L`Ospedale, struttura deputata per definizione alla

L’Ospedale, struttura deputata per definizione alla diagnosi e cura dei pazienti
acuti ricoverati, può paradossalmente fallire nella gestione complessiva
degli eventi critici improvvisi che vanno dal deterioramento, più o meno rapido,
delle condizioni generali sino all’arresto cardiaco. Il risultato è costituito spesso
da un intervento tardivo, sia esso una rianimazione a letto del paziente, sia esso
un ricovero in Rianimazione o in una terapia intensiva.
All’interno degli ospedali la mortalità per arresto cardiaco improvviso,
pur non essendo disponibili dati epidemiologici estesi ed univoci, permane
elevata. L’incidenza, sulla base dei dati di letteratura internazionali, è compresa
tra 1-5 ‰ ricoveri/anno o di 0,175 posto letto/anno (Hodgetts, Resuscitation
2002 - Peberdy, Resuscitation 2003).
Molti dati di letteratura evidenziano che la prognosi degli arresti cardiaci
intraospedalieri, nonostante tutti gli sforzi organizzativi, volti ad implementare
il modello ottimale di risposta, permane troppo spesso sfavorevole;
la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale si è attestata infatti da diversi
anni, in tutto il mondo, intorno al 14 – 18%. La comorbilità inoltre è uno dei
fattori che condizionano negativamente la sopravvivenza all’arresto cardiaco
intraospedaliero. Esso però, pur rappresentando la fase finale di più eventi
morbosi, non deve per questo essere considerato inevitabile: l’arresto cardiaco
intraospedaliero che si verifica in pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria,
nella maggioranza dei casi non è una morte cardiaca improvvisa.
Esso è preceduto nel 75 – 80% dei casi da alterazione dei parametri fisiologici
ed è quindi potenzialmente evitabile; inoltre i segnali di deterioramento clinico
che evolvono rapidamente verso l’arresto cardiaco sono presenti da almeno
otto ore prima dell’arresto cardiaco e pertanto è indispensabile poterli
riconoscere tempestivamente.
Introduzione al Mews
Per questo motivo la letteratura
internazionale disponibile
sull’argomento e le più recenti linee
guida mondiali di rianimazione
cardiopolmonare sono orientate alla
prevenzione dell’arresto cardiaco
attraverso il riconoscimento
precoce dei segni e sintomi che
precedono la situazione estrema
e la pianificazione del trattamento
appropriato. L’implementazione di
un Sistema di Risposta Rapida
(RRS – Rapid Response System)
capace di individuare precocemente
il deterioramento dei segni vitali dei
pazienti ricoverati in ospedale e di
trattare in maniera celere ed efficace
le emergenze è raccomandata da
numerose linee guida internazionali.
L’organizzazione di un RRS prevede
un braccio afferente, composto
dal personale dei reparti di degenza
ordinaria, e un braccio efferente,
composto dai team di risposta
alle emergenze intraospedaliere.
Il personale dei reparti di degenza
deve essere in grado di monitorare
i pazienti ricoverati attraverso
adeguati strumenti: l’utilizzo di uno
score a punteggio aggregato come
il MEWS – Modified Early Warning
Score, che prevede la valutazione
di pressione arteriosa sistolica,
frequenza cardiaca, frequenza
respiratoria, temperatura corporea
e livello di coscienza secondo una
scala AVPU (Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive) consente
di identificare precocemente
il deterioramento dei segni vitali.
L’attivazione del team di risposta
avviene secondo un sistema
definito Track&Trigger (letteralmente
“controlla e scatta”), a seconda
del punteggio MEWS ottenuto.
Inoltre il sistema Smartmews
è in grado di eseguire altri scores
e indici come: P.E.S.I. Pulmonary
Embolism Severity Index / Sepsis
Screening Tool per la diagnosi
precoce di sepsi, sepsi grave e
shock settico con le indicazioni
suggerite dalla Surviving Sepsis
Campaign 2012 / Shock Index per
la diagnosi precoce dell’ipovolemia
e dell’emorragia acuta.
Risultati dell’RRT
Prima
Dopo
Num. arresti cardiaci
63
22
RRR 65% p=0,001
Morti da ACC
37
16
RRR 56% p=0,005
Num. giorni in ICU post‐ACC
163
33
RRR 80% p=0,001
Num. giorni in ospedale post­‐ACC
1363
159
RRR 88% p=0,001
Morti nei ricoveri
302
222
RRR 26% p=0,004
Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-­and-­after trial of a medical emergency team, Med J
Aust. 2003, 179(6): 283‐287; The incidence of in­-hospital cardiac arrest and death following cardiac arrest decreased
after introduction of an intensive-­care-­based medical emergency team, as did overall hospital mortality
Quali risultati porta l’RRT?
Le cure intensive più sofisticate
spesso diventano cure terminali
costose e inutili quando il sistema
pre‐ICU fallisce
Peter Safar, 1974
Riduzione dell’evento arresto cardiaco in area non-ICU del 50%
Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV, Effects of a medical emergency team
on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study,
BMJ 2002; 324: 387-390
Riduzione dei ricoveri di pazienti critici post–operatori in ICU (58%) e delle morti (37%)
Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative
morbidity and mortality rates, Crit Care Med. 2004; 32: 916-921
Riduzione degli arresti cardiaci prima del trasferimento in ICU (4% vs 30%)
Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A, The patient-at-risk team: identifying and managing seriously
ill ward patients, Anesthesia. 1999; 54(9): 853-860
Riduzione del 17% nell’incidenza degli arresti cardiaci (6,5 vs 5,4 per 1000 admissions)
De Vita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL, Use of medical emergency team responses
to reduce hospital cardiopulmonary arrests, Qual Saf Health Care. 2004; 13(4): 251-254
M.E.W.S.
P.E.S.I.
Sepsis Screening Tool
Shock Index
l’80% dei pazienti che hanno
esperienza di un arresto cardiaco
intra­‐ospedaliero, manifesta
cambiamenti dei parametri vitali
8 ore prima dell’evento
Schein RMH. Chest 1990;
98:1388‐1392
Tutti i dispositivi sono collegati in rete intranet e
centralizzati in una Central Station SMARTMEWS H@H
in Rianimazione. I dati ottenuti dal monitor dei parametri
vitali, attraverso una procedura di Track and Trigger,
vengono elaborati automaticamente dal computer
a bordo che ad ogni valore di FC, FR, SaPO2, TEMP,
NIBP assegna un punteggio in base al M.E.W.S. e ne
calcola il totale; se inferiore a 4 attiva diversi protocolli
di assistenza standard nel reparto di degenza, se => 5
viene inviato un Alert alla Central Station in Rianimazione
e viene attivato (Trigger) il RRT (Rapid Response Team)
formato da un anestesista-rianimatore e da un infermiere
di Terapia Intensiva, che immediatamente si reca a letto
del paziente che presenta tale criticità. Questo sistema
crea un feedback estremamente positivo in termini di
mortalità e morbilità in quanto è descritto in letteratura,
come abbiamo visto, che gli eventi avversi gravi sono
preannunciati almeno 8 ore prima che si determinano
attraverso alterazioni significative dei parametri vitali.
IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL
…
CERCA
MEWS
CHIAMATA
Carla Bianchi
MARCO ROSSI
Maria Bruno
QUICK VIEW
TREND
SCORES
LOGOUT
Gianni Piccininno
SEPSI
PESI
SHOCK INDEX
+3
SESSO
ETÀ
GR SANG
ALTEZZA
PESO
DATA DI NASCITA
MARCO ROSSI
maschio
55 anni
AB RH +
187 cm
168 kg
28/01/1957
REPARTO
STANZA
LETTO
MEDICINA E CHIRURGIA
14
16
ID MACCHINA
CONTATTI
DIMISSIONE
0987 6543 2103 4567
SI
HR
PR
SpO2
NiBP
FR
TEMP 1
AVPU
URINE
OUTPUT
102
102
91
187/133
27
38
P
151
18/03/2012
17:03
18/03/2012
17:03
0
2
Mario Caio
mmHg
18/03/2012
ESISTONObpm
ELEMENTI PER
INFEZIONE
IN CORSO ºC
bpm
% SOSPETTARE
apm
17:03
Massimo Decimo
indicare
1 terapia antibiotica
1
+2
1
2
O2
SEDE DEL PRELIEVO
85
7
ml
NO
ANTIBIOTICO IN USO
IV
10-15%
ANTIBIOTICI
ESISTE UNA STORIA DI INSUFFICIENZA CARDIACA
Francesco Bianchi
0,55
SI
STATO SEPSI
ESISTE UNA STORIA DI CANCRO
+1
NO
GERME ISOLATO
SHOCK
ANTIBIOTICO
IN USO
MEWS
INDEX
SI
ULTIMA FiO2 RIPORTATA 56.7 RATIO
| 21:30 – NO
13 marzo 2013
indicare terapia antibiotica
Valerio Catena
0
IL PAZIENTE È SOTTO TERAPIA ANTIBIOTICA
Claudio Meridio
Track and Trigger.
MARIELLA - 334 56 72 331
indicare
le da
seguenti
informazioni
Paziente
affetto
polmonite
lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum
Aristide Sempronio
11:54:23
CONFIG
NOMINATIVO
ESISTONO
ELEMENTI COMPROVATI DI UNA INFEZIONE IN CORSO
DIAGNOSI
DI ENTRATA
Angela Tizio
Gio 23 Marzo
STORIA DI MALATTIA POLMONARE CRONICA
STATOESISTE
ESAMIUNA
EMATOCHIMICI
STATO ESAMI COLTURALI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
PAZIENTE
MOSTRAmostium
STATO MENTALE
ALTERATO,
LETARGIA,
STUPORE,
COMA
SI quiae sitium
NOque soloAnt que
earchit estotas
eturio quiae
sitium DISORIENTAMENTO,
que soloAnt
que earchit
estotas
mostium eturio
remquas doluptae. Nequias intotat eos porporibus voluptin
remquas doluptae. Nequias intotat eos porporibus voluptin
exerferuptas et eos ommoluptaMODIFICA
demquam rate non reped
exerferuptas et eos ommolupta demquam rate non reped
SALVA
estotas mostium eturio intotat
estotas mostium eturio intotat
ANNULLA
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
OSPEDALIZZAZIONE
DIMISSIONE
Alessandro Tizioecaio
OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI”
ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA)
1
IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL
…
CERCA
MEWS
CHIAMATA
QUICK VIEW
TREND
MARCO ROSSI
Maria Bruno
SEPSI
SCORES
NOMINATIVO
Carla Bianchi
SESSO
ETÀ
Gianni Piccininno
PESI
LOGOUT
SHOCK INDEX
Gio 23 Marzo
IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL
11:54:23
CONFIG
…
GR SANG
ALTEZZA
PESO
DATA DI NASCITA
187 cm
168 kg
28/01/1957
MARCO ROSSI
maschio
55 anni
AB RH +
REPARTO
STANZA
LETTO
ID MACCHINA
CONTATTI
MEDICINA E CHIRURGIA
14
16
0987 6543 2103 4567
MARIELLA - 334 56 72 331
CERCA
MEWS
CHIAMATA
MARCO ROSSI
Maria Bruno
DIAGNOSI DI ENTRATA
Angela Tizio
+3
102
Aristide Sempronio
Massimo Decimo
bpm
+2
URINE
OUTPUT
PR
SpO2
NiBP
FR
TEMP 1
102
91
187/133
27
38
P
151
bpm
%
18/03/2012
17:03
apm
ºC
18/03/2012
17:03
18/03/2012
17:03
1
1
2
0
0
2
1
mmHg
AVPU
ml
SBP DI BASE 120 mmHg
INSORGENZA 09.30 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
IV
– 00:35
1. AVVIA PROCEDURE PER LA MISURAZIONE DEI LIVELLI DI LATTATO
09:45
2. ESEGUI 2 EMOCOLT. DA 2 SITI DIVERSI + URINOCOLT. + EVENT. 1 ESAME COLT. DEL BRONCOASPIRATO
09:45
Massimo Decimo
PESI
SHOCK INDEX
ALTEZZA
PESO
DATA DI NASCITA
187 cm
168 kg
28/01/1957
maschio
55 anni
AB RH +
STANZA
LETTO
ID MACCHINA
CONTATTI
14
16
0987 6543 2103 4567
MARIELLA - 334 56 72 331
3
CERCA
MEWS
CHIAMATA
QUICK VIEW
MARCO ROSSI
MARCO ROSSI
Maria Bruno
09:45
09:45
09:45
3. RIPETERE MISURA DEI LIVELLI DI LATTATO SE LA MISURA INIZIALE RISULTAVA ELEVATA
09:45
09:45
3
4
SpO2
NiBP
FR
TEMP 1
91
187/133
27
38
P
151
bpm
%
18/03/2012
17:03
apm
ºC
18/03/2012
17:03
18/03/2012
17:03
1
1
2
0
0
2
mmHg
AVPU
URINE
OUTPUT
PR
102
1
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
1
PESI
IV
39 points
F
0 points
30 points
Not present
0 points
HISTORY OF CHRONIC LUNG DISEASE?
Present
10 points
Altered Mental Status? [Disorientation, lethargy, stupor, or coma]
Present
60 points
88 mmHg
30 points
HEART RATE
90 Bpm
0 points
TEMPERATURE
36.4 ̊C
0 points
RESPIRATORY RATE
88 Bpm
30 points
O2 SATURATION %
95 Bpm
0 points
PESI
SCORE
199
| Grado I | Rischio molto basso: 0-1,6% mortalità a 30 giorni
| Grado II | Rischio basso: 1,7-3,5% mortalità a 30 giorni
| Grado III | Rischio Intermedio: 3,2-7,1% mortalità a 30 giorni
| Grado IV | Alto rischio: 4,0-11,4% mortalità a 30 giorni
| Grado V | Rischio molto elevato: 10,0-24,5% mortalità a 30 giorni
GRADIO DI RISCHIO: IV — PESI SCORE: 199
2
Alcune schermate relative al Centro servizi smartMEWS H@H Center
PESI
SHOCK INDEX
3
ETÀ
DIAGNOSI DI ENTRATA
GR SANG
maschio
55 anni
Paziente affetto da polmonite
11:54:23
CHIAMA
AB RH +
POSTAZIONE
CONTATTI
28/01/1957
via dei ciclamini 10 - 73100 Altamura (BA)
MARIELLA - 334 56 72 331
HR
Gio 23 Marzo
+30
Numero Verde
800 148 775
SCORES
21
18
Mario Caio
15
12
9
Aristide Sempronio
6
3
Massimo Decimo
+2
SEPSI
SHOCK SETTICO
GRAVE
Claudio Meridio
Valerio Catena
DOCUMENTATA
+1
SOSPETTA
Francesco Bianchi
SHOCK
INDEX
3
Alessandro Tizioecaio
1
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
PESI
Alessandro Tizioecaio
Alessandro Tizioecaio
125-140
10.0% – 24.5%
V
105-125
4.0% – 11.4%
IV
85-105
3.2% – 7.1%
III
65-85
1.7% – 3.5%
0-65
Alessandro Tizioecaio
1
48 ore
2
II
I
0% – 1.6%
15:09
OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI”
ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA)
4
LOGOUT
H@H s.r.l.
via le fogge 11
70022 Altamura (BA) Italia
t +39 080 3143647
f +39 080 3160611
www.hospitalathome.it
[email protected]
CONFIG
SESSO
DATA DI NASCITA
85
Present
0 ~ 65 punti
66 ~ 85 punti
86 ~ 105 punti
106 ~ 125 punti
> 126 punti
Alessandro Tizioecaio
SHOCK
INDEX
0,55
10-15%
39 years
SYSTOLIC BLOOD PRESSURE
Alessandro Tizioecaio
7
+3
PREDICTS 30-DAY OUTCOME OF PATIENTS WITH PULMONARY EMBOLISM USING 11 CLINICAL CRITERIA
PATIENT SEX
HISTORY OF HEART FAILURE?
Alessandro Tizioecaio
MEWS
ml
HISTORY OF CANCER?
Alessandro Tizioecaio
Angela Tizio
Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum
PATIENT AGE
Francesco Bianchi
SEPSI
TREND
NOMINATIVO
Carla Bianchi
Gianni Piccininno
VALUE
PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI)
+1
4
IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL
…
CONFIG
GR SANG
MARCO ROSSI
bpm
+2
OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI”
ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA)
2
ETÀ
MEDICINA E CHIRURGIA
102
Aristide Sempronio
– 00:35
1. SOMMINISTRA VASOSOPPRESSORI (PER IPOTENSIONE CHE NON RISPONDE ALL’INIZIALE
INFUSIONE DI FLUIDI) PER MANTENERE UNA PRESSIONE MEDIA (MAP) ≥ 65 MMHG
2. IN CASO DI IPOTENSIONE ARTERIOSA PERSISTENTE NONOSTANTE IL VOLUME DI RIANIMAZIONE
(SHOCK SETTICO) O LATTATO INIZIALE ≥ 4 MMOL / L (36 MG / DL):
• MISURA LA PRESSIONE VENOSA CENTRALE (CVP ≥ 8MMHG)
• MISURA LA SATURAZIONE DI OSSIGENO VENOSA CENTRALE (SCVO2 ≥ 70%)
OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI”
ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA)
1
SEPSI
SCORES
SESSO
2
11:54:23
REPARTO
HR
Mario Caio
85
Valerio Catena
PROCEDURE DA PORTARE A TERMINE ENTRO LE PRIME · 6 H · DALL’INSORGENZA
Alessandro Tizioecaio
O2
Claudio Meridio
4. SOMMINISTRA 30 mL/kg DI CRISTALLOIDI PER IPOTENSIONE O LATTATO ≥ 4 mmol/L
Alessandro Tizioecaio
SHOCK
INDEX
0,55
+3
VISUALIZZA ESAMI DI LABORATORIO COMPLETI
3. SOMMINISTRA UNA TERAPIA ANTIBIOTICA A LARGO SPETTRO
Alessandro Tizioecaio
7
10-15%
PROCEDURE DA PORTARE A TERMINE ENTRO LE PRIME · 3 H · DALL’INSORGENZA
Alessandro Tizioecaio
MEWS
SHOCK SETTICO
+1
Francesco Bianchi
Angela Tizio
WBC 5.000/µL | 21:30 – 13 marzo 2013
Claudio Meridio
Valerio Catena
TREND
Gio 23 Marzo
DIAGNOSI DI ENTRATA
Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum
HR
Mario Caio
QUICK VIEW
NOMINATIVO
Carla Bianchi
LOGOUT
Gianni Piccininno
MADE IN
ITALY
BR H@H_SM_rev00
Innovazione del dispositivo
Il dispositivo SMARTMEWS H@H rappresenta quanto
di più evoluto in termini di tecnologia medica per
il monitoraggio remoto dei parametri vitali e per la
raccolta di dati clinici, la diffusione e l’informazione
ai medici, ricercatori e pazienti e per l’offerta diretta
di cure attraverso la telemedicina mobile. Il sistema è
composto da un monitor multiparametrico (ECG, SaPO2,
Frequenza Respiratoria – FR, due canali di Temperatura –
TEMP 1 / 2, un canale per la misurazione della Pressione
Arteriosa Non Invasiva – NIBP, Stato Respiratorio e
Ventilazione, etCO2*, Paw*) dotato di una cartella clinica
computerizzata completa che permette la compilazione,
anche in automatico, di alcuni scores (Modified Early
Warning Score – MEWS, Glasgow Coma Scale – GCS,
Glasgow Outcome Scale – GOS, Coma Recovery
Scale – Revised – CRS-R, Sequential Organ Failure
Assessment score – SOFA Score ecc.). Infine è presente
un canale di videocomunicazione in alta definizione.
23:09
07:09
15:09
23:09
18/06/2011
3
4
07:09
15:09
22/06/2011
visualizz
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by Item Oxygen Srl. Patented device and design.
Track and Trigger.