Gestione della Tracheotomia: medicazione

IL VALORE DELL’ INTERDISCIPLINARIETÀ:
SPECIALISTI E MEDICI DI MEDICINA
GENERALE SI INCONTRANO
BARI
PNEUM
LOGICA
Noicattaro (BA)
31 gennaio 2013
Paziente neuromuscolare
GESTIONE SECREZIONI
Presidenti del Convegno: Dott. F. Anelli
Dott. P. Visaggi
Francesca Monterisi
ASL BT
Tracheostomia
La tracheostomia è una procedura chirurgica
che consiste nell’incisione della trachea a livello
del 2°-3° anello cartilagineo, mantenuta pervia
da una cannula che permette il passaggio
dell’aria by-passando le vie aeree superiori.
Francesca Monterisi
ASL BT
La gestione della tracheotomia
Anatomia: SEDE
Incisione della parete
tracheale e separazione
delle fibre per
permettere il passaggio di
una cannula: non vi è
perdita di sostanza
e di integrità della
trachea stessa.
Francesca Monterisi
ASL BT
Un grande numero di
malati con ventilazione
meccanica invasiva
cronica domiciliare e
tracheostomia è affetto
da malattie
neuromuscolari
Francesca Monterisi
ASL BT
CAREGIVER
• NURSING
• GESTIONE TRACHEOSTOMIA
• BRONCOASPIRAZIONE
•ƒGESTIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE
•ƒGESTIONE VENTILATORE
•ƒGESTIONE DEGLI ACCESSORI
•ƒTERAPIA
•ƒRICONOSCIMENTO DEI SEGNI DI INFEZIONE
•ƒVENTILAZIONE MANUALE CON AMBU
Francesca Monterisi
ASL BT
Manovre di nursing
• Evitare il dislocamento della cannula.
• Evitare l’insorgenza di decubiti.
• Evitare infezioni.
• Evitare l’ostruzione della cannula.
• Mantenere una perfetta pulizia dei vari componenti.
Francesca Monterisi
ASL BT
La cannula tracheale
•cannula
•mandrino
•contro-cannula
• palloncino pilota
Componenti di una cannula tracheale
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: umidificazione
Per evitare:
• secchezza delle mucose
• addensamento delle secrezioni
• formazione di tappi di muco
Vari tipi:
• attivi, a piastra e camera riscaldata
• passivi, come scambiatori d’umidità
Problemi:
• formazione di condensa: semplici manovre (mobilizzazione del
paziente); colonizzazione batterica; sostituzione circuiti
Francesca Monterisi
ASL BT
Francesca Monterisi
ASL BT
complicanze
• stenosi laringea tracheale (sintomatica a riposo o sotto sforzo)
• infezione dello stoma (caratterizzato da rossore, calore e tumefazione dello
stoma)
· infezioni delle vie aeree
· fistola tracheo-esofagea
· erosione dei vasi maggiori
· emorragia tardiva
· ostruzioni della cannula
· necrosi
· granulomi che si possono sviluppare in sede stomica, sovrastomica o
sottostomica con rischio di ostruzione
· fistola tracheo-cutanea per incompleta chiusura spontanea dopo rimozione
della cannula
· edema sottoglottideo
· tracheomalacia
Francesca Monterisi
ASL BT
Emergenze
• La formazione di un voluminoso coagulo o
tappo di muco può presentarsi come urgenza
con rapida caduta SaO2,cianosi,gasping,arresto
respiratorio.
• Tentare di ripristinare la pervietà attraverso
broncolavaggi,ventilazione forzata con ambu
ed eventualmente rimuovere completamente la
cannula.
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione
1. Aspirazione delle secrezioni.
• sistema aperto con catetere monouso
• sistema chiuso multiuso: limita la contaminazione
ambientale, del paziente e del personale; evita la
perdita del volume polmonare
2. Non effettuare la broncospirazione come manovra di
routine.
3. Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti.
Francesca Monterisi
ASL BT
broncoaspirazione
Sistema aperto con catetere monouso
Sistema chiuso
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione
Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le
seguenti valutazioni:
•
VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa
stertoroso, si ha presenza di tosse.
•
VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione,
tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse,
respiro superficiale.
•
VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si
percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria
attraverso abbondanti secrezioni.
•
ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle
ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione
• Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra.
•Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali).
•Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso
Materiale occorrente:
1. Guanti monouso
2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione
e vaso di raccolta
3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare
la metà del diametro interno della cannula
4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione
5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni
Francesca Monterisi
ASL BT
Tecnica:
• Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra.
• Indossare i guanti
• Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza
di circa 10-15 cm,
• Attivare l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo
il sondino con l’aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori
• Controllare i parametri vitali del malato
• Segnalare l’aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e
consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o
resistenza alla discesa del sondino)
• Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (tecnica di iperossigenazione preventiva) (INSTILLAZIONI di SOLUZIONE FISIOLOGICA)
Francesca Monterisi
ASL BT
Scelta del catetere di aspirazione
Diametro interno cannula
5,0 mm
5,5 mm
6,0 mm
6,5 mm
7,0 mm
8,0 mm
9,0 mm
Catetere di aspirazione
10 Fr
10 Fr.
10 Fr.
12 Fr.
14 Fr.
14 Fr.
14 Fr.
Francesca Monterisi
ASL BT
Osservare il muco aspirato !!
• NORMALE: Trasparente, non odorante.
• INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante.
•SANGUE : Qualche traccia di sangue è normale.
Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo
o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei
problemi.
Se si riscontrano indizi di infezione o sangue rosso vivo,
contattare il medico.
Francesca Monterisi
ASL BT
Il broncoaspiratore
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione
COMPLICANZE:
• Infezioni: la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale
sterile.
• Ipossiemia: oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria ed O2
• Fame d’aria, Ansia: la fame d’aria e l’ansia legata alla manovra causano
tachicardia,ipertensione, agitazione, arrossamento in viso.
• Collasso Alveolare: durante l'aspirazione TB vengono rimosse le secrezioni
ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli.
• Stimolazione vagale: è il nervo principale dell'albero tracheobronchiale.
durante la manovra, con il sondino lo si può stimolare, determinando bradicardie,
che associate alla desaturazione possono causare aritmie potenzialmente maligne.
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione
COMPLICANZE:
• Traumi della mucosa: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa
tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto
applicato. Questo tipo di lesioni può causare infiammazioni della mucosa,
petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema. Queste lesioni sono
prevenibili utilizzando una tecnica corretta (tempi e modalità).
• Broncospasmo: l'irritazione causata dall'aspirazione può provocarlo.
Francesca Monterisi
ASL BT
Complicanze della Tracheotomia: cuffia
Creazione di fistola tracheo-esofagea
Necrosi del tessuto
Francesca Monterisi
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Francesca Monterisi
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Francesca Monterisi
ASL BT
PRESSIONE DELLA CUFFIA
20-25 mmHg
Francesca Monterisi
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Gestione della Tracheotomia: medicazione
•Ispezione giornaliera
•Pulizia della cute peristomale con detergenti
•Utilizzo di disinfettanti solo in caso di
infiammazione e/o infezione
•Medicazione con base in argento o con funzione
antidecubito
•Sostituzione del collarino quando necessario
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: medicazione
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: inalazioni
Francesca Monterisi
ASL BT
Gestione della Tracheotomia: inalazioni
Francesca Monterisi
ASL BT
Se il paziente si scannula
1. Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la calma!!!)
2. Tenere sempre su un carrello nei pressi del
paziente il mandrino per l’inserimento della
cannula
3. Se si riesce, reinserire la cannula (se ne abbiamo a
disposizione una pulita meglio)
4. Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula,
mantenere pervio lo stoma con un sondino di
calibro appropriato
5. Chiamare il rianimatore
6. Tranquillizzare il paziente
Francesca Monterisi
ASL BT
Il paziente non respira :
cosa fare?
Segni clinici
• Agitazione
• Cianosi
• Desaturazione marcata
• Tachicardia, tachipnea
Francesca Monterisi
ASL BT
• Aspirare il paziente se sono presenti secrezioni
• Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone
ambu se si sospetta la presenza di tappi di
muco
• Se la risposta alle manovre è negativa e il
paziente smette di respirare
RCP
BLSD
ALS
Francesca Monterisi
ASL BT
Allertare l’ospedale/
UTIR/UTI
e trasporto immediato
con autoambulanza.
Francesca Monterisi
ASL BT