MODULO B1 (offerta economica da persone fisiche e società già

MODULO B1 (offerta economica da persone fisiche e società già costituite)
Spett.le
Comune di ___________
Oggetto: vendita della licenza della farmacia comunale di Via Circondariale S. Francesco 132
– offerta economica
Il sottoscritto __________________________________________________________________________________,
nato a _________________________________________________________, il ______________________________,
residente in via __________________________________________________________________________________,
n._________, CAP______________, Provincia_______________________________________________, abilitato alla
professione di farmacista ed iscritto all’ordine al n. ______________________________________ in qualità di
(optare per una delle seguenti opzioni):
 persona fisica, farmacista abilitato iscritto all’albo;
 legale rappresentante della società di persone denominata ____________________________________________,
con sede in _______________________________, via _________________________________________, n.
___________, CAP ______________________, Provincia_______________________________________________,
codice fiscale __________________________________________, in nome e per conto della stessa;
 legale
rappresentante
della
società
cooperativa
a
responsabilità
limitata
denominata
_____________________________________________________, con sede in _______________________________,
via
_________________________________________,
n.
___________,
CAP
Provincia_______________________________________________,
______________________,
codice
fiscale
__________________________________________, in nome e per conto della stessa;
DICHIARA
che il prezzo offerto per l’acquisto dell’autorizzazione all’esercizio del servizio di farmacia e del correlato
“avviamento”, ammonta ad euro:
cifre ___________________________________________________________________________________________;
lettere _________________________________________________________________________________________.
(firma) _________________________________________
Attenzione! Deve allegarsi, a pena di esclusione, copia di un documento di identità del sottoscrittore .