SCUOLA ESTIVA DI ASTRONOMIA 2016 A SAINT-BARTHÉLEMY EINSTEIN 100 ANNI DOPO RELATIVITÀ GENERALE E ASTROFISICA RELATIVISTICA 18-22 luglio 2016 SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERO CORSO = € 235,00 ALLE SINGOLE GIORNATE = € 61,00 a giornata Mettere una crocetta sopra le date di interesse: ○ lunedì ○ martedì ○ mercoledì ○ giovedì ○ venerdì 18 luglio 19 luglio 20 luglio 21 luglio 22 luglio nome ……………………………………………… cognome …………………………………………………………. residente in Via ………………………….…………………………………………………… n° ……………………… CAP ………………………… Località ……………………………………………………………… Prov. …………… e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………….. telefono fisso ……………………………………………………………………………………………………………….. cellulare …………………………………………………………………………………………………...…………………. professione …………………………………………………………………………………………………………………. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Ai sensi del Dlgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali acconsento espressamente che i dati risultanti dalla presente scheda formino oggetto di trattamento da parte della Fondazione Clément Fillietroz-ONLUS e siano utilizzati unicamente ai fini statutari, restando escluso qualsiasi utilizzo dei dati personali a fini commerciali e/o pubblicitari. Data ………………………… FIRMA per consenso al trattamento dei dati …………………………………………………………………… La scheda di iscrizione va inviata alla Fondazione Clément Fillietroz-ONLUS Per fax al numero 0165770051 oppure Via posta elettronica all’account [email protected]