Gestione della Tracheotomia: medicazione
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IL VALORE DELL’ INTERDISCIPLINARIETÀ: SPECIALISTI E MEDICI DI MEDICINA GENERALE SI INCONTRANO BARI PNEUM LOGICA Noicattaro (BA) 31 gennaio 2013 Paziente neuromuscolare GESTIONE SECREZIONI Presidenti del Convegno: Dott. F. Anelli Dott. P. Visaggi Francesca Monterisi ASL BT Tracheostomia La tracheostomia è una procedura chirurgica che consiste nell’incisione della trachea a livello del 2°-3° anello cartilagineo, mantenuta pervia da una cannula che permette il passaggio dell’aria by-passando le vie aeree superiori. Francesca Monterisi ASL BT La gestione della tracheotomia Anatomia: SEDE Incisione della parete tracheale e separazione delle fibre per permettere il passaggio di una cannula: non vi è perdita di sostanza e di integrità della trachea stessa. Francesca Monterisi ASL BT Un grande numero di malati con ventilazione meccanica invasiva cronica domiciliare e tracheostomia è affetto da malattie neuromuscolari Francesca Monterisi ASL BT CAREGIVER • NURSING • GESTIONE TRACHEOSTOMIA • BRONCOASPIRAZIONE •ƒGESTIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE •ƒGESTIONE VENTILATORE •ƒGESTIONE DEGLI ACCESSORI •ƒTERAPIA •ƒRICONOSCIMENTO DEI SEGNI DI INFEZIONE •ƒVENTILAZIONE MANUALE CON AMBU Francesca Monterisi ASL BT Manovre di nursing • Evitare il dislocamento della cannula. • Evitare l’insorgenza di decubiti. • Evitare infezioni. • Evitare l’ostruzione della cannula. • Mantenere una perfetta pulizia dei vari componenti. Francesca Monterisi ASL BT La cannula tracheale •cannula •mandrino •contro-cannula • palloncino pilota Componenti di una cannula tracheale Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: umidificazione Per evitare: • secchezza delle mucose • addensamento delle secrezioni • formazione di tappi di muco Vari tipi: • attivi, a piastra e camera riscaldata • passivi, come scambiatori d’umidità Problemi: • formazione di condensa: semplici manovre (mobilizzazione del paziente); colonizzazione batterica; sostituzione circuiti Francesca Monterisi ASL BT Francesca Monterisi ASL BT complicanze • stenosi laringea tracheale (sintomatica a riposo o sotto sforzo) • infezione dello stoma (caratterizzato da rossore, calore e tumefazione dello stoma) · infezioni delle vie aeree · fistola tracheo-esofagea · erosione dei vasi maggiori · emorragia tardiva · ostruzioni della cannula · necrosi · granulomi che si possono sviluppare in sede stomica, sovrastomica o sottostomica con rischio di ostruzione · fistola tracheo-cutanea per incompleta chiusura spontanea dopo rimozione della cannula · edema sottoglottideo · tracheomalacia Francesca Monterisi ASL BT Emergenze • La formazione di un voluminoso coagulo o tappo di muco può presentarsi come urgenza con rapida caduta SaO2,cianosi,gasping,arresto respiratorio. • Tentare di ripristinare la pervietà attraverso broncolavaggi,ventilazione forzata con ambu ed eventualmente rimuovere completamente la cannula. Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione 1. Aspirazione delle secrezioni. • sistema aperto con catetere monouso • sistema chiuso multiuso: limita la contaminazione ambientale, del paziente e del personale; evita la perdita del volume polmonare 2. Non effettuare la broncospirazione come manovra di routine. 3. Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti. Francesca Monterisi ASL BT broncoaspirazione Sistema aperto con catetere monouso Sistema chiuso Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni: • VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha presenza di tosse. • VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale. • VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria attraverso abbondanti secrezioni. • ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione • Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra. •Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali). •Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso Materiale occorrente: 1. Guanti monouso 2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta 3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della cannula 4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione 5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni Francesca Monterisi ASL BT Tecnica: • Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra. • Indossare i guanti • Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza di circa 10-15 cm, • Attivare l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo il sondino con l’aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori • Controllare i parametri vitali del malato • Segnalare l’aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o resistenza alla discesa del sondino) • Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (tecnica di iperossigenazione preventiva) (INSTILLAZIONI di SOLUZIONE FISIOLOGICA) Francesca Monterisi ASL BT Scelta del catetere di aspirazione Diametro interno cannula 5,0 mm 5,5 mm 6,0 mm 6,5 mm 7,0 mm 8,0 mm 9,0 mm Catetere di aspirazione 10 Fr 10 Fr. 10 Fr. 12 Fr. 14 Fr. 14 Fr. 14 Fr. Francesca Monterisi ASL BT Osservare il muco aspirato !! • NORMALE: Trasparente, non odorante. • INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante. •SANGUE : Qualche traccia di sangue è normale. Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei problemi. Se si riscontrano indizi di infezione o sangue rosso vivo, contattare il medico. Francesca Monterisi ASL BT Il broncoaspiratore Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione COMPLICANZE: • Infezioni: la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale sterile. • Ipossiemia: oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria ed O2 • Fame d’aria, Ansia: la fame d’aria e l’ansia legata alla manovra causano tachicardia,ipertensione, agitazione, arrossamento in viso. • Collasso Alveolare: durante l'aspirazione TB vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli. • Stimolazione vagale: è il nervo principale dell'albero tracheobronchiale. durante la manovra, con il sondino lo si può stimolare, determinando bradicardie, che associate alla desaturazione possono causare aritmie potenzialmente maligne. Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione COMPLICANZE: • Traumi della mucosa: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto applicato. Questo tipo di lesioni può causare infiammazioni della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema. Queste lesioni sono prevenibili utilizzando una tecnica corretta (tempi e modalità). • Broncospasmo: l'irritazione causata dall'aspirazione può provocarlo. Francesca Monterisi ASL BT Complicanze della Tracheotomia: cuffia Creazione di fistola tracheo-esofagea Necrosi del tessuto Francesca Monterisi ASL BT Francesca Monterisi ASL BT Francesca Monterisi ASL BT PRESSIONE DELLA CUFFIA 20-25 mmHg Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: medicazione •Ispezione giornaliera •Pulizia della cute peristomale con detergenti •Utilizzo di disinfettanti solo in caso di infiammazione e/o infezione •Medicazione con base in argento o con funzione antidecubito •Sostituzione del collarino quando necessario Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: medicazione Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: inalazioni Francesca Monterisi ASL BT Gestione della Tracheotomia: inalazioni Francesca Monterisi ASL BT Se il paziente si scannula 1. Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la calma!!!) 2. Tenere sempre su un carrello nei pressi del paziente il mandrino per l’inserimento della cannula 3. Se si riesce, reinserire la cannula (se ne abbiamo a disposizione una pulita meglio) 4. Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula, mantenere pervio lo stoma con un sondino di calibro appropriato 5. Chiamare il rianimatore 6. Tranquillizzare il paziente Francesca Monterisi ASL BT Il paziente non respira : cosa fare? Segni clinici • Agitazione • Cianosi • Desaturazione marcata • Tachicardia, tachipnea Francesca Monterisi ASL BT • Aspirare il paziente se sono presenti secrezioni • Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone ambu se si sospetta la presenza di tappi di muco • Se la risposta alle manovre è negativa e il paziente smette di respirare RCP BLSD ALS Francesca Monterisi ASL BT Allertare l’ospedale/ UTIR/UTI e trasporto immediato con autoambulanza. Francesca Monterisi ASL BT
