domanda di partecipazione all`indagine di mercato

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’INDAGINE DI MERCATO PER SERVIZIO DI
ASSISTENZA TECNICA NELL’AMBITO DEL “PIANO PROVINCIALE DISABILI”
PROVINCIA DI VARESE
Spett.le
Provincia di Varese
Settore Lavoro e
Politiche Giovanili
Via Valverde 2
21100 VARESE
Oggetto: Indagine di mercato per servizio di Assistenza Tecnica Piano Disabili 2011-2012
Il sottoscritto/a……………………………nato/a a………………………………il……………….
In qualità di………………………………………dell’impresa……………………………………..
con sede in………………………………………………………………………………...….
codice fiscale…………………………………….…., P. IVA………………………………….
Telefono…………………, FAX…………………………., Mail
con la presente
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco delle aziende da contattare nell’ambito della procedura
negoziata per il servizio in oggetto.
DICHIARA
di possedere esperienza nei seguenti ambiti di attività:
- Politiche Attive del Lavoro
- Servizi all’Impiego
- Servizi all’Impiego per Disabili
- Gestione e coordinamento progetti
- altro (specificare)
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o
di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative
previste dall'articolo 10 L. 575/1965;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di
procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono
sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna
passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi
relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella
dello Stato di appartenenza;
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia
di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato
di appartenenza;
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver
ottemperato alle stesse,;
oppure di non avere obblighi relativamente alle norme citate (barrare la voce che non
interessa);
che nei propri confronti non e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9,
c. 2, lett. c), D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la
pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti di cui all’art. 36-bis della L.
248/2006;
l’elenco delle imprese rispetto alle quali si trova in situazione di controllo diretto o come
controllante o come controllato, ex art. 2359 C.C. (tale dichiarazione va resa anche se
negativa);
ai sensi dell’art. 1 c. 5 L. 327/2000, di aver adempiuto, all’interno della propria azienda,
agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
gli enti assicurativi presso i quali la ditta risulta iscritto ed il numero degli addetti al
servizio, sono quelli indicati nel MODELLO 1.2;
i nominativi, date di nascita, residenza, degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici,
amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari e dei soggetti
cessati dalla carica sono:
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
l)
che l’Impresa _________________________________________________________
è iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________________________________
n. iscrizione ____________________________________ dal ___________________
n. Registro Ditte ______________________________ dal _____________________
P.I. ___________________________ C.F. __________________________________
Oggetto sociale
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
Dichiara inoltre di essere consapevole che l’eventuale accertamento di grave
mendacità delle dichiarazioni rese circa i requisiti soggettivi del soggetto
aggiudicatario comporterà altresì l’automatica denuncia alle autorità competenti e
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 445/2000.
Data
__________________
TIMBRO E FIRMA
_________________________
NB Si allega fotocopia, non autenticata, di documento di attività del sottoscrittore.
Si allega altresì “Tabella costi”
MODELLO 1.2
I.N.A.I.L.
INDIRIZZO SEDE COMPETENTE
CODICE SEDE
TELEFONO / FAX ENTE
POSIZIONE ASSICURATIVA
TERRITORIALE
(P.A.T.)
CODICE DITTA
I.N.P.S.
INDIRIZZO SEDE COMPETENTE
CODICE SEDE
TELEFONO / FAX ENTE
MATRICOLA AZIENDA
DIPENDENTI
N°
TIPO DI CONTRATTO APPLICATO
Data
TIMBRO E FIRMA
__________________
_________________________