1 Figura 1. - Uncem Toscana

EPISODIO EPIDEMICO DI ROSOLIA NELL’AREA DELL’AMIATA GROSSETANA.
Boncompagni Giuseppe1, Contri Carla 1, Gregori Fernanda1, Bonnal Cristina1, Bechini Angela3, Santori Rossano2, Bonanni Paolo 3
1
Unità Funzionale di Igiene e Sanità Pubblica di Arcidosso; 2 Unità Operativa di Medicina legale di Grosseto;
Dipartimento di Sanità Pubblica.
3
Università di Firenze,
Premessa.
Il Territorio di competenza dell’Azienda Sanitaria n. 9 è la provincia di Grosseto, nella Toscana
meridionale. Questa si articola in 4 Zone Sanitarie: n. 1 “Colline metallifere” (capoluogo: Massa
Marittima), n. 2 “Colline dell’Albegna” (Orbetello), n. 3 “Amiata Grossetana” (Castel del Piano) e n. 4
“Area Grossetana” (Grosseto). La Zona n. 3, comprende 8 comuni situati sulle pendici occidentali del
Monte Amiata, e si caratterizza per ridotti indici di natalità (5,9‰), fertilità (28,6‰) e densità di
popolazione (35ab/Km2) e, di contro, per elevati tassi di mortalità (19,75‰), invecchiamento (340%),
dipendenza sociale (69%) e immigrazione (38,6‰). Gli over65enni contano quasi il 32% della
popolazione, di cui la metà ha già superato i 75 anni d’età. Le Coperture Vaccinali (CV) delle coorti di
nascita 2005 (86,2%), afferenti ai cicli scolastici elementare 1994-1997 (81,3%), medie inferiori 19911993 (86,5%) e superiori 1985-1990 sono complessivamente inferiori al 90% anche per la presenza,
nell’area, di comunità religiose, filosofiche e culturali ostili alle pratiche vaccinali.
Epidemiologia.
Nel periodo febbraio-giugno 2008, si notificavano presso l’Unità Funzionale d’Igiene e Sanità Pubblica
(UF ISP) del Centro Socio-Sanitario di Arcidosso 44 casi di Rosolia, 27 maschi (61%) e 17 femmine
(39%). Questi si manifestavano tra la 7a e la 25 a settimana con picchi decrescenti alla 10 a, 15 a e 17 a . Il
61% dei malati si palesava tra la 7a e la 12 a settimana, il 23% tra la 14 a e la 15 a e il 16% negli ultimi
10 settenari (Figura n. 1). L’84% (37) sviluppavano i primi sintomi nel territorio amiatino, il 9%(4) a
Grosseto, Siena, Chiusi e Firenze, mentre il 7% (3) in zona ignota. La distribuzione per classi d’età
(Figura n. 2) mostrava una netta prevalenza di over15enni (86%), età mediana 20 anni, in accordo con le
elevate CV dell’area. Il caso indice apparteneva alla Congregazione Cristiana dei Testimoni di Geova
(CCTG), associazione religiosa che prevede riunioni plurisettimanali, propizie occasioni di contagio.
Tra gli aderenti si conteranno 7 malati (16% del totale). Poi 10 casi (23%) per i quali si ipotizzavano
modalità di contagio in ambito ricreativo in Arcidosso (Ludoteche, Bar e Pub). In 5 casi (11%)
emergeva l’ambito scolastico. Infine la trasmissione dell’infezione in ambito familiare o parafamiliare.
Epidemia di rosolia nell'Amiata Grossetana
Figura 1.
12
10
8
N° di casi 6
4
2
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
Tempo (settimane)
1
Figura 2
Epidemia di rosolia nell'Amiata Grossetana: distribuzione per
classi d' età
18
16
14
12
N° di casi
10
8
6
4
2
0
k 00-04
k 05-09
k 10- 14
k 15-19
k 20-24
k 25-29
k 30-34
k 35-39
k 40-44
k 45-49
Classi di età (K = 5)
In 18 soggetti (41%) si otteneva la conferma di laboratorio (sierologia), per gli altri la correlazione
epidemiologica. Le notifiche dei casi sospetti sono state 46. Tra queste, in 2 casi, l’esame di laboratorio
ha dato esito negativo: 1 malato di angina streptococcica trattata con amoxicillina ed esantema
suggestivo di rosolia mentre l’altro era sofferente di dermatite irritativa e coabitava con familiare, caso
sintomatico di rosolia.
Quadro clinico.
La sintomatologia oltre l’esantema (100%) si esprimeva con manifestazioni sistemiche (26%): febbre e
febbricola (17%), cefalea (5%), astenia (2%), prurito (2%), insonnia (1%). Poi linfoadenomegalie
(25%): retroauricolari (5%), occipitali (8%), laterocervicali(6%), cervicali (5%) e diffuse(1%). Ancora
enantema orale (13%): faringite (10%), tonsillite (2%) e glossite (1%); delle vie aree (7 %):
rinite/corizza (3%) e tracheite (4%); apparato digerente (2%): nausea e vomito. Nessun altro sintomo
nel 3%. Non noti (4%). Il decorso è stato rapido e benigno in tutti i casi, senza ricoveri in Presidio
Ospedaliero (PO). In 1 caso è stato necessario l’approfondimento diagnostico per algie in regione
inguino-addominale.
Interventi di Sanità Pubblica.
L’UF ISP di Arcidosso, dopo notifica dei casi, avviava tempestivamente le indagini epidemiologiche1
atte a circoscrivere i focolai. Si provvedeva a sensibilizzare Medici di Medicina Generale e Pediatri di
Libera Scelta, avvertire Dirigenti di Unita Funzionali di Cure Primarie, Zona Distretto e PO locali, a
comunicare alla UF ISP di Grosseto e di altre ASL interessate dal transito di soggetti potenzialmente
contagianti (Siena, Livorno e Firenze). Contestualmente, in applicazione del Piano Regionale di
Eliminazione di Morbillo e Rosolia Congenita(2,3) si organizzava la raccolta di campioni di sangue
venoso (per la ricerca di IgM e IgG presso il laboratorio locale), sangue capillare e saliva, per il dosaggio
delle IgM (centro di riferimento regionale: CRR), urine e tampone nasofaringeo (CRR, per isolare il
virus, tipizzare il genoma e risalire così alla sua origine geografica). Infine ad attuare campagne
straordinarie di vaccinazione per i contatti in comunità religiose (CCTG), scolastiche (IPSIA, Convitto e
Licei di Arcidosso e Castel del Piano), ricreative (Viola Club di Castel del Piano, Circolo Tennis e
Basket di Arcidosso) e familiari recuperando4 e vaccinando 98 probabili contatti ancora suscettibili.
Implicazioni Medico Legali.
La notifica delle malattie infettive e diffusive (5,6) è obbligatoria per Legge7 e, in particolare, già il D.M.
del 28.11.868 inseriva la rosolia congenita9 nell’elenco di quelle soggette a denuncia. Il legislatore
determina, con tale obbligatorietà, la rilevanza della denuncia medesima che non rappresenta un atto di
mera notifica di malattia all’Autorità Sanitaria competente, ma costituisce il momento dal quale inizia,
2
per la Sanità Pubblica, un processo conoscitivo da cui derivano l’indagine epidemiologica e l’attuazione
di strategie finalizzate alla prevenzione nel territorio.
Conclusioni.
Gli interventi adottati hanno contribuito a contenere la diffusione del contagio. Il maggior numero dei
casi ha colpito soggetti afferenti a classe d’età relativamente più avanzata caratterizzate da CV più
contenute, mentre erano assenti quando queste superavano il 90% (Tabelle 1 e 2).
Tabella n. 1. Coperture vaccinali e casi di malattia per singola coorte di nascita.
Coorte 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CV
58
93
71
83
88
91
97
87
93
87
77
86
83
80
92 86,2
(%)
N° Casi
4
0
3
3
1
0
0
0
1
0
2
1
1
0
0
0
Tabella n. 2. Coperture vaccinali (non dosponibili) e casi di malattia per singola coorte di nascita.
Coorte 1964 … 1966 … 1968 … 1972 … 1977 1978 … 1980 1982 … 1985 1986 1987 1988 1989
CV
… … … … … … … … …
… … …
… … …
…
…
…
74
(%)
N° Casi
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
1
0
4
6
2
5
2
… dato non disponibile
Il tasso basale di riproduzione dell’infezione (R0) per la rosolia è stimato tra 7 e 8 con valori di Pc
(percentuale critica d’immuni) compresi tra 86% e 88 %.
Emergeva quindi la necessità d’implementare le CV per superare questa soglia, interrompere la
circolazione virale, evitare reiterazioni epidemiche e quindi nuovi casi di rosolia congenita.
Bibliografia.
1. CMS 13 marzo 1998 n. 4 “Misure di profilassi per esigenze di Sanità Pubblica”.
2. DGRT 1.12.2003 n. 1284. Approvazione del Piano regionale per l’eliminazione del morbillo e
della rosolia congenita. SO al BURT 17.12.2003n. 5;
3. Bechini A. e coll. “Implementazione del piano per l’eliminazione del morbillo della rosolia
congenita in Toscana: progressi verso la seconda fase di controllo dell’infezione, BEN Notiziario
ISS Volume 19 n. 4.
4. DGRT 27.12.2007 n. 1020 “Direttive regionali in tema di vaccinazioni”.
5. DM 5.7.75 “…elenco delle malattie infettive sottoposte a denuncia obbligatoria..” (G.U.
29.9.1975 n. 259);
6. DM 15.12.1990 “Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive” (G.U. 8.1.1991 n. 6).
7. Articolo n. 253, TU LL SS, R.D. 27.7.34 n. 1265;
8. DM 28.11.1986 (G.U. 12.12.1986 n. 288).
9. DM 14.10.2004 Articolo n. 1, “ notifica di sindrome/infezione, in classe terza, di rosolia
congenita e in gravidanza (G.U. 4.11.2004 n. 259);
3