Volantino e scheda di ammissione

ISTITUTO COMPRENSIVO
“V A L T R E B B I A”
GENOVA
in collaborazione con
COMUNE DI BARGAGLI
COMUNE DI TORRIGLIA
COMUNE DI DAVAGNA
CHIESA DI SANTA MARIA ASSUNTA IN BARGAGLI
…….
presentano
Nuova Rassegna Musicale
Schola
Music
Sala Cinema Teatro Bargagli GENOVA
20 maggio 2016 ore 20:30
INFO
SEGRETERIA DELLA RASSEGNA 010 944 142
SEGRETERIA DEL TEATRO 010 900 164
DIRETTORE ARTISTICO PROFESSORE MARCO CIPOLLINA
SCHEDA DI ADESIONE
_______________________________________________________________________________________________________________________
COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI A MACCHINA O IN STAMPATELLO
UNA SCHEDA PER OGNI CATEGORIA DI ADESIONE
INTESTAZIONE DELLA SCUOLA
______________________________________________________________________________________________________________________
❒Statale
❒Paritaria
Indirizzo __________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO ______________________
E-MAIL
FAX
___________________
______________________
Adesione a categoria:
❒A
❒A2
❒B
❒B2
Nome e Cognome del Docente Responsabile __________________________________________________________
Recapiti telefonici dove rintracciare il Docente Responsabile:
________________________________________________________________________________________________________________________
Allegare:
Nome, Cognome, Luogo e data di nascita di tutti gli studenti partecipanti alla categoria
sopra indicata.
Il sottoscritto attesta che i dati sopra esposti nonché quelli contenuti nella
dichiarazione allegata alla presente scheda informativa rispondono al vero.
Timbro e firma del Dirigente Scolastico