................................................................................................................ 77
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 78
viii
Indice generale
3 Chirurgia pediatrica
115
3.1 Nozioni di anatomia, embriologia e fisiologia........................................................................................... 115
3.2 Management del paziente chirurgico......................................................................................................... 118
3.3 Testa e collo............................................................................................................................................... 119
3.4 Patologia toracica...................................................................................................................................... 119
3.5Esofago...................................................................................................................................................... 121
3.6 Patologia della parete addominale............................................................................................................. 123
3.7Addome..................................................................................................................................................... 125
3.8 Fegato, milza, pancreas............................................................................................................................. 129
3.9 Patologia urologica.................................................................................................................................... 131
3.10Genitali...................................................................................................................................................... 134
3.11 Patologia neoplastica................................................................................................................................. 138
3.12 Anomalie vascolari e linfatiche................................................................................................................. 139
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 140
4
4.1
4.2
5
Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
205
Sezione generale ....................................................................................................................................... 205
4.1.1 Anatomia e istologia del corpo umano............................................................................................ 205
4.1.2 Tecniche e principi di base............................................................................................................... 207
4.1.3 Guarigione delle ferite..................................................................................................................... 207
4.1.4 Patologia chirurgica........................................................................................................................ 209
4.1.5 Patologia medica............................................................................................................................. 209
4.1.6 Terminologia medico-chirurgica..................................................................................................... 211
Sezione sistematica.................................................................................................................................... 212
4.2.1 Cute e tessuti molli........................................................................................................................... 212
4.2.2 Mammella........................................................................................................................................ 217
4.2.3 Patologia degli organi genitali........................................................................................................ 219
4.2.4 Arti superiori e mano....................................................................................................................... 220
4.2.5 Testa e collo..................................................................................................................................... 220
4.2.6 Tronco ed estremità inferiori........................................................................................................... 221
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 222
Ginecologia ed Ostetricia
247
5.1 Anatomia ed embriologia dell’apparato genitale e del pavimento pelvico................................................ 247
5.2 Fisiopatologia dell’asse riproduttivo: ciclo mestruale e menopausa.......................................................... 248
5.3 Pubertà e anomalie dello sviluppo puberale e sessuale.............................................................................. 249
5.4 Amenorree e iperandrogenismi................................................................................................................. 249
5.5 Regolazione della fertilità e Infertilità....................................................................................................... 250
5.6 Endometriosi e dolore pelvico................................................................................................................... 251
5.7 Patologie del pavimento pelvico................................................................................................................ 251
5.8 Infezioni genitali........................................................................................................................................ 252
5.9 Patologie benigne e lesioni preneoplastiche ginecologiche....................................................................... 252
5.10 Neoplasie ginecologiche maligne.............................................................................................................. 253
5.11 Tecniche diagnostiche e chirurgiche in Ginecologia................................................................................. 253
5.12 La gravidanza fisiologica, patologica e il parto......................................................................................... 253
5.13 Diagnostica prenatale e anomalie dello sviluppo fetale............................................................................. 258
5.14 Malattie infettive e farmaci in gravidanza................................................................................................. 259
5.15 Il puerperio e complicanze del puerperio................................................................................................... 259
5.16Neonatologia............................................................................................................................................. 260
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 261
6
Indice generale
Ortopedia e Traumatologia
ix
281
6.1 Anatomia e istologia dell’apparato locomotore......................................................................................... 281
6.2Deformità.................................................................................................................................................. 283
6.3 Esami clinico-strumentali e di laboratorio................................................................................................. 283
6.4 Semeiotica medica..................................................................................................................................... 283
6.5 Trattamento e profilassi............................................................................................................................. 284
6.6 Terminologia ortopedica............................................................................................................................ 285
6.7 Collo e tronco............................................................................................................................................ 286
6.8 Cingolo scapolare...................................................................................................................................... 286
6.9 Braccio e gomito........................................................................................................................................ 287
6.10Avambraccio.............................................................................................................................................. 287
6.11 Polso e mano.............................................................................................................................................. 288
6.12 Cingolo pelvico......................................................................................................................................... 288
6.13Femore....................................................................................................................................................... 290
6.14Ginocchio.................................................................................................................................................. 290
6.15Gamba....................................................................................................................................................... 291
6.16Piede.......................................................................................................................................................... 292
6.17 Lesioni traumatiche osteo-articolari.......................................................................................................... 292
6.18 Infezioni osteo-articolari........................................................................................................................... 294
6.19 Malattie articolari (malattie degenerative articolari)................................................................................. 294
6.20 Malattie metaboliche e reumatiche............................................................................................................ 295
6.21Tumori....................................................................................................................................................... 295
6.22 Patologia muscolo-tendinea e traumatologia dello sport........................................................................... 296
6.23Neuropatie................................................................................................................................................. 296
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 297
7Urologia
319
7.1Anatomia................................................................................................................................................... 319
7.2 Diagnostica urologica................................................................................................................................ 321
7.3 Patologia urologica.................................................................................................................................... 323
7.3.1 Malformazioni................................................................................................................................. 323
7.3.2 Rene................................................................................................................................................. 324
7.3.3 Uretere............................................................................................................................................. 325
7.3.4 Vescica e prostata............................................................................................................................ 325
7.3.5 Testicolo........................................................................................................................................... 326
7.3.6 Uretra.............................................................................................................................................. 326
7.4 Calcolosi urinaria...................................................................................................................................... 326
7.5 Malattie infettive....................................................................................................................................... 327
7.6Andrologia................................................................................................................................................. 328
7.7Oncologia ................................................................................................................................................. 329
7.7.1 Rene................................................................................................................................................. 329
7.7.2 Vescica............................................................................................................................................. 330
7.7.3 Prostata........................................................................................................................................... 330
7.7.4 Uretra.............................................................................................................................................. 331
7.7.5 Testicolo........................................................................................................................................... 331
7.7.6 Pene................................................................................................................................................. 332
7.8 Chirurgia urologica.................................................................................................................................... 332
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 333
x
8
Indice generale
Chirurgia maxillo-facciale
377
8.1 Anatomia generale..................................................................................................................................... 377
8.2 Fisiologia generale.................................................................................................................................... 381
8.3 Patologia generale..................................................................................................................................... 382
8.4Embriologia............................................................................................................................................... 386
8.5Semeiotica................................................................................................................................................. 386
8.6Diagnostica................................................................................................................................................ 387
8.7Malformazioni........................................................................................................................................... 388
8.8Fratture...................................................................................................................................................... 389
8.9 Cavo orale.................................................................................................................................................. 389
8.9.1 Denti................................................................................................................................................ 390
8.9.2 Lingua.............................................................................................................................................. 390
8.9.3 Ghiandole salivari........................................................................................................................... 391
8.10 ATM – Articolazione temporo-mandibolare.............................................................................................. 391
8.10.1 Mandibola..................................................................................................................................... 391
8.10.2 Mascellare..................................................................................................................................... 392
8.11Naso........................................................................................................................................................... 392
8.12Cute........................................................................................................................................................... 392
8.13Chirurgia.................................................................................................................................................... 393
8.14Terapia....................................................................................................................................................... 396
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 397
9Oftalmologia
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
431
Richiami di anatomia e fisiologia oculare.................................................................................................. 431
Semeiotica oculare..................................................................................................................................... 435
9.2.1 Disturbi soggettivi e segni obiettivi................................................................................................. 435
9.2.2 Esami strumentali............................................................................................................................ 436
Vizi di refrazione....................................................................................................................................... 436
Affezioni acute invalidanti la funzione visiva........................................................................................... 437
9.4.1 Emovitreo e occlusioni vascolari della retina.................................................................................. 437
9.4.2 Degenerazione maculare legata all’età........................................................................................... 437
9.4.3 Affezioni del nervo ottico................................................................................................................. 437
9.4.4 Cataratta......................................................................................................................................... 438
9.4.5 Glaucoma primario ad angolo aperto............................................................................................. 438
Affezioni a carattere prevalentemente irritativo........................................................................................ 439
9.5.1 Dacriocistiti e congiuntiviti............................................................................................................. 439
9.5.2 Cheratiti.......................................................................................................................................... 439
9.5.3 Iridocicliti........................................................................................................................................ 440
9.5.4 Attacco acuto di glaucoma – glaucoma ad angolo chiuso............................................................... 440
Tumori oculari........................................................................................................................................... 441
Occhio e malattie sistemiche..................................................................................................................... 441
9.7.1 Retinopatia diabetica...................................................................................................................... 441
9.7.2 Immunopatologia oculare................................................................................................................ 441
9.7.3 Papilledema e malattie infettive...................................................................................................... 442
9.7.4 Occhio e farmaci............................................................................................................................. 442
9.7.5 Occhio e sindromi............................................................................................................................ 442
Oftalmologia pediatrica............................................................................................................................. 443
9.8.1 Ambliopia e strabismo concomitante............................................................................................... 443
9.8.2 Patologia congenita o neonatale..................................................................................................... 443
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 444
10Otorinolaringoiatria
Indice generale
xi
471
10.1Audiologia................................................................................................................................................. 471
10.2Rinologia................................................................................................................................................... 479
10.3 Cavo orale e orofaringe............................................................................................................................. 482
10.4Laringologia.............................................................................................................................................. 485
10.5 Ghiandole salivari...................................................................................................................................... 487
10.6 Collo e masse cervicali.............................................................................................................................. 488
10.7 Neoplasie maligne del distretto testa e collo.............................................................................................. 488
10.8 Urgenze ed emergenze in ORL.................................................................................................................. 489
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 490
11Cardiochirurgia
519
11.1 Anatomia generale e dell’apparato cardio-vascolare................................................................................. 519
11.1.1 Anatomia dei vasi.......................................................................................................................... 519
11.1.2 Anatomia delle valvole.................................................................................................................. 522
11.1.3 Anatomia del cuore........................................................................................................................ 522
11.1.4 Circolazione fetale......................................................................................................................... 523
11.1.5 Anatomia del sistema di conduzione.............................................................................................. 523
11.2 Cardiochirurgia dell’adulto....................................................................................................................... 524
11.2.1 Chirurgia valvolare....................................................................................................................... 524
11.2.2 Chirurgia dell’aorta...................................................................................................................... 524
11.2.3 Rivascolarizzazione miocardica.................................................................................................... 525
11.3 Cardiochirurgia pediatrica......................................................................................................................... 525
11.3.1 Cardiopatie congenite................................................................................................................... 525
11.3.2 Tecniche chirurgiche...................................................................................................................... 526
11.3.3 Fisiopatologia............................................................................................................................... 527
11.4Farmacologia............................................................................................................................................. 527
11.4.1 Anticoagulanti e antagonisti.......................................................................................................... 527
11.4.2 Inotropi.......................................................................................................................................... 528
11.4.3 Farmaci cardio-vascolari.............................................................................................................. 528
11.5 Fisiopatologia cardiaca.............................................................................................................................. 529
11.5.2 Cardiomiopatie.............................................................................................................................. 529
11.5.3 Disturbi del ritmo.......................................................................................................................... 529
11.5.5 IMA................................................................................................................................................ 529
11.5.6 Monitoraggio emodinamico.......................................................................................................... 530
11.5.7 Scompenso cardiaco...................................................................................................................... 531
11.5.8 Tamponamento cardiaco................................................................................................................ 531
11.5.9 Tumori cardiaci............................................................................................................................. 531
11.5.10 Valvulopatie................................................................................................................................. 531
11.6 Procedure chirurgiche................................................................................................................................ 532
11.6.1 Chirurgia vascolare....................................................................................................................... 532
11.6.2 Complicanze.................................................................................................................................. 532
11.6.3 La circolazione extracorporea....................................................................................................... 533
11.6.4 Tecniche chirurgiche...................................................................................................................... 534
11.6.5 Trapianto cardiaco........................................................................................................................ 535
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 536
12 Chirurgia toracica
569
12.1 Anatomia generale..................................................................................................................................... 569
xii
Indice generale
12.2Fisiologia................................................................................................................................................. 572
12.3 Patologia generale................................................................................................................................... 573
12.4 Semeiotica toracica................................................................................................................................. 575
12.5Diagnostica.............................................................................................................................................. 576
12.6 Colonna vertebrale e coste....................................................................................................................... 576
12.7Esofago.................................................................................................................................................... 577
12.8Mediastino............................................................................................................................................... 578
12.9Bronchi.................................................................................................................................................... 578
12.10Polmone.................................................................................................................................................. 579
12.11Pleura...................................................................................................................................................... 580
12.12Cuore....................................................................................................................................................... 581
12.13 Grandi vasi.............................................................................................................................................. 582
12.14Mammella............................................................................................................................................... 582
12.15Chirurgia................................................................................................................................................. 583
Soluzioni commentate.............................................................................................................................. 585
13 Chirurgia vascolare
613
13.1 Patologia dei tronchi sovraortici.............................................................................................................. 613
13.2 Ischemie acute degli arti.......................................................................................................................... 614
13.2.1 Funzionali: malattia di Raynaud................................................................................................. 614
13.2.2 Chirurgia..................................................................................................................................... 615
13.3 Patologie ereditarie e congenite............................................................................................................... 615
13.4 Patologia aneurismatica.......................................................................................................................... 615
13.5 Ischemie croniche degli arti..................................................................................................................... 616
13.6 Patologie autoimmuni............................................................................................................................. 617
13.7 Patologia venosa...................................................................................................................................... 617
13.8 Tecniche anestesiologiche e rianimatorie................................................................................................ 617
13.9 Patologia cardiaca................................................................................................................................... 617
13.10 Embriologia, fisiologia e fisiopatologia del sistema cardio-vascolare.................................................... 618
13.11 Principi di chirurgia toracica................................................................................................................... 621
13.12 Patologie del tratto gastroenterico........................................................................................................... 622
13.13 Alterazioni dell’equilibrio acido-base..................................................................................................... 622
13.14 Patologia tromboembolica...................................................................................................................... 623
13.15 Anatomia del sistema cardio-vascolare................................................................................................... 623
13.16 Patologie del sistema endocrino.............................................................................................................. 627
13.17Traumi..................................................................................................................................................... 627
13.18 Indagini diagnostiche.............................................................................................................................. 628
13.19 Sistema linfatico...................................................................................................................................... 629
13.20 Patologia renovascolare.......................................................................................................................... 630
13.21 Fondamenti medico-chirurgici................................................................................................................ 630
13.22Aterosclerosi........................................................................................................................................... 632
13.23 Patologia dello stretto toracico superiore................................................................................................ 633
13.24 Patologie infiammatorie.......................................................................................................................... 633
13.25 Fistole artero-venose per emodialisi........................................................................................................ 633
Soluzioni commentate.............................................................................................................................. 634
14Neurochirurgia
665
14.1Fisiopatologia.......................................................................................................................................... 665
14.2Traumatologia......................................................................................................................................... 668
14.3Oncologia................................................................................................................................................ 669
14.4 Patologia vascolare.................................................................................................................................. 670
14.5
14.6
14.7
14.8
Indice generale
xiii
Patologia malformativa............................................................................................................................. 671
Patologia degenerativa della colonna........................................................................................................ 672
Sindromi compressive del sistema nervoso periferico............................................................................... 672
Elementi di neurochirurgia........................................................................................................................ 673
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 675
PARTE II – CASI CLINICI
1 Chirurgia generale
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 709
2 Chirurgia dell’apparato digerente
881
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 887
9 Oftalmologia
857
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 864
8 Chirurgia maxillo-facciale
829
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 841
7 Urologia
793
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 807
6 Ortopedia e Traumatologia
771
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 780
5 Ginecologia ed Ostetricia
745
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 753
4 Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
735
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 740
3 Chirurgia pediatrica
693
897
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 904
xiv
Indice generale
10Otorinolaringoiatria
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 926
11Cardiochirurgia
1013
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 1019
14Neurochirurgia
981
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 994
13 Chirurgia vascolare
937
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 952
12 Chirurgia toracica
919
1027
Soluzioni commentate................................................................................................................................ 1033
Autori
SCHEDE DELLE RISPOSTE – Estensioni web 1041
10
Otorinolaringoiatria
quesiti
10.1 Audiologia
1) La soglia di udibilità consiste:
A. nella capacità di percepire i suoni
B. nella capacità di capire le parole
C. nella capacità di capire logotomi
D. nel livello di minima udibilità
2) Il cavo di Meckel è:
A. uno sdoppiamento della dura madre in cui è accolto il ganglio di Gasser
B. una cavità situata nel recesso epitimpanico
C. lo spazio compreso tra la corda vocale vera e quella falsa
D. la porzione posteriore del cavo orale
3) L’actina è una sostanza proteica con attività contrattile che si riscontra:
A. nella perilinfa
B. nelle cellule della stria vascolare
C. nelle cellule di sostegno dell’organo di Corti
D. nelle stereociglia delle cellule cigliate esterne
4) L’arteria uditiva interna è un ramo dell’arteria:
A. cerebellare anteriore
B. tronco-basilare o cerebellare antero-inferiore
C. cerebrale posteriore
D. cerebellare media
5) In una protesi acustica, la conversione di energia
da acustica in elettrica è effettuata da:
A.alimentatore
B.ricevitore
C.amplificatore
D.microfono
6) La stria vascolare si trova a livello:
A. della parete mediale della cassa del timpano
B. della parete esterna del canale cocleare
C. della macula dell’utricolo
D. della membrana basilare
7) Il fenomeno del recruitment è presente:
A. nelle ipoacusie cocleari
B. nei tumori del temporale
C. nella patologia dell’orecchio medio
D. nella patologia del nervo acustico
8) Una mastoidite che erode la corticale dell’osso
determina:
A. una pericondrite
B. una paralisi facciale
C. una trombosi del seno laterale
D. un ascesso sotto-periosteo
9) Un sintomo costante delle dermatiti auricolari è:
A.l’acufene
B.l’ipoacusia
C. il prurito
D.l’otorragia
10) Un’otite media può essere trattata con:
A. mastoidectomia radicale
B. timpanoplastica chiusa
C. timpanoplastica aperta
D. tutte le alternative sono corrette
11) Quale delle seguenti non è una complicanza
dell’otite media cronica?
A. Granuloma colesterinico
B.Otosclerosi
C.Atelettasia
D.Timpanosclerosi
12) Il ventricolo laringeo è posto:
A. tra la corda vocale vera e falsa
472
Parte I – Quesiti
B. tra la cartilagine aritenoide e l’epiglottide
C. tra l’epiglottide e la base della lingua
D. tra glottide e ipoglottide
13) Quale dei seguenti sintomi è assente nel neurinoma dell’VIII nervo cranico?
A. Deficit del III nervo cranico
B.Ipoacusia
C. Deficit del VII nervo cranico
D. Deficit del V nervo cranico
14) La pericondrite dell’orecchio esterno:
A. può dare esito a deformazioni del padiglione
B. guarisce spontaneamente
C. può complicarsi con sepsi
D. invade le linfoghiandole del collo
15) Che cosa si intende per frequenza di un suono?
A. La forza dello stimolo applicato
B. Nessuna delle alternative è corretta
C. La provenienza del suono
D. La composizione armonica del suono
16) In quale delle seguenti affezioni potrà osservarsi il segno di Hennebert (positività del segno
della fistola a membrana timpanica integra)?
A. Malattia di Ménière
B.Otosclerosi
C.Tubercolosi
D. Eredolue tardiva
17) L’organo uditivo è costituito funzionalmente da:
A. un apparato di trasmissione e di trasduzione dell’energia meccanica vibratoria in energia nervosa
B. un apparato di trasmissione dell’energia meccanica
C. un apparato di trasferimento dell’energia nervosa
D. un apparato di trasmissione dell’energia nervosa in
sensazione acustica
18) La via efferente del riflesso cocleo-stapediale è
rappresentata dal:
A. fascicolo longitudinale mediale
B. VIII nervo cranico
C. V nervo cranico
D. VII nervo cranico
19) La più bassa frequenza di un suono udibile è:
A. circa 50 Hz
B. meno di 10 Hz
C. più di 50 Hz
D. circa 20 Hz
20) La stapedotomia è un intervento:
A. di fissurazione della platina della staffa con sostituzione della crura
B. di stapedectomia con interposizione della protesi
C. di stapedectomia senza interposizione della protesi
D. di fissurazione della platina della staffa con rimozione dell’incudine
21) Il tegmen tympani mette la cassa timpanica in
rapporto con:
A. la fossa cranica media
B. la fossa cranica posteriore
C. la fossa cranica anteriore
D. la mastoide
22) La vertigine da idrope endolinfatico dura:
A. qualche giorno
B. pochi secondi
C. qualche minuto
D. alcune ore
23) La staffa è articolata:
A. nella finestra ovale
B. nella finestra rotonda
C. nella finestra quadrata
D. nell’acetabolo malleolare
24) L’arteria uditiva interna è un ramo:
A. dell’arteria linguale
B. dell’arteria giugulare
C. dell’arteria basilare
D. dell’arteria oftalmica esterna
25) Nel test di Anderson per la valutazione uditiva,
una delle frequenze verificate è:
A. 2.000 Hz
B. 1.000 Hz
C. 3.000 Hz
D. 4.000 Hz
26) In una sordità grave occorsa in periodo neonatale si interviene:
A. con protesizzazione e rieducazione
B. con la sola rieducazione
C. con la sola protesizzazione
D. aspettando la naturale evoluzione del linguaggio
27) Per presbiacusia si intende:
A. un’ipoacusia da labirintosi involutiva del bambino
B. un’ipoacusia di trauma acustico professionale cronico
C. un’ipoacusia che non può essere protesizzata
D. un’ipoacusia da labirintosi involutiva senile
28) La tuba di Eustachio è costituita da:
A. uno scheletro osseo nel suo III laterale, uno scheletro fibrocartilagineo nei due terzi mediali
B. uno scheletro osseo
C. una struttura muscolare
D. uno scheletro osseo nei due terzi laterali e fibrocartilagineo nel III mediale
29) Il nervo vidiano è costituito da:
A.nervo gran petroso superficiale e nervo petroso
profondo
99) Il nistagmo verticale caratterizzato da una fase
rapida e una lenta è per lo più di origine:
A. vestibolare periferico
B.ottico-cinetica
C.congenita
D. vestibolare centrale
100) Il dotto cocleare e il sacculo sono posti in comunicazione da:
A. dotto reuniente di Hensen
B. sacco endolinfatico
C. canale endolinfatico
D. canali semicircolari
101) Quali sono i due muscoli dell’orecchio medio?
A. Stapedio ed elevatore del velo
B. Peristafilino interno ed esterno
C. Stapedio e tensore del timpano
D. Tensore del timpano e peristafilino esterno
102) Il muscolo tensore del timpano è innervato dal:
A. nervo ipoglosso
B. nervo glossofaringeo
C. nervo facciale
D. nervo trigemino
103) L’otite media con effusione può essere la conseguenza di:
A.palatoschisi
B. ipertrofia adenoidea
C. carcinoma rinofaringeo
D. tutte le alternative sono corrette
104) La comunicazione è:
A. lo scambio di parole
B. l’interazione personale
C. lo scambio di messaggi
D. l’interazione fra sistemi
105) Il condotto uditivo esterno è di origine:
A.mesodermica
B.endodermica
C.mesenchimale
D.ectodermica
106) L’articolazione incudo-malleolare si trova:
A. nel mesotimpano
B.nell’epitimpano
C. nel condotto uditivo esterno
D. nel condotto uditivo interno
107) La timpanometria è:
A. uno studio dei rapporti fra l’impedenza acustica e
la pressione esercitata sulla membrana timpanica
B.la misurazione della superficie della membrana
timpanica
C. una prova per il rilievo del fenomeno del recruitment
D. un test per la valutazione del fenomeno dell’adattamento
10. Otorinolaringoiatria
477
108) Il dendrite è una parte:
A. del corpo cellulare
B. del cilindrasse
C. della guaina mielinica
D. della membrana cellulare
109) L’arteria timpanica superiore è un ramo dell’arteria:
A.occipitale
B. faringea ascendente
C. mascellare interna
D.sfenopalatina
110) La teoria tonotopica dei suoni riguarda:
A. l’effetto microfonico cocleare
B. la localizzazione delle frequenze nella chiocciola
C. l’impedenza dell’orecchio
D. l’adattamento uditivo
111) L’acquedotto del vestibolo sbocca:
A. nell’orecchio medio
B. nella faccia laterale della mastoide
C.nella faccia postero-mediale della piramide del
temporale
D. nel seno cavernoso
112) La malattia di Ménière è caratterizzata da:
A. spasmo facciale
B. ipoacusia trasmissiva fluttuante
C. ipoacusia mista ingravescente
D. ipoacusia neurosensoriale fluttuante
113) La membrana di Shrapnell è costituita:
A.dalla pars flaccida della membrana timpanica
B. dalla membrana timpanica
C.dalla pars tensa della membrana timpanica
D. dalla parete inferiore del condotto cocleare
114) La chiocciola dell’uomo percorre:
A. due giri e mezzo
B. un giro e mezzo
C. due giri
D. tre giri
115) Il nistagmo di I grado compare quando:
A. i bulbi oculari sono ruotati verso il lato della componente lenta
B. i bulbi oculari sono in posizione paramediana
C. i bulbi oculari sono ruotati verso il lato della componente rapida
D. le scosse nistagmiche non si presentano in maniera
costante
116) Quale delle seguenti complicanze dell’otite
media purulenta può determinare febbre di tipo
settico con emocultura positiva?
A.Petrosite
B.Labirintite
C. Ascesso encefalico
D. Tromboflebite del seno laterale
478
Parte I – Quesiti
117) Quale dei seguenti sintomi è assente nella
malattia di Ménière?
A.Otalgia
B. Senso di pienezza endoauricolare
C.Vertigine
D.Acufeni
118) Gli otoliti sono localizzati:
A. nei canali semicircolari
B. nel sacculo
C.nell’utricolo
D. nell’utricolo e nel sacculo
119) La fistola auris prende origine da:
A. III tasca branchiale
B. dotto faringeo branchiale
C. I solco branchiale
D. seno cervicale di His
120) La prova di Veits è un’indagine vestibolare di
tipo:
A.pneumatico
B.rotatorio
C.galvanico
D.termico
121) Al parametro fisico di frequenza in acustica,
corrisponde la sensazione di:
A. nessuna delle alternative è corretta
B. altezza del suono
C. timbro del suono
D.ottava
122) A che velocità si propaga il suono nel vuoto?
A. Non si propaga affatto
B. 20 m/s
C. 120 m/s
D. 200 m/s
123) Per riserva cocleare si intende:
A. la differenza, espressa in dB, fra i valori della soglia
per la via aerea e quelli della via ossea
B. un dpi di 3 kHz nella via ossea
C. il tempo di esaurimento della sensazione sonora a
livello della soglia
D. la residua sensazione uditiva dopo l’interruzione di
una stimolazione sonora prolungata
124) La contrazione del muscolo stapedio si verifica per:
A. esposizione al freddo del nervo facciale
B. acufeni soggettivi
C. stimolazione sonora di intensità elevata
D. stimolazione tattile della guancia
125) L’endolinfa è molto ricca di:
A.potassio
B.calcio
C.sodio
D.magnesio
126) Quanto all’orecchio medio, non è vero che
serve per:
A. identificare la frequenza dei suoni
B. trasmettere i suoni attraverso la catena degli ossicini
C.trasmettere lo stimolo dal timpano alla finestra
ovale
D. permettere la trasmissione dei suoni per mezzo del
martello, incudine e staffa
127) Una vertigine rotatoria posizionale è più probabilmente dovuta a:
A. attacco ischemico vertebro-basilare
B. intossicazione da oppiacei
C. disfunzione labirintica
D. lesione demielinizzante
128) Il suono è un fenomeno fisico di tipo:
A.elettromagnetico
B.elettrotermico
C.biocibernetico
D.meccanico
129) Nelle riniti allergiche la mucosa nasale appare:
A. ricoperta di muco-pus
B.normale
C.pallida
D. moderatamente iperemica
130) Secondo la classificazione di Brodmann, qual
è l’area di proiezione corticale uditiva primaria?
A. Aree 41 e 42
B. Area 44
C. Area 22
D. Area 8
131) Le cellule acustiche sono localizzate a livello di:
A. membrana di Reissner
B. organo del Corti
C. canale cocleare
D.utricolo
132) I suoni possono giungere all’organo del Corti
attraverso:
A. via aerea
B. via ossea
C. la via aerea e la via ossea
D. la stimolazione tattile
133) L’accelerazione di gravità stimola:
A. il neuroepitelio delle macule
B. il neuroepitelio del canale semicircolare laterale
C. il neuroepitelio dei canali semicircolari
D. il sacco endolinfatico
134) L’otorrea è sinonimo di fuoriuscita di:
A. sangue dalla tuba
B. pus dal condotto uditivo interno
C. pus dal condotto uditivo esterno
D. pus dal vestibolo nasale
498
Parte I – Quesiti
103) D. L’otite media con effusione (o otite siero-mucosa) rappresenta un processo infiammatorio cronico a
carico dell’orecchio medio. È caratterizzata dalla presenza di materiale siero-mucoso (fenomeno del glue ear,
quando prevalentemente mucoso) che causa l’attenuazione dell’onda sonora dall’aria all’orecchio interno. Prevalentemente colpisce i bambini ma può osservarsi anche nell’adulto. Varie possono esserne le cause, quali palatoschisi, ipertrofia adenoide, deviazioni del setto nasale, neoplasie rinofaringee.
104) C. L’udito dell’uomo ha come finalità l’ascolto e la comprensione di suoni complessi che consentono l’apprendimento del linguaggio e la comunicazione. Quest’ultima si basa sullo scambio di messaggi e per tale motivo i messaggi vocali vengono usati in audiometria (audiometria vocale) per valutare eventuali deficit nelle capacità di comunicazione del soggetto; i semplici toni puri vengono invece impiegati nell’audiometria tonale per
valutare in generale la soglia uditiva, con suoi eventuali deficit, del soggetto.
105) B. Il condotto uditivo esterno è formato dall’esterno verso l’interno da due porzioni, una cartilaginea e
l’altra ossea, e insieme al padiglione auricolare costituisce la porzione dell’orecchio definita orecchio esterno. Le
tre porzioni dell’orecchio (esterno, medio, interno) originano embriologicamente da diversi tessuti. Nello specifico l’orecchio esterno, come il medio, origina dal tessuto endodermico mentre l’orecchio interno deriva dal
tessuto ectodermico.
106) B. Gli ossicini timpanici, procedendo in senso latero-mediale, sono rappresentati dal martello, dall’incudine e dalla staffa. Questi si trovano nella porzione dell’orecchio medio e con il loro movimento determinano il
passaggio dell’energia sonora dalla membrana timpanica ai liquidi labirintici. Sono tra loro uniti grazie alla presenza di due articolazioni: l’articolazione incudo-malleolare (tra la superficie postero-mediale della testa del
martello e la faccia anteriore del corpo dell’incudine) e l’articolazione incudo-stapediale (tra il processo lenticolare dell’incudine e la testa della staffa). L’articolazione incudo-stapediale si trova nell’area della cassa timpanica
chiamata epitimpano.
107) A. La timpanometria è un esame strumentale con il quale si misura la motilità del sistema timpano-ossiculare. Si valutano gli effetti determinati da variazioni di pressione, indotte all’interno del condotto uditivo esterno,
sulla quantità di energia sonora riflessa dalla membrana timpanica (rapporti fra l’impedenza acustica e la pressione esercitata sulla membrana timpanica). Il risultato è trasposto su grafico (timpanogramma) e può avere tre
principali rappresentazioni grafiche secondo la classificazione di Jerger (tipo A, B, C).
108) A. Il neurone, o cellula neuronale, è costituito da un corpo centrale (detto soma) e da un insieme di prolungamenti citoplasmatici (detti neuriti), rappresentati dall’assone e dai dendriti attraverso i quali si verificano la
conduzione e la ricezione degli impulsi nervosi provenienti dalle cellule nervose limitrofe. I dendriti possono
inoltre variare in numero e dimensioni, a seconda della loro specifica funzione, da neurone a neurone.
109) C. La vascolarizzazione dell’orecchio nell’insieme delle sue tre porzioni (esterno, medio, interno) è garantita sia da rami provenienti dall’arteria carotide esterna sia da rami provenienti dall’arteria carotide interna. In
particolare, per quanto riguarda l’arteria timpanica superiore, essa rappresenta un piccolo ramo dell’arteria meningea media, che è a sua volta un ramo dell’arteria mascellare interna. Si deve comunque ricordare che all’irrorazione della porzione dell’orecchio interno è deputata una vascolarizzazione cosiddetta terminale (ovvero priva
di terminazioni collaterali). Questo elemento è importante in quanto spiega perché anche variazioni moderate
del flusso ematico possono rappresentare un insulto e quindi manifestarsi sintomatologicamente.
110) B. Le strutture della porzione interna dell’orecchio sono rappresentate dal vestibolo (funzione vestibolare)
e dalla chiocciola (funzione uditiva). Per quanto riguarda la funzionalità uditiva della chiocciola (e in realtà l’intera
via acustica), si può parlare di organizzazione tonotopica delle cellule deputate alla trasmissione e all’elaborazione dell’impulso. Nello specifico della chiocciola, infatti, le cellule del suo giro basale sono deputate alla ricezione
di stimoli a elevata frequenza (suoni ad alta frequenza), mentre man mano che si procede verso il giro apicale le
cellule sono deputate alla ricezione di stimoli con frequenza progressivamente decrescente (suoni a bassa frequenza). Questo permette di stabilire in funzione del deficit osservato, con un minore margine di errore, la zona
interessata dall’insulto causante.
111) C. Il vestibolo e la chiocciola (parti che costituiscono l’orecchio interno) sono messi in comunicazione con
la cavità cranica da due piccoli canali detti rispettivamente acquedotto della coclea e del vestibolo. Grazie al
primo è resa possibile la comunicazione tra la perilinfa contenuta nella scala timpanica della chiocciola con la
fossa cranica posteriore, mentre attraverso il secondo la comunicazione è resa possibile con il passaggio del
dotto endolinfatico e del successivo sacco (endolinfatico). L’acquedotto del vestibolo ha inizio a livello della
parete mediale del vestibolo stesso e sbocca a livello della faccia postero-mediale della piramide del temporale.
Soluzioni commentate – 10. Otorinolaringoiatria
499
112) D. Tra le patologie a carico della porzione dell’orecchio interno va ricordata la malattia di Ménière, caratterizzata dalla presenza contemporanea di vertigini, ipoacusia, senso di ovattamento auricolare e acufeni. Come
le vertigini, che si presentano con la particolarità di durare da alcuni minuti a diverse ore, anche l’ipoacusia
presenta peculiarità legate al carattere cocleare e fluttuante (il soggetto affetto riferisce periodi di completo
benessere intervallati da periodi in cui è presente l’insieme del corteo sintomatologico). La fluttuazione e la
presenza di tutti i sintomi ne costituiscono, infatti, le caratteristiche specifiche grazie alle quali si rende possibile la diagnosi.
113) A. La membrana timpanica separa anatomicamente il condotto uditivo esterno dalla cassa timpanica. Nella membrana si distinguono due parti: pars tensa e pars flaccida (o membrana di Shrapnell), situata in alto e in
avanti, al di sopra del processo breve del martello. Quest’ultima è costituita da due strati (è assente lo strato intermedio), mentre la pars tensa è formata da tre strati rappresentati da: strato esterno (costituito da cute), intermedio (costituito da fibre collagene con diversa distribuzione) e interno (costituito dalla mucosa). La pars tensa
è la parte fondamentale alla trasmissione dell’onda sonora.
114) A. La chiocciola (o coclea) rappresenta la struttura anteriore dell’orecchio interno (la posteriore è invece
rappresentata dal vestibolo) ed è costituita da tre elementi: il modiolo, il canale spirale (che si avvolge appunto
a spirale attorno al modiolo compiendo due giri e mezzo) e la lamina spirale (che unitamente alla membrana
basilare determina la suddivisione del canale in una scala vestibolare e una scala timpanica). Le due scale sono
in comunicazione tra loro a livello apicale attraverso l’elicotrema. Inoltre, la scala vestibolare è in comunicazione
con la finestra ovale su cui si inserisce la platina della staffa, responsabile con i suoi movimenti all’interno della
scala del moto dei liquidi in esso contenuti e in ultima analisi della stimolazione delle cellule acustiche.
115) C. Il nistagmo è un movimento oculare tonico-clonico, coordinato, involontario e ritmico dei globi oculari.
La sua presenza esprime lo squilibrio esistente tra i vestiboli dei due lati in cui il labirinto sano (o più sano) determina una deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto (fase lenta) e una successiva scossa di compenso verso il “suo” lato (fase rapida). Nella pratica clinica la direzione del nistagmo è per convenzione indicata
dalla fase rapida e il nistagmo è suddiviso in tre gradi: I grado (il nistagmo compare quando i bulbi oculari sono
ruotati verso il lato della fase rapida), II grado (il nistagmo è evidente con i bulbi oculari in posizione mediana), III
grado (il nistagmo compare quando i globi oculari sono ruotati verso il lato della fase lenta).
116) D. L’otite media purulenta rappresenta un processo infiammatorio, acuto o cronico, a carico dell’orecchio
medio, caratterizzato obiettivamente dalla presenza di perforazione della membrana timpanica e secrezione
purulenta repertabile nel condotto uditivo esterno. La terapia del processo infiammatorio è medica (antibioticoterapia) ma non rare sono le complicanze. Queste ultime si suddividono in: mastoidee (mastoidite acuta), endotemporali (labirintiti, paralisi del facciale), endocraniche (meningite, ascesso del lobo temporale), venose (tromboflebite del seno laterale, del seno cavernoso). Nella tromboflebite del seno laterale è possibile osservare tra i
sintomi anche una febbre di tipo settico con emocultura positiva.
117) A. La sindrome di Ménière è caratterizzata da acufeni, vertigini di tipo oggettivo e fullness (sensazione di
orecchio pieno).
118) D. Il vestibolo è costituito dall’utricolo, dal sacculo e dai canali semicircolari (superiore, posteriore e laterale). All’interno dell’utricolo e del sacculo sono presenti zone specifiche sensoriali chiamate macule disposte su 2
piani differenti (verticale, macula del sacculo; orizzontale, macula dell’utricolo) e ricoperte da una struttura gelatinosa, detta membrana otolitica, sulla cui superficie sono adesi cristalli di carbonato di calcio detti otoliti. Le
membrane otolitiche rappresentano recettori sensibili sia alle accelerazioni lineari sia alla componente gravitazionale.
119) C. Processi patologici a carico dell’orecchio esterno possono essere suddivisi in malformativi, infiammatori, allergici, tumorali. Tra i processi malformativi, la fistola auris congenita prende origine dal I solco branchiale,
rappresentando la persistenza di suoi residui a sviluppo avvenuto. Spesso può essere bilaterale e si manifesta
con la presenza di secrezioni sierose nella zona in cui frequentemente si osserva (zona anteriore al trago o all’elice). La terapia consiste nell’exeresi chirurgica che, se incompleta, predispone alla ricorrenza.
120) D. L’esame della funzione vestibolare (funzionalità del sistema dell’equilibrio) prevede la ricerca dei sintomi
vestibolari spontanei e provocati. Con i secondi la funzionalità del sistema viene indagata mediante l’utilizzo di
diverse metodiche, tra le quali le più comunemente adoperate sono la prova rotatoria, in cui il sistema dell’equilibrio viene stimolato ponendo il soggetto seduto su una sedia in rotazione, e la prova calorica, in cui il sistema
Parte II
Casi clinici
694
Parte II – Casi clinici
12) A proposito dell’ernia crurale, tutte le seguenti
affermazioni sono corrette, tranne che:
A. è sempre facilmente riducibile
B. è più frequente nelle donne
C. ha una alta incidenza di strangolamento
D. può contenere a destra l’appendice ciecale
13) Perché le ernie crurali sono più frequenti nelle
donne?
A. Per un maggiore livello ematico di testosterone
B. Per un maggiore livello ematico di estrogeni
C. Per una maggiore svasatura del bacino dopo la pubertà
D. Per un minore livello ematico di testosterone
14) Quale di queste patologie non entra in diagnosi differenziale con l’ernia crurale?
A. Linfonodo crurale
B. Ernia inguinale
C. Varice della safena
D. Testicolo ritenuto
15) L’ernia crurale fuoriesce:
A. al di sopra del legamento di Falloppio
B. al di sotto del legamento di Falloppio
C. nello scroto
D. nella vagina
16) Quale delle seguenti patologie non rientra tra i
difetti della parete ventrale (addominale)?
A.Onfalocele
B.Laparoschisi
C. Estrofia della vescica
D. Ernia di Spigelio
17) L’ernia di Spigelio si fa strada:
A.a livello del margine laterale del muscolo retto,
all’altezza dell’angolo esterno dell’arcata di Douglas
B. in corrispondenza della linea alba
C. a livello del triangolo di Petit
D. a livello del canale inguinale
18) Quando si parla di ernia di Spigelio si intende:
A. una rara forma di erniazione cerebrale
B. una rara forma di erniazione cerebellare
C. un’ernia nella parete anteriore dell’addome
D. una forma di spina bifida
19) Il dolore in corrispondenza dell’ipocondrio destro con contrattura di difesa e positività del segno
di Murphy deve far pensare a:
A. colecistite acuta
B.appendicite
C. colica renale
D. cisti ovarica torta
20) Se la colecistite acuta evolve verso l’empiema
o il flemmone compare:
A. febbricola serotina
B.diarrea
C.ascite
D. piastrone palpabile nell’ipocondrio destro
21) Quale di queste indagini strumentali è più utile
per porre diagnosi di colecistite acuta?
A.Ecografia
B.TAC
C. Radiografia dell’addome
D.Gastroscopia
22) La terapia di elezione della colecistite acuta alitiasica è:
A. terapia antibiotica
B. colecistostomia percutanea
C.colecistectomia
D. terapia con acidi biliari
23) La terapia di scelta della colecistite acuta alitiasica è:
A.colecistectomia
B. colecistostomia chirurgica
C. colecistostomia percutanea
D. terapia antibiotica
24) L’emissione con le feci di sangue color mattone
orienta per:
A. invaginazione intestinale
B. volvolo dell’intestino
C. reflusso gastro-esofageo
D. diverticolo di Meckel
25) L’ernia di Littré contiene:
A.omento
B. ovaio con salpinge
C. diverticolo di Meckel
D.testicolo
26) Con il termine di diverticolo di Meckel si intende:
A. un residuo embrionario del canale onfalo-mesenterico
B. un residuo embrionario dell’uraco
C. una estroflessione della valvola ileo-ciecale
D. una invaginazione ileo-ileale
27) L’emorragia digestiva (enterorragia) nel diverticolo di Meckel è provocata da:
A. infiammazione del diverticolo
B. occlusione intestinale provocata dal diverticolo
C.ulcera peptica contigua ad isole eterotopiche di
mucosa gastrica
D. presenza del diverticolo in un sacco erniario
28) Quale è fra quelle indicate la più frequente
causa di enterorragia in età pediatrica?
A. Rettocolite ulcerosa
B. Poliposi disseminata
C. Neoplasie del colon
D. Diverticolo di Meckel
29) Nell’adulto, a quale distanza dalla valvola ileocecale si impianta di solito il diverticolo di Meckel?
A. 5-10 cm
B. 50-60 cm
C. 70-80 cm
D. 150-200 cm
30) Il diverticolo di Meckel è il residuo di:
A. arteria ombelicale
B.uraco
C. dotto onfalo-mesenterico
D. nessuna delle alternative è corretta
31) La laparoscopia ha sensibilmente ridotto l’incidenza delle seguenti complicanze post-operatorie:
A.laparoceli
B. TVP arti inferiori
C.diarrea
D.febbre
32) La corretta definizione di laparocele è:
A. protrusione di tessuto adiposo properitoneale attraverso smagliature della linea alba
B. protrusione di tessuto erniato nel punto di incontro
tra i vasi epigastrici inferiori e la linea semilunare
C. protrusione di tessuto peritoneale dall’orifizio interno del canale otturatorio
D.protrusione di visceri addominali attraverso una
breccia muscolo-aponeurotica della parete, in sede di
una precedente incisione chirurgica
33) Rappresenta una controindicazione assoluta alla
laparoscopia:
A. pregressi interventi addomino-pelvici
B. presenza di protesi degli arti inferiori
C.sesso
D. una grave miocardiopatia dilatativa
34) L’approccio laparoscopico rappresenta il gold
standard per il trattamento di:
A. litiasi della colecisti
B. obesità patologica
C. malattia da reflusso gastro-esofagea severa
D. tutte le alternative sono corrette
35) La laparoscopia nell’addome acuto rappresenta una controindicazione “assoluta” in caso di:
A. sospetta appendicite acuta
B. colecistite acuta litiasica
C. cisti ovarica emorragica
D. nessuna delle alternative è corretta
36) Rappresenta una controindicazione “assoluta”
alla laparoscopia:
A. pregresso intervento addominale
B. grande obesità (BMI > 50)
C. età superiore ai 75 anni
D. nessuna delle alternative è corretta
1. Chirurgia generale
695
37) La laparoscopia tra i suoi vantaggi annovera:
A. un incremento delle aderenze viscero-viscerali
B. un incremento delle aderenze viscero-parietali
C. una drastica riduzione delle aderenze post-operatorie
D. una drastica riduzione solo nei pazienti non operati
precedentemente
38) La laparoscopia consente:
A. la visione solo della cavità peritoneale
B. l’esplorazione sia della cavità peritoneale che del
retroperitoneo
C. la sola visione di alcuni organi retroperitoneali
D. l’esplorazione della pelvi
39) L’approccio laparoscopico rispetto alla chirurgia
tradizionale:
A. riduce la degenza post-operatoria
B. riduce il dolore post-operatorio
C. accelera la ripresa dell’attività lavorativa
D. tutte le alternative sono corrette
40) Fistole perianali in sede atipica e multipla fanno parte del corteo sintomatologico:
A. della rettocolite ulcerosa
B. del morbo di Crohn
C. della tubercolosi intestinale
D. della colite ischemica
41) Tutte le seguenti procedure possono trovare indicazione nella terapia chirurgica del morbo di Crohn,
tranne:
A. resezione ileo-ciecale
B. colectomia totale con ileo-retto anastomosi
C. miotomia extramucosa di Heller
D. emicolectomia destra
42) In quale delle seguenti patologie è tipico l’interessamento flogistico di tutti gli strati della parete
intestinale?
A. Rettocolite ulcerosa
B. Morbo di Crohn
C.Malassorbimento
D. Tutte le alternative sono corrette
43) L’incidenza del morbo di Crohn è maggiore:
A. in età inferiore ai 20 anni
B. tra i 40 e i 50 anni
C. ha un andamento bimodale con un picco nella seconda-terza decade e un secondo picco minore nella
sesta decade
D. negli ultraottantenni
44) In caso di intervento chirurgico per morbo di
Crohn, quanto intestino è necessario resecare?
A. Unicamente il segmento interessato dal morbo di
Crohn
B. Il segmento coinvolto più un ampio tratto a valle
C. Il segmento coinvolto più un ampio tratto a monte
696
Parte II – Casi clinici
D. Il segmento coinvolto più un ampio tratto a monte
e a valle
45) Una paziente si presenta con una fistola anale
recidiva, diarrea, anemia e febbre. La diagnosi più
verosimile è:
A. ascesso gluteo
B. diverticolite del sigma
C. sinus pilonodalis
D. malattia di Crohn
46) Nel morbo di Crohn la malattia interessa:
A. il digiuno
B.l’ileo
C. il colon
D. tutto il canale alimentare
47) La localizzazione più frequente della malattia di
Crohn è:
A. il colon discendente
B. il duodeno
C. l’ultima ansa ileale
D. il digiuno
48) L’aspetto mucoso ad “acciottolato romano” è
tipico di:
A. rettocolite ulcerosa
B. cistite bollosa
C. morbo di Crohn
D. esofagite eosinofila
49) Quale delle seguenti condizioni non è riscontrabile nel morbo di Crohn?
A.Fistole
B.Ascessi
C.Stenosi
D. Nessuna delle alternative è corretta
50) Ascessi, ragadi e ulcere perianali possono costituire l’esordio clinico di:
A. allergie alimentari
B. neutropenia ereditaria
C. persistenza della cloaca
D. morbo di Crohn
51) La disposizione di aria “a falce” tra fegato e
diaframma è caratteristica di:
A. perforazione intestinale
B. interposizione del colon fra fegato e diaframma
C. rottura cisti aerea del polmone
D. cisti da echinococco
52) Quale tra i seguenti sintomi e segni, pur presenti in caso di perforazione del tubo gastro-intestinale, ne è segno patognomonico?
A.Leucocitosi
B. Contrattura dei muscoli addominali
C. Scomparsa dell’aia di ottusità epatica
D. Aumento della frequenza cardiaca
53) Nella perforazione di un viscere cavo, quale reperto semeiologico risulta patognomonico?
A. Scomparsa dell’aia d’ottusità epatica
B. Silenzio auscultatorio
C.Iperamilasemia
D. Leucocitosi neutrofila oltre 20.000
54) Quale tra queste non rappresenta una complicanza delle enterostomie?
A. Perforazione intestinale
B.Necrosi
C.Stenosi
D.Prolasso
55) Nel sospetto di una perforazione in peritoneo
libero, quale dei seguenti esami è di maggior aiuto
diagnostico?
A. RX digerente per os
B. RX diretta addome
C.Esofagoscopia
D.Ecografia
56) Paziente con rettorragie discrete postalvine
con dischezia e tenesmo rettale. Quale fra le seguenti è una indagine di prima scelta?
A. Eseguire una esplorazione rettale digitale ed una
ano-rettoscopia
B. Eseguire una pancolonscopia
C. Richiedere l’esecuzione di un clisma opaco a doppio contrasto
D. Eseguire un esame chimico e parassitologico delle
feci
57) Tutte le seguenti condizioni sono causa di emorragia del tratto gastro-intestinale inferiore, tranne:
A. malattia diverticolare del colon
B. carcinoma colorettale
C.angiodisplasia
D. compasso aortomesenterico
58) La causa più frequente di emorragia massiva
del tratto gastro-intestinale inferiore è:
A. malattia diverticolare del colon
B. carcinoma colorettale
C.angiodisplasia
D. poliposi colica
59) Come si definisce una emorragia rettale?
A.Ematemesi
B.Melena
C.Proctorragia
D.Enterorragia
60) Una donna di 65 anni si presenta al Pronto Soccorso con diagnosi di melena associata ad ipotensione e tachicardia ed un valore di emoglobina pari
a 7 g/dl; viene eseguita una emotrasfusione e successivamente una EGDS che tuttavia risulta negativa. A questo punto, quale tra i seguenti esami risul-
Soluzioni commentate – 1. Chirurgia generale
709
Soluzioni commentate
1) ??è il più potente anticoaugulante. Tuttavia esso non va utilizzato per la profilassi della trombosi
1) C. Il warfarin
venosa profonda
2) ?? bensì solo per il trattamento della stessa. Nel caso in cui il paziente rifiuti l’assunzione di eparina sottocutanea a scopo profilattico è bene utilizzare la compressione pneumatica intermittente.
2) D. La vena grande safena origina dal punto di confluenza tra la vena dorsale dell’alluce e l’arco venoso dorsale del piede, decorre lungo la parte mediale della gamba e si unisce alla vena femorale superficiale, nella regione del triangolo femorale.
3) D. L’embolia polmonare è solitamente la conseguenza del distacco di un frammento di trombo formatosi nel
distretto venoso sistemico. Le sedi più comuni della trombosi venosa sistemica sono le vene profonde degli arti
inferiori, per ragioni ovvie legate alla gravità e dunque al maggior ristagno venoso. Anche l’atrio destro può essere sede di trombi e dunque causa di embolia, soprattutto nei soggetti con fibrillazione atriale, sebbene questa
evenienza sia meno frequente.
4) B. L’embolia polmonare è l’ostruzione acuta, completa o parziale di uno o più rami dell’arteria polmonare da
parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. La comparsa di emboli nella maggior parte dei casi è dovuta a coaguli di sangue nelle vene delle gambe. La formazione di coaguli di sangue
nelle vene è conosciuta come tromboflebite, trombosi venosa profonda o più comunemente trombosi e colpisce
circa il 3% della popolazione. Nel 15% dei casi i trombi si rompono e migrano attraverso il flusso sanguigno
dall’area interessata fino alle arterie polmonari divenendo emboli responsabili dell’embolia polmonare. I coaguli di sangue nelle vene superficiali (come le varici) non possono invece migrare. Solamente i coaguli nelle vene
profonde possono raggiungere i polmoni e sfociare in embolia polmonare.
5) C. Il quadro dei sintomi dell’embolia polmonare è abbastanza complesso e variegato. Tra i sintomi più comuni ci sono il dolore al petto, in particolare sotto lo sterno o su un lato della cassa toracica, improvvise difficoltà
respiratorie, fiato corto con sibilo, dispnea, tosse improvvisa e molto forte con espettorato striato di sangue. Il
segno più precoce è, comunque, quello del dolore al petto.
6) B. L’ernia inguinale diretta attraversa la fossetta inguinale media portandosi dall’indietro all’avanti, lateralmente ai vasi epigastrici. Attraverso questo tipo di ernia può discendere la vescica, da sola o con altri visceri; il
sacco erniario ha un rapporto di sola contiguità col funicolo e non lo interessa quasi mai. Di solito si verifica in
uomini adulti o anziani e spesso è localizzata su entrambi i lati; fattori predisponenti sono l’indebolimento dei
tessuti, la gravidanza, l’obesità e lo sfiancamento muscolare.
7) A. L’ernia inguinale diretta fuoriesce medialmente ai vasi epigastrici, in corrispondenza della fossetta inguinale media, e al di sopra del legamento inguinale. L’ernia che fuoriesce lateralmente ai vasi epigastrici è detta
“ernia obliquo esterna”, ed attraversa l’anello inguinale interno. L’ernia che attraversa il canale otturatorio è
detta “ernia otturatoria”.
8) C. Nell’uomo l’ernia inguinale obliqua esterna è il tipo di ernia addominale che si osserva nella più alta percentuale di casi, seguita dall’ernia diretta. L’ernia di Spigelio è poco comune. L’ernia femorale è poco comune
nell’uomo; nella donna, invece, assume una rilevanza maggiore.
9) B. Le ernie addominali sono costituite da tre parti principali: la porta, il sacco erniario e il contenuto. Per porta erniaria si intende l’orifizio o il tragitto attraverso il quale migra il viscere erniato, i cui margini sono detti pilastri
della porta erniaria. Il contenuto è rappresentato dai visceri erniati (più frequentemente le anse del tenue). Il
sacco invece corrisponde al rivestimento del viscere erniato, rappresentato dal peritoneo parietale.
10) D. Nelle ernie inguinali, il contenuto erniario può essere rappresentato da omento o da un viscere addominale, come il colon, il tenue o la vescica. Quest’ultima, in particolare, può far parte del contenuto di ernie inguinali obliquo interne e dirette, ma non nell’ernia obliquo esterna o diretta, essendo il tragitto dell’ernia lontano
dalla sede anatomica della vescica.
11) B. L’ernia crurale è un’ernia più frequente in età adulta e nel sesso femminile, si presenta come una tumefazione posta nella regione inguinale bassa, frequentemente interessata dallo strozzamento e dall’incarceramento
del contenuto erniato. La tumefazione darà impulso al tatto, risulta frequentemente riducibile e di consistenza
710
Parte II – Casi clinici
molle, è posizionata internamente rispetto all’arteria femorale e richiede una terapia chirurgica nel caso in cui si
determinino complicazioni locali. L’ernioplastica prevede l’incisione a livello inguinale, seguita da riduzione del
difetto e sutura della parete tramite plastica, sutura diretta o tecniche tension-free.
12) A. L’ernia crurale (o femorale) è un’ernia acquisita, palpabile al di sotto della linea di Malgaigne, quindi al di
sotto del legamento inguinale: questo è utile per distinguerla dalle ernie inguinali che invece sono localizzate al
di sopra di esso. È un tipo di ernia più frequente nel sesso femminile per via della conformazione slargata del
bacino e della maggior ampiezza della lacuna dei vasi femorali. Inoltre, i margini della porta erniaria sono rappresentati da strutture rigide (il legamento inguinale, il muscolo pettineo, il legamento di Cooper e il legamento
di Gimbernat), cosa che favorisce lo strozzamento dell’ernia e ne ostacola la riduzione. In alcuni casi, a destra,
può contenere l’appendice ciecale.
13) C. Le ernie crurali sono più frequenti nel sesso femminile per via della maggior ampiezza (o svasatura) del
bacino in età adulta.
14) D. L’ernia crurale è un tipo di ernia acquisita della parete addominale, più frequente nelle donne, che protrude attraverso il canale crurale (o femorale) per indebolimento del fascio ileo-pubico. Vista la sede, questo tipo
di ernia può entrare in diagnosi differenziale con altri tipi di ernie (soprattutto l’ernia inguinale), patologie venose (varici della safena) o tumefazioni del linfonodo crurale (o linfonodo di Cloquet). Non può invece entrare in
diagnosi differenziale con un testicolo ritenuto in addome, perché l’ernia crurale è più frequente nel sesso femminile e perché tende a comparire in età adulta.
15) B. Nelle ernie crurali la porta erniaria è al di sotto del legamento inguinale o legamento di Falloppio che
risulta teso dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico.
16) D. I difetti della parete addominale anteriore includono alterazioni congenite della parete addominale: onfalocele (o exonfalo), gastroschisi (o laparoschisi), estrofia della vescica, ernia ombelicale, ernia epigastrica, prune belly syndrome e diastasi dei muscoli retti dell’addome. L’ernia di Spigelio (o semilunare) è una varietà acquisita di ernia che si localizza nei punti in cui i vasi epigastrici inferiori incontrano la linea di Spigelio (nel punto di
intersezione tra il margine laterale del muscolo retto con l’arcata di Douglas).
17) A. L’ernia di Spigelio, o della linea semilunare, è un’ernia relativamente rara, acquisita, solitamente di piccole dimensioni, che si fa strada nel punto di incontro fra la linea semilunare di Spigelio e i vasi epigastrici inferiori,
ovvero lateralmente al muscolo retto, a livello dell’angolo esterno dell’arcata del Douglas, mentre il sacco erniario si trova al di sotto dell’aponeurosi dell’obliquo esterno.
18) C. L’ernia di Spigelio, detta anche ernia semilunare, è una varietà poco frequente di ernia, solitamente acquisita, localizzata nel punto in cui si incontrano i vasi epigastrici inferiori a livello della linea semilunare di Spigelio (lateralmente al margine del muscolo retto, a livello dell’angolo esterno dell’arcata di Douglas).
19) A. Nella diagnosi differenziale di un quadro di addome acuto, la presenza di una positività del segno di
Murphy accompagnata da dolore in ipocondrio destro è fortemente suggestiva per colecistite acuta. Una spiccata positività del segno di Murphy suggerisce già di per sé la diagnosi di colecistite acuta: in presenza di colecistite cronica o calcolosi della colecisti il segno è più sfumato.
20) D. L’empiema della colecisti è un’infiammazione purulenta della colecisti che produce una peritonite circoscritta. Da un punto di vista clinico si caratterizza per la presenza di febbre, dolore in ipocondrio destro e contrattura di difesa dell’addome in ipocondrio destro (piastrone).
21) A. Il gold standard per la diagnosi della colecistite acuta è l’ecografia. Il segno ecografico tipico della flogosi della colecisti è l’aspetto “a doppio binario” della parete della colecisti, la presenza di versamento peri-colecistico e la distensione della stessa.
22) C. La colecistite acuta alitiasica è una variante di colecistite acuta meno frequente della colelitiasi. È spesso
dovuta ad infezione ed è caratteristica dei pazienti anziani in condizioni generali critiche, spesso in associazione
ad altre patologie sistemiche quali diabete, nutrizione artificiale prolungata, traumi ed immunosoppressione ed
è gravata da un tasso di mortalità aumentato, probabilmente in relazione a queste condizioni sottostanti. L’intervento di elezione è la colecistectomia anche se rispetto a quelle eseguite per colelitiasi è gravata da un tasso di
mortalità più elevato, ed è eseguibile sia con tecnica classica sia per via laparoscopica.
Soluzioni commentate – 1. Chirurgia generale
711
23) A. La colecistite acuta alitiasica è una condizione clinica che insorge spesso in pazienti anziani, in condizioni
generali critiche e con patologie associate. Tra le possibili cause riconosciamo le infezioni da salmonelle, ustioni
gravi, digiuno prolungato o nutrizione parenterale prolungata o immunosoppressione ed è una patologia che
presenta tassi di mortalità più elevati rispetto alla variante litiasica. L’intervento di prima scelta è la colecistectomia, anch’essa gravata da un tasso di mortalità più elevata rispetto allo stesso intervento eseguito per patologia
litiasica, probabilmente a causa delle condizioni decadute del paziente.
24) D. Il diverticolo di Meckel è un’anomalia clinicamente silente nella maggior parte dei casi, ma talora può
manifestarsi con:
– emorragie digestive: secondarie ad ulcere della mucosa sul tratto di ileo limitrofo al diverticolo di Meckel.
Sono legate alla presenza di mucosa gastrica eterotopica che secerne succhi acidi. L’entità del sanguinamento è
varia, potendosi manifestare episodi intermittenti modesti misconosciuti con anemizzazione progressiva o emorragie massive con shock ipovolemico. L’aspetto del materiale ematico evacuato (emorragia o melena) è legato
all’entità del sanguinamento. In genere non si associa a dolore addominale;
– occlusione intestinale: da volvolo, invaginazione, inginocchiamento su bande fibrose, ernie interne, aderenze,
ernia di Littré (il diverticolo si strozza nell’ernia inguinale o ombelicale);
– dolori addominali (diverticolite).
25) C. L’ernia di Littré è una rara complicanza del diverticolo di Meckel, essendo costituita dall’erniazione dello
stesso attraverso l’orifizio crurale o inguinale. Altri tipi di ernie (ad esempio inguinali o crurali) possono contenere l’omento, le ovaie o l’uretere. Il testicolo, invece, non costituisce il contenuto dell’ernia, ma la borsa scrotale
spesso ne rappresenta il sacco dove possono migrare altre strutture.
26) A. Il diverticolo di Meckel è un’estroflessione della mucosa ileale dovuta alla persistenza di un residuo del
dotto onfalo-mesenterico (o dotto vitellino), un canale di collegamento che nel feto collega il sacco vitellino al
lume intestinale, il quale normalmente si oblitera e scompare durante la 9° settimana di gestazione. La presenza di questo diverticolo può portare spesso ad emorragie, che si manifestano clinicamente con episodi di melena.
27) C. Il diverticolo di Meckel è un’anomalia congenita dovuta alla presenza di un residuo del dotto onfalomesenterico, che si organizza come un diverticolo, un sacco a fondo cieco a livello ileale. Misura mediamente 3–5
cm ed è situato nell’ileo entro 100 cm dalla valvola ileociecale, più spesso tra i 45–60 cm prossimali, sul versante
antimesenterico. Poiché le cellule vitelline sono pluripotenti, può contenere, circa nella metà dei casi, tessuto
eterotopico, più spesso gastrico (50%) e pancreatico (5%) e, più raramente, mucosa colica, biliare, endometriale.
La presentazione clinica può essere caratterizzata più spesso da emorragie (25-50%) acute o croniche recidivanti,
per ulcerazione della mucosa ileale adiacente alla mucosa gastrica eterotopica; l’emorragia si può presentare
sotto forma di melena in quanto il tessuto gastrico eterotopico può digerire il sangue.
28) D. Il diverticolo di Meckel è un’anomalia clinicamente silente nella maggior parte dei casi, raramente sintomatico dopo i 10 anni, caratterizzato più spesso da emoraggie acute o croniche recidivanti nei bambini al di
sotto dei 2 anni (negli adulti è più comune l’ostruzione). Tali emorragie digestive, secondarie ad ulcere della
mucosa sul tratto di ileo limitrofo al diverticolo di Meckel, sono legate alla presenza di mucosa gastrica eterotopica che secerne succhi acidi. L’entità del sanguinamento è varia, potendosi manifestare episodi intermittenti
modesti misconosciuti con anemizzazione progressiva o emorragie massive con shock ipovolemico. L’aspetto
del materiale ematico evacuato (emorragia o melena) è legato all’entità del sanguinamento. In genere non si
associa a dolore addominale).
29) B. Il diverticolo di Meckel è un’anomalia congenita presente in circa l’1% della popolazione ed è rappresentato dalla formazione di un sacco a fondo cieco a livello ileale, dovuto alla persistenza del dotto onfalo-mesenterico. Questa struttura embrionale mette in collegamento il sacco vitellino con il lume intestinale e va solitamente incontro ad obliterazione. La persistenza di una parte del dotto determina il diverticolo di Meckel, che è solitamente situato a circa 50-60 cm dalla valvola ileo-cecale. Tra le complicanze principali riconosciamo l’emorragia
e un aumentato rischio di patologie addominali quali l’intussuscezione, l’occlusione e la perforazione.
30) C. Il dotto onfalo-mesenterico, anche chiamato dotto vitellino, è una struttura embrionale che mette in comunicazione il sacco vitellino con l’intestino nel feto, e va incontro ad obliterazione intorno alla 9ª settimana di
gravidanza. L’incompleta o la mancata obliterazione di questa struttura porta alla formazione di un diverticolo, il
diverticolo di Meckel, solitamente asintomatico ma che determina un rischio aumentato di patologia addomina-
712
Parte II – Casi clinici
le. Si riscontra in circa l’1% della popolazione e non è una condizione patologica finché non subentrano complicanze.
31) A. La laparoscopia è un approccio chirurgico che prevede l’inserimento della strumentazione chirurgica
nella sede da operare attraverso dei trocar inseriti in determinati punti dell’addome. Viene in seguito generato
uno pneumoperitoneo e visualizzata la cavità attraverso un sistema ottico, anch’esso introdotto attraverso i trocar. Questo tipo di approccio permette di evitare la classica ferita chirurgica ed una complicanza in particolare,
ovvero il laparocele, dovuto all’erniazione dei visceri dalla zona di minor resistenza.
32) D. Il laparocele per definizione è un’ernia che si fa strada attraverso una precedente incisione chirurgica. Si
tratta, dunque, di un’ernia vera e propria la cui patogenesi è riconducibile all’azione di vari fattori. Condizioni
predisponenti l’insorgenza del laparocele sono: infezione della ferita, che ritarda la cicatrizzazione; il diabete, per
la microangiopatia che ne deriva; l’obesità, per l’aumentata pressione endoaddominale. Anche la tecnica di
chiusura può condizionare l’insorgenza del laparocele, essendo esso meno frequente quando la sintesi della
parete addominale viene eseguita con tecnica continua. Quando la sutura cede ne consegue la protrusione del
sacco e del suo contenuto attraverso la parete addominale.
33) D. La chirurgia laparoscopica è una tecnica utile in numerose condizioni cliniche ed è utilizzabile su un elevato numero di persone. Le controindicazioni all’approccio laparoscopico sono classificate come assolute e relative. Mentre le relative, considerate dal chirurgo, dipendono dal caso e dal tipo di intervento, le controindicazioni assolute riguardano i pazienti affetti da gravi cardiopatie, come la miocardiopatia dilatativa, o gravi patologie
polmonari, e devono essere valutate da specialisti quali cardiologi, pneumologi ed anestesisti. Spetta a loro,
insieme al chirurgo, appurare il rischio chirurgico del paziente e porre la controindicazione.
34) D. La laparoscopia rappresenta il trattamento gold standard in diverse patologie dell’apparato digerente.
Per via laparoscopica può essere infatti eseguita una colecistectomia, intervento risolutivo della calcolosi della
colecisti, possono essere eseguiti interventi di chirurgia bariatrica in pazienti affetti da obesità patologica e può
essere risolto anche il reflusso gastro-esofageo severo. Molte altre patologie possono essere trattate al giorno
d’oggi per via laparoscopica, approccio che presenta numerosi vantaggi e che trova sempre più indicazione
nella pratica chirurgica.
35) D. Nessuna tra le risposte elencate è una controindicazione alla tecnica laparoscopica. La sospetta appendicite acuta non ha motivo di essere considerata una controindicazione alla laparoscopia, così come la presenza
di una cisti ovarica emorragica, condizioni cliniche vantaggiosamente trattate con questa tecnica. Anche la colecistite acuta litiasica è una condizione facilmente e rapidamente trattabile.
36) D. Le controindicazioni alla laparoscopia si distinguono in assolute e relative. Le assolute sono le pneumopatie gravi e le cardiopatie, che vengono indagate dal pneumologo, dal cardiologo, dal chirurgo e dall’anestesista. Le controindicazioni relative invece comprendono i pregressi interventi di chirurgia addominale open,
pazienti grandi obesi o di età avanzata, e vengono valutate dal chirurgo in base al caso e al tipo di intervento.
Un esempio: è stato dimostrato che l’età avanzata non modifica significativamente morbilità e mortalità nelle
colecistectomie LPS; in questo caso, il chirurgo potrebbe quindi scegliere la laparoscopia come approccio chirurgico.
37) C. La laparoscopia è una tecnica che consente in pazienti selezionati di ridurre una serie di complicanze relative alla chirurgia open. In pazienti che non hanno mai subito interventi di chirurgia addominale, l’utilizzo della
laparoscopia permette una drastica riduzione delle aderenze post-operatorie. Questo si verifica anche nei pazienti che sono già stati sottoposti ad altri interventi chirurgici; tuttavia, la presenza di aderenze dovute ai precedenti interventi possono rendere più difficoltosa la procedura laparoscopica e quindi far orientare il chirurgo
verso un approccio di chirurgia tradizionale.
38) B. L’approccio laparoscopico è un tipo di approccio chirurgico che consente l’esplorazione sia della cavità
peritoneale che del retroperitoneo, cosicché gli organi bersaglio di trattamenti laparoscopici sono numerosi.
Questa tecnica offre una serie di vantaggi tra cui minor dolore post-operatorio e minor incidenza delle infezioni.
Attraverso l’immissione in addome di trocar, strumenti attraverso cui vengono inseriti i supporti chirurgici ed
ottici, è possibile l’approccio chirurgico su numerosi organi endo- ed extraperitoneali, come il fegato, il colon, la
colecisti, l’apparato genitale femminile, il pancreas, lo stomaco, l’esofago, le ghiandole surrenali, nonché tecniche di chirurgia bariatrica per la cura dell’obesità.
Soluzioni commentate – 1. Chirurgia generale
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39) D. La laparoscopia trova ogni giorno un maggior consenso e un maggior impiego in quanto i vantaggi riscontrati sono numerosi. Essendo limitata l’invasività della tecnica rispetto alla chirurgia open, essa permette un
minor tasso di infezioni chirurgiche, minor contatto di corpi esterni con gli organi interni, diminuzione del dolore
post-operatorio e anche del tempo di degenza ospedaliera con minor perdita di produttività. Inoltre, le cicatrici
sono limitate e questo aspetto è molto ben visto da parte del paziente; infine, il management delle medicazioni
ambulatoriali post-dimissione risulta più breve e più semplice.
40) B. Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale che può colpire qualsiasi porzione del
tratto digerente, dalla cavità orale all’ano, frequentemente interessa la porzione ileale e presenta una etiologia
sconosciuta, probabilmente multifattoriale, con una componente di trasmissione genetica importante. La manifestazione clinica varia a seconda della porzione di digerente attaccata, ad esempio l’interessamento ileale dà
frequentemente manifestazione di patologia occlusiva, mentre il coinvolgimento anale porta fistolizzazione, sanguinamento e dolore. Il quadro clinico è caratterizzato da alterazioni dell’alvo, diarrea, perdita di peso e fistolizzazioni frequenti e numerose. Si associano anche sintomi sistemici, come febbre e malassorbimento, e sintomi
extraintestinali a carico di altri organi come l’occhio, la cute, il sistema nervoso e le articolazioni.
41) C. La miotomia extramucosa di Heller è una tecnica chirurgica utilizzata nel trattamento delle discinesie
esofagee, che non prevede la resezione del tratto interessato dall’infiammazione da morbo di Crohn. Invece
tutte le altre tecniche, come la resezione ileo-ciecale, la colectomia totale, l’emicolectomia destra prevedono
la resezione di un tratto più o meno esteso del canale alimentare, che può essere interessato dal morbo di
Crohn.
42) B. L’interessamento flogistico della parete intestinale è caratteristico di un gruppo di patologie chiamate
“malattie infiammatorie croniche intestinali”, comprendente principalmente il morbo di Crohn e la rettocolite
ulcerosa. Queste malattie sono simili per certi aspetti, ma interessano in misura diversa lo spessore della parete
intestinale. Infatti il morbo di Crohn colpisce tutti gli strati della parte intestinale, mentre la rettocolite ulcerosa
si limita alla mucosa.
43) C. La malattia di Crohn è diffusa in tutto il mondo e raggiunge la massima prevalenza nelle nazioni occidentali. Il rapporto tra femmine e maschi colpiti è intorno a 1,35:1. I fumatori presentano due volte di più la probabilità di sviluppare la malattia di Crohn rispetto ai non fumatori. La malattia si riscontra in percentuale maggiore
nelle persone di sesso femminile tra i 20 e i 30 anni anni, ma va estendendosi anche a soggetti di più giovane
età. Un secondo picco si osserva in età più avanzata intorno alla sesta decade di vita.
44) A. Il cardine del trattamento chirurgico del morbo di Crohn sta nel minimizzare la quantità di intestino sacrificata ad ogni intervento chirurgico. Tale cardine si fonda da una parte sul fatto che la malattia tende ad interessare nel corso degli anni tutto il piccolo intestino, dall’altra sul fatto che i pazienti affetti da questa malattia vanno
incontro a 3-4 interventi chirurgici in media nel corso della loro vita. Le resezioni intestinali per occlusione andrebbero evitate quando possibile e, quando ciò non sia attuabile, il tratto di intestino resecato dovrebbe essere il più piccolo possibile.
45) D. Una paziente che si presenta con una fistola anale recidiva, diarrea, anemia e febbre mostra un quadro
suggestivo di morbo di Crohn, una malattia cronica infiammatoria intestinale che può interessare qualsiasi porzione del tratto digerente, anche il tratto anale con tendenza alla recidiva. Il quadro colitico spiega la diarrea, il
sanguinamento cronico spiega l’anemia, mentre la febbre è indice di un processo infiammatorio diffuso. La manifestazione della malattia rimane comunque varia e dipende strettamente dalle caratteristiche della lesione.
46) D. Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale di tipo granulomatoso, che può colpire qualsiasi tratto del canale alimentare, in modo discontinuo, in particolare: ileo-colon 60%, piccolo intestino
30%, grosso intestino 10%. I tratti intestinali interessati appaiono ispessiti per edema e deposizione di collagene;
la mucosa appare ulcerata e l’infiammazione si estende a tutta la parete dell’intestino. L’evoluzione è di tipo
sclero-cicatriziale.
47) C. Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale di tipo granulomatoso, ad eziologia
incerta. Può colpire qualsiasi tratto del canale alimentare, in modo discontinuo, in particolare: l’ileo-colon (60%)
con particolare interessamento dell’ultima ansa ileale (in minore percentuale il piccolo intestino 30% e il grosso
intestino 10%). I tratti intestinali interessati appaiono ispessiti per edema e deposizione di collagene; la mucosa
appare ulcerata e l’infiammazione si estende a tutta la parete dell’intestino.