L`Ospedale, struttura deputata per definizione alla
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L’Ospedale, struttura deputata per definizione alla diagnosi e cura dei pazienti acuti ricoverati, può paradossalmente fallire nella gestione complessiva degli eventi critici improvvisi che vanno dal deterioramento, più o meno rapido, delle condizioni generali sino all’arresto cardiaco. Il risultato è costituito spesso da un intervento tardivo, sia esso una rianimazione a letto del paziente, sia esso un ricovero in Rianimazione o in una terapia intensiva. All’interno degli ospedali la mortalità per arresto cardiaco improvviso, pur non essendo disponibili dati epidemiologici estesi ed univoci, permane elevata. L’incidenza, sulla base dei dati di letteratura internazionali, è compresa tra 1-5 ‰ ricoveri/anno o di 0,175 posto letto/anno (Hodgetts, Resuscitation 2002 - Peberdy, Resuscitation 2003). Molti dati di letteratura evidenziano che la prognosi degli arresti cardiaci intraospedalieri, nonostante tutti gli sforzi organizzativi, volti ad implementare il modello ottimale di risposta, permane troppo spesso sfavorevole; la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale si è attestata infatti da diversi anni, in tutto il mondo, intorno al 14 – 18%. La comorbilità inoltre è uno dei fattori che condizionano negativamente la sopravvivenza all’arresto cardiaco intraospedaliero. Esso però, pur rappresentando la fase finale di più eventi morbosi, non deve per questo essere considerato inevitabile: l’arresto cardiaco intraospedaliero che si verifica in pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria, nella maggioranza dei casi non è una morte cardiaca improvvisa. Esso è preceduto nel 75 – 80% dei casi da alterazione dei parametri fisiologici ed è quindi potenzialmente evitabile; inoltre i segnali di deterioramento clinico che evolvono rapidamente verso l’arresto cardiaco sono presenti da almeno otto ore prima dell’arresto cardiaco e pertanto è indispensabile poterli riconoscere tempestivamente. Introduzione al Mews Per questo motivo la letteratura internazionale disponibile sull’argomento e le più recenti linee guida mondiali di rianimazione cardiopolmonare sono orientate alla prevenzione dell’arresto cardiaco attraverso il riconoscimento precoce dei segni e sintomi che precedono la situazione estrema e la pianificazione del trattamento appropriato. L’implementazione di un Sistema di Risposta Rapida (RRS – Rapid Response System) capace di individuare precocemente il deterioramento dei segni vitali dei pazienti ricoverati in ospedale e di trattare in maniera celere ed efficace le emergenze è raccomandata da numerose linee guida internazionali. L’organizzazione di un RRS prevede un braccio afferente, composto dal personale dei reparti di degenza ordinaria, e un braccio efferente, composto dai team di risposta alle emergenze intraospedaliere. Il personale dei reparti di degenza deve essere in grado di monitorare i pazienti ricoverati attraverso adeguati strumenti: l’utilizzo di uno score a punteggio aggregato come il MEWS – Modified Early Warning Score, che prevede la valutazione di pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea e livello di coscienza secondo una scala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) consente di identificare precocemente il deterioramento dei segni vitali. L’attivazione del team di risposta avviene secondo un sistema definito Track&Trigger (letteralmente “controlla e scatta”), a seconda del punteggio MEWS ottenuto. Inoltre il sistema Smartmews è in grado di eseguire altri scores e indici come: P.E.S.I. Pulmonary Embolism Severity Index / Sepsis Screening Tool per la diagnosi precoce di sepsi, sepsi grave e shock settico con le indicazioni suggerite dalla Surviving Sepsis Campaign 2012 / Shock Index per la diagnosi precoce dell’ipovolemia e dell’emorragia acuta. Risultati dell’RRT Prima Dopo Num. arresti cardiaci 63 22 RRR 65% p=0,001 Morti da ACC 37 16 RRR 56% p=0,005 Num. giorni in ICU post‐ACC 163 33 RRR 80% p=0,001 Num. giorni in ospedale post­‐ACC 1363 159 RRR 88% p=0,001 Morti nei ricoveri 302 222 RRR 26% p=0,004 Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-­and-­after trial of a medical emergency team, Med J Aust. 2003, 179(6): 283‐287; The incidence of in­-hospital cardiac arrest and death following cardiac arrest decreased after introduction of an intensive-­care-­based medical emergency team, as did overall hospital mortality Quali risultati porta l’RRT? Le cure intensive più sofisticate spesso diventano cure terminali costose e inutili quando il sistema pre‐ICU fallisce Peter Safar, 1974 Riduzione dell’evento arresto cardiaco in area non-ICU del 50% Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV, Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study, BMJ 2002; 324: 387-390 Riduzione dei ricoveri di pazienti critici post–operatori in ICU (58%) e delle morti (37%) Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates, Crit Care Med. 2004; 32: 916-921 Riduzione degli arresti cardiaci prima del trasferimento in ICU (4% vs 30%) Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A, The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients, Anesthesia. 1999; 54(9): 853-860 Riduzione del 17% nell’incidenza degli arresti cardiaci (6,5 vs 5,4 per 1000 admissions) De Vita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL, Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests, Qual Saf Health Care. 2004; 13(4): 251-254 M.E.W.S. P.E.S.I. Sepsis Screening Tool Shock Index l’80% dei pazienti che hanno esperienza di un arresto cardiaco intra­‐ospedaliero, manifesta cambiamenti dei parametri vitali 8 ore prima dell’evento Schein RMH. Chest 1990; 98:1388‐1392 Tutti i dispositivi sono collegati in rete intranet e centralizzati in una Central Station SMARTMEWS H@H in Rianimazione. I dati ottenuti dal monitor dei parametri vitali, attraverso una procedura di Track and Trigger, vengono elaborati automaticamente dal computer a bordo che ad ogni valore di FC, FR, SaPO2, TEMP, NIBP assegna un punteggio in base al M.E.W.S. e ne calcola il totale; se inferiore a 4 attiva diversi protocolli di assistenza standard nel reparto di degenza, se => 5 viene inviato un Alert alla Central Station in Rianimazione e viene attivato (Trigger) il RRT (Rapid Response Team) formato da un anestesista-rianimatore e da un infermiere di Terapia Intensiva, che immediatamente si reca a letto del paziente che presenta tale criticità. Questo sistema crea un feedback estremamente positivo in termini di mortalità e morbilità in quanto è descritto in letteratura, come abbiamo visto, che gli eventi avversi gravi sono preannunciati almeno 8 ore prima che si determinano attraverso alterazioni significative dei parametri vitali. IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL … CERCA MEWS CHIAMATA Carla Bianchi MARCO ROSSI Maria Bruno QUICK VIEW TREND SCORES LOGOUT Gianni Piccininno SEPSI PESI SHOCK INDEX +3 SESSO ETÀ GR SANG ALTEZZA PESO DATA DI NASCITA MARCO ROSSI maschio 55 anni AB RH + 187 cm 168 kg 28/01/1957 REPARTO STANZA LETTO MEDICINA E CHIRURGIA 14 16 ID MACCHINA CONTATTI DIMISSIONE 0987 6543 2103 4567 SI HR PR SpO2 NiBP FR TEMP 1 AVPU URINE OUTPUT 102 102 91 187/133 27 38 P 151 18/03/2012 17:03 18/03/2012 17:03 0 2 Mario Caio mmHg 18/03/2012 ESISTONObpm ELEMENTI PER INFEZIONE IN CORSO ºC bpm % SOSPETTARE apm 17:03 Massimo Decimo indicare 1 terapia antibiotica 1 +2 1 2 O2 SEDE DEL PRELIEVO 85 7 ml NO ANTIBIOTICO IN USO IV 10-15% ANTIBIOTICI ESISTE UNA STORIA DI INSUFFICIENZA CARDIACA Francesco Bianchi 0,55 SI STATO SEPSI ESISTE UNA STORIA DI CANCRO +1 NO GERME ISOLATO SHOCK ANTIBIOTICO IN USO MEWS INDEX SI ULTIMA FiO2 RIPORTATA 56.7 RATIO | 21:30 – NO 13 marzo 2013 indicare terapia antibiotica Valerio Catena 0 IL PAZIENTE È SOTTO TERAPIA ANTIBIOTICA Claudio Meridio Track and Trigger. MARIELLA - 334 56 72 331 indicare le da seguenti informazioni Paziente affetto polmonite lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum Aristide Sempronio 11:54:23 CONFIG NOMINATIVO ESISTONO ELEMENTI COMPROVATI DI UNA INFEZIONE IN CORSO DIAGNOSI DI ENTRATA Angela Tizio Gio 23 Marzo STORIA DI MALATTIA POLMONARE CRONICA STATOESISTE ESAMIUNA EMATOCHIMICI STATO ESAMI COLTURALI SI NO SI NO SI NO PAZIENTE MOSTRAmostium STATO MENTALE ALTERATO, LETARGIA, STUPORE, COMA SI quiae sitium NOque soloAnt que earchit estotas eturio quiae sitium DISORIENTAMENTO, que soloAnt que earchit estotas mostium eturio remquas doluptae. Nequias intotat eos porporibus voluptin remquas doluptae. Nequias intotat eos porporibus voluptin exerferuptas et eos ommoluptaMODIFICA demquam rate non reped exerferuptas et eos ommolupta demquam rate non reped SALVA estotas mostium eturio intotat estotas mostium eturio intotat ANNULLA Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio OSPEDALIZZAZIONE DIMISSIONE Alessandro Tizioecaio OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI” ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA) 1 IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL … CERCA MEWS CHIAMATA QUICK VIEW TREND MARCO ROSSI Maria Bruno SEPSI SCORES NOMINATIVO Carla Bianchi SESSO ETÀ Gianni Piccininno PESI LOGOUT SHOCK INDEX Gio 23 Marzo IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL 11:54:23 CONFIG … GR SANG ALTEZZA PESO DATA DI NASCITA 187 cm 168 kg 28/01/1957 MARCO ROSSI maschio 55 anni AB RH + REPARTO STANZA LETTO ID MACCHINA CONTATTI MEDICINA E CHIRURGIA 14 16 0987 6543 2103 4567 MARIELLA - 334 56 72 331 CERCA MEWS CHIAMATA MARCO ROSSI Maria Bruno DIAGNOSI DI ENTRATA Angela Tizio +3 102 Aristide Sempronio Massimo Decimo bpm +2 URINE OUTPUT PR SpO2 NiBP FR TEMP 1 102 91 187/133 27 38 P 151 bpm % 18/03/2012 17:03 apm ºC 18/03/2012 17:03 18/03/2012 17:03 1 1 2 0 0 2 1 mmHg AVPU ml SBP DI BASE 120 mmHg INSORGENZA 09.30 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio IV – 00:35 1. AVVIA PROCEDURE PER LA MISURAZIONE DEI LIVELLI DI LATTATO 09:45 2. ESEGUI 2 EMOCOLT. DA 2 SITI DIVERSI + URINOCOLT. + EVENT. 1 ESAME COLT. DEL BRONCOASPIRATO 09:45 Massimo Decimo PESI SHOCK INDEX ALTEZZA PESO DATA DI NASCITA 187 cm 168 kg 28/01/1957 maschio 55 anni AB RH + STANZA LETTO ID MACCHINA CONTATTI 14 16 0987 6543 2103 4567 MARIELLA - 334 56 72 331 3 CERCA MEWS CHIAMATA QUICK VIEW MARCO ROSSI MARCO ROSSI Maria Bruno 09:45 09:45 09:45 3. RIPETERE MISURA DEI LIVELLI DI LATTATO SE LA MISURA INIZIALE RISULTAVA ELEVATA 09:45 09:45 3 4 SpO2 NiBP FR TEMP 1 91 187/133 27 38 P 151 bpm % 18/03/2012 17:03 apm ºC 18/03/2012 17:03 18/03/2012 17:03 1 1 2 0 0 2 mmHg AVPU URINE OUTPUT PR 102 1 Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio 1 PESI IV 39 points F 0 points 30 points Not present 0 points HISTORY OF CHRONIC LUNG DISEASE? Present 10 points Altered Mental Status? [Disorientation, lethargy, stupor, or coma] Present 60 points 88 mmHg 30 points HEART RATE 90 Bpm 0 points TEMPERATURE 36.4 ̊C 0 points RESPIRATORY RATE 88 Bpm 30 points O2 SATURATION % 95 Bpm 0 points PESI SCORE 199 | Grado I | Rischio molto basso: 0-1,6% mortalità a 30 giorni | Grado II | Rischio basso: 1,7-3,5% mortalità a 30 giorni | Grado III | Rischio Intermedio: 3,2-7,1% mortalità a 30 giorni | Grado IV | Alto rischio: 4,0-11,4% mortalità a 30 giorni | Grado V | Rischio molto elevato: 10,0-24,5% mortalità a 30 giorni GRADIO DI RISCHIO: IV — PESI SCORE: 199 2 Alcune schermate relative al Centro servizi smartMEWS H@H Center PESI SHOCK INDEX 3 ETÀ DIAGNOSI DI ENTRATA GR SANG maschio 55 anni Paziente affetto da polmonite 11:54:23 CHIAMA AB RH + POSTAZIONE CONTATTI 28/01/1957 via dei ciclamini 10 - 73100 Altamura (BA) MARIELLA - 334 56 72 331 HR Gio 23 Marzo +30 Numero Verde 800 148 775 SCORES 21 18 Mario Caio 15 12 9 Aristide Sempronio 6 3 Massimo Decimo +2 SEPSI SHOCK SETTICO GRAVE Claudio Meridio Valerio Catena DOCUMENTATA +1 SOSPETTA Francesco Bianchi SHOCK INDEX 3 Alessandro Tizioecaio 1 Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio PESI Alessandro Tizioecaio Alessandro Tizioecaio 125-140 10.0% – 24.5% V 105-125 4.0% – 11.4% IV 85-105 3.2% – 7.1% III 65-85 1.7% – 3.5% 0-65 Alessandro Tizioecaio 1 48 ore 2 II I 0% – 1.6% 15:09 OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI” ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA) 4 LOGOUT H@H s.r.l. via le fogge 11 70022 Altamura (BA) Italia t +39 080 3143647 f +39 080 3160611 www.hospitalathome.it [email protected] CONFIG SESSO DATA DI NASCITA 85 Present 0 ~ 65 punti 66 ~ 85 punti 86 ~ 105 punti 106 ~ 125 punti > 126 punti Alessandro Tizioecaio SHOCK INDEX 0,55 10-15% 39 years SYSTOLIC BLOOD PRESSURE Alessandro Tizioecaio 7 +3 PREDICTS 30-DAY OUTCOME OF PATIENTS WITH PULMONARY EMBOLISM USING 11 CLINICAL CRITERIA PATIENT SEX HISTORY OF HEART FAILURE? Alessandro Tizioecaio MEWS ml HISTORY OF CANCER? Alessandro Tizioecaio Angela Tizio Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum PATIENT AGE Francesco Bianchi SEPSI TREND NOMINATIVO Carla Bianchi Gianni Piccininno VALUE PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) +1 4 IL PAZIENTE MARCO ROSSI EVIDENZIA UN ALLARME ATTIVO DOVUTO AL VAL … CONFIG GR SANG MARCO ROSSI bpm +2 OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI” ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA) 2 ETÀ MEDICINA E CHIRURGIA 102 Aristide Sempronio – 00:35 1. SOMMINISTRA VASOSOPPRESSORI (PER IPOTENSIONE CHE NON RISPONDE ALL’INIZIALE INFUSIONE DI FLUIDI) PER MANTENERE UNA PRESSIONE MEDIA (MAP) ≥ 65 MMHG 2. IN CASO DI IPOTENSIONE ARTERIOSA PERSISTENTE NONOSTANTE IL VOLUME DI RIANIMAZIONE (SHOCK SETTICO) O LATTATO INIZIALE ≥ 4 MMOL / L (36 MG / DL): • MISURA LA PRESSIONE VENOSA CENTRALE (CVP ≥ 8MMHG) • MISURA LA SATURAZIONE DI OSSIGENO VENOSA CENTRALE (SCVO2 ≥ 70%) OSPEDALE GENERALE REGIONALE “F. MIULLI” ACQUAVIVA DELLE FONTI (BA) 1 SEPSI SCORES SESSO 2 11:54:23 REPARTO HR Mario Caio 85 Valerio Catena PROCEDURE DA PORTARE A TERMINE ENTRO LE PRIME · 6 H · DALL’INSORGENZA Alessandro Tizioecaio O2 Claudio Meridio 4. SOMMINISTRA 30 mL/kg DI CRISTALLOIDI PER IPOTENSIONE O LATTATO ≥ 4 mmol/L Alessandro Tizioecaio SHOCK INDEX 0,55 +3 VISUALIZZA ESAMI DI LABORATORIO COMPLETI 3. SOMMINISTRA UNA TERAPIA ANTIBIOTICA A LARGO SPETTRO Alessandro Tizioecaio 7 10-15% PROCEDURE DA PORTARE A TERMINE ENTRO LE PRIME · 3 H · DALL’INSORGENZA Alessandro Tizioecaio MEWS SHOCK SETTICO +1 Francesco Bianchi Angela Tizio WBC 5.000/µL | 21:30 – 13 marzo 2013 Claudio Meridio Valerio Catena TREND Gio 23 Marzo DIAGNOSI DI ENTRATA Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum Paziente affetto da polmonite lorem ipsum factum HR Mario Caio QUICK VIEW NOMINATIVO Carla Bianchi LOGOUT Gianni Piccininno MADE IN ITALY BR H@H_SM_rev00 Innovazione del dispositivo Il dispositivo SMARTMEWS H@H rappresenta quanto di più evoluto in termini di tecnologia medica per il monitoraggio remoto dei parametri vitali e per la raccolta di dati clinici, la diffusione e l’informazione ai medici, ricercatori e pazienti e per l’offerta diretta di cure attraverso la telemedicina mobile. Il sistema è composto da un monitor multiparametrico (ECG, SaPO2, Frequenza Respiratoria – FR, due canali di Temperatura – TEMP 1 / 2, un canale per la misurazione della Pressione Arteriosa Non Invasiva – NIBP, Stato Respiratorio e Ventilazione, etCO2*, Paw*) dotato di una cartella clinica computerizzata completa che permette la compilazione, anche in automatico, di alcuni scores (Modified Early Warning Score – MEWS, Glasgow Coma Scale – GCS, Glasgow Outcome Scale – GOS, Coma Recovery Scale – Revised – CRS-R, Sequential Organ Failure Assessment score – SOFA Score ecc.). Infine è presente un canale di videocomunicazione in alta definizione. 23:09 07:09 15:09 23:09 18/06/2011 3 4 07:09 15:09 22/06/2011 visualizz H@H HOSPITAL AT HOME and ITEM OXYGEN are registered trademarks. No parts of this publication can be reproduced or transmitted without prior authorisation by Item Oxygen Srl. Patented device and design. Track and Trigger.
