Semeiotica Chirurgica (Prof. Marongiu) 16 aprile 2013

Semeiotica Chirurgica (Prof. Marongiu)
16 aprile 2013 - Lezione 10 (I ora)
Esmeralda Isabella Mazza
[Le immagini presenti non sono quelle descritte dal prof. ma sono frutto di una ricerca su internet, perché il prof non
dà le slide.]
Continuiamo il discordo della lezione dell’11 aprile (lezione 8), quando parlavamo del paziente con sindrome
occlusiva. La presentazione può variare da uno stato generale conservato fino a uno stato di vero e proprio shock, con
tutti i segni e sintomi tipici:
 Facies del paziente disidratato
 Polso piccolo e frequente
 Ipotensione
Quello che ci interessa è, dal punto di vista della semeiotica fisica, andare a guardare, con i quattro tempi dell’esame
obiettivo, cosa riusciamo a mettere in evidenza. Il segno più importante da mettere in evidenza è una distensione
addominale, che è conseguenza della distensione delle anse e questa è tanto più marcata quanto più bassa sarà la
sede dell’ occlusione. Di conseguenza, nelle occlusioni alte, che hanno sede per esempio a livello digiunale, la
distensione addominale sarà minima o addirittura assente.
Alla palpazione l’addome è trattabile, a meno che l’occlusione non sia associata a una complicanza di tipo
performativo, legata a uno strozzamento, con la possibilità di mettere in evidenza tutti i segni di una peritonite che si
associa all’occlusione.
Alla percussione evidenziamo un’accentuazione del timpanismo enterocolico. I più capaci mettono in evidenza la
scomparsa dell’aia di ottusità epatica, qualora ci sia stata una perforazione. Qualora ci sia la presenza di un
versamento potremmo mettere in evidenza tutti i riscontri che abbiamo già preso in considerazione nelle precedenti
lesioni, relative alla sede del versamento.
Alla auscultazione evidenziamo, nelle fasi iniziali, un accentuazione dei rumori della peristalsi legati ,quasi, a un
tentavo della muscolatura intestinale che cerca di vincere l’ostacolo che sostiene l’occlusione e, in alcuni casi, la
possibilità di mettere in evidenza dei rumori di filtrazione e di gorgoglio. Questi rumori di filtrazione sono l’equivalente
degli aspetti fisiopatologici che abbiamo descritto nell’ambito della parete intestinale, nel senso che a lungo andare, le
modificazioni che sostengono la trasudazione di liquido a livello della parete intestinale possono essere percepite
all’auscultazione come delle gocce che cadono sul liquido sottostante, che si accumulato nel lume dell’intestino. [Il
prof. fa la similitudine di una goccia che cade dentro un pozzo, con quel “clic” caratteristico.]
Dal punto di vista strumentale dobbiamo fare attenzione a determinati
aspetti. Vi è la possibilità , alla radiografia diretta dell’addome, di
mettere in evidenza dei segni radiologici caratteristici: presenza dei livelli
idroaerei. Il prof. descrive un’immagine di una radiografia; quindi il
paziente ha subito un esame dove il suo corpo è stato attraversato da
raggi X e, al didietro del paziente, è stata posta una lastra che è sensibile
ai raggi X. La quantità di radiazioni che ha attraversato il corpo del
paziente determina una sensibilizzazione della pellicola e, con lo sviluppo
della lastra, avremo la possibilità di mettere in evidenza delle zone scure
che sono quelle caratterizzate dalla presenza di aria. Queste sono infatti
riferibili al parenchima [tessuto] polmonare ma anche all’intestino, per la
presenza di gas. Le strutture che appaiono bianche sono quelle prive di aria; le strutture più radio-opache sono quelle
caratterizzate dalla presenza di calcio e quindi le strutture ossee. Con questo artifizio possiamo mettere in evidenza
una scala di grigi che va dal nero (aria) al bianco (ossa) e la possibilità di mettere in evidenza i livelli idroaerei e il
risultato del contrasto naturale che in quest’ansa si determina tra la parte gassosa aerea sovrastante e la parte liquida
sottostante. Immaginiamo di avere un bicchiere di vino o acqua o coca-cola: possiamo descrivere una parte
sovrastante, che è il contenuto aereo e una parte sottostante, che è il contenuto liquido; dall’interfaccia di queste due
componenti nasce la possibilità di mettere in evidenza un livello idroaereo. Se trasponiamo il bicchiere di vino nel
ragionamento che dobbiamo affrontare guardando una radiografia dell’addome, metteremo in evidenza un livello
idroaereo e possiamo con sicurezza affermare che in questo punto dell’intestino è presente un menisco, sostenuto in
basso dall’accumulo di liquidi e in alto da un accumulo di materiale gassoso. Quando noi guarderemo una radiografia
dell’addome, la prima cosa sarà osservare se sono presenti dei livelli idroaerei. Se sono presenti, c’è un accumulo di
liquido, un’alterazione della normale peristalsi che tende a far fluire in senso cranio-caudale il contenuto liquidogassoso. Si verifica quindi un ristagno. La presenza di livelli idroaerei è patognomonica di una situazione di occlusione
intestinale meccanica. L’ileo meccanico in alcune situazioni può complicarsi perché, oltre a un ostacolato transito del
contenuto liquido-gassoso, si hanno anche ripercussioni sul trofismo della parete intestinale che porta alla sequenza :
ostacolo venoso  stasi  edema  compressione e spasmo arterioso  ischemia  danno trofico sulla parete
intestinale  necrosi della parete con successivo peggioramento legato all’impianto di gemi nel punto di ischemia;
quest’ultimo può essere di varia natura: un’ernia strozzata, un volvolo dell’intestino, un’invaginazione, cioè tutte
situazioni dove vi è un’alterazione del normale trofismo, una compressione dei vasi venosi e arteriosi, deputati alla
normale vascolarizzazione di quel tratto di intestino. Queste situazioni sono la conseguenza di una occlusione
meccanica complicata da strozzamento, strangolamento e quindi causa non solo di occlusione intestinale, ma anche di
peritonite. Quali sono le cause:
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Briglie
Ernie
Volvolo
Invaginazione
Il prof mostra alcuni disegni per spiegare quello che è stato descritto fino ad adesso. Mostra
una porta erniaria: immaginiamo la parete addominale con la presenza di una porta erniaria
che permette la fuoriuscita con il sacco peritoneale di un’ansa intestinale. Lo strozzamento
erniario avverrà perché a livello del cingolo della porta erniaria si ha una progressiva
compressione delle strutture vascolari che portano a una progressiva ischemia e necrosi
dell’ansa erniata.
Vediamo un caso duplice, con strozzamento anterogrado e retrogrado, per strozzamento a
livello del cingolo erniario. Una volta che si è sbrigliata, chirurgicamente, l’ansa intestinale si
presenta necrotica, scura a causa dell’ischemia prolungata (ore, giorni). La necrosi è ben
demarcata rispetto alle zone di intestino circostanti, ben vascolarizzate.
Il volvolo è una torsione intestinale intorno al proprio asse mesenterico, a 360 gradi. È una
situazione gravissima. Il sigma è la parte più colpita. In sala operatoria per prevenire la
successiva derotazione dell’intestino è necessario asportare chirurgicamente tutta la parte di
intestino. In alcuni casi si verifica il volvolo a carico del tenue, che determina uno strozzamento
e una compressione dei vasi con conseguente necrosi dell’ansa intestinale.
In alcuni casi l’occlusione intestinale è determinata da un’invaginazione: l’intestino penetra nel tratto
immediatamente a valle, determinando uno stiramento delle strutture vascolari che vengono trasportate dalla
progressione dell’ansa invaginata nel segmento invaginante. Questo fenomeno può
coinvolgere diversi tratti dell’intestino : invaginazione ileo-ileale, ileo-colica, ileo-cecale,
colo-colica. Abbiamo un’occlusione intestinale di tipo meccanico, perché è presente un
ostacolo fisico che impedisce il transito intestinale; abbiamo inoltre sofferenza
vascolare che porterà all’ischemia e necrosi del tratto coinvolto.
Il prof. mostra altre immagini con grossolani livelli idroaerei. Alla TAC vediamo l’ansa marcatamente ispessita, e
nell’interno è presente qualcosa di solido. Sospettiamo che all’interno sia presente un’altra ansa intestinale: operiamo
il soggetto e notiamo che una parte dell’intestino è penetrata nell’intestino a valle. Utilizzando i termini anglosassoni
abbiamo una grossa “salsiccia” o “budino di invaginazione”. Vediamo l’ansa vuota a valle e come l’intestino sia
penetrato nell’ansa a monte. Sbrigliamo la situazione (chirurgicamente) e vediamo che all’interno del “budino di
invaginazione” vi è l’invaginazione; si decide di resecare e all’interno dell’ansa resecata (nel caso descritto dal prof) è
presente un piccolo carcinoma dell’intestino tenue che è stato la causa dell’invaginazione, nel senso che trasportato
dalle onde peristaltiche si è incuneato nel lume a valle, trascinandosi la parte di intestino dove è adeso e
determinando questa situazione.
Il prof. mostra un’altra immagine di livelli idroaerei, grossolani, facilmente visibili. con un corretto esame obiettivo e
radiografia dell’addome il paziente viene portato
immediatamente in sala operatoria. Il quadro mostra
marcata distensione delle anse intestinali. Il radiologo
solerte gli fa subito anche una TAC, ma spesso la causa
viene svelata al tavolo operatorio. Nella maggior parte dei
casi le occlusioni intestinali sono a livello del tenue (due
terzi dei casi) e le cause già citate sono : briglie, aderenze,
ernia strozzata, invaginazione, volvolo. Nel colon la causa è
quasi sempre un tumore stenosante. Il radiologo può
evidenziare, casualmente,il sospetto che la causa
dell’occlusione possa essere una briglia: una cicatrice di
precedenti interventi chirurgici che, come la briglia di un cavallo, il tessuto cicatriziale tende a stirare l’inserzione della
cicatrice stessa, angolando in maniera fissa l’ansa intestinale dove prende inserzione la briglia. Lo stiramento
determina una completa occlusione del lume con conseguente occlusione intestinale. È possibile evidenziare la
dilatazione dell’ansa afferente e un’ansa efferente vuota e priva di contenuto. Aprendo il paziente notiamo la marcata
distensione delle anse intestinali e un esito cicatriziale di un precedente intervento chirurgico che strozza l’ansa ed è la
causa dell’occlusione. A tutte le situazioni di ileo meccanico con strozzamento si associa peritonite e la modificazione
del dolore che da colico (con andamento progressivo: acme e defervescenza, di tipo ondulatorio) diventa dolore di tipo
continuo.
PERITONITI
Nell’ambito della semeiotica chirurgica rappresentano una grande percentuale, soprattutto delle urgenze. Il peritoneo
[il prof. consiglia di riguardarci l’anatomia del peritoneo e l’embriologia, che a quanto pare è interessantissima] è una
membrana che dal punto di vista embriologico tappezza la primitiva cavità celomatica. Questa sierosa peritoneale nel
bambino e nell’adulto si dispone in tre cavità fondamentali che derivano dalla cavità celomatica: pleura, peritoneo,
pericardio (e nel sesso maschile la vaginale testicolare).
Possiamo distinguere un peritoneo parietale, quella parte della sierosa peritoneale adesa alla cavità addomino-pelvica
e una parte viscerale , che riveste e accoglie gli organi. Il professor Riva [Marongiu è stato alunno di Riva] diceva di
immaginare una pallone che rappresenta il peritoneo parietale; se vogliamo entrare nel pallone con un pugno, il
pugno sarà completamente avvolto dal pallone: la parte di peritoneo che avvolge pugno e avambraccio è il peritoneo
viscerale che penetra dentro la cavità sostenuta da questo pallone e qui passeranno tutte le strutture vascolari e
nervose, per cui questa parte verrà anche a formare i mesi. Dobbiamo tenere in considerazione questo concetto e
anche che lo sviluppo prevede tutta una serie di rotazioni [Ci invita a riguardarci l’embriogenesi intestinale per
ricordarci che l’intestino, durante una fase ben precisa della vita
intrauterina, fuoriesce dalla cavità celomatica, compie una prima
rotazione antioraria di 90 °, poi di altri 180 ° e questo spiega il
comportamento del duodeno e il successivo accollamento della cornice
del colon. Capiamo così perché il ceco può essere mobile se non c’è stato
un accollamento del peritoneo parietale col viscerale; capiamo perché il
senso di inserzione del mesentere va dal Traiz alla valvola ileo-cecale. Per
avere chiare le idee dobbiamo avere chiari i tempi di sviluppo
embriologico del peritoneo].
Se prendiamo in considerazione la parete addominale e pelvica possiamo
distinguere un peritoneo parietale che avvolge completamente la cavità
addominale e pelvica; mentre il peritoneo viscerale riveste tutti gli organi
presenti nella cavità addominale: un’ansa intestinale si comporta esattamente come quel pugno che è penetrato
dentro la primitiva cavità. Il meso non è altro l’accollamento dei due foglietti che è attraversato dalle strutture
vascolari arteriose, venose e nervose che può essere distinto in molti punti della cavità addominale. Sappiamo anche
che il peritoneo ha una superficie in grosso modo equivalente alla superficie corporea, infatti si può dire che una
peritonite, cioè un infiammazione di tutta la sierosa peritoneale, equivale a un’ustione di tutta la superficie corporea.
Il peritoneo ha molti compiti:
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Forma una superficie dove i visceri possono facilmente scivolare perché è continuamente lubrificata da una
modesta quantità di liquido, circa 50-100 cc di liquido sieroso che facilita lo scorrimento dei visceri.
È una membrana molto importante nell’equilibrio elettrolitico del nostro organismo perché permette un
trasporto bidirezionale di acqua, elettroliti e di piccolo molecole.
Può circoscrivere processi infiammatori: la mobilità, soprattutto, del grembiule omentale, ma anche delle
anse intestinali, permette di circoscrivere un focolaio infiammatorio dal resto della cavità addominale.
Distinguiamo una peritonite acuta da una cronica, i cui prototipi fondamentali sono soprattutto la tubercolare e la
granulomatosa.
Dal punto di vista anatomopatologico distinguiamo:
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Peritonite diffusa: coinvolge tutta la cavità addominale.
Peritonite circoscritta: il peritoneo, con quei meccanismi appena descritti, legati soprattutto alla grande
mobilità della matassa intestinale e dell’omento, circoscrive il processo flogistico in un punto determinato
della cavità addominale.
La peritonite acuta può essere dovuta a molte cause [Il prof. utilizza le immagini del Netter] :
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Ascesso epatico che si rompe in cavità addominale.
Trauma con ematoma, emorragia che successivamente si complica con un processo flogistico.
Processo flogistico che parte dalla colecisti: colecistite con successiva rottura della colecisti e fuoriuscita
di materiale biliare nel contesto della sierosa peritoneale.
Ascesso splenico o ematoma splenico.
Patologia sistemica del tubo digerente, come la perforazione di ulcera gastrica o duodenale con il
riversamento del contenuto fortemente acido, presente nel lume dello stomaco, che determinerà una
peritonite chimica e successivamente una contaminazione di germi, quindi una peritonite suppurativa
Processo infiammatorio pancreatico; il prototipo è la pancreatite acuta necrotico-emorragica. È una
situazione drammatica legata al fatto che il parenchima pancreatico, che ha componente endocrina e
esocrina produce succhi pancreatici (componente esocrina) deputati alla digestione di proteine, grassi,
zuccheri. Avviene un’autodigestione della ghiandola pancreatica per l’attivazione intraparenchimale dei
succhi pancreatici. Vi è la possibilità che il processo si diffonda a tutta la sierosa peritoneale.
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Patologie di tipo flogistico del tubo digerente, malattie infiammatorie croniche, invaginazione intestinale,
malattia diverticolare, Morbo di Crohn, tumori. Sono tutte situazioni che possono essere causa di
infiammazione del peritoneo.
Infiammazione acuta dell’appendice, dove un’iniziale appendicite acuta circoscritta in fossa iliaca destra
diffonde il processo flogistico a tutta la sierosa peritoneale.
Patologia di origine annessiale: salpingite legata a una gravidanza extrauterina o a un’infiammazione
degli organi genitali che può propagarsi alla sierosa peritoneale.
Le cause più frequenti sono appunto l’appendicite acuta, perforazioni grastro-duodenali, perforazioni coliche per
patologia diverticolare o neoplastico, colecistite acuta quasi sempre legata alla presenza di calcoli che causano
sovrapposizione di germi nel lume della colecisti, una pancreatite acuta necrotico-emorragica, traumi legati a lesioni di
organi interni, soprattutto cavi.
Esistono peritoniti primitive:
 Peritoniti emometastatiche: presenza di un focolaio ascessuale localizzato in un punto qualunque del
corpo (torace, collo) che per via ematica metastatizza nella sierosa peritoneale.
 Infezione del liquido ascitico, soprattutto nel cirrotico.
 Pazienti sottoposti a dialisi peritoneale: in pazienti che hanno insufficienza renale si può sfruttare la
capacità di filtrazione della membrana peritoneale per filtrare il sangue. Questo può dare peritonite.
 Perforazione spontanea del tratto garstro-intestinale, vie biliari, tratto urinario, genitali femminili.
 Rottura di un ascesso dovuto a appendicite, localizzato in fossa iliaca destra.
 Peritoniti post-traumatiche, legate a un trauma chiuso , con ferite interne.
 Peritoniti chirurgiche a causa , ad esempio, di resezione intestinale (per tumore) con conseguente
anastomosi dei tratti digerenti rimanenti. L’anastomosi può non essere correttamente costituita o si può
avere una deiscenza di tale anastomosi con conseguente accumulo di materiale nella cavità peritoneale
e quindi peritonite acuta generalizzata post-operatoria.