L’oftalmologia pediatrica ha realizzato in questi ultimi anni significativi progressi grazie alla
collaborazione di genetisti, pediatri, neonatologi e neuropsichiatri infantili.
Vi sono nuove proposte diagnostiche e terapeutiche derivate da ricerche su molte malattie oculari
ma anche indicazioni relative alle modalità di prevenzione di alcune patologie delle funzioni visive
imperniate sulla figura del pediatra di base che ha la possibilità di individuare le anomalie visive
fin dalla prima età.
Scopo della linea guida è quello di fornire indicazioni per screenare i difetti visivi con alcune
indagini semplici, attuabili quindi nella pratica ambulatoriale territoriale, con l’obiettivo di
individuare precocemente i bambini da inviare allo specialista per la diagnosi e l’eventuale
indicazione terapeutica.
Dimensioni del problema
Le patologie oculari gravi del bambino sono piuttosto rare. I problemi della vista non diagnosticati
sono invece comuni nei bambini in età prescolare, avendo una prevalenza stimata del 5-10 %. Il 25 % circa soffre di ambliopia e di strabismo (1).
Nei neonati tra i fattori di rischio per lo sviluppo dello strabismo o dell'
ambliopia figurano una
storia familiare positiva per malformazioni, l'
anisometropia ed i difetti di refrazione, la cataratta
congenita, i tumori oculari, la nascita prematura o da madre che ha sofferto di infezioni come
rosolia o toxoplasmosi durante la gravidanza.
L’individuazione precoce della ambliopia e dello strabismo è raccomandata dalla U.S. Preventive
Servicies Task Force (1), dalla Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (2), dalla
American Accademy of Pediatrics (3).
In una revisione sistematica sulle prove di efficacia degli screening prescolari per la vista
commissionata dal Servizio Nazionale Britannico (4) è affermato che la qualità della letteratura
scientifica disponibile sui difetti della vista, sulla storia naturale e sulla disabilità derivante da
queste condizioni è insufficiente per dare una ragionevole certezza su quale sarà l’evoluzione del
bambino affetto da ambliopia, strabismo non evidente o errore di refrazione, qualora non trattato. Il
fatto che la ricerca esistente non abbia ancora dimostrato in modo inequivocabile che lo screening e
il trattamento dell’ambliopia apportino beneficio, non va considerato come una prova di assenza di
beneficio. I risultati di uno studio randomizzato controllato nel quale viene confrontata la
prevalenza della ambliopia e l’acuità visiva media di bambini sottoposti a controlli intensivi dalla
nascita rispetto a bambini sottoposti ad un’unico controllo a 37 mesi, indicano una prevalenza più
bassa di ambliopia e un’acuità visiva media migliore dell’occhio ambliope nel gruppo sottoposto a
controlli intensivi. Gli autori della ricerca concludono che questi risultati sono di stimolo per la
ricerca di programmi di “screening” fattibili (5).
Non esiste quindi in letteratura un consenso unanime sulle modalità di svolgimento di screening per
i difetti visivi in età prescolare.
Nell’aprile 2003 l’American Academy of Pediatrics, l’American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus and the American Academy of Ophthalmology hanno pubblicato
una guida per il controllo della visione dalla nascita indicando i test raccomandati per ciascuna età
(3).
Linea guida per la valutazione della funzione visiva
In Regione Lombardia, gli Accordi Regionali (D.G.R. n. 29830/1997) affidano al pediatra di
famiglia un programma di prevenzione individuale attuato attraverso controlli periodici detti
“Bilanci di salute” durante i quali si valuta lo sviluppo neuro-psicosensoriale. Tra gli obbiettivi di
questi controlli vi è il riconoscimento precoce dei difetti visivi.
Nella fascia di età compresa tra la nascita e il compimento del 6° anno di vita del bambino, sono
previste 8 “visite ad età filtro”.
Nella tabella seguente sono indicate le età previste per i controlli e le indagini/manovre ritenute più
appropriate per attuare la valutazione. La modalità di esecuzione di tali indagini/manovre sono
dettagliate al paragrafo seguente.
ETA’
1
2
3
4
1° – 45° giorno di vita
61° – 90° giorno di
vita
4 mesi + 1 giorno – 6
mesi
7 mesi + 1 giorno – 9
mesi
INDAGINI/MANOVRE DA EFFETTUARE
-
anamnesi familiare (1)
-
anamnesi pre-perinatale- postnatale (2)
-
ispezione apparato oculare e facies (3)
-
test riflesso rosso (4)
-
test dei riflessi pupillari (5)
-
domande al genitore (6)
-
ripetere le indagini 3 - 4 - 5 se ritenuto necessario
-
domande al genitore (6)
-
test dei riflessi pupillari (5)
-
test di simmetria riflessi corneali (7)
-
domande al genitore (6)
-
test riflesso rosso (4)
-
test riflessi pupillari (5)
-
test simmetria riflessi corneali (7)
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-
5
6
7
10 mesi + 1 giorno –
12 mesi
15 mesi + 1 giorno –
18 mesi
24 mesi + 1 giorno –
48 mesi
Boel – Test (per la valutazione dei movimenti oculari)
(8)
- domande al genitore (6)
- ripetere i test 4 – 7 – 8 se ritenuto necessario
======================================
- domande al genitore (6)
- test di simmetria dei riflessi corneali (7)
- esame movimenti oculari (9)
- Stereo Test di Lang (10)
8
5 anni + 1 giorno – 6
anni
- Test per acuità visiva (11)
N.B. L’esecuzione del test è raccomandata già a partire
dai 4 anni
- Ripetere l’indagine 10 se ritenuto necessario
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Modalità di esecuzione delle indagini e test consigliati
nella linea guida
LEGENDA DELLE INDAGINI/MANOVRE INDICATE IN TABELLA
(1) Anamnesi familiare
L’anamnesi deve indagare la presenza, nei familiari, di malattie oculari congenite (es. retinopatie,
glaucoma, cataratta, retinoblastoma), di difetti di refrazione gravi (uso di lenti correttive prima dei 6
anni), di strabismo e di possibili trattamenti ortottici (occlusione) nei fratelli e nei genitori.
(2) Anamnesi pre-perinatale-postnatale
L’anamnesi deve indagare le eventuali infezioni in gravidanza, la presenza di patologie quali
diabete, l’esposizione a tossici o sostanze chimiche. In particolare, la rosolia e l’infezione da
citomegalovirus si associano a microftalmo e a cataratta congenita, la toxoplasmosi e l’infezione da
herpes virus a cicatrici corioretiniche.
Devono inoltre essere tenuti presente eventuali problemi/traumi insorti nel periodo perinatale
(sofferenze ipossico – ischemiche) e la prematurità.
(3) Ispezione apparato oculare e facies
Orbita: a carico dell’orbita potrebbero esserci patologie tumorali: cisti dermoidi, emangiomi
capillari, linfangiomi., rabdomioosarcoma (quest’ultimo caratterizzato da una crescita rapida con
esoftalmo e ptosi).
Palpebre: verificare la presenza di:
- epicanto, cioè la presenza di una piega cutanea posta all’angolo mediale delle palpebre che
simula la convergenza (pseudostrabismo);
- ptosi mono o bilaterale;
- epifora per stenosi delle vie di deflusso lacrimale. Alla nascita il collegamento tra le
strutture delle vie lacrimali può essere incompleto o bloccato da membrane (5% dei
neonati).
Bulbi oculari: in presenza di “occhi grandi” si può sospettare un glaucoma congenito; “occhi
piccoli” possono essere espressione di un microftalmo che spesso si associa ad anomalie congenite
gravi (come cataratta, colobomi, atrofie ottiche ecc.). La misurazione del diametro corneale si
effettua con un righello millimetrato (valori normali 9 – 11 mm).
(4) Test del riflesso rosso
In considerazione della elevata complessità di esecuzione e alla luce delle indicazioni maturate in
incontri di formazione e aggiornamento, al fine di evitare falsi negativi o positivi, si conviene che
l’esecuzione del Test del riflesso rosso sia limitata a quei Pediatri che hanno maturato particolare
competenza nell’esecuzione di tale test.
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Strumentazione necessaria: oftalmoscopio diretto o, in mancanza, otoscopio.
Modalità di esecuzione: l’esame viene eseguito in ambiente poco illuminato (per osservare il
riflesso rosso è necessaria la presenza di midriasi: per ottenerla è bene lasciare il bambini in
ambiente con luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test).
L’operatore si pone di fronte ed osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto o, in
mancanza, l’otoscopio ad una distanza di 30-40 cm..
Il medico punta l’oftalmoscopio verso l’occhio e osserva attraverso l’oculare dell’oftalmoscopio
diretto il campo pupillare illuminato. In questo modo è possibile vedere e comparare i riflessi di
entrambi gli occhi.
Risultati: normalmente il riflesso ha un colore rosso vivo. E’ indicativo di patologia l’assenza del
riflesso, la presenza di riflesso grigio spento o biancastro e/o differenze di luminescenza tra i due
occhi.
(5) Test dei riflessi pupillari
Strumentazione necessaria: torcia elettrica
Modalità di esecuzione: si invia il fascio luminoso prima su un occhio e poi sull’altro. Si controlla il
comportamento delle pupille che devono simmetricamente restringersi alla luce e dilatarsi al buio.
Risultati: la simmetria e la contemporaneità dei riflessi indica l’integrità delle vie nervose. In
presenza di una rilevante riduzione visiva monolaterale la stessa manovra comporta una minore
miosi quando l’occhio stimolato dalla luce è quello affetto.
(6) Domande al genitore
Le domande al genitore hanno lo scopo di indagare se lo stesso ha rilevato comportamenti nel
bambino che possono essere indicativi di problemi di vista. I comportamenti che vanno indagati
sono relativi all’età del bambino. Di seguito sono indicati degli esempi di domande da fare ad un
genitore.
2^ - 3^ mese: risponde con il sorriso al volto della mamma?; fissa e segue con lo sguardo?;
4^ - 6^ mese: segue con gli occhi gli oggetti in movimento?; vi sembra che sia strabico?;
7^ - 9^ mese: pensate che la vista del bambino sia normale?; vi sembra che sia strabico?;
è in grado di fissare piccoli oggetti?;
10^ - 12^ mese:
pensate che la vista del bambino sia normale?; vi sembra che sia strabico?;
avvicina molto gli oggetti?; afferra i piccoli oggetti con la punta delle dita?;
tiene il capo inclinato da una parte?;
2^ - 3^ anno: pensate che la vista del bambino sia normale?; cammina sicuro, scende bene le
scale?; avvicina troppo i giochi agli occhi?; tiene il capo inclinato da una parte?
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(7) Test di simmetria dei riflessi corneali (test di Hirschberg)
Strumentazione necessaria: torcia elettrica (o altra fonte luminosa)
Modalità di esecuzione: l’operatore si pone di fronte al bambino in un ambiente poco illuminato e,
ad una distanza di circa 40 centimetri, punta la sorgente luminosa verso gli occhi del bambino,
ovvero osserva il riflesso luminoso provocato da altra fonte (per es. lampada a soffitto o finestra).
Dalle cornee del bambino vengono riflesse immagini luminose puntiformi.
Risultati: se il riflesso è presente nei due occhi in maniera simmetrica si è in presenza di normale
allineamento degli assi visivi. Se si riscontra un’asimmetria dei riflessi rispetto al margine corneo
congiuntivale (il riflesso in un occhio è centrato e nell’altro è spostato) allora è presente una
deviazione.
(8) Boel test (Per esame movimenti oculari)
Strumentazione necessaria: bastoncino rosso del Boel Test (gripper)
Modalità di esecuzione: si richiama l’attenzione del bambino sul gripper che viene spostato
lentamente nel campo visivo prima in senso orizzontale poi in senso verticale.
Risultati:il bambino osserva l’oggetto e lo segue con lo sguardo. L’incapacità di fissare e seguire è
il segno di lesioni a livello cerebrale o di patologie oculari.
(9) Esame movimenti oculari
1^ modalità di esecuzione
Strumentazione necessaria: bastoncino rosso del Boel Test (gripper)
Modalità di esecuzione: si richiama l’attenzione del bambino sul gripper che viene spostato
lentamente nel campo visivo nelle 9 direzioni dello sguardo.
Risultati: il bambino osserva l’oggetto e lo segue con lo sguardo. L’incapacità di fissare e seguire è
il segno di lesioni a livello cerebrale o di patologie oculari.
2^ modalità di esecuzione
Modalità di esecuzione: dopo aver attirato l’attenzione del bambino su di sé, l’esaminatore induce
una brusca rotazione del capo del bambino nelle 9 direzioni di sguardo.
Risultati: il bambino tende a mantenere la fissazione dello sguardo sul volto dell’esaminatore.
L’incapacità di fissare è il segno di lesioni a livello cerebrale o di patologie oculari.
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(10) Stereo - Test di Lang
Strumentazione necessaria: stereo test di Lang.
Modalità di esecuzione: è costituito da una cartolina plastificata su cui sono rappresentate figure
ottenute attraverso una disposizione di punti bianchi e neri che chi ha una visione monoculare non
vede.
Nella prima versione del test (Lang 1) sono presenti un gatto, una stella e un’automobile; nella
seconda versione sono presenti una luna, un elefante, un’automobile e una stella. Quest’ultima è
visibile anche da chi non possiede stereopsi.
Il test viene fatto osservare a circa 30-40 cm.
Risultati: i bambini più piccoli cercheranno di afferrare le figure o sposteranno lo sguardo da una
figura ad un’altra; i bambini più grandi indicheranno la figura e diranno di cosa si tratta. La stella
aggiunta alla seconda versione è finalizzata ad individuare la collaborazione del bambino più
grande. Se non viene riconosciuta il test è inattendibile per scarsa collaborazione; se invece viene
indicata solo la stella la risposta al test è sicuramente patologica.
(11) Test della acuità visiva
Strumentazione necessaria: tavole ottotipiche
Modalità di esecuzione: il test si esegue in un ambiente ben illuminato, ponendo il bambino alla
distanza di osservazione indicata sull’ottotipo. Consiste nella misurazione, separatamente per
ciascun occhio, del visus naturale, espresso in decimi, mediante la tavola delle E di Snellen. Il
bambino deve indicare con la mano l’orientamento delle gambe della E. Può essere utile preparare il
bambino alla prova consegnando alla mamma un foglio di istruzioni (allegato n.1).
Risultati: il bambino ha un visus normale se questo è pari a 9-10 decimi per ciascun occhio a
quattro anni e a 10 decimi per ciascun occhio a 5 anni.
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Bibliografia
1. U.S. Preventive Services Task Force – Guide to Clinical Preventive Services; second ed.
1996 William and Wilkins; cap. 33.
2. Canadian Task Force on the periodic Health Examination. Canadian guide to clinical
preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group, 1994: 297:304.
3. American Academy of Pediatrics, American Association of Certified Orthoptists, American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of
Ophthalmology “Eye Examination in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians”
Pediatrics, 111: 902-907, 2003
4. Effective Healh Care Ed. Italiana “Gli screening prescolari udito, linguaggio, vista” Vol. 2
n. 6 novembre-dicembre 1998
5. C. Williams e coll. “Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years:
follow up from randomised trial ” BMJ vol. 324, 2002
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Allegato n. 1
ESECUZIONE DEL TEST DELLE “E”
Gentili Genitori,
il Vs. bambino al prossimo controllo eseguirà un test di
valutazione della acuità visiva.
Il bambino, per eseguire la prova, deve comprendere l’idea di direzione e deve
saper orientare il braccio conformemente a questa idea.
A questo fine si chiede la Vs. collaborazione, esercitando il bambino ad
eseguire una semplice prova di orientamento secondo le seguenti istruzioni:
1. mostrare al bambino le E sottoriportate una alla volta;
2. chiedere al bambino di indicare con il dito, con la mano o con tutto il braccio la
direzione delle “gambe” delle E.
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