L`offerta così come programmata evidenzia una

Regione Campania
Piano di ristrutturazione e riqualificazione della rete ospedaliera
[Versione del 24/02/ 2015]
REGIONE CAMPANIA
Indice
Premessa
4
1. I nuovi standard
8
2. I Tre livelli di complessità. Le strutture complementari
15
3. Riorganizzazione della rete ospedaliera
19
3.1 I criteri di riorganizzazione ed assetti operativi
19
3.2 Standard organizzativi nelle strutture pubbliche
3.2.1 Standard posti letto
3.2.2 Il dipartimento, gli accorpamenti funzionali e altre indicazioni operative
27
27
29
3.3 La riabilitazione intensiva ospedaliera e l’alta specialità riabilitativa – la lungodegenza postacuzie
41
3.4 I servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC)
46
3.5 La riconversione delle Case di Cura neuropsichiatriche
49
3.6 Punti nascita e assistenza neonatale
51
3.7 L’offerta privata
54
3.8 Aziende ospedaliero-universitarie
58
4. Effetti della riorganizzazione della rete
60
4.1 Area delle provincie di Avellino e Benevento
64
4.2 Area della provincia di Caserta
67
4.3 Area della provincia di Napoli
70
4.4 Area della provincia di Salerno
80
5. Le reti ospedaliere
84
5.1 Le reti
84
5.2 La rete emergenza-urgenza
88
5.3 Il trattamento dell’Ictus – La rete Stroke
104
5.4 La rete per le emergenze cardiologiche
118
5.5 La rete trauma
127
2
REGIONE CAMPANIA
Allegati
A Tabella riepilogativa regionale
B Tabella ricognitiva ruoli dei presidi
C Tabelle riepilogative macro-area provincie di Avellino-Benevento
D Tabelle riepilogative area provincia di Caserta
E Tabelle riepilogative area Napoli 1 Centro
F Tabelle riepilogative area Napoli 2 Nord
G Tabelle riepilogative area Napoli 3 Sud
H Tabelle riepilogative area provincia di Salerno
3
REGIONE CAMPANIA
Premessa
Il commissario ad acta nominato dal Consiglio dei Ministri il 24.07.2009 in attuazione dell’art. 4 del
decreto legge 01.10.2007, è stato incaricato di dare attuazione al Piano di rientro dal disavanzo del
servizio sanitario regionale campano ed, in via prioritaria, di provvedere alla realizzazione di specifici
interventi tra cui il “riassetto della rete ospedaliera e territoriale, con adeguati interventi per la
dismissione/riconversione/riorganizzazione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili di
efficienza e di efficacia; analisi del fabbisogno e verifica dell’appropriatezza, conseguente revoca
degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private accreditate; conseguente modifica del
vigente piano ospedaliero regionale in coerenza con il Piano di rientro”. In data 24.04.2010 il
Consiglio dei Ministri, a seguito dell’insediamento del nuovo Presidente della Giunta della Regione
Campania, ha provveduto alla nomina dello stesso quale commissario ad acta per la prosecuzione
del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione. Nel medesimo provvedimento di
nomina il Consiglio dei Ministri ha reiterato, al punto 1) lettera c), l’adempimento relativo al riassetto
della rete ospedaliera e territoriale innanzi riportato.
Il secondo commissario ha adempiuto al mandato adottando il nuovo piano della rete ospedaliera con
decreto commissariale n. 49 del 27.09.2010. A tal fine, nella stesura della rete, per la definizione del
fabbisogno di posti letto è stata utilizzata, in forza di un accordo di collaborazione stipulato
nell’anno 2009, una metodologia sviluppata dall’Agenzia Sanitaria Nazionale (AGENAS) per “l’analisi
della domanda e riprogettazione dell’offerta e per il calcolo del fabbisogno di posti letto per acuti, di
riabilitazione e lungodegenza, quale strumento programmatico
di riferimento per le regioni
commissariate”, integrata con alcuni elementi di contesto peculiari della realtà campana.
La base di calcolo era rappresentata dai dati di attività delle strutture di ricovero della Regione
Campania dell’anno 2008, comprensiva della mobilità passiva, tenendo conto di altri elementi
quali l’individuazione:
■ dei ricoveri ordinari ad elevato rischio di inappropriatezza;
■ dei ricoveri in day-hospital di tipo chirurgico con procedura non appropriata, dei ricoveri ordinari di
tipo medico con una giornata di degenza,
4
REGIONE CAMPANIA
■ dei ricoveri ordinari di tipo medico di soggetti ultrasessantacinquenni, nella maggior parte ripetuti,
dimessi dalle unità operative mediche con una degenza superiore a 12 giorni. Per detti ricoveri è
stato previsto il trasferimento in regime più appropriato, anche ambulatoriale.
Sono stati poi individuati ricoveri corrispondenti ai codici 56, 75 e 60 di riabilitazione e lungodegenza
da trasferire in strutture dedicate, di cui la regione era carente.
Con il sistema APR--‐DRG è stata stimata, inoltre, la quota appropriata di ricoveri ordinari per acuti
con gravità non S1- M1, determinando anche specifiche soglie di ammissibilità al ricovero per i 108
DRG definiti ad alto rischio di inappropriatezza.
Dal complesso delle elaborazioni e valutazioni effettuate sono derivati i seguenti dati circa i ricoveri
ordinari acuti nell’anno 2008.
Ricoveri ordinari per acuti, anno 2008,
com prensivi della m obilità, al netto dei neonati e
dei ricoveri di cui al codice 99
Tipologia ricovero
Valori attuali
Ricoveri "corretti"
142.120
42.636
Ricoveri 0-1 giorno
Ricoveri soggetti > 65 anni e con degenza > 12 giorni
24.499
4.900
LEA 108 DRG S1-M1
175.397
66.651
Ricoveri restanti
489.072
489.072
Totale
831.088
603.259
Conseguentemente è stata prevista la realizzazione, nell’arco di un triennio, di uno standard di posti
letto per riabilitazione e/o lungodegenza di 0,5 per mille abitanti (pari a 2.903 posti letto) con
conseguente riduzione di 2.402 posti letto per acuti e l’incremento di 953 posti letto per riabilitazione
e/o lungodegenza.
Il numero di posti letto che andavano a comporre la rete diventava pari a 19.480 e rappresentava il
fabbisogno “corretto” da ripartire alle singole province, tenendo conto delle discipline a valenza
regionale.
Ne è derivata la seguente configurazione:
5
REGIONE CAMPANIA
Standard regionale di riferim ento
Attuale configurazione Nuova configurazione
Fabbisogno posti letto
PL
PL x 1.000
ab.
PL
PL x 1.000
ab.
20.929
3,6
19.480
3,4
1.950
0,3
2.903
0,5
18.979
3,3
16.577
2,9
di cui non acuti
di cui acuti
e la seguente distribuzione territoriale:
Attuale configurazione
Nuova configurazione
Posti Letto P.L Pubblici P.L Privati Popolazione Standard
AV
di cui non acuti
BN
di cui non acuti
CE
di cui non acuti
NA
di cui non acuti
SA
di cui non acuti
Totale P.L Provinciali
di cui non acuti
P.L CENTRALI
di cui non acuti
Totale
di cui non acuti
1.802
1.132
670
439.565
4,10
149
149
0
1.189
847
342
164
4
160
2.593
1.445
1.148
255
25
230
10.360
7.045
3.261
910
78
832
4.038
2.936
1.102
292
39
253
19.982
13.405
6.523
1.770
295
1.475
1.001
821
180
180
0
180
20.983
14.226
6.703
3,60
1.950
295
1.655
0,34
0,34
288.726
4,12
0,57
904.197
2,87
0,28
3.074.375
3,35
0,30
1.106.099
3,65
0,26
Differenza
Posti Letto P.L Pubblici
AV
di cui non acuti
BN
di cui non acuti
CE
di cui non acuti
NA
di cui non acuti
SA
di cui non acuti
Totale P.L Provinciali
di cui non acuti
P.L CENTRALI
di cui non acuti
Totale
di cui non acuti
P.L Privati Popolazione Standard
1.546
995
551
439.565
215
140
75
1.059
759
300
174
14
160
2.623
1.490
1.133
399
102
297
9.448
6.443
3.005
1.312
285
1.027
3.687
2.712
975
623
209
414
18.363
12.399
5.964
2.723
750
1.973
1.117
937
180
180
0
180
19.480
13.336
6.144
3,40
2.903
750
2.153
0,50
P.L Totali P.L Pubblici P.L Privati
3,52
-256
-137
-119
-130
-88
-42
30
45
-15
-858
-602
-256
-351
-224
-127
-1.565
-1.006
-559
-1.449
-890
-559
0,49
288.726
3,67
0,60
904.197
2,90
0,44
3.074.375
3,07
0,43
1.106.099
3,33
0,56
E’ stato poi determinato il numero dei posti letto per disciplina moltiplicando il numero di giornate di
degenza
dei
ricoveri “appropriati”, rilevati
in
ciascuna
disciplina, per
il
coefficiente
corrispondente ad un tasso di occupazione dell’80%.
Per la realizzazione del piano del 2010 sono stati inoltre tenuti presenti ulteriori criteri quali la
congruità dimensionale, confluenza e riconversione, riclassificazioni, nuove destinazioni ecc.
Nello stesso sono stati declinati i modelli organizzativi delle Reti dell’emergenza cardiologica,
dell’ICTUS, del trauma grave, delle cure psichiatriche, materno infantile, della riabilitazione e
lungodegenza e, in particolare, dell’emergenza urgenza.
Il progetto, così come configurato e validato dai ministeri affiancanti, ha avuto un non facile percorso
di attuazione per una serie di motivi che vanno dalle classiche resistenze locali, alla carenza di risorse
necessarie per gli investimenti nelle riconversioni, all’evoluzione normativa intervenuta col D.L
95/2012 che ha ridotto lo standard di posti letto, alla difficoltà di riconvertire attivando nuove discipline
per impossibilità di acquisire risorse umane specialistiche a causa del blocco del turn over.
6
REGIONE CAMPANIA
E’ importante evidenziare che di fatto la rete ospedaliera campana non solo era stata
progettata con una offerta ben al di sotto degli standard vigenti ma anche quanto
programmato è stato solo parzialmente realizzato con la conseguenza del permanere di
carenze, in particolare nel sistema emergenza urgenza e nelle attività post-acuzie di
riabilitazione e lungodegenza.
Di contro figurano eccessi sia nella numerosità delle strutture in alcune discipline
specialistiche che nel numero di posti letto con evidenti differenze tra le aree territoriali.
Nel rispetto degli indirizzi in materia di organizzazione ospedaliera e di quanto programmato
col Decreto Commissariale n. 49/2010 sono state, invece, disattivate numerose piccole
strutture anticipando le prescrizioni del regolamento per cui il nuovo piano non può che
essere un piano di potenziamento della rete finalizzato a garantire maggiore efficacia,
efficienza e qualità contrastando la mobilità extra regionale.
Durante il processo di pianificazione attuativa sono state proposte riconfigurazioni e modifiche di
singole strutture di ricovero in ordine alle quali i ministeri hanno giustamente eccepito la necessità di
procedere ad una rivisitazione complessiva.
Detta riconfigurazione non poteva che avvenire nel rispetto del nuovo standard di cui al D.L 95/2012,
alle indicazioni ministeriali circa il limite al numero di strutture complesse ed alla nuova ripartizione fra
i posti letto per acuti e quelli post-acuzie.
7
REGIONE CAMPANIA
1. I nuovi standard
Il regolamento delegato dal D.L 95/2012, da tempo predisposto dal Ministero della Salute, non ha
acquisito per lungo tempo efficacia ed effettiva possibilità di attuazione. Lo stesso è stato recepito con
intesa in conferenza Stato-Regioni il 05.08.2014 e, col presente atto se ne dà attuazione. Il
regolamento, una volta definito il criterio di calcolo dei posti in attuazione degli standard, ha affrontato,
relativamente al settore privato, la regolamentazione del limite dei posti letto quale condizione per
l’accreditamento e per la stipuladei contratti e, conseguentemente, l’inclusione nel sistema di offerta
ospedaliera a carico del SSN.
La permanenza della disposizione originaria dei 60 posti letto, quale soglia minima di accreditamento
istituzionale per le strutture di ricovero private, senza alcuna deroga, sarebbe stata devastante per
alcune regioni per cui il regolamento condiviso tra Stato, Regioni e Province Autonome, ha
introdottoprecisi indirizzi e deroghe al limite di 60 posti letto nonchè previsto una realizzazione in
progress che, oggi, consente di elaborare una compatibile programmazione.
Peraltro, nella Regione Campania, si verte in un contesto in cui le strutture private sono state
verificate solo di recente ai fini dell’accreditamento definitivo rendendo più agevole la
programmazione stessa.
Il regolamento, in attuazione dell’art 15, c. 13, lett. c del D.L 95/2013, convertito con modificazioni
dalla legge 07.08.2012, n. 135, prevede che le regioni, entro il 31.12.2014, adottino il provvedimento
generale di programmazione di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed
effettivamente a carico del Servizio Sanitario Regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto
per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza
post- acuzie, ed i relativi provvedimenti attuativi, garantendo il progressivo adeguamento agli
standard nel corso del triennio 2014-2016, in coerenza con le risorse programmate per il Servizio
Sanitario Nazionale, nell’ambito della propria autonomia organizzativa nell’erogazione delle
prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui al decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29.11.2001 e successive modificazioni.
8
REGIONE CAMPANIA
Il regolamento prevede, altresì, che siano adeguate coerentemente le dotazioni organiche dei presidi
ospedalieri pubblici, assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille
abitanti di cui il 25 per cento riferito a ricoveri diurni. La riduzione dei posti letto è a carico dei presidi
ospedalieri pubblici peruna quota non inferiore al 50 per cento del totale dei posti letto da ridurre ed è
conseguita esclusivamente attraverso la soppressione di unità operative complesse.
Nel corso della verifica del 10 aprile 2014 Tavolo e Comitato hanno richiesto l’adozione del nuovo
progetto di riorganizzazione della rete, entro il 30.09.2014. Nel corso della verifica del 22.07.2014,
attesa l’imminenza dell’approvazione del regolamento che avrebbe risolto alcune incertezze e che,
comunque, prevedeva il termine del 31.12.2014 per l’adozione dei relativi provvedimenti, la struttura
commissariale chiedeva una posticipazione del termine al 31 dicembre. Tavolo e Comitato
prendevano atto della richiesta pur raccomandando la massima tempestività.
La struttura commissariale, per l’elaborazione del presente documento, ha chiesto la collaborazione
dell’AGENAS, richiesta che è stata accolta dall’Agenzia. Sono stati tenuti due incontri per l’esame
della bozza predisposta dalla regione all’esito delle quali i rappresentanti di AGENAS si sono riservati
l’invio di un documento contenente osservazioni e suggerimenti. Poiché alla data del 22.12.2014 il
documento non era ancora pervenuto il Sub commissario ha comunicato ai Ministeri affiancanti la
trasmissione del piano di riordino dopo il ricevimento del documento dell’AGENAS, i dovuti
adeguamenti e, comunque, entro il 31.01.2015, anche al fine di tenere conto dell’incidenza della
mobilità comunicata il 22.12.2014 dal Ministero della Salute. L’AGENAS ha fatto pervenire il
13.01.2015 le proprie osservazioni che hanno consentito di apportare le opportune modifiche, la
realizzazione delle tabelle richieste ed una serie di chiarimenti come di seguito riportato.
Conseguentemente, alla luce di quanto sopra riportato, esaminato il suddetto documento, è stato
possibile procedere all’elaborazione della nuova rete nel rispetto delle indicazioni del regolamento.
A tal fine si è proceduto a determinare lo standard di posti letto come segue:
■ standard ex L. 135/12 pari a 3,7 posti letto per mille abitanti applicato sulla popolazione al
1.1.2013 pari a 5.869.965 (fonte bilancio demografico ISTAT)con conseguente prima
determinazione di complessivi posti letto pari a 21.719 di cui 17.610acuti e 4.109 post acuti.
9
REGIONE CAMPANIA
■ decremento di n.604p.l. per acuti e n.141p.l. per post acuti quali posti letto corrispondenti all’80%
del saldo di mobilità passiva, come comunicato dal Ministero della Salute. In proposito si osserva
che per le regioni in piano di rientro l’adeguamento allo standard deve avvenire nei tempi e
modalità definite nei programmi operativi 2013/2015 ovvero nei piani di riorganizzazione,
riqualificazione e rafforzamento del Servizio Sanitario Regionale, come ridefiniti ai sensi dell’art. 12
del nuovo patto per la salute 2014-2016. Ai fini dell’allocazione per bacini di utenza e strutture dei
posti letto, quelli come sopra programmati al netto della riduzione per la mobilità, sono ricondotti
allo standard per mille abitanti e corrispondono a 2,90 posti letto per acuti pari a 17.006 e 0,68
posti letto post acuzie pari a 3.968per un totale di 3,58 posti letto con riferimento alla popolazione
al 31.12.2013. In totale a 20.974 posti letto.
Per la determinazione dei posti letto da ridurre, corrispondenti all’80% del saldo di mobilità passiva,
così come comunicato, il Ministero della Salute, ha preso in considerazione la mobilità ospedaliera
dell’anno 2011 utilizzata per la compensazione tra le Regioni nel riparto 2013.
Il regolamento prevede ancora che sono considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri e,
conseguentemente, rientranti nelle relativa dotazione, i posti di residenzialità presso strutture sanitarie
territoriali, per i quali le regioni coprono un costo giornaliero a carico del Servizio Sanitario Regionale
pari o superiore ad un valore soglia corrispondente alla tariffa regionale corrisposta per la giornata di
lungodegenza ospedaliera, ad eccezione dei posti presso: le strutture sanitarie per le cure palliative e
la terapia del dolore, le strutture sanitarie territoriali per la salute mentale, le strutture extraospedaliere di riabilitazione intensiva, nonché le strutture sanitarie residenziali territoriali per i pazienti
in stato vegetativo e di minima coscienza. A tal fine è previsto che le regioni certifichino, con
riferimento ai posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, il numero dei posti con costo
giornaliero inferiore al valore soglia, il numero di quelli con costo giornaliero superiore al valore soglia,
il numero di quelli con specifica finalità assistenziale come definita dal presente comma.
Premesso che la Regione Campania ha fissato in 146,90 € la tariffa per la lungodegenza, vanno
individuati i posti letto territoriali rientranti nella dotazione standard.
A tal fine si dà atto che nella Regione Campania sono operanti e programmate le seguenti tipologie di
strutture residenziali extra ospedaliere per le quali sono previste le tariffe a fianco indicate.
10
REGIONE CAMPANIA
Tariffe
giornaliere
Tipologia assistenza
Riabilitazione territoriale
alto
medio
base
183,53
150,27
141,65
RSA
disabili
alto
medio
centro diurno
anziani
alto
medio
centro diurno
SUAP
131,64
107,21
77,57
121,26
105,83
64,93
179
Hospice
252,15
SIR
Psich. intensiva
Psich. estensiva
Tossicodipendenti
terapeutico riabilitativo
pedagogico riabilitativo
accoglienza
minore tossicodipendente
doppia diagnosi
minore con doppia diagnosi
madre bambino
142,2
126,86
43,21
27,88
80,75
105,12
111,89
123,42
115,67
Sulla base dei dati sopraindicati rientra nello standard la quota di posti letto residenziali di
riabilitazione territoriale destinati a pazienti qualificati come medio e alto grado di complessità.
Il numero dei posti letto residenziali relativi alla riabilitazione è stato definito sulla base delle giornate
di degenza relative all’anno 2013, remunerate per tale tipologia assistenziale, come indicato nella
sotto riportata tabella.
Tipologia
com plessità
paziente
alta
media
TOTALE
GG Degenza
2013
Tasso di
utilizzo
Giornate
annue
Hyp posti letto
equivalenti
A
B
C
D=(A/C)/B
66.696
78%
365
234
44.773
111.469
78%
365
156
390
Pertanto, i posti letto ospedalieri vengono decurtati di ulteriori 390 unità, per cui la percentuale
destinata alla riabilitazione e lungodegenza viene ridotta a 0,61per mille abitanti di cui 0,17 destinato
a lungodegenza e 0,44 destinato a riabilitazione. In tal modo i posti letto sono così definiti:
11
REGIONE CAMPANIA
■ Acuti: 17.006;
■ Post acuti: 3.578 di cui
■
Riabilitazione: 2.581;
■
Lungodegenza: 997.
Per un totale di posti letto pari a 20.584, pari a 3,51 per mille abitanti, rispetto ai 21.719 corrispondenti
allo standard di 3,7 p.l. per mille abitanti, con una riduzione di 1.135 posti letto.
Ai fini della strutturazione della rete, fermo restando il tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille
abitanti, si è prospettato un tasso di occupazione dei posti letto pari all’80% che nel tempo dovrà
tendere al 90% ed una degenza nelle acuzie non superiore a 7 giorni mediamente.
Nel calcolo dei ricoveri appropriati per ciascuna disciplina e della relativa degenza media, non si è
tenuto conto dei ricoveri nei posti letto cosiddetti neuropsichiatrici, in quanto è in corso un complesso
processo di riconversione che terminerà entro il 2015.
Relativamente ai ricoveri per acuti si è tenuto conto del Decreto Commissariale n. 17/2014 che ha
declinato modalità di verifica dell’inappropriatezza, soglie e obiettivi.
Anche la determinazione di 390 posti letto per post-acuti costituisce altro elemento di appropriatezza
finalizzato a trattare le esigenze riabilitative, sussistendone le condizioni, nella rete territoriale. Le
riduzioni per inappropriatezza incidono anche sui ricoveri diurni, piuttosto elevati nella regione
Campania, secondo il programma di cui al Decreto Commissariale n. 17/2014.
All’esito delle suddette operazioni si è proceduto alla suddivisione dei posti letto tra strutture
pubbliche e strutture private procedendo come più avanti riportato.
Per quanto riguarda il settore privato, quelli delle case di cura, salvo poche eccezioni,evidenziate
nell’apposito capitolo, nella prima fase vengono confermati assorbendo una quota di fabbisogno. La
necessità della conferma nella prima fase è legata a due fattori fondamentali:
12
REGIONE CAMPANIA
a) la conclusione del processo di accreditamento, che è avvenuto contestualmente al percorso
di progettazione del riordino della rete ospedaliera, che ha comportato negli ultimi anni
interventi per l’adeguamento ai requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici e organizzativi.
b) la necessità di procedere ad una rivisitazione dell’offerta privata entro il 30.09.2016, in
relazione alle previsioni del regolamento riguardanti la salvaguardia delle discipline
complementari nelle strutture monospecialistiche e le ipotesi di accorpamento delle strutture
dotate da 40 a 60 posti letto nonché le riconversioni di dette strutture se non accorpate e di
quelle con meno di 40 posti letto. Dette operazioni dovranno essere realizzate con l’obiettivo
di pervenire allo standard per bacino di utenza per singole aree e discipline così come già
effettuato, in questa sede, per le strutture pubbliche.
Conseguentemente l’indicazione dei posti letto delle strutture private nel piano di riordino e nelle
allegate tabelle è finalizzata alla garanzia del rispetto dello standard complessivo, al riconoscimento
del mantenimento del numero massimo di posti letto programmati coerenti con quelli accreditati, al
contributo attuale agli standard per disciplina da razionalizzare in sede di attuazione delle disposizioni
del regolamento circa le strutture con meno di 60 posti letto e le discipline eccedenti lo standard.
Determinato lo standard di posti letto al netto della mobilità e della residenzialità extra-ospedaliera, si
è proceduto, ai fini di una valutazione comparativa,al calcolo dei posti letto sulla base del tasso di
ospedalizzazione pari a 160 ricoveri per mille abitanti, come di seguito riportato,consentendosi, così,
un confronto di congruità con le modalità di calcolo sopra riportate.
Pertanto, considerato che il tasso di ospedalizzazione comprende i ricoveri diurni che hanno una
media di accessi pari a 2 giornate e che devono tendere al 25% di tasso di ospedalizzazione rispetto
al totale, il dato può così ricalcolarsi:
■ Popolazione 5.869.965 x 160/1.000 = 939.194;
■ Ricoveri attesi: 939.194 di cui
- 75% ordinari, pari a 704.395;
- 25% diurni, pari a 234.798;
13
REGIONE CAMPANIA
■ Posti letto necessari
- ordinari, 704.395 x 7 gg = 4.930.765 / 365= 13.509 (se utilizzati al 100%);
- diurni, 234.798 x 2=469.596/365 = 1.286 (se utilizzati per 365 gg. e al 100% con 2 accessi
giornalieri);
13.509 sono pari a 16.886 con utilizzo all’80% ed a 15.010 con utilizzo al 90%, mentre 1.286 sono
pari a 1.607 con utilizzo all’80% ed a 1.429 con utilizzo al 90%.
Complessivamente risultano da 16.439 a 18.493 posti letto per acuti, che, decurtati di n. 604 p.l. per
mobilità diventano 15.835 e 17.889 in coerenza con quanto programmato.
Col presente piano sono programmati infatti 16.736 posti letto per acuti pari a 2,85p.letto per mille
abitanti e 2.990p.letto post acuzie pari a 0,51p.letto per mille abitanti per un totale di 19.726 pari a
3,36p.letto per mille abitanti, in linea con quelli rilevati come funzionanti dai flussi HSP pari a 18.924,
con un sostanziale incremento dei p.letto per post acuzie di cui si avverte la carenza.
Trattasi, sostanzialmente, di una invarianza di posti letto complessivi all’interno, però, di un forte
intervento di redistribuzione e razionalizzazione.
Nelle tabelle non sono distinti i posti letto per acuti tra ordinari e diurni. In ogni caso, alla luce dei
suddetti dati, gli stessi vanno di norma rapportati, in termini complessivi, in misura pari all’86%
ordinari e 14% diurni da individuare in relazione alla specificità delle singole discipline, anche al fine di
garantire la massima flessibilità possibile come, peraltro, richiesto dal regolamento.
14
REGIONE CAMPANIA
2. I Tre livelli di complessità. Le strutture
complementari
Utilizzando il percorso delineato dal regolamento, una volta determinato il numero complessivo di
posti letto in ambito regionale, si è proceduto come segue:
■ classificazione delle strutture ospedaliere nei tre livelli di complessità previsti:
– a. presidi ospedalieri di base, con bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000
abitanti, salvo le deroghe previste nella rete di emergenza urgenza dotati di sede di
Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione
territoriale: Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, servizio di Anestesia e
servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità H24 di
Radiologia, Laboratorio, Emoteca, nonché di letti di “Osservazione Breve Intensiva”;
– b. presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e
300.000 abitanti, sede di DEA di I livello dotati delle seguenti specialità: Medicina
Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia,
Ostetricia e Ginecologia (se prevista per n. di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con
U.T.I.C., Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, con
servizio di guardia attiva e/o di reperibilità oppure in rete per le patologie che la
prevedono. E’ prevista la presenza attiva o disponibilità in rete H24 dei Servizi di
Radiologia almeno con T.A.C. ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.
Per le patologie complesse (quali i traumi, quelle cardiovascolari, lo stroke) sono previste
forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e protocolli concordati di
trasferimento dei pazienti presso i Centri di II livello. Sono dotati, inoltre, di letti di
“Osservazione Breve Intensiva” e di letti per la Terapia Subintensiva (anche a carattere
multidisciplinare);
– c. presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra 600.000 e
1.200.000 abitanti, sedi di DEA di II livello, dotati di tutte le strutture previste per
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REGIONE CAMPANIA
l’Ospedale di I livello, nonché di strutture che attengono alle discipline più complesse non
previste nell’Ospedale di I livello (Cardiologia con emodinamica interventistica H24,
Neurochirurgia, Cardiochirurgia e terapia intensiva cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare,
Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia digestiva
ad elevata complessità, Broncoscopia interventistica, Rianimazione pediatrica e
neonatale, Medicina Nucleare e altre eventuali discipline di alta specialità). E’ prevista la
presenza H24 dei Servizi di Radiologia con almeno T.A.C ed Ecografia (con presenza
medica), Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale;
■ integrazione con le strutture private, gli IRCSS privati e le strutture gestite da Enti ecclesiastici:
– sulla scorta di quanto previsto nel regolamento integrano la rete ospedaliera pubblica le
strutture gestite da enti ecclesiastici e le strutture private accreditate (compresi IRCCS).
Le une e le altre tipologie di strutture, se in possesso dei requisiti e risultano compatibili
con i bacini di utenza, rientrano nella rete di emergenza urgenza, ovvero nelle reti di
specialità, anche collegate alla rete di emergenza urgenza.
Le altre strutture private svolgeranno attività di elezione con compiti complementari e di integrazione
della rete ospedaliera. Nel rispetto del regolamento, a partire dal 1° gennaio 2015, non sono più
contrattualizzate e accreditate nuove strutture dotate di meno di 60 posti letto per acuti ad accezione
delle strutture monospecialistiche. Per quanto riguarda le strutture dotate di non meno di 40 posti letto
per acuti queste sono integrate nella rete ospedaliera fermo restando il processo di aggregazione
previsto dal regolamento da realizzare entro il 30.09.2016 con effetto dal 01.01.2017. Diversamente
le strutture dotate di un numero di posti letto inferiore a 40, se non rientranti nella deroga prevista per
le monospecialistiche e se già accreditate entro il 31.10.2014, continueranno ad operare fino al
31.07.2015 in regime contrattuale con SSR nel rispetto dei tetti di remunerazione fissati dalla
Regione.
Al fine di assicurare gradualità nel percorso si prevede che per dette ultime strutture, la regione avvii
tempestivamente il procedimento consentendo l’inoltro delle istanze di riconversione che potranno
essere accolte se compatibili con le attività previste dalla programmazione e relativo fabbisogno.
Prioritariamente le riconversioni di posti letto per acuti devono essere orientate al raggiungimento
dello standard di posti letto per riabilitazione e lungodegenza.
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REGIONE CAMPANIA
Per quanto riguarda gli ospedali cosiddetti classificati, comunque privati, gestiti da enti religiosi viene
confermata la strutturazione prevista dal Decreto Commissariale n. 49/2010, con alcune modifiche già
prospettate successivamente all’adozione del suddetto Decreto Commissariale e non divenute
efficaci per mancata validazione da parte dei Ministeri affiancanti. Questi ultimi, infatti, hanno valutato
che dette modifiche dovevano essere effettuate all’interno di una rivisitazione generale quale è la
presente. Ai fini della migliore coerenza col fabbisogno per le due strutture religiose, Fatebenefratelli
di Benevento e Napoli, sono state condivise ulteriori riduzioni di posti letto per alcune discipline. Per
l’ospedale S. Maria della Pietà di Casoria è stata effettuata una riprogrammazione finalizzata ad
assicurare la funzione di pronto soccorso, indispensabile in un’area ad alta densità di popolazione.
Nella individuazione dei punti di offerta nel rispetto dei bacini di utenza e delle soglie sono considerati
tutti i presidi ospedalieri pubblici, distinti nei tre livelli della rete di emergenza urgenza, o con ruolo
complementare di stabilimento funzionalmente accorpato, nonché le strutture private rientranti nella
suddetta rete, quelle inserite nelle reti di specialità, gli ospedali classificati gestiti da enti ecclesiastici
e gli IRCCS. Le rimanenti strutture private, pur mantenendo il loro ruolo di complementarietà,
vengono considerate come punti di offerta aggregando virtualmente le discipline secondo standard
dimensionali e di volumi prestazionali.
Ai fini della distribuzione dei posti letto nelle aree provinciali si tiene conto della peculiarità delle
aziende ospedaliero-universitarie, dell’Irccs oncologico Pascale, dell’unica azienda ospedaliera
pediatrica (SantobonoPausillipon).
Una notazione a parte è necessaria per quanto riguarda la II° Università di Napoli (SUN), la quale
opera mediante clinicizzazione di unità operative di altre aziende, in prevalenza quella Dei Colli, come
previsto dal DLgs n.517/99, in mancanza di una idonea struttura nell’azienda di riferimento.
Per questa ultima è prevista l’edificazione dell’immobile nell’area territoriale della città di Caserta,
tuttora in corso di realizzazione. Una quota di posti letto, attualmente non assegnata nella
programmazione ma prevista nello standard, sarà assegnata successivamente al fine di garantire
l’attività assistenziale, funzionale alla didattica e alla ricerca nella realizzanda struttura di riferimento
della A.O.U. S.U.N. Con tale operazione sarà colmata la carenza di offerta nell’area provinciale di
Caserta, in gran parte già affrontata con le previsioni del presente piano.
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REGIONE CAMPANIA
Per ultimo si precisa che non rientrano nelle qualificazioni e attribuzioni dei tre livelli di complessità i
presidi destinati ad assicurare solo prestazioni post-acuzie, o presidi monospecialistici e/o
funzionalmente accorpati a presidi sede di pronto soccorso o DEA.
Di contro presidi di alcune Aziende Ospedaliere (Colli, AA.OO.UU. eSantobono), sono inseriti, così
come alcune strutture private, nelle reti di specialità tempo dipendenti, in tal modo partecipanti al
sistema di emergenza urgenza dovendo garantire la loro attività H24.
Qualora tale modello non dovesse rilevarsi sufficiente ad assicurare la risposta ottimale
nell’emergenza urgenza si provvederà alla riqualificazione di una delle suddette strutture in un’ottica
di inserimento nella rete emergenza urgenza.
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REGIONE CAMPANIA
3. Riorganizzazione della rete ospedaliera
3.1 I criteri di riorganizzazione ed assetti operativi
La nuova impostazione della rete ospedaliera è articolata in modo da garantire ai cittadini
campani:
■ facilità di accesso all’assistenza ospedaliera e garanzia della erogazione delle prestazioni
nell’ambito regionale;
■ gestione efficace ed efficiente dell’ospedale garantendo appropriatezza clinica e organizzativa;
■ collegamento delle strutture ospedaliere ai servizi sul territorio, necessario all’implementazione dei
percorsi assistenziali, sia nella fase di accesso che di dimissione dall’ospedale, mettendo in atto
una reale integrazione fra ospedale e territorio;
■ organizzazione interna degli ospedali orientata a criteri di efficienza, qualità ed economicità.
Per quest’ultima finalità, all’esito dell’allocazione dei posti letto, è possibile una compensazione tra
discipline, fermo restando il limite massimo complessivo di posti letto ed il limite di quelli per acuti,
sulla base di criteri epidemiologici e di accessibilità come previsto dall’intesa approvativa del
regolamento.
I posti letto di riabilitazione sono quantificati ai fini del fabbisognoper il 90% della loro potenzialità.
Il numero totale dei posti letto calcolati sulla base di quanto previsto dal Regolamento risulta
superiore all’attuale dotazione di posti letto. Trattasi in sostanza di una quota di posti letto destinata a
contrastare dal 20 al 35 % dei ricoveri fruiti in mobilità passiva come contemplato dal regolamento.
Inoltre risulta non assegnata una parte di posti letto rispetto allo standard di 3,51 posti letto per mille
abitanti. Considerato che viene concesso alle Regioni un triennio per attuare il programma di
adeguamento agli standard ospedalieri, si prevede di attribuire in una seconda fase tale restante
parte dei posti letto. Allo stato è possibile delineare alcune linee direttrici, sulla base delle quali
potranno essere assegnati tali posti letto, quali la conclusione dei lavori dei tavoli tecnici istituiti per la
definizione dei rapporti con l’università, l’andamento dell’auspicata riduzione della mobilità passiva, la
copertura di eventuali carenze che potrebbero emergere ad una prima valutazione di impatto del
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REGIONE CAMPANIA
presente piano, la riconversione di alcune strutture private, oltre a quanto già riferito per l’A.O.U.
S.U.N.
In particolare, data la loro valenza a carattere regionale ed interregionale, la dotazione delle strutture
delle aziende ospedaliero-universitarie e degli IRCCS, è determinata dalla Regione sia attraverso le
Commissioni paritetiche università-regione per le Aziende ospedaliero-universitarie, sia in relazione al
procedimento di riconoscimento o conferma dell’IRCCS. Conseguentemente le dotazioni riportate
nelle schede di cui agli allegati, sono individuate in relazione ai protocolli d’intesa RegioneUniversitàad oggi sottoscritti, salvo interventi modificativi già intervenuti, nonché ai provvedimenti di
riconoscimento o conferma quali IRCCS, i quali sono suscettibili di rivisitazione o conferma in sede di
stipula definitiva deiprotocolli d’intesa o all’interno delle procedure di conferma degli IRCCS, fermo
restando il rispetto degli standard. In caso di necessità si farà ricorso all’utilizzo di posti letto all’uopo
non attribuiti nella prima fase.
La rete attualmente esistente comprende ancora alcuni piccoli stabilimenti pubblici che vanno
inquadrati nei livelli di complessità di cui al regolamento.
Va in ogni caso perseguito l’obiettivo di realizzare una rete ospedaliera tecnologicamente avanzata,
costituita da una serie di ospedali classificati in relazione ai livelli di complessità ed alle funzioni
assistenziali individuate per l’inserimento nelle reti di specialità.
In tale ottica le dotazioni riportate per struttura ospedaliera nelle tabelle e schede, hanno come
obiettivo la riconfigurazione attuale e immediata della rete, praticabile indipendentemente da
interventi edilizi di rilievo, con riferimento al prossimo biennio, salvo per alcune strutture pubbliche, da
integrare nelle reti, per le quali sono previsti alcuni interventi e implementazioni di attività previste dal
regolamento al fine di garantire l’inserimento nei tre livelli di complessità della rete emergenzaurgenza.
Altro intervento essenziale consiste nella organizzazione più razionale delle strutture ospedaliere con
l’accorpamento di piccole unità operative, sia all’interno dello stesso ospedale sia con concentrazione
in un unico ospedale di più strutture,al fine del rispetto dello standard regionale medio di 17,5 p.l. per
struttura complessa.Inoltre va contrastata la frammentazione di posti letto e quindi di U.O. delle
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REGIONE CAMPANIA
medesima disciplina nello stesso ospedale con conseguente accorpamento in un numero inferiore di
unità, utilizzo più razionale del personale e contrasto ai fenomeni di relativa carenza.
Parimenti avviene, con conseguente soppressione di strutture, il contrasto alla proliferazione di
U.O.C. riguardanti servizi diagnostici o direzionali.
Nella elaborazione del presente documento, ed in particolare nelle tabelle dimostrative, si è proceduto
a classificare le dotazioni per disciplina qualificandole quali punti di accesso.
Va tenuto presente, in proposito, che nella recente adozione degli atti aziendali, le aziende sanitarie
sono già tenute a rispettare lo standard di strutture complesse pari a una ogni 17,5 posti letto nonché
quello delle strutture semplici secondo i precisi indirizzi emanati con apposito decreto commissariale.
Inoltre la classificazione delle unità operative e la relativa valorizzazione ai fini retributivi della
dirigenza è anche materia disciplinata nei CCNL oltre che strumento utile al perseguimento di
strategie gestionali aziendali, promozione di attività e così via, per cui è necessario lasciare un
margine, seppure ridotto e verificabile di iniziativa da parte delle aziende.
Restano comunque inderogabili il vincolo complessivo, le indicazioni nell’atto di indirizzo regionale e
una serie di vincoli più avanti riportati oltre che gli effetti della successiva fase di valutazione di soglie
e esiti.
Ponendo, quindi, come obiettivo il non superamento del numero di strutture o punti di offerta
rapportati al bacino minimo di popolazione, fermo restando il rispetto del valore medio regionale di
17,5 p.l., residuano per alcune discipline ed alcune aree territoriali degli eccessi dei punti di offerta
determinati prevalentemente dalla numerosità e dalla frammentazione delle Case di Cura private che
dovranno essere riqualificate entro il 31.12.2016, con conseguente riduzione degli eccessi.
Quanto sopra premesso, in attuazione del regolamento, gli ospedali pubblici sono così classificati.
Ospedali di base sede di pronto soccorso dotati delle discipline di base secondo la seguente
configurazione minima:
A) senza posti letto
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REGIONE CAMPANIA
■ Anestesia e rianimazione;
■ Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza con letti tecnici di osservazione breve intensiva;
■ Patologia clinica;
■ Radiodiagnostica;
■ Cardiologia;
■ Emoteca;
B) con posti letto
■ Medicina interna;
■ Chirurgia generale;
■ Ortopedia e traumatologia;
Negli ospedali di base è prevedibile la presenza della disciplina di ostetricia e ginecologia se permane
il punto parto in relazione ai requisiti o in alternativa la sola ginecologia chirurgica. Deve essere
garantita la gestione dei farmaci e dispositivi, la funzione amministrativa e la direzione sanitaria
secondo le indicazioni del regolamento. In relazione ai fabbisogni sono prevedibili discipline a media
diffusione compatibili con gli standard.
DEA di I° livello
Devono essere presenti le specialità di base con e senza posti letto precedentemente elencate ed in
relazione alla domanda e bacini di utenza, alcune unità operative complesse con posti letto delle
seguenti discipline intermedie per acuti.
A) discipline senza posti letto
Oltre alle specialità previste per l’ospedaledi base sede di pronto soccorso:
■ Anatomia patologica;
■ Direzione Sanitaria;
■ Farmacia ospedaliera;
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REGIONE CAMPANIA
■ Medicina trasfusionale;
■ Presenza di TAC ed ecografia;
B) discipline con posti letto, secondo fabbisogno, una o più delle seguenti oltre alle specialità di base
e comunque, necessariamente, rianimazione, cardiologia con UTIC e pediatria:
■ Terapia intensiva;
■ Pediatria;
■ Psichiatria;
■ Cardiologia con UTIC;
■ Neurologia;
■ Oftalmologia;
■ Otorinolaringoiatria;
■ Urologia;
■ Oncologia;
■ Neonatologia se presente punto parto con requisito soglia;
Compatibilmente con i bacini di utenza, nonché in relazione alle caratteristiche delle strutture sono,
altresì, prevedibili discipline ulteriori, non previste quale requisito essenziale negli ospedali DEA di I°
livello al fine di garantire la risposta alla domanda a valenza regionale, quali Endocrinologia,
Neuropsichiatria
infantile,
Reumatologia,
Dermatologia,
Chirurgia
pediatrica,
Odontoiatria-
Odontostomatologia, Malattie infettive, Gastroenterologia, Radioterapia, ecc.
DEA II° livello
Delle discipline di seguito elencate possono essere presenti più unità operative ma non
necessariamente tutte.
A) senza posti letto
Oltre le specialità previste per i DEA di I° livello:
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REGIONE CAMPANIA
■ Neuroradiologia;
■ Microbiologia e virologia;
■ Radioterapia;
■ Scienze dell’alimentazione e dietetica;
■ Medicina nucleare.
B) Con posti letto
Oltre le specialità di base ed intermedie:
■ Cardiologia con emodinamica interventistica;
■ Cardiochirurgia e terapia intensiva;
■ Chirurgia maxillofacciale;
■ Chirurgia plastica;
■ Chirurgia toracica;
■ Chirurgia vascolare;
■ Neonatologia con UTIN;
■ Neurochirurgia.
Nella determinazione dell’assetto organizzativo delle discipline, si è tenuto conto dei seguenti ulteriori
criteri:
■ analisi comparata per disciplina dello standard dei posti letto;
■ eventuale valutazione di particolari prevalenze epidemiologiche, in particolare tumori e infarto;
■ dotazione di posti letto per mille abitanti, da considerare standard per l’intera regione e per
provincia o macro-area con i dovuti adeguamenti motivati anche dalle realtà esistenti da una quota
di mobilità intra-regionale e dalla presenza di Aziende ospedaliere, Policlinici, ecc;
■ potenziamento nelle discipline dove maggiore è il saldo di mobilità passiva extra-regionale,
laddove questa fosse legata a sottodotazione di posti letto della disciplina;
■ riequilibrio territoriale delle zone più svantaggiate.
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REGIONE CAMPANIA
Nel complesso processo di riorganizzazione della rete ospedaliera si è tenuto conto, per quanto
possibile, di alcuni vincoli, che ad un’analisi più approfondita si sono rilevati delle opportunità, in
quanto già coerenti con alcuni principi ispiratori del Regolamento. Ci si riferisce in particolare agli atti
aziendali redatti dalle aziende sanitarie sulla base delle linee di indirizzo regionale. Infatti risultano da
poco già approvatigli atti aziendali delle Aziende Ospedaliere ad eccezione delle Aziende
Ospedaliero-Universitarie Federico II e SUN di Napoli per le quali si è in attesa della definizione dei
protocolli di intesa nonché A.O.U. di Salerno e IRCCS Pascale, mentre è in corso l’approvazione degli
atti aziendali delle ASL. Per queste se ne sospende la valutazione in modo da adeguarli alla nuova
programmazione.
Parimenti, risultano già definiti, con decreti commissariali approvati dai Tavoli di verifica ministeriali,
alcuni sistemi assistenziali di rete elaborati sulla base del modello hub e spoke, quali la rete per le
emergenze cardiologiche, la rete per l’ictus e la rete trasfusionale. Pertanto, il presente piano ha
provveduto a coniugare tali atti di programmazione regionale con i criteri e standard fissati dal
Regolamento.
In definitiva, la manovra regionale è orientata verso la definizione di un modello di rete ospedaliera
che consenta, in un sistema integrato, di accedere alle migliori competenze professionali e
tecnologiche, pur se in alcune realtà distribuite diversamente sul territorio regionale.
Entro il primo semestre 2016, sulla base dei dati di attività dell’anno 2015, in presenza del documento
previsto al punto 4.6 del regolamento, si procederà alla valutazione delle attività svolte confrontandole
con i valori soglia per volumi di attività specifici, correlati agli esiti migliori e soglie per rischi di esito.
Al fine di dare piena valorizzazione alla valutazione degli esiti nell’ambito del Programma Nazionale
Esiti, gestito da AGENAS per conto del Ministero della Salute, presso la la Direzione Generale Tutela
della Salute e Coordinamento del SSR, attraverso la propria struttura di staff tecnico-operativo, è
attivata una funzione di coordinamento dedicata al monitoraggio e al miglioramento dell’analisi e
dell’utilizzo dei dati sanitari (SDO, mortalità, assistenza ambulatoriale, assistenza farmaceutica, flusso
EMUR) che, con il supporto tecnico dell’ARSAN, avvierà programmi di auditing clinico ed
organizzativo finalizzati a valutare la qualità dei dati e dei risultati, oltre che a fornire importanti
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REGIONE CAMPANIA
elementi conoscitivi per supportare i processi decisionali di miglioramento dell’efficacia e dell’equità
del SSR.
Nelle more, per le attività per le quali il regolamento prevede già soglie minime di attività e di rischio di
esito, la Regione provvederà, entro 6 mesi dall’approvazione con DM del regolamento, a:
■ adottare tutte le iniziative previste dal regolamento ai fini del rispetto delle soglie;
■ ridefinire gli standard organizzativi per i quali vengono preventivamente individuati alcuni vincoli al
capo che segue.
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REGIONE CAMPANIA
3.2 Standard organizzativi nelle strutture pubbliche
3.2.1 Standard posti letto
Al fine di contrastare il fenomeno della proliferazione di strutture e rispettare la soglia di U.O.C.
indicata dal Ministero della Salute, soglia già peraltro rispettata dalle AASSLL e dalle AAOO nel
compimento degli atti aziendali, sono individuate le seguenti dotazioni di posti letto quale riferimento
di soglie minime e massime di norma da rispettare per il funzionamento delle unità operative.
Deroghe possono essere previste con riferimento a particolari situazioni ed in ogni caso alla soglia
massima.
Il dimensionamento ottimale della capacità produttiva di ogni unità operativa in termini di posti letto,
rappresenta da un canto uno degli elementi più critici in relazione ad una offerta già strutturata,
dall’altro uno strumento per migliorare l’appropriatezza clinica ed organizzativa.
La definizione della rete ospedaliera in termini di posti letto per singola unità operativa è stata
effettuata tenendo conto, di massima, dei criteri elaborati da Agenas, pubblicati sulla rivista Monitor
n.27 del 2011, coniugandoli con i vincoli programmatici già precedentemente esposti, quali gli atti
aziendali e i modelli di rete già strutturati, nonché di specifiche situazioni orografiche ed
epidemiologiche del territorio. La presenza di alcuni scostamenti, relativamente alle soglie inferiori, è
da intendere in considerazione del percorso in atto di promozione del Day Service e PAAC, nonché di
particolari situazioni di aree disagiate, così come previsto dal regolamento.
Va tenuto presente, in proposito, che per numerose discipline il livello quantitativo delle attività non è
legato esclusivamente al numero di posti letto, specie in un contesto di promozione di attività di tipo
ambulatoriale (chirurgico o medico) svolta comunque nella medesima unità operativa. Si è
considerato, pertanto tale fenomeno, allo stato, in forte avanzamento che rende inappropriati posti
letto diurni.
Sono prevedibili, pertanto, di norma:
■ 6-12p.l. per le unità operative di terapia intensiva/rianimazione;
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REGIONE CAMPANIA
■ 16-40 p.l. per le unità operative delle discipline di base, fatta eccezioneper la pediatria in quanto
caratterizzata da attività che possono essere gestite attraverso forme di assistenza alternative al
ricovero ordinario(ambulatorio, day hospital ecc).;
■ 10-16 p.l. per le unità operative di psichiatria;
■ 12-30 p.l. per le unità operative delle discipline a bacino di utenza intermedio fatta eccezione:
1) per la oftalmologia, ORL, oncologia e la nefrologia in quanto caratterizzate da attività che
possono essere gestite attraverso forme di assistenza alternative al ricovero ordinario, per le
quali il minimo di posti letto è individuato in 10, salvo casi particolari di aggregazione di attività
(es. nefrologia e dialisi).
2) per la neonatologia in quanto i posti letto devono essere modulati in ragione della attività della
U.O. di ostetricia e ginecologia;
■ 12-30 p.l. per le discipline a bacino di utenza regionale e di alta complessità;
■ 10-30 p.l. per la cardiologia, il limite di 10 è previsto esclusivamente in abbinamento come unica
U.O.C. con l’U.T.I.C.
La presenza di più UU.OO. della stessa disciplina nel medesimo ospedale dovrà essere giustificata
dalla specializzazione e differenziazione della attività svolte nel rispetto del numero di posti letto
definiti sopra.
Dette indicazioni sono, comunque, considerate di massima e riconciliate con la evoluzione scientifica,
lo spostamento di attività verso DS, DH e ambulatoriale, la confluenza di attività non di ricovero nella
medesima struttura (es. nefrologia e dialisi ambulatoriale, anestesia e rianimazione), oppure di terapia
intensiva con la disciplina per acuti (es. cardiologia – UTIC) e così via. Eventuali previsioni di
dotazioni inferiori possono determinare la classificazione come unità operativa semplice, operante
quale articolazione di struttura complessa, se compatibile, ovvero all’interno di una organizzazione
dipartimentale con condivisione delle risorse e nel rispetto dei volumi.
Conseguentemente nelle tabelle dimostrative sono indicati i punti di accesso alla rete, ivi compresi i
servizi senza posti letto costituenti unità operative, complesse o semplici, la cui individuazione
avverrà nell’atto aziendale secondo l’atto di indirizzo regionale.
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REGIONE CAMPANIA
In ogni caso resta cogente il rispetto di 17,5 posti letto medi per unità su piano regionale.
In ciascuna provincia o macro-area va garantita almeno la presenza di un DEA di II° livello. Ogni
ospedale sede di pronto soccorso deve essere dotato almeno delle tre discipline di base oltre a
garantire l’assistenza neonatale, se presente il punto parto.
Gli ospedali per acuti che al momento della emanazione del piano non presentano le caratteristiche
per essere configurati come pronto soccorso, devono essere oggetto di riconversione in ospedale del
territorio o mono-specialistici medici e/o a ciclo diurno ovvero destinati ad attività post-acuzie, salvo
che costituiscano stabilimenti accorpati di presidi rientranti nella rete con funzioni complementari
evitandosi duplicazioni.
3.2.2 Il dipartimento, gli accorpamenti funzionali e altre indicazioni operative
L’organizzazione dipartimentale sembra aver trovato una diffusa attivazione da parte delle
Aziende Sanitarie sotto il solo aspetto formale.
In realtà l’organizzazione dipartimentale deve consentire di perseguire:
■ migliore coordinamento del complesso delle attività di assistenza, ricerca e formazione;
■ qualità dell’assistenza e crescita dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni attraverso la
convergenza di competenze e di esperienze scientifiche, tecniche ed assistenziali di gruppi e di
singoli operatori sanitari;
■ realizzazione di economie di scala e di gestione;
■ diffusione delle conoscenze scientifiche e sviluppo delle competenze organizzative.
Il Dipartimento, in sostanza, quale aggregazione di Unità Operative Omogenee, affini o
complementari fra loro, collegabili sul piano operativo, persegue comuni finalità rendendo le unità tra
loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità organizzativa, gestionale
e professionale.
Il modello organizzativo dipartimentale è riportato negli indirizzi per la costituzione dell’atto aziendale.
Obiettivo dell’immediato futuro è la verifica del passaggio da una visione meramente formale
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REGIONE CAMPANIA
dell’organizzazione dipartimentale, ad un modello che costituisca occasione di sviluppo del sistema
sanitario.
Sono previsti accorpamenti funzionali degli stabilimenti ospedalieri, al fine dell’utilizzo razionale delle
risorse, in unico presidio in limitate situazioni a cui si aggiunge la fattispecie dei presidi
funzionalmente accorpati nell’Azienda ospedaliera dei Colli, della Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Salerno e dell’Azienda pediatrica Santobono – Pausilipon.
I servizi di Radioterapia (i cui ricoveri sono effettuati in oncologia medica), Radiologia interventistica,
Medicina nucleare per la radioterapia metabolica,osservazione breve, Dialisi (per i posti rene), Nido
(per le culle) e odontostomatologia sono dotati di posti letto tecnici o poltrone non rientranti negli
standard dei posti letto per acuti.
Il servizio di Cardiologia è obbligatorio negli ospedali di base dove non sono previsti posti letto della
relativa disciplina.
Le unità per grandi ustionati afferiscono alle strutture di chirurgia plastica.
Le unità di lungodegenza negli ospedali pubblici rientranti nella rete di emergenzadi norma sono
qualificate come strutture semplici polispecialistiche aggregate alle unità di medicina interna.
I servizi di Anestesia e Rianimazionese comprendenti anche posti letto di rianimazione costituiscono
una unica struttura complessa, ad eccezione dei casi in cui la numerosità delle strutture operative e la
complessità delle attività rendono necessaria una diversa configurazione.
Le unità di Angiologiadi norma devono essere aggregate quali strutture semplici alle unità di
Medicina interna o Cardiologia.
Tutte le strutture di Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza sono dotate di posti letto per
acuti oltre chedi osservazione breve intensiva, in relazione alla qualificazione della struttura.
La disciplina di allergologia e immunologia clinica è unica e svolge la propria attività a servizio delle
altre unità operative, utilizzando in caso di necessità i posti letto delle U.O. di Medicina Interna. Nelle
Aziende Ospedaliero-Universitarie l’U.O. di Allergologia e Immunologia con posti letto risponde anche
30
REGIONE CAMPANIA
a finalità didattiche e di ricerca; nelle Aziende Ospedaliere, laddove presenti, risponde a particolari
situazioni epidemiologiche e locali.
L’UTIC e l’UTIN fanno capo all’unica unità operativa, rispettivamente di cardiologia e neonatologia.
In rare e motivate condizioni nelle quali nelle Aziende Ospedaliere si registra, una ragguardevole
complessità dell’organizzazione e una rilevante attività, in termini di volumi e di esiti, è possibile
prevedere un diverso assetto.
Fino al raggiungimento a regime dello standard di 1.000 parti annui con obbligatoria presenza della
neonatologia, nei presidi dove non è prevista detta unità l’assistenza ai neonati sani e la gestione
delle culle è assicurata dalle Unità operative di pediatria. Nei presidi in cui sono previsti posti letto di
neonatologia, se assente l’UTIN, le stesse unità possono essere accorpate a quelle di pediatria.
All’interno delle U.O. complesse di Medicina Interna e Chirurgia Generale pubbliche possono
essere destinati posti letto ad attività specialistiche organizzati per aree omogenee e/o
complementari, compatibili con le stesse discipline di base non presenti nel presidio, rientranti
nell’attività propria della disciplina quali unità operative semplici, la cui responsabilità deve essere
affidata
a
personale
medico
in
possesso
dei
requisiti
specifici,ferma
restando
l’unica
U.O.C.,conformemente a quanto sarà previsto nel provvedimento attuativo del presente piano da
parte delle aziende sanitarie.
Deve essere fortemente promossa tra le diverse unità operative la gestione comune delle risorse
incluse quelle umane. In particolare, ferma restando la responsabilità tecnica operativa di ognuna
delle unità operative devono essere garantite, nell’ambito del medesimo dipartimento, azioni di
riorganizzazione utilizzando modelli organizzativi ad elevata flessibilità, adattabili ai diversi contesti
ospedalieri.
Negli ospedali DEA di I° livello possono essere attivati posti letto per pazienti critici (area critica) a
disposizione delle unità operative afferenti al dipartimento; i pazienti che occupano i posti letto
indistinti sono a carico delle unità operative che hanno disposto il ricovero.
Possono essere attivati in ambito regionale fino a tre servizi di medicina del lavoro dotati di posti
letto di Day Hospital afferenti alla Unità Operativa di Medicina Interna. (in questo contesto è
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REGIONE CAMPANIA
opportuno sviluppare linee guida e protocolli sanitari per la sorveglianza degli ex esposti a sostanze
cancerogene).
Nelle AA.OO. nelle quali sono presenti UU.OO. di chirurgia toracica e di pneumologia possono essere
attivate unità operative autonome di terapia intensiva/sub intensiva respiratoria.
Nei DEA di I e II livello, nonché nelle A.O. inserite quali HUB nelle reti tempo dipendenti e di
specialità, possono essere costituite unità operative autonome di Medicina Fisica e Riabilitativa ad
indirizzo cardiologico o respiratorio.
Il numero dei posti rene, laddove è previsto il servizio di dialisi, è individuato nel relativo documento
di determinazione del fabbisogno, ferma restando l’esigenza della adozione di un nuovo piano dialisi
regionale. La relativa attività rientra nel setting ambulatoriale e i posti non rientrano nello standard per
acuti. Comunque laddove presente l’U.O. di Nefrologia e il servizio dialisi questi costituiscono
un’unica unità operativa.
Le unità dotate di soli p.l. di DH e DSpossono essere configurate, se compatibile, come strutture
semplici e aggregate alle strutture complesse di riferimento. Unità mediche e chirurgiche a solo ciclo
diurno possono essere organizzate funzionalmente per area omogenea con unicità della direzione. In
via eccezionale e per motivate condizioni nelle quali nelle Aziende Ospedaliere si registra, una
apprezzabile complessità dell’organizzazione e una rilevante attività, in termini di volumi e di esiti, è
possibile prevedere un diverso assetto.
La suddivisione nelle strutture pubbliche, IRCCS e A.O.U. dei posti letto fra ordinari e diurni può
essere motivatamente disposta dalle aziende in relazione all’obiettivo di promozione della
deospedalizzazione mediante il raggiungimento del 25% dei ricoveri totali quali ricoveri diurni e la
promozione delle attività ambulatoriali, atteso che le ultime rilevazioni evidenziano un elevato tasso di
ospedalizzazione per ricoveri diurni in area medica. Per tale motivo non si ritiene operare una
suddivisione tra posti letto intendendosi garantire la massima flessibilità possibile.
I posti letto previsti nelle strutture gestite da ospedali classificati sono ridefiniti, come già riportato,
in base a specifici accordi, nel rispetto della domanda, degli standard e dei bacini di utenza. Per tali
enti classificati si impone l’indicazione di attenta valutazione del modello organizzativo mutuando i
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REGIONE CAMPANIA
criteri dettati per il sistema pubblico e promuovendo l’organizzazione dipartimentale e la riduzione
delle strutture complesse al fine di tendere all’equilibrio economico.
Nelle Aziende Ospedaliere dotate di unità di medicina nucleare e nell’IRCCS Pascale sono individuati
p.l. protetti in base alla D.Lgs. 187/2000 sulla radioprotezione.
In coerenza con le previsioni dell’accordo Stato-Regioni del 16.12.2010 e del 25.07.2012, con
riferimento alle attività di preparazione e trattamento degli emocomponenti con Decreto
Commissariale n. 42 del 2014 è stata definita la rete trasfusionale.
La Cardiologia Pediatrica dell’A.O. Monaldi, clinicizzata dalla SUN e la Cardiochirurgia Pediatrica
sono confermate quali strutture autonome di riferimento. Esse operano mediamente su un bacino di 6
milioni di abitanti. L’U.O. di Cardiologia Pediatrica è fornita di laboratorio di emodinamica e di
elettrofisiologia per la diagnostica morfofunzionaleinvasiva e trattamento interventistico.
Presso questa struttura sono identificati Centri di riferimento per particolari funzioni, riferite a casi di
alta complessità clinico strumentale quali diagnostica prenatale, cardiopatie congenite dell’età adulta
e cardiologia dello sport in età adolescenziale, malattie rare cardiovascolari.
Le attività di gastroenterologia
Il Decreto Commissariale n. 49/2010 ha prospettato e programmato rimodulazioni delle modalità
organizzative di assistenza gastroenterologica, finalizzata a realizzare “alta integrazione” tra le
strutture, mediante gestione delle urgenze in gastroenterologia e in endoscopia digestiva.
Pertanto, considerato che i dati epidemiologici di prevalenza delle patologie dell’apparato
gastroenterico evidenziano, in proposito, che le più comuni emergenze sono rappresentate dalle
emorragie digestive, dall’ingestione di corpi estranei e dalle pancreatiti acuti biliari, si programma
entro sei mesi dall’adozione del presente riordino, la realizzazione di una specifica rete per la
risposta alle emergenze gastroenteriche. Questa sarà improntata sul modello di integrazione dei
servizi di tipo “orizzontale”, con il fine di garantire il miglioramento della gestione di prestazioni ad
elevata complessità, soprattutto se erogate in un contesto di emergenza e urgenza, in centri
qualificati sia dal punto di vista strutturale e tecnologico sia da quello delle professionalità presenti.
33
REGIONE CAMPANIA
La rete per le emorragie digestivesarà composta dalle unità di gastroenterologia con endoscopia
digestiva organizzate secondo il sistema HUB, presenti di norma nei presidi DEA di II° livello, come
riportato nelle tabelle allegate.
Istituzione Centro Regionale di riferimento infettivologico per il trattamento dell’insufficienza
epatica acuta
Il Decreto Commissariale n. 49/2010 ha evidenziato che l’insufficienza epatica acuta, nelle sue
espressioni cliniche di epatite fulminante e di insufficienza epatica acuta su malattia epatica cronica,
sebbene non frequente (aspettativa in Campania rispettivamente 10-15 e 75-100 casi/anno),
costituisce una condizione di estrema gravità, ma tuttavia reversibile, in cui l’efficacia e la qualità dei
trattamenti sono determinanti ai fini della prognosi.
Un’esperienza consolidata e un approccio di tipo intensivo e polispecialistico, che metta insieme le
competenze dell’infettivologo – epatologo e dell’interventista – rianimatore che operano in stretto
collegamento con il Centro di Trapianti Epatici, costituiscono presidi terapeutici insostituibili e rendono
razionale, anche in ragione della esiguità di casi, la centralizzazione.
In Campania, la quasi totalità delle epatiti fulminanti, a causa della eziologia infettiva della
maggioranza di esse, viene riferita all’Ospedale Cotugno dove, dal 1997, è stata strutturata una Unità
Operativa dedicata che opera in organica collaborazione con la terapia intensiva epatologica e con il
centro trapianti epatici dell’A.O.R.N. Cardarelli, e creata una rete tra le Unità operative campane di
Malattie infettive, per il riferimento di tale patologia.
Pertanto si conferma l’istituzione del centro di riferimento regionale per il trattamento dell’insufficienza
epatica acuta e se ne individuano, come componenti le seguenti strutture:
■ unità operative di malattie infettive per il trattamento dell’insufficienza epatica acuta dell’Ospedale
Cotugno;
■ unità di terapia intensiva epatologica dei trapianti di fegato (UTIF) della A.O.R.N. Cardarelli;
■ unità operativa laparoscopica specialistica epatica e Trapianti di fegato della A.O.R.N. Cardarelli;
■ unità operativa di Fisiopatologia epatica della A.O.R.N. Cardarelli;
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REGIONE CAMPANIA
■ unità operativa per le neuropatie infettive dell’ospedale Cotugno;
■ laboratorio di riferimento regionale per malattie parassitarie dell’ospedale Cotugno.
L’attività trapiantologica
La Regione Campania ha dato attuazione agli indirizzi nazionali in materia di rete dei trapianti con
Decreto Commissariale n. 30 e n. 103 del 2013.
Con i suddetti atti con la collaborazione del Direttore del Centro Nazionale Trapianti è stato costituito
il Dipartimento Regionale Trapianti.
E’ prevista la nomina del direttore del dipartimento il quale opera su 3 diversi piani:
■ programmatorio;
■ gestionale / amministrativo;
■ operativo e di controllo.
Per la funzione programmatoria l’obiettivo è la definizione della programmazione annuale delle attività
di donazione e trapianto a livello regionale ed a livello delle singole Aziende Sanitarie in base alle
attività effettuate all’interno di ciascuna. Il piano di programmazione viene discusso con l’Assessorato
e con la Conferenza dei Direttori Generali che rendono disponibili le risorse necessarie ad attuare
quanto concordato.
Per le funzioni gestionale ed amministrativa gli interlocutori sono le Direzioni Generali delle Aziende
coinvolte, che utilizzando le risorse rese disponibili dall’Assessorato, rendono operativi gli indirizzi
decisi con l’Assessorato Regionale in sede di Conferenza. A livello della singola Azienda la
programmazione e gli indirizzi gestionali del Direttore di Dipartimento vengono resi operativi dal
Direttore Generale che inserisce nella propria programmazione e nella propria gestione quanto
indicato dal Direttore del Dipartimento. La programmazione regionale non perde di unitarietà, ma
acquisisce una flessibilità legata alle attività trapiantologiche nelle diverse Aziende. I Direttori delle
singole unità operative per quanto riguarda la programmazione e le problematiche gestionali relative
all’attività trapiantologica interagiscono con il Direttore di dipartimento. Le attività di donazione e
trapianto vengono inserite negli obiettivi che l’Assessorato indica annualmente per i Direttori Generali.
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REGIONE CAMPANIA
L’interlocuzione tra il Direttore di Dipartimento e i Direttori Generali, sia in sede di Conferenza, sia
singolarmente, riguarda la gestione del personale ed in particolare il problema del precariato. In
ordine temporale i primi obiettivi del Dipartimento riguardano il monitoraggio del personale precario e
l’utilizzazione dei fondi assegnati e non spesi negli anni precedenti alla costituzione del Dipartimento.
Le funzioni di carattere operativo e di controllo riguardano le unità operative coinvolte nelle attività di
donazione e di trapianto organi. Sentito il Comitato di Dipartimento e in base al relativo Regolamento
il Direttore di Dipartimento gestisce il coordinamento operativo delle attività di trapianto ed il controllo
sia sulle attività operative sia sulle attività amministrative e su quelle gestionali delle unità operative
coinvolte nell’attività. In modo analogo a quanto avviene per la gestione delle attività a livello
aziendale, la funzione del Direttore di Dipartimento non riguarda attività che non attingono alle attività
di donazione e trapianto.
Le funzioni di centro regionale previste dalla legge 91 e dalle Direttive europee sono integralmente
assorbite e gestite dal Dipartimento (esempio l’immissione in lista e la scelta dei candidati) vengono
effettuate dai centri chirurgici sulla base di indirizzi verificabili precedentemente concordati, la
gestione delle liste e l’assegnazione degli organi ai Centri di Trapianto vengono effettuati dal
Dipartimento che si avvale del laboratorio di Microbiologia per l’esecuzione della ricerca dei marker
infettivi, ecc.. Il Dipartimento effettua anche attività di controllo sull’attività delle singole unità operative
coinvolte e sugli standard di personale assegnato a ciascuna unità operativa. Il direttore di
Dipartimento contratta il budget delle unità operative afferenti e assegna specifici obiettivi ai
Responsabili delle Unità operative.
Le funzioni di supporto alle attività di organi vengono effettuate dal Dipartimento che si avvale del
coordinatore alle Donazioni e del personale del Dipartimento. Le relazioni con i Direttori Generali delle
Aziende per le donazioni riguardano tutte le Aziende con Reparti di Rianimazione. In una prima fase
temporale l’attenzione del Dipartimento sarà concentrata sulle Aziende con reparti neurochirurgici.
Per i coordinatori, per i primari di Rianimazione e per i Direttori Generali verrà definita una specifica
programmazione e specifici obiettivi annuali. Verrà inoltre valorizzata la relazione con la Direzione
Sanitaria alla luce delle funzioni organizzative ed operative che si svolgono per le donazioni ed i
prelievi di organi al di fuori delle rianimazioni.
36
REGIONE CAMPANIA
Le strutture coinvolte sono le seguenti:
■ l’A.O. Cardarelli quale Centro Trapianti di fegato e Centro Trapianti di rene e pancreas;
■ l’A.O.U Federico II quale Centro Trapianti di rene;
■ l’A.O.U. Ruggi di Salerno quale Centro Trapianti di rene;
■ l’A.O. Monaldiquale Centro Trapianti di cuore;
■ il laboratorio di immunogenetica presso la Seconda Università di Napoli.
Al Dipartimento è demandato la valutazione dell’opportunità di specializzare un settore per attività di
trapiantologia pediatrica con la partecipazione dell’A.O. Santobono.
Polo Regionale oncologico pediatrico
In regione Campania, a fronte di circa 1.4 milioni di individui in età pediatrica, vi è una incidenza di
patologia neoplastica infantile pari a 150-180 nuovi casi/anno dei quali circa il 50% sono rappresentati
da neoplasie liquide (leucemie e linfomi), circa il 20% da neoplasie del Sistema Nervoso Centrale e
circa il 30% da altre neoplasie solide.
I Centri di oncologia pediatrica di III livello operanti in Campania sono il Dipartimento di Oncologia
della A.O. Santobono-Pausilipon e la Unità Operativa di Oncologia Pediatrica in seno al Dipartimento
di Pediatria della II Università di Napoli.
Circa il 25% dei pazienti oncologici pediatrici campani ricevono diagnosi fuori regione, e la migrazione
extra regionale complessiva per le patologie oncologiche pediatriche è superiore al 30%.
L’allocazione delle risorse umane e tecnologiche in due diversi HUB rende problematico, dal punto di
vista organizzativo, gestionale e dei necessari investimenti, non solo il recupero della migrazione, ma
il mantenimento stesso degli attuali livelli assistenziali.
La stessa dispersione delle attività in due HUB, ed il numero complessivo relativamente piccolo dei
casi da trattare, non consente la sostenibilità dei servizi di supporto necessari al mantenimento in
autonomia e sicurezza di servizi oncologici pediatrici dedicati.
37
REGIONE CAMPANIA
I servizi oncologici pediatrici sono sostanzialmente concentrati nella città di Napoli, imponendo alla
grande maggioranza dell’utenza una migrazione intra-regionale, ove pure
l’iter diagnostico e
terapeutico della maggior parte delle patologie oncologiche pediatriche prevede anche fasi
potenzialmente gestibili in Centri
non specialistici ma esperti, decentrati, anche non dotati della
organizzazione diagnostico-assistenziale e della tecnologia tipici dei Centri di III livello.
Con successivo atto sarà costituito un tavolo tecnico che dovrà consentire in tempi brevi di valutare
l’opportunità di:
■ costituire, entro dodici mesi, un HUB regionale per l’oncologia pediatrica attraverso l’unificazione in
una sola sede dei Centri regionali di riferimento per la Oncologia Pediatrica della SUN e della
AORN Santobono-Pausilipon;
■ garantire tale unificazione, con il coordinamento degli Uffici regionali e l’azione delle Aziende
interessate, ricorrendo a forme innovative di integrazione organizzativa e gestionale, tra i quali
anche la eventuale istituzione di un Dipartimento Interaziendale;
■ costituire, entro trentasei mesi, attraverso azioni di formazione, organizzazione ed integrazione dei
percorsi assistenziali, con la direzione del neo-istituito HUB unico regionale, di articolazioni spoke
in ciascuna delle province campane;
■ integrare, nella logica di rete ed in coordinamento con le ASL, di altre funzioni relative all’iter
diagnostico terapeutico, anche appartenenti ad altri ambiti assistenziali (Pediatria di Libera Scelta,
funzione di salvaguardia della fertilità, funzione di Assistenza Domiciliare, funzione di Terapia del
Dolore e cure Palliative/Hospice,
funzione di sorveglianza dei “fuori terapia”, attività del
volontariato).
Punti di Primo Intervento (PPI)
Il regolamento prevede che esclusivamente a seguito della riconversione dell’attività di un ospedale
per acuti in un ospedale per la post-acuzie oppure in una struttura territoriale, potrebbe rendersi
necessario prevedere, per un periodo di tempo limitato, il mantenimento nella località interessata di
un Punto di Primo Intervento, operativo nelle 12 ore diurne e presidiato dal sistema 118 nelle ore
notturne. Qualora gli accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità clinica e organizzativa
38
REGIONE CAMPANIA
ricade sul DEA di riferimento, che potrà avvalersi di risorse specialistiche, con adeguata formazione,
presenti nella struttura.
La mission dei punti di primo intervento è la trasformazione in postazione medicalizzata del 118,
implementando la attività territoriale al fine di trasferire al sistema dell’assistenza primaria le patologie
a bassa gravità e che non richiedono trattamento ospedaliero secondo protocolli di appropriatezza
condivisi tra 118, DEA, HUB o Spoke di riferimento e Distretto, mantenendo rigorosamente separata
la funzione di urgenza da quella dell’assistenza primaria.
Nei punti di primo intervento non è prevista l’osservazione breve del paziente.
I punti di primo intervento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi annui sono direttamente affidati al
118 come postazione territoriale.
Tale modello organizzativo, previsto in alcune strutture per le quali è programmata la riconversione,
evolverà gradualmente verso l’assetto definitivo entro il 31.12.2016. Nella fase di transizione verso la
gestione del 118, la loro funzione per le urgenze si limita unicamente ad ambienti e dotazioni
tecnologiche atti al trattamento delle urgenze minori e ad una prima stabilizzazione del paziente ad
alta complessità, al fine di consentirne il trasporto nel Pronto Soccorso più appropriato.
Di seguito si riportano, come indicazioni di massima, salvo diverse esigenze, le attività minime da
garantire nei punti di primo intervento:
■ visita medica;
■ controllo parametri vitali;
■ stabilizzazione funzioni vitali;
■ prelievo di sangue venoso;
■ prelievo di sangue arterioso;
■ incannulamento di vena periferica;
■ controllo glicemico;
■ cateterismo vescicale;
■ medicazione di ferita;
39
REGIONE CAMPANIA
■ emostasi di ferita sanguinante;
■ sutura di ferita;
■ bendaggio fratture – lussazioni;
■ medicazione di ustione;
■ rimozione di corpo estraneo dai tessuti molli con incisione.
40
REGIONE CAMPANIA
3.3 La riabilitazione intensiva ospedaliera e l’alta
specialità riabilitativa – la lungodegenza post-acuzie
Lo standard regionale di riabilitazione intensiva è quantificato in posti letto 2.581 di cui n.140 di alta
specialità neuro-riabilitativa cod. 75 e n. 60 di unità spinale cod. 28 così ripartiti, complessivamente
pari a 0,44 p.l. per mille abitanti.
ASL
AV-BN
CE
NA
SA
TOTALE
Cod. 56
Fabbisogno
269
376
1.285
451
2.381
Cod. 75
Cod. 28
Fabbisogno Fabbisogno
30
15
20
10
65
25
25
10
140
60
TOTALE
314
406
1.375
486
2.581
La allocazione dei posti letto presso le strutture private tiene conto:
■ dei posti letto accreditati, di quelli per i quali viene programmata la riconversione dei posti letto di
Riabilitazione cod. 56 in posti letto di alta specialità neuro-riabilitativa cod. 75 e spinale cod. 28.
■ dei posti letto delle strutture neuropsichiatriche per acuti da riconvertire in posti letto di
riabilitazione, lungodegenza post-acuzie e territoriale, come disposto a seguito di accordo con le
strutture interessate con Decreto Commissariale n. 94 del 2014.
Ad oggi la allocazione dei posti letto di riabilitazione intensiva ospedaliera risulta essere una
prerogativa quasi esclusiva del settore privato. Tre strutture private rappresentano oltre il 50%
dell’offerta. Nel complesso la Regione è sottodotata di posti letto di riabilitazione essendone stati
previsti solo 1.936 col Decreto Commissariale n.49/2010.
Il presente riordino pur confermando le dotazioni del settore privato anche implementandole a seguito
delle riconversioni dei posti letto delle strutture neuropsichiatriche, punterà ad implementare, per la
parte carente, le strutture pubbliche.
Nel complesso nel corrente biennio vengono assegnati 2.187 posti letto di riabilitazione riservando
l’ulteriore quota di standard alla realizzazione delle riconversioni del settore privato.
41
REGIONE CAMPANIA
Per quanto riguarda i modelli organizzativi e la tipologia di pazienti eleggibili a detto setting
assistenziale, si fa riferimento alle linee guida ministeriali del maggio 1998, come integrate con le
linee guida pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale del febbraio 2011.
L’alta specialità neuro-riabilitativa e la riabilitazione spinale
Per garantire un adeguato percorso assistenziale/riabilitativo nella fase immediatamente post acuta
per i pazienti con disabilità grave, alto livello di dipendenza e potenziale elevato di recupero
funzionale (alta valenza riabilitativa) si è reso necessario intervenire sull’assetto programmatico del
citato Decreto Commissariale n.49/2010 e riparametrare il fabbisogno di posti letto di neuroriabilitazione(codice disciplina 75) e di unità spinale (codice disciplina 28) al fine di rendere l’offerta
più rispondente ai bisogni della popolazione residente e colmare la carenza assistenziale emersa in
particolare dall’analisi della mobilità passiva e l’alto tasso di occupazione dei posti letto.
A tale obiettivo programmatico si è pervenuti con l’adozione del Decreto Commissariale n.77/2013 col
quale si è provveduto a modificare quanto stabilito del Decreto Commissariale n.49/2010 in ordine al
fabbisogno di posti letto regionale di neuro-riabilitazione e di unità spinale fissando uno standard di
0,024 p.l. per 1.000 abitanti di neuro-riabilitazione (cod. 75) e uno standard di 0,01 p.l. per 1.000
abitanti di unità spinale (cod. 28).
Tali standard sono confermati all’interno di quello complessivo previsto per la riabilitazione intensiva
ospedaliera. Gli stessi sono stati anche ripartiti tra le diverse provincie garantendo una distribuzione
territoriale per quanto possibile omogenea, nonché considerando l’allocazione delle strutture che
attualmente garantiscono la continuità delle cure per i pazienti che presentano le caratteristiche
definite.
Il Decreto Commissariale n.77/2013, a cui si fa rinvio, ha adottato anche il documento contenente:
1) la definizione delsetting assistenziale destinato ad assicurare l’assistenza al paziente con grave
cerebropatia acquisita (GCA);
■ i criteri di individuazione del fabbisogno neuro-riabilitativo;
■ i criteri di appropriatezza dei ricoveri e in dettaglio
42
REGIONE CAMPANIA
– provenienza e tipologia del paziente;
– l’adeguatezza dell’allocazione al codice 75;
– l’intervento riabilitativo;
– il piano annuale dei controlli esterni e gli indicatori di audit;
2) la lesione al paziente con mielolesione
– il fabbisogno di posti letto cod. 28;
– i criteri di appropriatezza dei ricoveri in unità di riabilitazione cod. 28;
– il piano annuale dei controlli esterni e gli indicatori di audit.
La costruzione di una rete sul territorio dell’alta specialità riabilitativa
Nel Decreto n. 77/2013 “ridefinizione fabbisogno e linee di indirizzo riabilitazione post acuzie di alta
specialità”, è stato evidenziato il sottodimensionamento della dotazione di posti letto nonché il forte
sbilanciamento territoriale in cui è particolarmente evidente la concentrazione di 100 posti letto presso
la CdC Santa Maria del Pozzo di Somma Vesuviana, della cui presenza in regime di accreditamento
va valutata la compatibilità sia sul piano formale che sostanziale.
Con lo stesso decreto si è provveduto alla ridefinizione della dotazione e di una omogenea
distribuzione territoriale per provincia.
In relazione a quanto sopra, i posti letto per provincia, tenuto conto delle relative possibilità di
implementazione nel sistema pubblico e ferma restando l’esigenza di prevederne comunque la
presenza, si programma la seguente distribuzione .
Cod. 75
Macro-area
Pubblico
AV-BN
Cod. 28
Privato
Totale
30
30
Pubblico
CE
10
10
20
10
NA
16
49
65
10
SA
10
15
25
10
TOTALE
36
104
140
30
Privato
Totale
15
15
10
15
25
10
30
60
43
REGIONE CAMPANIA
Nella macro-area Avellino-Benevento i posti letto sono in dotazione dell’IRCCS Maugeri (15 cod. 75 e
15 cod. 28) in provincia di Benevento e della fondazione Don Gnocchi operante nel presidio di S.
Angelo dei Lombardi in provincia di Avellino.
Nella provincia di Caserta sono programmati nella A.O.R.N. S. Anna e S. Sebastiano DEA di II° livello
(10 cod. 28 e 10 cod. 75), mentre gli altri 10 letti potranno essere assegnati all’unica struttura privata
mediante riconversione di p.letto di riabilitazione intensiva cod. 56.
Nella provincia di Napoli 26 letti (16 cod. 75 e 10 cod. 28) sono già programmati nel realizzando
Ospedale del Mare DEA di II° livello, mentre gli altri 64 (15 cod. 28 e 49 cod. 75) potranno essere
assegnati alla CdCS.Maria del Pozzo, se confermata in accreditamento nella ASL NA3, ead altra
struttura privata mediante riconversione di posti letto di riabilitazione intensiva cod. 56 nella ASL NA1.
Nella provincia di Salerno erano già programmati 6 posti letto cod. 75 nell’A.O.U. Ruggi d’Aragona
che vengono portati a 10 per garantire volumi di attività sufficienti in abbinamento a quelli cod. 56,
mentre i rimanenti 15 posti potranno essere assegnati all’unica struttura privata mediante
riconversione di posti letto di riabilitazione intensiva cod. 56. Alla A.O.U. di Salerno sono, altresì,
assegnati 10 p.l. cod. 28 essendo destinata al ruolo di C.T.S.
L’A.O. SantobonoPausillipon nella quale è programmata l’attivazione di p.letto di Riabilitazione
intensiva produrrà un progetto sulla base di evidenze, circa la necessità di specializzare alcuni posti
per il trattamento di cerebrolesioni in età pediatrica (cod. 75), per un massimo di 8 posti letto
integrativi di quelli di cui al DC 77/2013.
La lungodegenza post-acuzie
Il fabbisogno di lungodegenza da regolamento è pari a 0,17 posti letto per 1.000 abitanti, pari a 997 p.
letto. Residua un consistente numero di posti letto da programmare nelle strutture pubbliche di cui 54
già attivi, ed assegnare una parte residua per finalità di riconversione di p. letto per acuti.
L’attività di lungodegenza ospedaliera post-acuzie è stata oggetto di apposite linee guida di cui al
Decreto Commissariale n. 17/2012 a cui si fa rinvio.
44
REGIONE CAMPANIA
La constatazione del perdurare del sovraffollamento dei pronto soccorso, anche per patologie non
acute, sovente per ricoveri ripetuti, e lo scarso tasso di utilizzo dei posti letto di lungodegenza rende
opportuna una rivisitazione delle linee guida ipotizzando accessi non necessariamente a seguito
diretta dimissione dal ricovero per acuzia.
Anche per quanto riguarda la lungodegenza post-acuzie si pone il problema del rafforzamento
dell’offerta pubblica, mediante un duplice livello di iniziative. La prima attiene al completamento del
percorso di riconversione delle strutture ospedaliere prive dei requisiti del presidio di base nella rete di
emergenza urgenza, la seconda deve realizzare l’obiettivo di completare il percorso assistenziale
negli ospedali per acuti, al fine di migliorare il turn over dei relativi posti letto.
Anche per la lungodegenza, a fronte di uno standard di 997 posti letto ne vengono assegnati 803
riservando l’ulteriore assegnazione alle riconversioni.
45
REGIONE CAMPANIA
3.4 I servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC)
Il Decreto Commissariale n. 49 del 2010 aveva posto in evidenza la drammaticità dei ricoveri nei
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), specie in regime di TSO, in un contesto di
urgenza/emergenza
psichiatrica,
per
la
storia
personale
dell’individuo
che
è
limitato
nell’autodeterminazione e sottoposto all’obbligo di un problematico ricovero che deve essere
espletato nel minor tempo possibile e tendenzialmente nel presidio ospedaliero di riferimento.
In presenza di una rete dei posti letto del tutto inadeguata, che genera una notevole mobilità tra le
ASL, con episodi di indisponibilità dei posti letto, soprattutto in determinati periodi dell’anno, veniva
anche evidenziata una notevole variabilità.
Il Decreto Commissariale n. 49 ha, pertanto, avviato un percorso tendente a migliorare l’offerta
portando i posti letto, che nel 2008 erano in numero di 151, ad una configurazione di seguito riportata.
Provincia
AV
BN
CE
NA
SA
TOTALE
Presidio Ospedaliero
PO Landolfi (Solofra)
PO Ariano Irpino
Rummo (BN)
San Sebastiano (CE)
PO San Rocco (Sessa Aurunca)
PO Moscati (Aversa)
Osp. Monaldi (NA)
San Gennaro (NA)
San G. Bosco (NA)
Osp. Del Mare (NA)
S.M. delle Grazie (Pozzuoli)
S.G. di Dio (Frattamaggiore)
S.Giuliano (Giugliano)
S.M. della Pietà (Nola)
PO Boscotrecase
Ruggi D'Aragona (SA)
PO Umberto I (Nocera)
PO L.Curto (Polla)
PO San Luca (Vallo della Lucania)
PL program m ati
per PO
16
16
16
16
10
10
8
15
12
8
15
8
10
16
16
10
16
8
8
234
PL program m ati
per provincia
Pop. Residente
PL program am ti/pop.
Res. * 10.000 ab.
32
439.565
0,73
16
288.726
0,55
36
904.197
0,40
108
3.074.375
0,35
42
1.106.099
0,38
234
5.812.962
0,40
Il Decreto prevedeva che per la funzionalità degli SPDC allocati nelle aziende ospedaliere fossero
stipulati dei protocolli di intesa tra la AO e la ASL nel cui territorio questa insiste al fine di definire:
■ la delimitazione del bacino di utenza dei posti letto al territorio in cui la AO insiste;
■ l’attribuzione del personale collocato nella AO al Dipartimento di salute mentale dell’ASL;
46
REGIONE CAMPANIA
■ l’imputazione delle dotazioni strutturali e di supporto logistico amministrativo alla AO in cui il SPDC
è allocato;
■ l’utilizzo, da parte della AO di prestazioni consulenzialispecialstiche, offerte dagli operatori
assegnati al SPDC.
Alla fine del 2013, come da HSP 2013, risultano funzionanti nelle strutture pubbliche n. 196 posti letto
così distinti.
Provincia
AV
BN
CE
NA
SA
Azienda / Presidio Ospedaliero
PL HSP
2013
PO Landolfi (Solofra)
Ospedale S.Angelo dei Lombardi
Rummo (BN)
San Sebastiano (CE)
PO San Rocco (Sessa Aurunca)
PO Moscati (Aversa)
San G. Bosco (NA)
San Gennaro (NA)
S.G. di Dio (Frattamaggiore)
S.Giuliano (Giugliano)
S.M. delle Grazie (Pozzuoli)
Ospedali riuniti golfo vesuviano (Maresca)
AO Dei Colli - Monaldi
AO Dei Colli - Cotugno
SUN
SUN
Federico II
Ruggi D'Aragona (SA)
PO Umberto I (Nocera)
P.O. S.Francesco D'Assisi (Oliveto Citra)
PO L.Curto (Polla)
TOTALE
16
2
12
10
10
9
10
10
6
6
15
16
8
4
6
12
12
8
12
4
8
196
Tale risposta allo specifico bisogno risulta ancora non sufficiente per cui, con la rimodulata
programmazione, implementando le strutture non ancora attivate, elevando almeno allo standard
minimo i posti letto per unità e integrando altre unità.
Il settore necessita, pertanto, di un intervento di revisione/razionalizzazione considerando lo standard
ottimale dei posti letto previsto e che la relativa attività non può prescindere dalla riflessione in corso
circa le case di cura neuropsichiatriche che, ad oggi, stanno ancora operando nell’ambito ospedaliero
e che, come sarà evidenziato nel capitolo seguente, hanno in corso un procedimento di riconversione
in attività territoriali di tipo psichiatrico ed altre attività post-acuzie non psichiatriche.
47
REGIONE CAMPANIA
I p. letto programmati col presente piano diventano 390 con evidente possibilità di idonea risposta alla
domanda.
Rinviando alla successiva trattazione del tema delle case di cura neuropsichiatriche, in questa sede
va richiamata l’attenzione sull’esigenza della continuità assistenziale nel settore sia in termini di presa
in carico nel territorio, sia in termini di continuità dopo la fase acuta.
48
REGIONE CAMPANIA
3.5 La riconversione delle Case di Cura
neuropsichiatriche
Il Decreto Commissariale n. 49 del 2010 aveva programmato la riconversione delle Case di Cura
neuropsichiatriche provvisoriamente accreditate che, nel 2008, rappresentavano un’offerta di posti
letto pari a 1,5 posti letto per 10.000 abitanti.
Trattasi di strutture che erogano prevalentemente prestazioni di tipo psichiatrico o neuropsichiatrico
codificate, nel sistema informativo sanitario come prestazioni ospedaliere per acuti.
Era evidente che, nella maggior parte dei casi, un’ alta dotazione di posti letto nelle singole strutture,
determina un’elevata concentrazione di degenti con disturbi psichici in una stessa struttura,
riproponendo modelli aboliti espressamente dalla normativa vigente. Per garantire la risposta al
bisogno attraverso i S.P.D.C., il Decreto Commissariale n. 49 del 2010 prospettò detta riconversione,
secondo criteri che tenessero conto del contesto e della conseguente necessità di un approccio di
cura più appropriato, attribuendo a dette strutture uno specifico ruolo assistenziale, esclusivamente di
tipo post acuto.
A tal fine fu programmato di allocare:
■ 300 posti in strutture residenziali psichiatriche terapeutico riabilitative nella fase intensiva,;
■ 300 posti in strutture residenziali psichiatriche terapeutico riabilitative nella fase estensiva;
■ 100 posti in RSA per disabili con alta intensità assistenziale;
■ 100 posti in RSA per ultra-sessantacinquenni con alta intensità assistenziale.
Il percorso, fino all’anno 2013 non si è perfezionato nonostante ripetuti richiami dei Ministeri
affiancanti di procedere così come, peraltro, programmato sugli obiettivi dei programmi operativi
2013/2015. Nel frattempo è stata monitorata la dotazione di posti letto in provvisorio accreditamento
nelle strutture interessate che è risultata essere di n. 881 anziché 800 come quantificato nel Decreto
Commissariale n. 49 del 2010.
49
REGIONE CAMPANIA
Il 2.07.2014, dopo una serie di confronti ed ipotesi di riorganizzazione, si è pervenuti, con le
associazioni di categoria e le singole strutture, ad un accordo per la riconfigurazione delle stesse.
L’accordo ha tenuto conto della grave carenza in Regione di posti letto di riabilitazione ospedaliera e
lungodegenza post-acuzie (cod. 56 e 60 non psichiatriche), nonché della necessità di garantire una
idonea risposta alla domanda di soggetti con problemi neuropsichiatrici da assicurare tramite S.I.R.
Il quadro delle riconversioni è di seguito riportato:
ASL
AV
CE
NA1
NA3
SA
TOTALE
PL
riconvertiti
di cui PL
ospedalieri *
di cui PL
territoriali
150
82
332
37
280
881
48
22
170
0
108
348
102
60
162
37
172
533
* Trattasi di posti letto ospedalieri di riabilitazione e lungodegenza post-acuzie non psichiatrici.
L’offerta così come programmata evidenzia una riduzione di 348 posti letto al servizio di pazienti
neuropsichiatrici in fase acuta non derivanti da TSO ed immediata sub-acuta. Necessita pertanto un
intervento ulteriore per garantire idonea risposta al bisogno e continuità assistenziale. Una
percentuale pari circa il 40% dei 533 p.l. riconvertiti in attività territoriali saranno qualificati come
elevata attività intensiva assistenziale clinica e riabilitativa con la previsione di specifici requisiti di
personale, per pazienti in diretto trasferimento da SPDC ovvero su disposizione del dipartimento di
salute mentale per pazienti dimessi nei 30 gg. precedenti.
50
REGIONE CAMPANIA
3.6 Punti nascita e assistenza neonatale
Con deliberazione della giunta regionale n.532 del 29.10.2011 la Regione Campania ha recepito
l’accordo in conferenza unificata sul documento concernente le linee di indirizzo per la promozione e
il miglioramento della quantità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel
percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo.
In tale accordo si è convenuto di procedere alla razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti
nascita con numero di parti inferiore a 1.000 / anno. Nella Regione sono presenti ancora punti nascita
che nell’anno hanno assicurato meno di 500 parti, dopo le numerose dismissioni già intervenute.Per
tale settore di intervento viene programmato un percorso tendentea realizzare entro il 31.12.2015 una
rete di offerta costituita da punti parto che assicurano almeno 1.000 parti / anno fatte salve specifiche
deroghe. Considerato che le chiusure già intervenute e quelle programmate determineranno un
migliore afflusso nelle restanti strutture, il percorso non potrà che avere un carattere graduale
partendo, salvo le deroghe (zone difficilmente accessibili e isole), dal limite inferiore dei 500 parti. Per
quanto riguarda, in particolare, le strutture private, attesi i requisiti per l’accreditamento, i punti parto
che non raggiungono lo standard di 500 partisono statigià disaccreditaticon decorrenza dal
01.01.2015.
Sono previste le seguenti deroghe:
■ nella Provincia di Avellino per il PO di Ariano Irpino, per il quale il numero dei parti presenta un
andamento pressoché costante
nel decennio (circa 350), si conferma il punto nascita in
considerazione della particolare collocazione geografica del comune e della natura del territorio
(altitudine pari a 800 metri e difficoltà di comunicazione;
■ per l’area della Provincia di Caserta, considerato che sono già intervenuti il trasferimento a
Marcianise del punto parto di Maddaloni e la chiusura del punto parto della Casa di Cura Santa
Maria della Salute, si prevede una deroga fino al 31.12.2015 per il PO di Piedimonte Matese (183
parti nel 2013), in considerazione della collocazione geografica del comune, della natura del
territorio e del ruolo quale ospedale sede di pronto soccorso, nonché per il P.O. di Sessa Aurunca
per la carenza di altre strutture nella vasta area di competenza.
51
REGIONE CAMPANIA
Nell’area provinciale di Napolii punti nascita dei PP.OO. Loreto Mare (884 parti), S. Gennaro (457) e
Incurabili (605), confluiranno nel realizzando “Ospedale del Mare” mentre quello del presidio
S.Gennaroè stato soppresso dall’1.1.2015.
Viene mantenuto il punto parto di Ischia per la caratteristica disagiata insulare. Per quanto riguarda
l’ospedale Capilupi di Capri è necessaria una configurazione particolare che contempli il presidio di
pronto soccorso di area particolarmente disagiata con 20 letti di medicina e, comunque, la presenza
di ginecologi in guardia attiva o reperibilità per far fronte a situazioni particolari di non trasferibilità a
causa di condizioni metereologiche con utilizzo, in caso di necessità, di posti letto dedicati in
medicina.
Per l’area della provincia di Salerno si prevede:
■ la deroga per il mantenimento fino al 31.12.2015 dei punti parto di Sapri e Vallo della Lucania, per
le difficoltà di collegamento. Dopo il 2015 si dovrà valutare l’andamento del punto parto di Vallo
della Lucania in funzione del ruolo di DEA di I° livello e della posizione geografica.
In generale a chiusura del 2015 si dovrà valutare la redistribuzione della domanda in precedenza
orientata verso i punti nascita soppressi ed aggiornare la programmazione in relazione al nuovo
standard di 1.000 parti.
Ad oggi, rispetto ai 68 punti nascita attivi al 31.12.2013 ne sono funzionanti 60 mentre altri 6 saranno
accorpati nel corso dell’anno. Considerato che il trend è di circa 54.000 neonati anno (53.796 nel
2013) a fine 2015 la media per punto nascita è di oltre mille parti. Al tema dei punti nascita è
strettamente collegato quello della Assistenza neonatale e connesso servizio di trasporto neonatale.
Infatti la scarsa concentrazione dei punti nascita è causa di non compatibilità della presenza di
neonatologie e terapie intensive neonatali nonché dell’eccesso di trasporti neonatali.
In Campania sono attivi tre Servizi di Trasporto di Emergenza Neonatale (STEN) che connettono i
punti nascita di primo livello con le Terapie Intensive Neonatali (TIN) della Regione lavorando in modo
non uniforme. Nel settore occorre intervenire integrando il personale oggi carente per numero e molto
52
REGIONE CAMPANIA
spesso precario e avviando programmi di adeguamento delle dotazioni tecniche già esistenti
(ambulanze, ventilatori) o per l’acquisizione delle nuove tecnologie ormai disponibili (ipotermia, ossido
nitrico).
Anche le TIN sono numerose e sottodimensionate. La concentrazione dei punti nascita e delle unità
neonatali e di terapia intensiva contribuirà efficacemente a contrastare la morbilità e mortalità
neonatale. A tal fine col presente piano vengono ridotti i punti di accesso per neonatologia e T.I.N. ma
aumentati i posti letto.
53
REGIONE CAMPANIA
3.7 L’offerta privata
Al fine di qualificare la partecipazione del settore privato alla rete ospedaliera e, per quanto
necessario, nello specifico, alle reti di specialità, è previsto che alcune strutture, sussistendone le
condizioni, sono confermate nella rete emergenza urgenza o inserite nelle reti di specialità.
Il Decreto Commissariale n. 49/2010 non aveva contemplato nelle reti di specialità il settore privato,
fatta salva la presenza di due strutture dotate di pronto soccorso, pur in presenza di condizioni per
una possibile integrazione, rinviando questa al percorso di accreditamento istituzionale.
Tale percorso è ormai completato e dallo stesso emergono situazioni di eccedenza di dotazioni
rispetto al fabbisogno contemplato nel Decreto Commissariale n.49/2010, eccedenze compensate da
carenze sterilizzate all’interno della nuova programmazione espressacon il presente piano sulla base
degli standard fissati dal regolamento.
Secondo quanto già anticipato, in una prima fase, il fabbisogno viene considerato soddisfatto
dall’insieme dell’offerta pubblico-privato procedendosi:
■ alla soppressione delle discipline nelle strutture pubbliche non compatibili con i bacini di utenza e
volumi nonchè lo standard di strutture complesse e semplici;
■ alle necessarie integrazioni, nelle medesime strutture, di discipline ai fini dell’inserimento nelle reti
di specialità;
■ alla riclassificazione delle strutture pubbliche secondo i tre livelli di complessità e le deroghe
previste dal regolamento per le aree disagiate, a cui si aggiungono le strutture non pubbliche
integrate nelle reti;
■ alla previsione delle riconversioni di attività che risulteranno eccedenti nel settore privato in attività
carenti.
La situazione dei posti letto, a seguito del percorso di accreditamento, risulta essere la seguente:
54
REGIONE CAMPANIA
ASL
AV
BN
CE
NA1
NA2
NA3
SA
TOTALE
PL accreditati
Case di Cura
489
345
1.145
1.049
399
1.114
952
5.493
IRCCS
Maugeri
180
Ospedali
Religiosi
211
359
115
180
685
Per la CdC Pineta Grande dell'ASL CE i PL accreditati allo stato attuale sono 150, la
nuova programmazione prevede 249 PL a seguito del processo di accorpamento
descritto nell'apposito capitolo.
Per quanto riguarda la provincia di Avellino, all’interno dell’area delle provincie di Avellino e
Benevento, è riportata la Casa di Cura Malzoni per la quale il procedimento ètuttora in corso. Nella
provincia di Caserta sono già riportate 3 case di cura per le quali è in atto un contenzioso con la ASL
circa la individuazione delle discipline accreditabili all’interno del numero complessivo di posti letto
non contestato.
Le case di curavengono, prudenzialmente, comunque riportate secondo la configurazione operativa
valutata positivamente dalla commissione di verifica dei requisiti ai fini dell’accreditamento definitivo.
Fermo restando il numero dei posti letto complessivi, rientranti nello standard programmato, la
configurazione riportata per singola casa di cura come da accreditamento non costituisce dato di
programmazione regionale ma la articolazione consentita fino al 30 settembre 2016, data entro la
quale si dovrà procedere a riconversioni o aggregazioni all’esito delle quali le dotazioni dovranno
confluire entro i limiti e range programmati, salvo particolari situazioni territoriali ed epidemiologiche
ovvero compatibili compensazioni fra territori.
Tema fondamentale da affrontare nei rapporti con il settore privato della case di cura è infattiquello
dei limiti previsti per l’accreditabilità ed i contratti in relazione al requisito dimensionale e delle
discipline specialistiche, come già in precedenza riportato, secondo le previsioni del regolamento.
In particolare la questione riguarda le strutture con meno di 60 posti letto e quelle con meno di 40
posti letto se non mono-specialistiche. Per queste ultime alla Regione è demandata la valutazione
55
REGIONE CAMPANIA
circa la complementarietà delle discipline presenti che non alterano la configurazione della struttura
come mono-specialistica.
Conformemente a quanto stabilito dal Regolamento per tali strutture sono previsti processi di
riconversione e/o di fusione attraverso la costituzione di un unico soggetto giuridico, al fine di favorire
l’efficientamento della rete ospedaliera.
In tali processi va comunque tenuto conto dell’eccesso di offerta di alcune discipline per cui deve
ritenersi prioritario l’accorpamento con riconversioni in discipline carenti.
Per le strutture con meno di 40 posti letto l’eventuale percorso di riconversione in discipline
monospecialistiche o in attività territoriali dovrà avviarsi subito per essere concluso entro il
30.06.2015, atteso che dal 01.07.2015 non è più consentita la sottoscrizione dei contratti, fatte salve
modifiche cronologiche in sede di adozione del DM di recepimento del regolamento.
Per quelle da 40 a 60 posti letto il termine per l’accorpamento è previsto al 30.09.2016. Qualora la
struttura intenda optare per riconversione in mono-specialistica e/o attività post-acuzie è possibile ed
opportuno avviare il percorso dopo l’adozione del presente provvedimento.
Va, infine, tenuto presente che nel complessol’area delle provincie di Avellino e Benevento è
caratterizzata da un eccesso di offerta per cui le iniziative da assumere devono tendere ad un
avvicinamento allo standard mentre va potenziata la dotazione di Caserta.
In tale ottica una prima positiva iniziativa è realizzabile accogliendo la proposta di una società (la
Nuova Domiziana Spa) che gestisce 4 case di cura, di cui una in provincia di Avellino (Villa Esther) e
una in provincia di Napoli (Villa Bianca), dotate rispettivamente di 54 e 49 posti letto, che cessano la
loro attività. Questa viene concentrata nelle altre due strutture che operano nella provincia di Caserta.
In tale contesto, interviene una rimodulazione, a parità di posti letto, che riduce anche diversi posti
letto delle discipline eccedenti. Detta ipotesi, seppure già recepita nel presente piano e riportata nelle
tabelle, può ritenersi operativa solo dopo validazione del presente documento e recepimento con
apposito decreto.
56
REGIONE CAMPANIA
All’interno di questo percorso, da concludere entro il 30.09.2016, si procederà anche alla introduzione
del criterio di valutazione delle soglie minime di volumi ed esiti previsti dal regolamento ai fini delle
riconversioni e della conferma dell’accreditamento ovvero, qualora dovessero sussistere le condizioni
di carenze di offerta, ai fini dei nuovi accreditamenti nell’ottica del perseguimento degli obiettivi di
qualità, efficacia e appropriatezza.
Va tenuto presente, in proposito, che, in attuazione delle disposizioni normative regionali si è
proceduto all’accreditamento delle case di cura private anche in eccesso rispetto al fabbisogno
definito dal Decreto Commissariale n. 49/2010, eccesso che nella prima fase viene parzialmente
compensato con il riordino del sistema pubblico e, nell’arco temporale contemplato, riassorbito.
In sintesi si programma una seconda fase che dovrà tenere in considerazione la residua eventuale
offerta in eccesso, tenendo conto dei volumi ed esiti accettabili, ai fini dell’applicazione dell’art. 8
quater, c. 8 del DLgs n. 502/92 e s.m. e i.
57
REGIONE CAMPANIA
3.8Aziende ospedaliero-universitarie
Secondo le previsioni del D.Lgs. 517/99, l’attività assistenziale necessaria per lo svolgimento dei
compiti istituzionali delle Università è determinata nel quadro della programmazione regionale
secondo specifici protocolli d’intesa tra Regione e Università, in modo da assicurare la funzionalità e
la coerenza con le esigenze della didattica e della ricerca.
Resta fermo che le attività assistenziali delle aziende ospedaliero-universitarie, fatte salve le esigenze
di carattere didattico e di ricerca, devono, comunque, uniformarsi ai criteri e ai parametri di
appropriatezza che hanno ispirato la complessa riorganizzazione della rete ospedaliera, anche
assicurando la coerenza con lo standard previsto per le strutture complesse e semplici, e dovranno
integrarsi nelle grandi reti, in primo luogo quelle per patologie tempo-dipendenti.
Nella Regione Campania sono previste tre aziende ospedaliero-universitarie e precisamente l’A.O.U.
Federico II di Napoli e la Seconda Università di Napoli (SUN), derivanti da due ex policlinici a
gestione diretta, e l’A.O.U. Ruggi d’Aragona di Salerno di recente costituzione per la presenza del
triennio clinico della locale facoltà di medicina e chirurgia secondo le indicazioni di cui al DLgs 517/99.
Per le due aziende presenti a Napoli è in itinere un percorso per il rinnovo dei protocolli d’intesa
Università–Regione, che devono ridefinire le dotazioni di strutture compatibili con i vincoli del
Regolamento e le esigenze della didattica e ricerca delle università da assicurare attraverso la
funzione assistenziale, nonché le esigenze del sistema emergenza urgenza.
Nella presente riconfigurazione della rete ospedaliera sono riportate, di norma, le dotazioni di cui
all’ultimo protocollo sottoscritto con alcuni ineludibili adattamenti resi necessari dai nuovi indirizzi e
standard organizzativi.
Considerato che un quantum di posti letto previsto dallo standard non viene assegnato alle strutture
sarà possibile, in sede di stipula dei nuovi protocolli, procedere ad eventuali integrazioni.
Per quanto riguarda l’A.O.U. Ruggi di Salerno il protocollo d’intesa ha rinviato la precisa
configurazione all’atto aziendale, in via di approvazione e di cui si tiene già conto nel presente
riordino.
Per quanto riguarda l’A.O.U. S.U.N. si è già chiarito l’attuale modello organizzativo incentrato in parte
su clinicizzazione di altre strutture nell’attesa della disponibilità di idonea struttura in via di
edificazione a Caserta.
58
REGIONE CAMPANIA
59
REGIONE CAMPANIA
4. Effetti della riorganizzazione della rete
Premessa
Il regolamento prevede un bacino di utenza di 80/150.000 abitanti per la presenza di un presidio di
base, 150/300.000 per un DEA di I° livello e 600/1.200.000 per un DEA di II° livello.
Le indicazioni vanno interpretate nel senso che ognuno di tre livelli di complessità costituisce,
comunque, un punto di accesso alla rete e soddisfa la risposta al bacino. In tal senso i DEA
assorbono anche le funzioni del pronto soccorso.
Complessivamente nella Regione Campania, in relazione alla popolazione, sono prevedibili da un
minimo di 5 ad un massimo di 9 DEA di II° livello, da 20 a 39 DEA di I° livello e, comunque, fino ad un
massimo di 73 punti di accesso alla rete, comprensivi dei tre livelli.
Nella fase iniziale, al fine di evitare riflessi negativi del riordino, i 5 DEA di II° livello insistenti in
numero di uno in ciascuna provincia,corrispondenti a 5 Aziende ospedaliere di cui una, quella di
Salerno A.O. universitaria, vengono confermati sia per sopperire alle carenze delle zone confinanti
con l’area della provincia di Napoli (NA2 e NA3) che alle criticità geografiche delle province di Avellino
e Benevento.
A questi si aggiungerà nell’area della provincia di Napoli successivamente l’ospedale del Mare, una
volta completato, che insieme al Cardarelli dovranno servire l’intera provincia con oltre tre milioni di
abitanti. Allo stato, quindi, complessivamente solo 5 DEA di II° livello, numero che rappresenta il
minimo previsto dal regolamento.
Anche per i DEA di I° livello sussistono criticità nel senso che, con opportuni interventi, è possibile
configurare non più di 9 presidi, peraltro per alcunicon necessarie implementazioni, quindi anche per
questi il numero minimo indispensabile.
I presidi di base sede di pronto soccorso, sono in numero di 32.
60
REGIONE CAMPANIA
Complessivamente i punti di accesso alla rete sono 46 e si attestano mediamente in numero di uno
ogni 127.608 abitanti.
La identificazione del ruolo, all’interno della rete emergenza-urgenza, dei singoli presidi è avvenuta
sulla base delle considerazioni riportate nel capitolo che segue, contenente il dettaglio degli effetti
della riorganizzazione della rete per singole aree o macro-aree provinciali.
L’analisi dell’attuale offerta e l’elaborazione dell’ipotesi di riprogrammazione sulla base dell’offerta
esistente e di
quanto realizzabile entro un triennio non consente di articolare una rete che sia
pienamente soddisfacente a dare risposta alla domanda. In particolare si deve rilevare una notevole
carenza nelle aree a sud e a nord di quella metropolitana. Le ASL NA2 e NA3 hanno standard di posti
letto molto bassi e assolutamente insufficienti. La loro implementazione deve necessariamente
essere oggetto di una programmazione di medio lungo periodo che contempli:
a) ASL NA3
1) un potenziamento dell’offerta all’esterno della zona rossa vesuviana mediante valorizzazione dei
due presidi di Castellamare e Nola programmando interventi edilizi di ampliamento e/o nuova
edificazione;fermo restando la necessità di meglio organizzare e ristrutturare le strutture esistenti
nell’area interessata.
2) realizzazione dell’ospedale della penisola sorrentina, ipotesi già prospettata e apprezzata dalle
comunità locali.
b) ASL NA2
1) interventi strutturali sul presidio di Pozzuoli e avvio di un percorso per la realizzazione di una nuova
struttura che integri le offerte carenti nell’area interna della ASL;
2) velocizzazione della realizzazione del pronto soccorso dell’ospedale S. Maria della Pietà di
Casoria;
61
REGIONE CAMPANIA
3) collegamenti funzionali interaziendali con la confinante zona nord rientrante nella provincia di
Caserta, dove si prospetta la valorizzazione dell’ospedale di Aversa e della Casa di Cura Pineta
Grande.
Detti interventi devono consentire di drenare il flusso che dalla ASL NA2 si riversa sulle strutture
insistenti nella città di Napoli, che, oggi, evidenziano gravi sofferenze nei periodi di maggior accesso,
in particolare quelli invernali.
Nella provincia di Caserta, come sarà più avanti evidenziato, il presente piano contempla un primo
fondamentale passo verso la realizzazione di un’offerta in linea con gli standard. Il completamento del
processo avverrà con la realizzazione del nuovo policlinico a Caserta che ospiterà le attività
assistenziali della Seconda Università di Napoli.
Nell’Area interessata di presidi di Maddaloni, Marcianise e S. Maria Capua Vetere va comunque
valutata la prospettiva di realizzazione di una unica nuova struttura moderna e tecnologicamente
avanzata integrata nell’azienda ospedaliera di Caserta.
Nella provincia di Salerno resta valida l’ipotesi di realizzazione di un ospedale unico nella Valle del
Sele.
Passando ad una analisi della articolazione delle discipline per bacini di utenza, l’esame dell’esistente
da flussi HSP evidenzia eccessi e carenze di offerta nonché proliferazione di piccole unità operative.
Col presente piano sono contemplate due fasi.
La prima consistente nella riarticolazione del settore pubblico e alcuni interventi in quello privato, allo
stato già programmabili. Tali interventi già consentono un notevole avvicinamento agli standard per
bacini di utenza.
La seconda nella riformulazione delle dotazioni dei policlinici, necessariamente di intesa con le
università, nonché nel processo di riconversione delle case di cura private come meglio specificato
nell’apposito capitoloche potrà consentire di sterilizzare le ulteriori eccedenze.
62
REGIONE CAMPANIA
Va sottolineato, comunque, che non potendosi nel breve periodo rivoluzionare radicalmente il
sistema, potranno residuare eccessi, seppure non rilevanti in alcune aree compensati da carenze
nelle aree confinanti, ovvero di discipline in relazione a specifiche caratteristiche epidemiologiche o a
obiettivi di contrasto della mobilità.
Nelle allegate tabelle sono riportate le situazioni risultanti alla data del 31.12.2013, come da flussi
informativi HSP, le previsioni della precedente programmazione come da DC 49/2010 e l’attuale
programmazione nel rispetto del regolamento, messi a confronto anche con la quantificazione dei
posti letto derivanti dalla domanda così come rilevata dai ricoveri del 2013 utilizzando un tasso di
utilizzo dell’80%.
E’ da evidenziare che i posti letto per acuti programmati per alcune discipline sono inferiori rispetto a
quelli risultanti dalla domanda per il necessario contrasto all’inappropriatezza e in particolare per lo
spostamento di attività dai ricoveri di giorno ad attività ambulatoriale.
Per quanto riguarda i posti letto per post-acuti, questi vengono implementati in presenza di un
bisogno non espresso e/o non soddisfatto per storica cronica carenza nella regione Campania a cui
non si è fatto fronte neanche con il precedente piano ospedaliero risultando operativi, a fine 2013
circa il 60% dei posti letto risultanti dallo standard.
Tanto precisato e tenuto conto dell’articolazione delle reti di specialità tempo dipendenti individuate
nel regolamento o collegate alla rete emergenza-urgenza, di seguito si riportano gli effetti del
presente riordino nelle singole aree.
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REGIONE CAMPANIA
4.1Area delle provincie di Avellino e Benevento
La provincia di Avellino ha una popolazione pari a 430.214 abitanti e quella di Benevento pari a
283.763.
Data la contiguità dei territori sia ai fini della individuazione degli standard che della partecipazione
alle reti, le due ASL vengono considerate come un’unica macro-area con un totale di 713.977 abitanti.
Come anticipato, per l’estensione territoriale, la difficile viabilità e gli scarsi collegamenti, nella prima
fase, viene mantenuto il ruolo già affidato col DC 49/2010 dei due DEA all’interno di un unico
Dipartimento Integrato dell’Emergenza (DIE) con unificazione delle centrali operative.
La dotazione di posti letto programmati, distinti per disciplina, come riportata nelle apposite tabelle, è
pari a 2.662 posti letto (3,73 per mille abitanti) a fronte di uno standard di 2.504 posti letto e di un
fabbisogno tarato sulla domanda di ricovero quantificabili in 2.794 posti letto per effetto della mobilità
attiva infra-regionale. La programmazione di un numero di posti letto intermedio tra lo standard e la
domanda tiene conto del tasso tendenziale di utilizzo vero il 90% , del riequilibrio territoriale
dell’offerta, della presenza di due centri di riabilitazione comprensivi di alta specialità (IRCCS Maugeri
e Don Gnocchi). In ogni caso i posti letto programmati si riducono necessariamente rispetto a quelli
risultanti dai flussi HSP.
Il bacino di utenza di più di 700.000 abitanti rende compatibile la presenza di un numero di presidi,
nella rete di emergenza urgenza, da 5 a 8.
All’esito del percorso di riorganizzazione nella macro-area sono previsti n. 7 punti di accesso pari ad
uno ogni 102.000 abitanti circa.
■ un DEA nell’AO Rummo di Benevento che funge anche da centro traumi di zona, hub di I° livello
nella rete cardiologica e hub nella rete ICTUS;
■ un DEA nell’AO Moscati di Avellino che funge anche da centro traumi di zona, hubdi II° livello
nella rete cardiologica, hub nella rete ICTUS.
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REGIONE CAMPANIA
■ 5 pronto soccorso allocati in provincia di Avellino negli ospedali Landolfi di Solofra, Ariano Irpino
e S. Angelo dei Lombardi, quest’ultimo perché insistente in area disagiata con difficoltà di
comunicazione eFateBenefratelli di Benevento e S. Alfonso Maria dei Liguori di S. Agata dei Goti
in provincia di Benevento.
Non vi sono altri ospedali candidabili nella rete dell’emergenza urgenza. In ogni caso, in relazione alla
configurazione delineata, possono ritenersi sufficienti i sei punti di riferimento della rete.
Il presidio ospedaliero di S. Angelo dei Lombardi (AV) viene confermato anche come struttura di
Riabilitazione. All’interno del presidio opera la fondazione Don Gnocchi che gestisce l’attività di
riabilitazione intensiva anche con destinazione di 15 letti all’alta specialità neuro-riabilitativa. In
assenza del bacino di utenza minimo per la conferma del presidio di base e attesa la posizione
geografica si giustifica la necessità di deroga, come previsto dal regolamento per le areedisagiate.
La struttura privata Montevergine di Avellino dotata di cardiochirurgia e cardiologia interventistica
è inserita come hub di I° livello nella rete cardiologica.
Il P.O. di Ariano Irpino è confermato quale hub di I° livello nella rete cardiologica e spoke nella rete
ICTUS. Il punto nascita viene confermato per la posizione geografica (800 m di altitudine), anche in
deroga ai limiti tendenziali.
L’Ospedale Classificato Fatebenefratelli di Benevento è individuato quale centro spoke nella rete
cardiologica.
Le strutture S. Maria delle Grazie di Cerreto Sannita, San Giovanni di Dio di Sant’Agata dei Goti
e di San Bartolomeo in Galdo, originariamente destinate ad attività ospedaliera, sono confermate
quali strutture territoriali polifunzionali per la salute.
L’IRCCS di diritto privato “Fondazione Salvatore Maugeri”, operante in Telese (BN), è
confermato quale struttura di riabilitazione, anche di alta specializzazione per il trattamento delle gravi
cerebrolesioni e mielolesioni.
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REGIONE CAMPANIA
Lo stabilimento di Bisaccia, già convertito in struttura territoriale, viene integrato con la presenza di
letti di ospedale di comunità a gestione dei medici di medicina generale e infermieristica, secondo le
indicazioni del regolamento, di uno o più moduli di RSA, un Hospice e attività ambulatoriale
chirurgica.
Complessivamente si è detto, la macro-area Avellino-Benevento presentava un eccesso di offerta
rispetto al fabbisogno che viene riadeguato. In particolare la programmazione prevede uno standard
di 0,79 posti letto per mille abitanti per post-acuti che non è patologico in quanto, sia nella provincia di
Avellino (S. Angelo dei Lombardi) che in quella di Benevento (Maugeri Telese), insistono centri di
riabilitazione intensiva e di alta specialità neuroriabilitativa e per mielolesioni a valenza regionale al
servizio dell’intera regione.
Per quanto riguarda i punti di accesso e i posti letto per disciplina emergono eccessi in alcune
discipline quali la chirurgia generale, l’ostetricia e ginecologia, la cardiologia, l’oncologia e la
pneumologia. Tali eccessi sono in gran parte sterilizzati col percorso delle strutture private con la
prospettata chiusura della Casa di Cura Villa Esther e il suo accorpamento alla Casa di Cura Pineta
Grande in zona carente della provincia di Caserta. Con la realizzazione di detto percorso saranno
affrontate altre eventuali situazioni di eccesso salvo piccole osmosi di discipline, laddove compatibili,
nel rispetto dello standard.
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REGIONE CAMPANIA
4.2Area della provincia di Caserta
Come già evidenziato nel Decreto Commissariale n.49/2010, l’area della provincia di Caserta ha la
più bassa dotazione di posti letto per mille abitanti nella regione, con presenza di elevati fenomeni di
mobilità.
La rete ospedaliera dell’area della provincia di Caserta, pertanto, è destinataria di una integrazione di
discipline con incremento di posti letto in quanto tale territorio è stato da sempre caratterizzato da un
basso indice di posti letto pubblici.
Va tuttavia rilevata la circostanza che sono in corso i lavori per la realizzazione dell’Azienda
Ospedaliera Universitaria della Facoltà di Medicina della II Università di Napoli che sarà dotata di ca.
400/500 posti letto. Pertanto, la rimodulazione della rete provinciale si è sostanziata in una
riqualificazione e riorganizzazione dell’offerta esistente che interessa i presidi ospedalieri della ASL,
considerando non brevi i tempi di realizzazione dell’AOU.
L’area della provincia di Caserta conta 923.113 abitanti con un bacino di utenza che giustifica la
presenza di quasi tutte le discipline, fatta eccezione di quelle a bassissima diffusione per le quali è
previsto un bacino di oltre un milione di abitanti. I posti letto programmati sono 2.852 pari a 3,09 per
mille abitanti a fronte di una attuale presenza di 2.333 posti letto, pari a 2,53 posti letto per mille
abitanti,con un incremento di 519 posti letto, con conseguente notevole avvicinamento allo standard
previsto pari a 3.237, attesa anche la futura implementazione di ulteriori posti letto destinati al nuovo
policlinico.
Il bacino giustificherebbe la presenza da 6 a 11 presidi con pronto soccorso, di cui 1 DEA di II° livello
e da 3 a 6 DEA di I° livello all’interno della rete di emergenza e, comunque, non meno di 6 punti di
accesso al sistema.
La programmazione prevede:
Un DEA di II° livello è individuato nell’A.O. di Caserta, ed uno di I° livello nel P.O. di Aversa,
con i dovuti adeguamenti per quest’ultimo, mentre i presidi ospedalieri di Marcianise, Maddaloni, di
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REGIONE CAMPANIA
Sessa Aurunca, di S. Maria Capua Vetere ePiedimonte Matese sono sedi di Pronto Soccorso a cui si
aggiunge la struttura privata Pineta Grande di CastelVolturno. Quest’ultima elevata a DEA di I° livello,
previo adeguamento dei requisiti.
Per la struttura ospedaliera di Maddaloni, funzionalmente accorpata ex DC 49/2010 al presidio di
Marcianise sede di pronto soccorso, per la quale si prevedono attività complementari, si procederà a
valutazione della fattibilità e utilità di accorpamento all’Azienda Ospedaliera di Caserta presso la
quale, nelle more della realizzazione del nuovo policlinico, potranno essere avviate attività
assistenziali della Seconda Università di Napoli, da prevedersi nel nuovo protocollo di intesa.
Complessivamente 6 punti di accesso alla rete emergenza-urgenza corrispondenti al minimo
compatibile con lo standard.
L’A.O. S.Sebastiano di Caserta, DEA di II° livello, è hub nella rete ictus e hub di II° livello nella rete
cardiologica, nonché sede di centro traumi di alta specialità nella rete traumatologica che serve anche
l’area Avellino-Benevento e nord della provincia di Napoli.
Il presidio di Aversa, dopo l’attivazione della neurologia, è inserito nella rete ICTUS come spoke,
mentre accede al ruolo di hub di I° livello nella rete cardiologica previa attivazione dell’emodinamica e
funge da pronto soccorso per traumi (PST).
La struttura privata S. Michele di Maddaloni, dotata di emodinamica, è integrata nella rete
cardiologica come hub di I° livello.
La Casa di Cura Pineta Grande è inserita come hub di I° livello nella rete cardiologica, spoke nella
rete ICTUS e Pronto Soccorso per traumi (PST) nella rete traumatologica. La stessa Casa di Cura
può essere riqualificata come DEA di I° livello con modici adeguamenti ai requisiti anche utilizzando
l’opportunità del programmato accorpamento di due case di cura dotate di meno di 60 posti letto
come già previsto.
I presidi di Piedimonte Matese, Sessa Aurunca e S. Maria Capua Vetere, sede di pronto
soccorso, sono individuati quali centrispoke per la rete cardiologica.
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REGIONE CAMPANIA
Il presidio ospedaliero di Teano è riconvertito in una struttura territoriale con cessazione di tutte le
attività per acuti.
La struttura ospedaliera di San Felice a Cancello è confermata quale struttura ospedaliera ad
indirizzo riabilitativo e potrà ospitare la struttura polifunzionale per la salute con ospedale di comunità.
Il presidio F. Palasciano di Capuacessa l’attività ospedaliera e confluisce nella struttura ospedaliera
San Giuseppe e Melorio di Santa Maria Capua Vetere, e gli spazi resisi disponibili saranno destinati
ad una struttura polifunzionale per la salute (SPS).
Nel complesso nell’area della provincia di Caserta non si rilevano particolari situazioni di
eccessi/carenze nel rispetto degli standard per discipline, in termini di punti di accesso e posti letto,
facilmente superabili con la soppressione dei punti parto e le riconversioni delle case di cura private
entro i termini previsti.
La individuazione dei punti di accesso alla rete emergenza-urgenza è condizionata dalla carenza di
offerta con la necessità della conferma di quelli esistenti con l’esigenza di implementazione
dell’ortopedia nel P.O. di S. Maria Capua Vetere.
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REGIONE CAMPANIA
4.3Area della provincia di Napoli
La provincia dove insiste il capoluogo della regione con relativa area metropolitana, è riferimento per
la allocazione delle discipline di alta specialità ed a bassissima diffusione, queste ultime con bacini di
utenza oltre un milione di abitanti, che svolgono attività potenzialmente rivolta all’intero territorio
regionale. Essa è anche l’attuale sede di due AA.OO.Universitarie e di tre aziende ospedaliere di
rilievo nazionale. In totale insistono cinque aziende ospedaliere, nonché l’unico IRCCS pubblico. Le
tre ASL, nelle quali è ripartita la provincia, hanno tutte una popolazione intorno al milione di abitanti,
fortemente concentrata al punto che, di fatto, l’intera provincia, con 3.127.390 di cittadini può essere
considerata un’unica macro-area.
Nella complessiva area provinciale è giustificabile la presenza da 3 a 5 DEA di II° livello, da 11 a 20
DEA di I° livello e comunque da un minimo di 20 e fino a un massimo di 38 punti di accesso al pronto
soccorso. Di fatto una programmazione di carattere biennale, o al massimo triennale, consente di
individuare la dotazione minima di 20 punti di accesso alla rete emergenza-urgenza, che viene
integrata dai ruoli affidati ad altri presidi nelle reti di specialità tempo dipendenti.
Per quanto riguarda la complessiva dotazione di posti letto i flussi informativi danno atto dell’attuale
presenza di 9.919 posti letto pari a 3,17 posti letto per mille abitanti che diventano 10.437 pari a 3,34
per mille abitanti, a fronte di uno standard di 10.967 posti letto pari a 3,51 posti letto per mille abitanti.
Tale gap sarà affrontato con gli interventi riguardanti le aree delle ASL NA2 e NA3 caratterizzate da
carenze strutturali.
Si riporta, di seguito, la situazione in ciascuna delle tre ASL.
ASL NAPOLI 1 CENTRO
L’ASL Napoli 1 centro è l’ASL della città di Napoli, nella cui zona collinare sono concentrate le
strutture di maggior livello di complessità. In particolare esistono nell’area le AA.OO. Cardarelli, l’A.O.
dei Colli, costituita da tre presidi (Monaldi-Cotugno–CTO), le due AA.OO.UU., Federico II e Seconda
Università di Napoli e IRCCS Pascale.
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REGIONE CAMPANIA
Le due aziende ospedaliero universitarie, l’azienda ospedaliera Santobono e l’Ospedale Cotugno
oltre ad essere centro di riferimento a valenza regionale, integrano l’offerta per l’area della provincia
di Napoli, così come l’intera Azienda Dei Colli e l’A.O.R.N. Cardarelli.
L’A.O.R.N. Cardarelli ha sempre svolto il ruolo di ospedale di riferimento per l’emergenza, tanto da
essere caratterizzato da periodi di iper-afflussi al pronto soccorso con eccessivo utilizzo di barelle e
tempi di attesa.
Pur in presenza delle suddette strutture si rilevano obiettive difficoltà nella provincia ed anche nella
stessa area metropolitana nella risposta alle situazioni di emergenza urgenza per carenza di strutture
intermedie dotate di idonei requisiti.
Il presente documento, nel delineare la nuova rete ospedaliera, dovrà affrontare preliminarmente,
come già detto, la criticità dell’emergenza. Le prospettive passano attraverso la conferma di alcune
previsioni già ipotizzate con il Decreto Commissariale n. 49/2010,che non hanno trovato attivazione
per criticità connesse ad esigenze di risorse per investimenti e carenze organiche a causa del
contestuale blocco del turnover o mancata attivazione di modelli organizzativi. Così è avvenuto, ad
esempio, con la previsione di potenziamento di alcuni presidi, che oggi, se realizzato, avrebbe loro
consentito di svolgere il ruolo di DEA di I° livello e con la tempistica dell’attivazione dell’Ospedale del
Mare. Considerato che detta attivazione è prevista per la seconda metà del 2015, la programmazione
deve necessariamente contemplare due fasi: quella fino alla completa attivazione del nuovo ospedale
e quella a regime dopo il suddetto avvio. In tale ottica, va fatta una separata valutazione del ruolo dei
P.O. Ascalesi, S. Gennaro, Incurabili e Loreto Mare.
Il DC 49/2010 prevedeva che il P.O. Loreto Mare assicurasse la funzione di pronto soccorso nella
rete dell’emergenza, fino alla confluenza nel nuovo ospedale del Mare che fungerà da DEA di II°
livello al servizio anche dell’area sud della provincia di Napoli (ASL Napoli 3 sud), carente di offerte di
discipline di alta specialità.
L’analisi delle suddette criticità nella rete di emergenza-urgenza impone due riflessioni: l’opportunità
di un trasferimento parziale del P.O. Loreto Mare nell’Ospedale del Mare mantenendo la funzione di
pronto soccorso e la velocizzazione del percorso di realizzazione del filtro mediante la rete territoriale.
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REGIONE CAMPANIA
Per quanto riguarda le altre strutture, considerata la popolazione della ASL, vanno individuati almeno
due DEA di I° livello.
Per caratteristiche, dotazioni e livelli di attività svolte i due DEA possono essere individuati nei P.O.
San Paolo e S. Giovanni Bosco.
Nessuno dei due assicura in pieno le dotazioni di discipline previste dal regolamento, per cui la loro
configurazione viene opportunamente riformulata con l’auspicio che le deroghe o la cessazione del
blocco del turnover consenta effettivamente tale riconfigurazione, cosa che non è avvenuta nel
passato.
Altro aspetto da prendere in considerazione è quello del ruolo delle AA.OO.UU. e della azienda
ospedaliera dei Colli. La loro allocazione nella stessa area del DEA di II° livello Cardarelli, al momento
non suggerisce una duplicazione di pronto soccorso, in un contesto di reale funzionamento delle reti
di specialità, in particolare per patologie tempo dipendenti, operanti, comunque, H24. Pertanto tale
valutazione può essere rivista una volta che il presente piano sarà a regime.
Allo stato il loro inserimento nelle reti tempo dipendenti, come HUB, farà sì che per le emergenzeurgenze direttamente connesse alle attività dei centri HUB individuati nelle citate aziende, i pazienti
non debbano più transitare per il pronto soccorso dell’AO Cardarelli ma saranno indirizzati, dalla
centrale del 118 che va anche riorganizzata, direttamente ai detti HUB che assicureranno
l’accettazione H24.
Chiarito il modello organizzativo, la rete di emergenza dell’ASL Napoli 1 è configurata in maniera che i
DEA di II° livello Cardarelli e Ospedale del Mare, siano di riferimento anche per i DEA di I° livello e
per i Pronto Soccorso delle aree a nord e a sud della città di Napoli.
Pertanto ferma restando la configurazione di macro-area dell’intera provincia la rete dell’ASL Napoli 1
si configura come segue:
■ DEA II° livello – A.O.R.N. Cardarelli, hub nella rete Ictus, CTZ nella rete trauma e hub di I°
livello nella rete cardiologica;
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REGIONE CAMPANIA
■ DEA I° livello –S.Giovanni Boscohub di I° livello nella rete cardiologica eS.Paolospoke nella rete
cardiologica. I due presidi sono anche spoke nella rete Ictus e PST nella rete traumatologica.
■ Pronto Soccorso – Fatebenefratelli (Ospedale Religioso), Villa Betania (Ospedale Religioso),
Ospedaledei Pellegrini, che fungono anche da spoke nella rete cardiologica. L’ospedale dei
Pellegrini è anche PST nella rete traumatologica. L’ospedale Loreto Mare è sede di pronto
soccorso e fino alla parziale confluenza nell’Ospedale del Mare assicurerà anche il ruolo di HUB di
primo livello nella rete cardiologica e spoke nella rete ICTUS e PST nella rete traumatologica.
A
regime
quindi
due
DEA
di
II°
livello,
due
DEA
di
I°
livello
e
quattro
Pronto
Soccorso.Complessivamente otto punti di accesso a cui si aggiunge la funzione di HUB dei presidi
delle A.O.U. e A.O.R.N. come di seguito riportato.
Va rilevato che il ruolo di DEA o P.S. dei presidi S. Giovanni Bosco, San Paolo, Loreto Mare,
Pellegrinie Fatebenefratelli è giustificato dalla media di accessi al pronto soccorso.
L’A.O.U. Federico II è individuata come HUB di II° livello nella rete cardiologica e hub nella rete ictus,
l’Azienda Ospedaliera dei Colli quale HUB di II° livello, col presidio Monaldi, nella retecardiologica e
Spokecol CTO nella rete ICTUS in collegamento col Cardarellinonchè CTZ col CTO nella rete
traumatologica.L’Ospedale Monaldi assolve anche il ruolo di centrale operativa per la rete
cardiologica per l’intera provincia.
Prosegue pertanto il processo di razionalizzazione della rete ospedaliera pubblica nella c.d. “zona
ospedaliera” della città di Napoli, dove sono concentrate, in un territorio di circa 6 km quadrati, ben
cinque strutture ospedaliere pubbliche di grandi dimensioni.
Nel complesso il processo di razionalizzazione deve creare le condizioni già prospettate nel Decreto
Commissariale n.49/2010, per garantire la confluenza operativa di alcuni servizi di pertinenza di
ciascuna delle cinque strutture ospedaliere in dipartimenti interaziendali finalizzati alla gestione
integrata delle risorse umane, finanziarie e tecnologiche, che rappresentino l’evoluzione del modello
organizzativo già in corso di realizzazione nelle strutture pubbliche per le prestazioni di diagnostica di
laboratorio, dei servizi trasfusionali e dei trapianti. Per la realizzazione di tale obiettivo, estensibile ad
altre realtà regionali, sarà necessaria l’assunzione dell’onere dell’iniziativa da parte della regione al
73
REGIONE CAMPANIA
fine di concretizzare la stipula dei protocolli di intesa, nel rispetto delle prerogative e delle funzioni
specifiche di ciascuna istituzione, per la regolazione dei reciproci rapporti in tema di utilizzazione del
personale, ripartizione dei costi e condivisione delle modalità organizzative.
Una attenzione particolare è riservata all’unica Azienda Ospedaliero Pediatrica della Regione
“SantobonoPausillipon”, che svolge il ruolo di Pronto Soccorso Pediatrico di riferimento regionale. Le
relative strutture Santobono e Pausillipon sono oggetto di valorizzazione con la previsione aggiuntiva
rispetto all’esistente di un modulo di riabilitazione pediatrica con individuazione di posti letto di alta
specialità riabilitativa pediatrica, di posti letto per la degenza di neuro-psichiatria infantile e di posti
letto tecnici collegati al ruolo di hub nella rete della terapia del dolore.
Le attività attualmente svolte nello stabilimento SS Annunziata vengono concentrate nelle predette
due strutture, con la conseguenza di riassegnare all’ASL Napoli 1 detto stabilimento a fini di
riconversione in attività territoriale.
Nella configurazione delle reti di specialità va riconsiderata la presenza di strutture religiose o private
che possono coerentemente ed efficientemente concorrere a migliorare la risposta ospedaliera. E’ il
caso delle strutture Fatebenefratelli e Villa Betania già citate e della CdCMediterranea nella rete
cardiologica quale hub di I° livello.
Una notazione a parte è necessaria per quanto riguarda il presidio presente nell’isola di Capri.
Trattasi di un’isola dotata di circa 15.000 abitanti, con enorme afflusso in sei mesi dell’anno, per la
quale è necessario prevedere deroghe ai vincoli degli standard e ai bacini di utenza. Trattasi della
fattispecie che il regolamento definisce come “presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate”.
Nell’isola, dotata di elisuperficie, va mantenuta la funzionalità dell’eliambulanza e rivisitata la
configurazione, come da regolamento, che prevede:
■ una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto
attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta. Trattandosi di strutture a basso volume di
attività con funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza, con un numero di casi troppo
basso per garantire la sicurezza dei ricoveri anche in relazione ai volumi per il mantenimento dello
skill e delle competenze e che incidono pesantemente sulle tipologie di investimento richieste dalla
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REGIONE CAMPANIA
sanità moderna, queste devono essere integrate nella rete ospedaliera di area disagiata e devono
essere dotate indicativamente di:
– un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e
infermieri;
– una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi di Daysurgery con la possibilità di
appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto
per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in
giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe
chirurgica garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco;
– un Pronto Soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza,
inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e
Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla
struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento
relativo.
Va assicurata in particolare la possibilità di eseguire indagini radiologiche, con trasmissione di
immagine collegata in rete, al centro HUB o SPOKE più vicino e indagini laboratoristiche in pronto
soccorso. All’interno della reta di emergenza va previsto un protocollo che disciplini i trasporti
secondari dall’isola al centro SPOKE o HUB.
E’ prevista la presenza di una emoteca. Il personale deve essere assicurato anche a rotazione dai
DEA di I° livello e pronto soccorso dell’ASL.
Per quanto riguarda il punto nascita si richiama quanto riportato nell’apposito capo.
Con l’avvio dell’Ospedale del Mare e il funzionamento a regime delle reti di specialità, alcuni presidi
dovranno avviare o completare il percorso di rifunzionalizzazione verso la funzione post-acuzie o
territoriale, con valorizzazione delle relative attività anche mediante interventi di rinnovo tecnologico.
E’ il caso dei presidi S.Gennaro, Incurabili eAscalesi.
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REGIONE CAMPANIA
Una valutazione è stata necessaria, come già detto con riferimento alla destinazione dell’ospedale
Loreto Mare a causa dell’ insufficiente risposta nell’area sud di Napoli con mantenimento di una
funzione di pronto soccorso.
Dall’ASL Napoli 1 l’attenzione va spostata verso le due ASL a nord (ASL Napoli 2 nord) e a sud (ASL
Napoli 3 sud).
Trattasi di due bacini, con oltre un milione di abitanti ciascuno e con una offerta ospedaliera carente e
poco razionale, tanto da non potersi programmare più di 1,39 e 2,03 posti letto per mille abitanti,
rispettivamente.
Come si è accennato, in un’ottica di unica area provinciale con popolazione altamente concentrata e
conseguente notevole densità,le carenze dovranno essere sopperite dalle struttureinsistenti nella ASL
Napoli 1 e a sud da quelle della confinante ASL di Salerno con una organizzazione che deve
consentire di evitare l’iper-afflusso nelle relative strutture. Ciò presuppone, necessariamente, una
attenta valutazione sulle necessità di potenziamento e valorizzazione di alcuni presidi.
ASL NAPOLI 2 NORD
A nord della città di Napoli sono presenti alcuni presidi in grado di assicurare la funzione di pronto
soccorso e uno solo che, opportunamente valorizzato in tema di risorse umane e tecnologie, può
assumere il ruolo di DEA di I° livello e precisamente l’ospedale S.Maria delle Grazie di Pozzuoli,
dotato di circa 260 posti letto e dei requisiti e discipline previsti. L’Ospedale è anche individuato quale
spoke nella rete ICTUS e HUB di I° livello nella rete cardiologica. Integrano la rete di pronto soccorso
i presidi ospedalieri S. Giuliano di Giugliano e S.Giovanni di Dio di Frattamaggiore, a cui si
aggiungeil Pronto Soccorso della CdC Villa dei Fiori (già funzionante). Il presidio di Giuliano è
identificato quale spoke nella rete Ictus ed entrambi PST nella rete trauma così come quello di
Pozzuoli.
Resta scoperta una area particolarmente popolata che fa capo al Comune di Casoria, priva di
risposta all’emergenza-urgenza. Il P.O. di Santa Maria della Pietà di Casoria, ospedale classificato,
una volta realizzati i requisiti richiesti per l’attività di pronto soccorso, può costituire un eccellente filtro
verso l’area metropolitana per cui se ne programma l’inserimento nella rete.
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REGIONE CAMPANIA
LE ISOLE
Anche l’ASL Napoli 2 nord è caratterizzata dalla presenza di strutture sanitarie insistenti nelle isole. In
particolare il presidio Rizzoli, situato nell’isola di Ischia dove risiede una popolazione di circa 60.000
abitanti. Per tale struttura, sede di Pronto Soccorso, va prevista una deroga ai vincoli dei bacini con
mantenimento dell’attuale funzionalità, atteso peraltro che per la presenza di turisti per almeno 8 mesi
all’anno si verificano oltre 20.000 accessi al pronto soccorso.L’ospedale funge anche da centro spoke
nella rete cardiologica.
Diverso discorso è quello dell’ospedale di Procida. Nell’isola di Procida, con circa 10.000 abitanti,
insiste un presidio ospedaliero dotato di nove posti letto, di cui sei di ricovero ordinario, distinti in due
posti letto per ciascuna delle discipline di medicina, chirurgia e ostetricia. Tale organizzazione è stata
determinata dal rischio di impossibilità di trasporto sia via mare che via aerea in caso di gravi
condizioni climatiche, situazione che ha reso necessario il mantenimento della struttura. La scelta
programmatoria è quella della presenza di un punto di primo intervento con posti letto di
osservazione, attività di chirurgia elettiva in regime ambulatoriale ed un ospedale di comunità con
assistenza infermieristica, gestito dai medici di medicina generale. Dovranno comunque essere
previsti percorsi di presa in carico delle donne in gravidanza e trasferimento delle partorienti sia in
condizioni programmate che in caso di emergenza.
ASL NAPOLI 3 SUD
Anche nella ASL Napoli 3 sud (circa 1.150.000 abitanti) vi è carenza di strutture idonee per una
ottimale risposta per l’emergenza-urgenza. Nella stessa ASL insiste la penisola sorrentina che
presenta forti criticità nella viabilità, con conseguenti difficoltà di accesso alle strutture sanitarie.
Nell’immediato, col dovuto potenziamento, i presidi di Nola e Castellamare di Stabia assumono la
funzione di DEA di I° livello, e spoke nella rete Ictus, Castellamare HUB di I° livello nella rete
cardiologica nonché PST nella rete traumatologica; previa implementazione di necessarie integrazioni
di dotazioni.
La numerosità della popolazione presupporrebbe almeno altri sei presidi sede di pronto soccorso. Allo
stato attuale ai due DEA si aggiungono i pronto soccorso previsti nei seguenti presidi:
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REGIONE CAMPANIA
■ P.O. di Sorrento, con ruolospoke nella rete cardiologica;
■ P.O. di Vico Equense;
■ P.O. Torre del Greco (87.000 abitanti nella sola città);
■ P.O. di BoscoTrecase-Torre Annunziata, con ruolo spoke nella rete cardiologica.
La qualificazione come sede di pronto soccorso è motivata dal bacino di utenza e dal numero di
accessi.
Va considerato che nella ASL è presente un punto di accesso ogni 191.000 abitanti. Di contro, l’area
a confine con la provincia di Salerno può usufruire della possibilità di ripristino del pronto soccorso di
Scafati e della presenza del DEA di I° livello di Nocera.
Con l’entrata a regime dell’Ospedale del Mare nell’ASL NA1 ed una prima verifica dei flussi si potrà
procedere ad una rivalutazione dell’offerta dell’area, valutando l’opportunità di nuova realizzazione
all’esterno della zona rossa vesuviana quale alternativa, seppure parziale, agli attuali presidi ivi
insistenti.
L’assistenza ospedaliera nell’area sorrentina, oggi assicurata dai presidi di Sorrento e Vico Equense,
va, comunque, ripensata nel medio periodo, nell’ottica della realizzazione dell’unico presidio della
penisola sorrentina in relazione alla quale è in corso la valutazione della progettualità.
Il P.O. Cav. Raffaele Apicella di Pollena Trocchia è riconvertito in struttura ospedaliera per postacuzie. Il Decreto Commissariale n.49/2010 prevedeva anche la destinazione a plesso del P.O. Santa
Maria della Pietà di Nola per le attività di ricovero medico chirurgico in regime diurno. Alla luce della
regolamentazione intervenuta in materia di spostamento di attività ospedaliere in attività ambulatoriali
(PACC-Day service e chirurgia ambulatoriale), il plesso sarà riorientato verso dette attività.
La riorganizzazione programmata dei punti nascita ha previsto per il P.O. Maresca di Torre del Greco
la disattivazione del punto nascita, confluito nel presidio di Boscotrecase.
In mancanza del rispetto dello standard, anche per il punto nascita di Boscotrecase è prevista la
disattivazione entro il 31.12.2015.
78
REGIONE CAMPANIA
79
REGIONE CAMPANIA
4.4Area della provincia di Salerno
L’area della provincia di Salerno conta 1.105.485 abitanti, a cui corrisponde secondo standard una
dotazione di 3.877 posti letto. Nella provincia sono previsti 3.775 posti letto pari a 3,41 posti letto per
mille abitanti, praticamente sovrapponibili, nel totale, a quelli esistenti come da flussi informativi pari a
3.710.
Nella città di Salerno, insiste l’ospedale di riferimento dell’A.O.U. Ruggi, costituita dai presidi
funzionalmente accorpati di S. Leonardo di Salerno, Fucito di Mercato S.Severino, Da Procida di
Salerno, Cava dei Tirreni e Castiglione di Ravello. Il Decreto Commissariale n.49/2010 per Cava dei
Tirreni prevedeva il solo trasferimento delle funzioni all’A.O. e la proprietà del presidio rimaneva in
capo alla ASL. Tale ibrida previsione va risolta con il completo trasferimento all’A.O.U.
Il bacino di utenza giustifica la presenza da un minimo di 8 a un massimo 13 punti di accesso al
sistema emergenza urgenza. L’estensione del territorio, la difficile viabilità in alcune zone, la
necessità di integrare la risposta alla domanda proveniente dalla zona sud-ovest della provincia di
Avellino e dall’ASL NA3, come già riferito, sono tutti elementi che inducono a prevedere il maggior
numero di accessi alla rete dell’emergenza urgenza.
Tanto premesso l’A.O.U.è il DEA di II° livello al servizio dell’intera provincia e funge da hub nella
rete Ictus, hub di II° livello nella rete cardiologica nonché centrale operativa CTS in quella
traumatologica.
Data la vastità e variabilità del territorio è necessario individuare almeno due DEA di I° livello di cui
uno nella zona sud della provincia e precisamente a Vallo della Lucania e uno al nord nella
struttura di Nocera Inferiore,il primospoke e il secondo hub nella rete Ictus e entrambihubdi I° livello
nella rete cardiologica, oltre che CTZ nella rete traumatologica.
La rete dei pronto soccorso deve poter coprire il territorio garantendo l’accesso nei tempi previsti.
Sono quindi configurati come pronto soccorso e spoke nelle reti i seguenti:
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REGIONE CAMPANIA
■ P.O. Villa Malta di Sarno, spoke nella rete cardiologica;
■ P.O. di Scafati;
■ P.O. di Polla S.Arsenio, spoke nella rete Ictus e cardiologica;
■ P.O. di Battipaglia;
■ P.O. Eboli, hub di I° livello nella rete cardiologica;
■ P.O. S. Maria della Speranza di Sapri,spoke nella rete cardiologica;
■ Stabilimento Fucito di Mercato S.Severino;
■ Stabilimento di Cava de Tirreni;
■ P.O. di Oliveto Citra.
Il plesso di Castiglione di Ravello, sia per aspetti logistici che funzionali è configurato quale Punto di
Primo Intervento con posti letto di osservazione, attività medica e chirurgica elettiva in regime
ambulatoriale. Tale organizzazione è determinata dalle difficoltà di trasporto che caratterizzano tale
area. Dovranno comunque essere previste specifiche modalità e percorsi atti a garantire i
trasferimenti in emergenza-urgenza. Per tali motivi il P.P.I. di Castiglione di Ravello rimane annesso
all’A.O.U. Ruggi di Salerno.
Lo stabilimento Da Procida di Salerno non svolge ruoli nelle reti di specialità ma una funzione
complementare per garantire le funzioni di didattica e ricerca attraverso quella assistenziale
dell’A.O.U.
I due plessi di Mercato S.Severino e Cava dei Tirrenipermangono come sede di pronto soccorso
collegati al DEA di Ruggi, facendo fronte a ca. 155.000 accessi annui complessivamente, di cui
900.000 dal Ruggi.
Va peraltro, considerato che la struttura di riferimento Ruggi di Salerno e gli stabilimenti accorpati
devono garantire i posti letto valutati come essenziali alle attività di didattica ricerca e assistenza.
Presso il P.O. di Scafati è ripristinata la funzione di pronto soccorso, ferma restando la permanenza
della funzione riabilitativa. La funzione di pronto soccorso è giustificata dal bacino di utenza esteso al
sud della ASL NA3.
81
REGIONE CAMPANIA
Nell’area a sud della provincia per i presidi ospedalieri di Oliveto Citra, Roccadaspide, Eboli e
Battipaglia era prevista la conferma in una unica struttura ospedaliera, la cui realizzazione doveva
prevedersi nel programma di interventi per l’edilizia sanitaria ex art. 20 L.67/88, (Ospedale dalla Valle
del Sele).
Ad oggi non si sono realizzate le condizioni per dare avvio a detta programmazione che, in ogni caso,
sarebbe stata di medio-lungo periodo, e che può ritenersi in tale ottica confermata, per cui occorre
procedere ad una riprogrammazione di breve e medio periodo.
Il P.O. di Roccadaspide, per la posizione logistica è configurato come pronto soccorso in zona
particolarmente disagiata dotato di 20 letti di medicina.
Il P.O. di Oliveto Citra è confermato quale ospedale con pronto soccorso insistendo in zona
disagiata e comunque tenuto conto del numero di circa 15.000 accessi nel 2013.
I due stabilimenti di Eboli e Battipaglia, restano due presidi sede di pronto soccorso al servizio di
un’ampia popolazione, orientati il primo prevalentemente all’area cardiologica ed il secondo all’area
chirurgica materno infantile. Il presidio di Eboli, dotato di emodinamica, è hub di I° livello nella rete
cardiologica, mentre Battipaglia è sede di pronto soccorso e PST nella rete traumatologica. Detti P.O.
hanno fatto fronte nel 2013 ad oltre 40.000 accessi al pronto soccorso ciascuno.
Il P.O. di Agropoli è stato di recente riconvertito in centro ambulatoriale ad indirizzo oncologico ed in
struttura residenziale per cure palliative (hospice) e altre attività territoriali. Attesa la collocazione in
zona turistica e difficilmente raggiungibile necessiterà un potenziamento del sistema di emergenza
nel periodo estivo, fermo restando il punto di primo intervento.
Il P.O. di Polla-S.Arsenio conferma il suo ruolo di presidio di pronto soccorso della rete
dell’emergenza ed è identificato quale hub di I° livello per l’Ictus cerebrale e spoke per l’emergenza
cardiologica. Garantisce oltre 20.000 accessi/anno al pronto soccorso.
Il P.O. di S.Luca di Vallo della Lucania, DEA di I° livello, è individuato quale hub di I° livello per
l’emergenza cardiologica e per l’Ictus cerebrale, al servizio della vasta area sud della provincia.
82
REGIONE CAMPANIA
Il P.O. di S.Maria della Speranza di Sapri, sede di pronto soccorso, anche per la posizione in area
disagiata, costituisce spoke per l’emergenza cardiologica e per l’Ictus cerebrale.
Tutti assicurano la funzione di PST nella rete traumatologica.
Complessivamente 13 punti di accesso alla rete emergenza urgenza (1 DEA di II° livello, 2 DEA di I°
livello, 9 pronto soccorso a cui si aggiunge quello di zona particolarmente disagiata (Roccadaspide).
Mediamente 1 punto di accesso ogni 92.000 abitanti (ogni 85.000 se si considera Roccadaspide).
83
REGIONE CAMPANIA
5. Le reti ospedaliere
5.1 Le reti
All’interno del quadro riportato, configurato sulla base dell’articolazione dei presidi per livelli di
complessità secondo i criteri della rete dell’emergenza-urgenza, è prevista la costruzione delle reti per
patologia che integrano l’attività ospedaliera per acuti e post acuti con l’attività territoriale, secondo le
indicazioni del regolamento, nonché il collegamento, particolarmente per quanto riguarda le reti per
patologie tempo-dipendenti, alla rete emergenza-urgenza.
Le reti previste sono:
■ rete infarto;
■ rete ictus;
■ rete traumatologica;
■ rete dell’emergenza per i pazienti con emorragie gastro-intestinali;
■ rete neonatologica e punti nascita;
■ rete medicine specialistiche;
■ rete oncologica;
■ rete pediatrica;
■ retetrapiantologica;
■ rete terapia del dolore;
■ rete malattie rare;
■ rete trasfusionale.
Le reti sono costruite secondo il modello hub e spoke anche se a volte previste su due livelli parimenti
denominati, altre volte definiti hub di I° e II° livello ed ancora articolate su tre livelli.
Indipendentemente dalla denominazione letterale, che può anche mutare, il modello organizzativo
non muta.
84
REGIONE CAMPANIA
Nell’ambito delle reti delle medicine specialistiche sarà prevista, come già riportato, una rete per le
emorragie gastriche acute.
Ulteriore provvedimento riguarderà la rete regionale di terapia del dolore prevista nei P.O. 2013-2015
e che sarà formalizzato a breve.
Per tale finalità si è già provveduto al censimento delle strutture in possesso dei requisiti mediante
schede di rilevazione in coerenza con le previsioni dell’Intesa Stato-Regione e P.A. del 25.07.2012.
Dalla rilevazione effettuata sulle attività delle strutture pubbliche è emersa una mappa dei servizi varia
e non uniforme sul territorio regionale che può consentire in questa prima fase di implementazione
della rete di individuare i centri hub e i centri spoke di terapia del dolore fra quelli in possesso dei
requisiti richiesti dalle indicazioni ministeriali.
Tale situazione non consente di realizzare in pieno le finalità della rete.
Data la disomogeneità e frammentarietà attuale della rete il programma di implementazione potrà
articolarsi in più fasi:
1) identificazione dei centri attualmente operanti e in possesso dei requisiti per hub e per spoke così
come richiesti dalle indicazioni ministeriali;
2) identificazione, coerentemente con i programmi operativi, di ulteriori centri che consentiranno di
completare il sistema di offerta regionale in relazione al fabbisogno degli utenti e al bacino di area
geografica individuato.
Nel presente piano di riordino sono programmate sia due strutture con posti letto, sia quelle non
dotate di posti letto.
Nei capitoli successivi viene riportata l’articolazione della rete emergenza-urgenza che è alla base
della costruzione della rete ospedaliera, e in allegato le reti tempo-dipendenti che saranno affiancate
in prosieguo con con successivi atti dalle altre reti di specialità.
Il Decreto Commissariale n.49/2010 e successivi atti attuativi, hanno declinato oltre alla rete
dell’emergenza urgenza, anche la rete per l’infarto nonché indirizzi e determinazioni per il trattamento
di altre patologie ovvero per la costruzione delle relative reti.
85
REGIONE CAMPANIA
Tali documenti che, peraltro, non sempre hanno trovato piena attuazione da parte delle aziende
sanitarie, seppure coerenti con le linee guida nel tempo disponibili, vanno rivisitati.
IL PERCORSO ASSISTENZIALE
L’integrazione del percorso di presa in carico del paziente tra contesto territoriale di riferimento e
ospedale, appare oggi ancora un aspetto critico del sistema.
E’ necessario migliorare i livelli di raccordo oggettivo tra strutture ospedaliere e sistema urgenzaemergenza 118.
Le risorse del territorio inoltre vanno raccordate al loro stesso interno con coinvolgimento della
medicina generale, degli specialisti ambulatoriali, del sistema di trasporto infermi, delle stesse
continuità assistenziali, anche immaginando una completa riorganizzazione del percorso di presa in
carico.
Ottimizzazione del raccordo tra operatori e strutture coinvolti richiede:
■ una lettura della attuale organizzazione e delle risorse presenti sul territorio quale premessa
fondamentale per una programmazione più efficiente ed efficace;
■ creazione ed efficientamento di un sistema di rete integrato con costituzione di un fascicolo
sanitario elettronico per la gestione costante e aggiornata dei dati sanitari;
■ formazione permanente degli operatori coinvolti nel sistema secondo il livello di intervento richiesto
ad ognuno;
■ utilizzo di un sistema di indicatori in continuo per la valutazione del servizio, in termini di risposte
organizzative e delle procedure seguite, nonché in termini di esiti sanitari degli interventi effettuati.
L’aspetto della formazione permanente con adeguato livello di competenze tecnico-scientifiche e
capacità organizzative degli operatori, rappresenta ancora una criticità per la Regione Campania;
pertanto vanno creati percorsi di formazione interamente dedicati all’ acquisizione delle competenze
necessarie all’interno di un sistema complesso quale è quella della gestione delle emergenze
sanitarie.
86
REGIONE CAMPANIA
Altra ulteriore sottolineatura è la distinzione tra riorganizzazione del territorio e dell’ospedale,
prevedendo in via preliminare che la gestione territoriale del 118 sia affidata interamente alle centrali
operative.
87
REGIONE CAMPANIA
5.2 La rete emergenza-urgenza
Il regolamento ministeriale in materia di emergenza-urgenza, declina il modello organizzativo del
sistema che opera attraverso le centrali operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete
ospedaliera.
Per quanto riguarda le centrali operative e la rete territoriale il regolamento fornisce indicazioni di
seguito riportate sinteticamente e recepite nell’articolazione organizzativa della rete.
La centrale operativa effettua la valutazione del grado di complessità dell’intervento necessario,
definendo il grado di criticità dell’evento e, conseguentemente, attiva l’intervento più idoneo,
utilizzando i codici colore gravità.
Le centrali operative gestiscono, con procedure condivise, le postazioni di elisoccorso, le
idroambulanze, le ambulanze medicalizzate con medico ed infermiere a bordo, le ambulanze non
medicalizzate con l’infermiere e l’autista soccorritore a bordo e le automediche.
Il regolamento prevede, altresì, criteri per la ridefinizione della distribuzione dei mezzi di soccorso nel
rispetto degli standard che verranno indicati, dalla Conferenza Stato-Regioni.
Allo stato, viene ritenuta percorribile una revisione organizzativa che preveda una centrale operativa
con un bacino di riferimento orientativamente non inferiore a 0,6 milioni e oltre di abitanti.
Il regolamento indica, ancora, per quanto riguarda la rete territoriale di soccorso, l’esigenza di un
potenziamento delle attività sul territorio e della realizzazione di una rete ospedaliera dedicata alle
patologie complesse, con collegamenti capaci di garantire una reale continuità dell’assistenza, anche
attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari urgenti in carico al 118 e la trasmissione
di immagini e dati.
Il fabbisogno di mezzi di soccorso avanzati sul territorio regionale viene individuato in un mezzo di
soccorso avanzato ogni 60.000 abitanti con la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq,
applicando un necessario correttivo specifico per la copertura nelle zone di particolare difficoltà di
accesso, per garantire l’adeguata funzionalità dei percorsi clinico-assistenziali.
Il regolamento chiarisce la funzione dei Punti di Primo Intervento previsti esclusivamente a seguito
della riconversione dell’attività di un ospedale per acuti in un ospedale per la post-acuzie, oppure in
una struttura territoriale, per un periodo di tempo limitato, e la successiva trasformazione in
postazione medicalizzata del 118. Nei Punti di Primo Intervento non è prevista l’osservazione breve
del paziente.
88
REGIONE CAMPANIA
Punti di Primo Intervento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi annui sono direttamente affidati al
118 come postazione territoriale.
L’attuale organizzazione del Sistema del Trasporto Infermi 118 ha messo in evidenza che la
proporzione di ambulanze medicalizzate è piuttosto alta. L’attuale tendenza nazionale e
internazionale va, invece, nella direzione di demedicalizzare almeno in parte tale servizio,
ottimizzando le risorse disponibili, rendendole così utilizzabili nei compiti previsti per il Medico Unico
dell’Emergenza nell’ambito dei servizi del sistema di emergenza-urgenza, previa la necessaria
formazione.
La seguente tabella mostra la situazione esistente ed il fabbisogno calcolato secondo le indicazioni
del Regolamento sugli Standard, relativamente ai Mezzi di Soccorso Avanzato. In considerazione del
fatto che lo stesso regolamento ha previsto l’applicazione di necessari correttivi per la copertura
ottimale nelle zone a particolare difficoltà di accesso e tenuto conto della particolare conformazione
orografica di alcune aree geografiche (Cilento, Alta Irpinia, Calore, Alto Casertano) lo scostamento tra
l’esistente ed il programmato appare notevolmente contenuto. Il Coordinamento Operativo Regionale
del Sistema Integrato dell’Emergenza-Urgenza realizzerà la riorganizzazione del sistema regionale
del trasporto infermi, realizzando la parziale demedicalizzazione del servizio con l’uso di auto
mediche e di Mezzi di Soccorso di Base, ed armonizzandolo con gli attuali PSAUT (postazioni fisse
del sistema 118 dotati di ambulanza medicalizzata, tutti attualmente al di sotto di 6.000 interventi
l’anno), da riconvertire in Punti di Primo Intervento
Mezzi di Soccorso Avanzato: fabbisogno - esistente
COT
AV
BN
CE
NA1
NA2
NA3
SA 1-2
TOTALE
Popolazione
430.214
283.763
923.113
1.003.174
1.050.301
1.073.915
1.105.485
5.869.965
Superficie Fabbisogno
2.791,64
8
2.070,63
6
2.639,38
15
16
1.171,13
17
18
4.917,47
18
13.590,25
98
Esistente
15
10
19
12
12
20
25
113
Previsto l'accorpamento delle COT Salerno 1 e Salerno 2
89
REGIONE CAMPANIA
ASL
AV
BN
CE
NA1
NA2
NA3
SA
TOTALE
PSAUT
1
2
3
3
1
2
5
17
Il fabbisogno di basi operative di elisoccorso, è calcolato in un numero di mezzi diurni pari a uno per
una previsione media di interventi compresi tra 400 e 600 anno per ogni base operativa, in relazione,
motivata, alla numerosità dei mezzi a terra e alla definizione della rete ospedaliera e per i mezzi
notturni, un servizio di elisoccorso integrato con il sistema integrato con il sistema di soccorso a terra
tramite adeguata reti di eli superfici notturne a servizio delle destinazioni sanitarie, ed eli superfici a
servizio di comunità isolate o aree disagiate, che impieghi un numero di mezzi notturni pari a uno per
una previsione media di interventi compresa tra 350 e 550 anno per ogni base operativa in relazione,
motivata, alla numerosità dei mezzi a terra, alla definizione della rete ospedaliera ed alla rete di eli
superfici notturne.
Di seguito è riportata la rete delle elisuperfici organizzata secondo il modello Hub e spoke.
90
REGIONE CAMPANIA
DIE
Napoli 1 Centro
Classificazione
HUB II per
emodinamica e
interventistica
HUB I per
emodinamica
interventistica
Struttura
Elisuperfici approvate
ENAC
Manuale di rotta in uso
Elisuperfici occasionali (H12)
AOU Federico II
Cardarelli H24
Non presenti
A.O. Cardarelli
P.O. Loreto Mare
Osp. San Paolo
SPOKE
HUB II
Napoli 2 Nord
HUB I
SPOKE
HUB II
Napoli 3 sud
HUB I
SPOKE
Avellino
HUB II
SPOKE
Benevento
HUB II
HUB I
SPOKE
Osp. Dei Pellegrini
Osp. Fatebenefratelli
Fondazione Villa Betania
A.O. Monaldi
SUN
P.O. Loreto Mare
A.O. Cardarelli
Osp. Santa Maria delle Grazie (Pozzuoli)
Osp. San Giuliano (Giugliano)
Osp. San Giovanni di Dio (Frattamaggiore)
A.O. Monaldi
SUN
Osp. San Giovanni Bosco
Osp. San Leonardo di Castellamare
Osp. S.M. Della Misericordia (Sorrento)
Osp. S.M. Della Pietà (Nola)
Osp. Boscotrecase (NA)
AO Moscati
Osp. Ariano Irpino (AV)
H24
SI (all'interno dell'ospedale)
2
1
2
1
S.P.S. Bisaccia (H24)
Caserta
HUB II
HUB I
SPOKE
AO Moscati (AV)
AO Rummo
Osp Fatebenefratelli (BN)
Osp S.Alfonso Maria dei Liguori
(S. Agata dei Goti – BN)
2
H24
1
A.O. S.A. E San Sebastiano (CE)
Osp. S.G. Moscati (Aversa)
Osp. Piedimonte Matese
Osp. Sessa Aurunca
2 (di cui 1reggia CE)
1
1 sito di atterraggio
Osp S. Giuseppe e Melorio (S.M.Capua
Vetere)
HUB II A.O. S. Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona
HUB I
Pontecagnano H 12
Osp. Umberto (Nocera)
1 campo sportivo
Valle del Sele (Eboli, Battipaglia,
Roccadaspide, Olivetro Citra)
1 sito di atterraggio (Eboli)
Salerno 1
1 sito di atterraggio a Battipaglia
1 della Protezione Civile
(Foce Sele)
1 sito di att. A Roccadaspide
1 eli occasionale a Agropoli
1 occ. c/o osp Olivetro Citra
SPOKE
HUB II
Salerno 2
Osp. Sarno
A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi
D'Aragona
HUB I
Osp. S. Luca (Vallo della Lucania SA)
SPOKE
Osp. Polla- S.Arsenio
Osp. Dell'Immacolata (Sapri)
1 (Centola prot. Civ)
1(Casalvelino Scalo)
1 (campo sportivo)
1 (campo sportivo)
E’ prevista la possibilità di riduzioni dei parametri in relazione alla necessità di erogare il servizio per
situazioni peculiari, quali l’assistenza alle isole minori o a comunità isolate, dove l’integrazione con il
soccorso ordinario presenti difficoltà non altrimenti superabili.
91
REGIONE CAMPANIA
Viene prevista l’adozione di un piano complessivo di interventi che possa trovare graduale
applicazione nel tempo, relativamente ad una rete integrata di siti collegati all’attività di elisoccorso,
individuati a diversi livelli, in adesione a quanto già previsto nella normativa nazionale.
La Regione Campania, in attuazione del Decreto Commissariale n.49/2010, ha già adottato un
modello di sistema di emergenza-urgenza, molto vicino a quello delineato nel regolamento, con
l’obiettivo di assicurare:
■ il coordinamento dei vari sottosistemi dell’emergenza al fine di ottimizzare l’integrazione della
richiesta di soccorso con la risposta del sistema (soccorsi territoriali e risposta ospedaliera);
■ la gestione integrata del personale medico e infermieristico operante nell’area di emergenzaurgenza;
■ la partecipazione dei medici di continuità assistenziale alle attività di emergenza nei Pronto
Soccorso, limitatamente all’assistenza dei codici bianchi, con la costituzione di ambulatori ad essi
dedicati H24;
■ il raccordo funzionale tra centrali operative e le strutture ospedaliere, gerarchicamente organizzate
nei tre livelli di assistenza, secondo il modello “hub” e “spoke”.
Tenuto conto dei suddetti presupposti e delle indicazioni rivenienti dal regolamento viene definita la
seguente organizzazione del servizio.
DIPARTIMENTO INTEGRATO DELLE EMERGENZE
I Dipartimenti Integrati delle Emergenze (DIE), sono programmati in modo tale da governare tutte le
componenti territoriali ed ospedaliere del S.I.R.E.S. (Sistema Integrato Regionale Emergenza
Sanitaria), che ricomprende le funzioni di Allarme Sanitario, di Trasporto Infermi, Servizio di Urgenza
Territoriale e le Attività di Emergenza Ospedaliera per il territorio della Centrale Operativa (C.O.)
Ad oggi sono stati istituiti i DIE provinciali di Avellino, Benevento e Caserta e quelli sub-provinciali di
Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord, Napoli 3 Sud, Salerno 1 e Salerno 2.
92
REGIONE CAMPANIA
Entro dodici mesi dall’approvazione del presente provvedimento, tenuto conto del bacino di utenza
previsto dal regolamento, con decreto del Commissario ad acta saranno accorpati i DIE di Salerno 1
e Salerno 2.
Entro lo stesso termine, con decreto del Commissario ad acta, che ne stabilirà le modalità
amministrative, sarà assegnata alle Aziende territoriali la diretta gestione delle risorse umane e
strumentali delle rispettive Centrali Operative Territoriali, assicurando comunque l’utilizzo del sistema
tecnologico esistente nell’ambito del sistema dell’emergenza territoriale.
Nel caso di dipartimenti interaziendali è previsto che sia sottoscritto preliminarmente il formale atto
d’intesa, il cui schema è stato approvato con DCA 57/2012, prevedendo che l’Azienda che investe
una maggior quantità di risorse sia considerata prevalente, quindi con maggior capacità decisionale.
Con la concentrazione del governo del 118 nella centrale operativa, il consiglio del DIE sarà costituito
dai responsabili delle seguenti strutture:
■ della U.O. della Centrale Operativa;
■ delle U.O.P.S. ed Osservazione breve, ovvero delle U.O.P.S. osservazione breve e Medicina
d’Urgenza;
■ dei dirigenti dei Servizi Infermieristici.
Tramite l’elisoccorso viene garantita un’assistenza sanitaria ad alto livello di intensività con tempi di
intervento molto rapidi, specie in località isolate o remote. Tale modalità di trasporto consente inoltre,
una veloce ospedalizzazione presso la struttura ospedaliera ritenuta più idonea, anche se questa è
distante dal luogo dell’evento. Il trasporto aereo risulta più confortevole e potenzialmente molto meno
rischioso per i pazienti affetti da trauma grave; in questi casi il trasporto aereo, rispetto a quello in
ambulanza specie su strade di montagna, riduce notevolmente le sollecitazioni cinetiche,
rappresentando, quindi, un elemento di maggiore sicurezza per la vittima trasportata.
Pertanto al fine di rendere più tempestivi, ove necessario, i trasporti dei pazienti critici e ridurre così i
tempi di intervento ottimizzando l’organizzazione del modello “hub e spoke”, si sta potenziando la rete
esistente delle eli superfici già presenti sul territorio campano, in tutte le tipologie previste dalla
normativa vigente, realizzandole in aree critiche per accessibilità dovuta alla rete viaria e/o a
93
REGIONE CAMPANIA
particolari caratteristiche geomorfologiche del territorio e nelle aree prospicienti gli ospedali della rete
dell’emergenza. In particolare, almeno per le A.O. provinciali, si provvederà a garantire la presenza di
eli superfici predisposte per il volo notturno.
Il direttore del DIE, scelto tra i responsabili delle unità operative che lo costituiscono, è nominato dal
Direttore Generale dell’Azienda competente su proposta del Consiglio di Dipartimento. Nel caso di
DIE interaziendale la nomina avverrà d’intesa tra i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie
competenti.
Tutte le funzioni previste dalla normativa vigente, se non diversamente esplicitate, sono demandate al
DIE.
Il DIE, avvalendosi delle proprie componenti integrate e ripartendo tra di esse i compiti previsti, deve:
■ garantire la necessaria mobilità del personale (per adeguamento alle necessità di intervento) e
l’opportuna sua rotazione sulle varie articolazioni del servizio (al fine di ridurre il rischio di burn out
e riproporzionare i carichi di lavoro);
■ garantire la realizzazione di percorsi territorio/ospedale per le patologie a più alta incidenza di
morbilità e mortalità (cardiovascolari, neurologiche, traumatiche, ecc.);
■ garantire gli standard strutturali, operativi e clinici definiti dall’Assessorato alla Sanità;
■ garantire la corretta gestione dei flussi informativi istituzionali;
■ applicare le linee guida diagnostico/terapeutiche sui percorsi del paziente;
■ effettuare le valutazioni qualitative dell’attività svolta;
■ attuare i programmi di formazione miglioramento della qualità definiti dall’Assessorato alla Sanità;
■ verificare il possesso ed il mantenimento dei requisiti e degli standard organizzativo /clinici degli
Enti e Associazioni che collaborano nell’attività di emergenza;
■ approntare piani di gestione delle emergenze intra e extra-ospedaliere;
■ eseguire esercitazioni di gestione delle emergenze intra e extra-ospedaliere.
94
REGIONE CAMPANIA
ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO SANITARIO
Il Sistema Sanitario per l’emergenza–urgenza è costituito da una componente “territoriale” e da una
“ospedaliera”. La prima è costituita dal sistema di allarme sanitario C.O. 118 e dalle attività territoriali
di soccorso.
La seconda è costituita da servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e organizzati in
maniera gerarchica.
Le due componenti operano in conformità ai contenuti del DPR 27 marzo 1992 e dell’Atto di Intesa
Stato-Regioni del 17.05.1196 e successive integrazioni, nonché al regolamento di cui all’Intesa Stato
Regioni e P.A. del 05.08.2014.
CENTRALE OPERATIVA DEL 118 PER L’EMERGENZA TERRITORIALE
Ha funzioni prevalentemente tecnico-organizzative, svolge compiti di processazione delle chiamate,
identificazione codice d’intervento sulla base della gravità/urgenza del caso, invio del mezzo più
idoneo, guida fino al luogo dell’evento. Coordina tutti gli interventi di urgenza/emergenza nell’ambito
territoriale di competenza.
Gestisce operativamente
tutti
i mezzi
di soccorso disponendo
eventuali
movimentazioni
estemporanee, qualora se ne ravvedesse la necessità per situazioni contingenti che si possano
presentare, al fine di ottimizzare le risorse e rispondere agli obiettivi del sistema di emergenzaurgenza (riduzione del free therapyinterval, risposta adeguata alla richiesta di soccorso).
Assicura anche attività di collegamento in rete con le altre centrali operative, con altri settori di
emergenza (VVF, Protezione Civile, UCR, ecc.), il coordinamento delle emergenze locali intra ed
extra-ospedaliere.
E’ responsabile, nell’ambito del Dipartimento, della programmazione aziendale della localizzazione
dei mezzi di soccorso sul territorio in base alle esigenze sanitarie, ai tempi di percorrenza ed alla rete
stradale.
95
REGIONE CAMPANIA
Garantisce il soccorso territoriale con mezzi di soccorso il cui equipaggio sia formato dalle risorse
umane dipendenti della centrale operativa, a rotazione.
Garantisce che il soccorso territoriale, per i pazienti eleggibili per trattamenti specialistici di cui è
individuata la rete , nel rispetto dello specifico protocollo, trasporta il paziente nell’ospedale in cui è
prevista la struttura specifica.
Il soccorso extraospedaliero viene svolto con personale dipendente (infermiere, autista soccorritore,
medico). Laddove il servizio sia ancora affidato in convenzione, si dovrà tendere all’impiego esclusivo
di personale sanitario infermieristico e medico dipendente, attraverso il recupero delle risorse già
disponibili.
I mezzi di soccorso e gli autisti soccorritori delle Associazioni e di Enti pubblici e privati possono
essere utilizzati ad integrazione del STI in misura non superiore al 50% del contingente dei mezzi
base, a regime.
Le Centrali Operative controllano che tutti i mezzi e il personale devono possedere i requisiti previsti
dalla normativa, compresi quelli convenzionati con Enti e associazioni.
Le centrali operative operano in stretto collegamento funzionale con le altre strutture del Dipartimento,
sulla base di comuni linee guida e protocolli operativi, per realizzare la continuità terapeutica tra il
territorio e l’ambiente ospedaliero.
La deliberazione della Giunta Regionale n.1268 del 16/07/2009, con la quale sono stati definiti
l’organizzazione dell’emergenza territoriale, le norme per l’utilizzo del personale e si è individuato il
numero di postazioni attivabili presso ogni ASL , rimane in vigore per quanto compatibile col presente
documento. Nel contempo il Coordinamento del Sistema Integrato dell’Emergenza provvederà al suo
aggiornamento.
Il personale medico dell’emergenza, gli autisti e gli infermieri vengono assegnati alla centrale
operativa che provvede alla rotazione nei vari servizi di urgenza ed emergenza ospedalieri, con le
modalità concordate nel DIE.
96
REGIONE CAMPANIA
COORDINAMENTO REGIONALE DEL SISTEMA INTEGRATO EMERGENZA-URGENZA
Presso la Direzione Generale Tutela della Salute e Coordinamento del SSR, la struttura di staff
tecnico-operativo, viene individuata quale Coordinamento Operativo Regionale del Sistema Integrato
dell’Emergenza-Urgenza. Tale struttura, limitatamente all’espletamento di detti compiti, coordina le
attività delle UOD 04 Assistenza Territoriale e 06 Assistenza Ospedaliera e delle eventuali altre
strutture per le rispettive competenze; essa si avvale del supporto tecnico di tre tavoli permanenti,
territoriale, ospedaliero e distrettuale, a cui partecipano rispettivamente i responsabili aziendali delle
COT, i responsabili dei Pronto Soccorso, rappresentativi delle varie aree aziendali e con il numero
maggiore di accessi annui, e i responsabili dei servizi centrali aziendali per il coordinmento delle
attività distrettuali.
Il Coordinamento regionale svolge attività nelle seguenti materie:
■ definizione, con il diretto coinvolgimento dei Direttori Generali, degli obiettivi, delle risorse
economiche, strutturali e strumentali da affidare ai DIE, in rapporto ai volumi quali quantitativi di
attività e valutazione dei risultati;
■ definizione degli standard strutturali, operativi e clinici, nonché degli indicatori di qualità;
■ definizione delle modalità di rapporto con gli Enti ed Associazioni di Volontariato (emanazione
schema regionale di convenzione, comprensiva di standard di operatività e requisiti);
■ definizione delle linee guida diagnostico/terapeutiche sui percorsi del paziente;
■ individuazione dei finanziamenti specifici (deve essere identificato il budget destinato da ciascuna
Azienda all’attività del sistema);
■ definizione di programmi di formazione certificati dalla Regione Campania e miglioramento della
qualità secondo quanto previsto dall’Accordo Stato-Regione rep. Atti 1711 del 22 maggio 2003;
■ definizione di linee di indirizzo per attività integrate emergenza-continuità assistenziale, secondo
quanto previsto dai CCNL specifici e con il diretto coinvolgimento delle componenti interessate;
■ adeguamento e implementazione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni
erogate nell’ambito dell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza, previsto dal DM 17 dicembre
2008;
■ definizione dell’organizzazione dei presidi di emergenza-urgenza territoriale (118);
97
REGIONE CAMPANIA
■ definizione protocolli operativi dei mezzi speciali del Servizio Trasporto Infermi;
■ coordinamento, in collegamento con l’Unità di Crisi regionale, delle attività programmate e in corso
di maxiemergenza, secondo i piani operativi dei dipartimenti precedentemente approvati.
RETE DEI PRESIDI OSPEDALIERI DELL’EMERGENZA
La modalità di risposta all’emergenza-urgenza si deve articolare su tre livelli funzionalmente
differenziati ma organizzati in maniera gerarchica, tale da comprendere strutture ospedaliere di base,
DEA di I° e II° livello.
Le componenti costitutive minime per tale tipologia di presidi sono quelle riportate nel regolamento e
recepite col presente riordino della rete ospedaliera.
In particolare la rete ospedaliera dell’emergenza è organizzata su diversi livelli di operatività:
■ ospedale di pronto soccorso, previsto per un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000
abitanti, un tempo di percorrenza inferiore a 60 minuti verso il DEA di riferimento e numero di
accessi superiore a 20.000. E’ deputato ad effettuare in emergenza-urgenza procedure
diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure stabilizzazione clinica e trasferimento
urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza, secondo i protocolli
concordati per patologia. Le discipline previste sono quelle già riportate per gli ospedali di base. Il
pronto soccorso deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) proporzionali
al bacino di utenza e alla media degli accessi.
Può essere prevista la funzione di PS, come descritta, in presidi ospedalieri di aree disagiate
(zone montane, isole) anche con un numero di abitanti di riferimento inferiore ad 80.000.
■ presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate. Sono presidi ospedalieri di base
prevedibili in zone particolarmente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di
riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso).
In questi presidi ospedalieri occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente
disponibilità dei necessari servizi di supporto attività di medicina interna, di chirurgia ridotta con
98
REGIONE CAMPANIA
funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza, integrati nella rete ospedaliera di area
disagiata e dotati indicativamente di:
-
un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
-
una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Daysurgery o eventualmente in Week
Surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina;
-
un Pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’Emergenza-Urgenza,
inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e
Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata alla
struttura del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo.
■ ospedale sede di DEA di I° livello. Esegue tutti gli interventi previsti per l’ospedale sede di PS e
svolge funzioni di pronto soccorso e accettazione in emergenza-urgenza per patologie di maggiore
complessità, di osservazione breve intensiva e di medicina di urgenza e, ove necessario,
trasferisce in continuità di assistenza al DEA di II° livello (hub) per livello superiore di cura.
La struttura sede di DEA di I° livello serve un bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000
abitanti con un numero di accessi annui appropriati superiore a 45.000 e deve essere dotato delle
strutture già riportate al cap. 3, par. 3.1.
■ ospedale DEA di II° livello (hub). Esegue tutti gli interventi previsti nell’ospedale sede di DEA di
I° livello ed è sede di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse; effettua le
funzioni di pronto soccorso e accettazione in emergenza-urgenza per il trattamento delle patologie
acute ad elevata complessità (Centro ustioni, Centro trapianti, Unità spinali, Cardiochirurgia,
Neurochirurgia).
La struttura sede di DEA di II° livello serve un bacino d utenza compreso tra 600.00 e 1.200.000
abitanti, con numero di accessi annui appropriati superiore a 70.000 e deve essere dotato delle
strutture già riportate al cap. 3, paragro 3.1.
Ad ogni livello, il triage sarà lo strumento di valutazione della tipologia e della priorità di intervento,
così come previsto dal DCA 57/2012.
99
REGIONE CAMPANIA
■ rapporti con il servizio di continuità assistenziale. Dovranno essere messe a disposizione
della continuità Assistenziale le dotazioni tecnologiche delle centrali Operative e l’integrazione con
i medici di medicina generale, con ottimizzazione degli interventi, monitoraggio delle attività e
riduzione dei tempi di attesa dell’utenza.
Il servizio di continuità assistenziale viene organizzato anche tenendo conto di quanto previsto
dall’art. 1 decreto legge 13 settembre 2012, n. 158.
I servizi di Pronto Soccorso-osservazione breve e Pronto Soccorso–osservazione e Medicina
d’Urgenza sono UU.OO. autonome che gestiscono l’emergenza avendo assegnato personale medico
dell’emergenza territoriale e Medici Ospedalieri da inquadrare nella figura del Medico Unico
d’emergenza, impegnati a rotazione.
A tutti deve essere garantito un percorso formativo specifico e adeguato.
I trasferimenti di pazienti, in urgenza, dagli ospedali di livello inferiore verso quelli di livello superiore,
potranno avvenire solo in relazione a specifici trattamenti, non previsti negli ospedali di partenza,
tenendo conto di una corretta distribuzione dei posti letto.
Gli Ospedali di livello superiore non potranno rifiutare pazienti riconosciuti affetti da patologie di loro
competenza (Cardiochirurgia, Neurochirurgia, Terapie intensive, ecc.) per i pazienti provenienti
dall’ambito territoriale di pertinenza, anche in carenza di posti letto. Resta fermo l’obbligo da parte
delle U.O. non specificamente inserite nei DIE di riservare il 15% dei posti letto per l’emergenza.
Il modello programmato, quindi, si propone una organizzazione in rete in grado di realizzare un
proficuo scambio di conoscenze, nonché di attuare un processo di razionalizzazione delle prestazioni
ospedaliere, anche con l’obiettivo di spostare il baricentro dall’ospedale, competente solo per le
patologie acute, al territorio, ed elevare, in questo modo, la qualità dei servizi offerti.
Pur non prevedendosi la presenza di pronto soccorso generale, partecipano alle attività di assistenza
in emergenza-urgenza, mediante inclusione nelle reti di specialità, in particolare per patologie tempo
dipendenti a cui si fa rinvio, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria della facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università Federico II e dell’ospedale V. Monaldi dell’Azienda Ospedaliera Monaldi – Cotugno –
100
REGIONE CAMPANIA
CTO, allo scopo di superare una criticità che da sempre ha connotato l’attività di tali presidi le cui
funzioni di alta specialità sono, ancora oggi, prevalentemente svolte in elezione. Tale scelta
programmatica, ha un valore particolarmente strategico per la rete dell’emergenza ospedaliera
dell’area metropolitana di Napoli, in quanto contribuisce a decongestionare il pronto soccorso
dell’Azienda Ospedaliera Cardarelli che registra mediamente 300 accessi /die.
La tabella che segue riporta gli ospedali rientranti nella rete emergenza urgenza, secondo i tre livelli
di complessità.
Macro-Area Avellino-Benevento
Tipo
Struttura
A.O. Moscati di Avellino
DEA II° livello
A.O. Rummo di Benevento
Ospedale Landolfi di Solofra
Ospedale di Ariano Irpino
PS
Ospedale religioso FateBeneFratelli di Benevento
Ospedale Criscuoli di S.Angelo dei Lombardi
Ospedale S.Alfonso Maria de Liguori di S. Agata dei Goti
Macro-Area Caserta
Tipo
Struttura
DEA II° livello
A.O. S.Sebastiano di Caserta
DEA I° livello
P.O. di Aversa
CdC Pineta Grande di CastelVolturno
P.O. Marcianise
P.O. di Sessa Aurunca
PS
Ospedale S.Giuseppe e Melorio di S.Maria Capua Vetere
P.O. di Piedimonte Matese
P.O. di Maddaloni
Macro-Area Napoli 1 Centro
Tipo
DEA II° livello
DEA I° livello
Struttura
A.O.R.N. Cardarelli
Ospedale del Mare (a regime)
P.O. S.Giovanni Bosco - NA EST
P.O. S.Paolo - NA OVEST
Ospedale dei Pellegrini
PS
Ospedale religioso FateBeneFratelli di Napoli
P.O. Loreto Mare
Ospedale religioso Villa Betania
101
REGIONE CAMPANIA
E' previsto un pronto soccorso di area particolarmente disagiata con 20 posti letto di medicina presso
l’ospedale Capilupi di Capri.
Macro-Area Napoli 2 Nord
Tipo
Struttura
DEA I° livello
Ospedale S.Maria delle Grazie di Pozzuoli
P.O. S. Giuliano di Giugliano
P.O. S.Giovanni di Dio di Frattamaggiore
PS
CdC Villa dei Fiori
Istituto di Cura S. Maria della Pietà di Casoria (ospedale religioso)
P.O. Rizzoli di Ischia
Macro-Area Napoli 3 Sud
Tipo
DEA I° livello
Struttura
P.O. di Castellamare di Stabia
P.O. di Nola
P.O. di Sorrento
PS
P.O. De Luca e Rossano di Vico Equense
P.O. Torre del Greco
P.O. BoscoTrecase
Macro-Area Salerno
Tipo
Struttura
DEA II° livello
A.O.U. Ruggi di Salerno
DEA I° livello
Ospedale S.Luca di Vallo della Lucania
P.O. Umberto I di Nocera Inferiore
P.O. Villa Malta di Sarno
P.O. Fucito di Mercato S.Severino
P.O. di Polla-S.Arsenio
P.O. Eboli
PS
P.O. Battipaglia
P.O. Cava dei Tirreni
P.O. S. Maria della Speranza di Sapri
P.O. di Scafati
P.O. Oliveto Citra
E’ previsto un pronto soccorso con 20 posti letto di medicina in zona particolarmente disagiata a
Roccadaspide.
Nel primo trimestre dell’anno 2016 sarà effettuata una valutazione dell’operatività dei suddetti presidi,
con riferimento all’anno 2015, al fine di verificare il numero di accessi e valutarne la compatibilità con
102
REGIONE CAMPANIA
gli standard pari a 20.000 accessi per il pronto soccorso, 45.000 per il DEA di I° livello e 70.000 per il
DEA di II° livello.
103
REGIONE CAMPANIA
5.3 Il trattamento dell’Ictus – La rete Stroke
PREMESSA
Con DGR n. 257 / 2005 la Regione Campania ha emanato un primo documento “ Linee guida per il
trattamento dell’ictus cerebrale”
propedeutico alla progettazione della rete stroke. Negli anni
successivi però l’atto non ha trovato alcuna attuazione.
Il DCA n. 49/2010 di riordino della rete ospedaliera descrive la rete dell’ictus cerebrale acuto, descrive
i livelli funzionali (unità ictus di 2° livello , unità ictus di 1° livello, aree dedicate all’ictus ), le funzioni,
gli schemi operativi organizzativi, ed individua i centri (ospedali) interessati.
Nel 2012 il Sub-Commissario ad Acta è ritornato sulla problematica ed ha attivato un Gruppo di
Lavoro regionale con il compito di rielaborare le linee guida per il trattamento dell’ictus cerebrale ed
una proposta di rete, anche in relazione a quanto definito nel DCA 49/2010 di riordino della rete
ospedaliera.
Sulla base delle proposte elaborate del Gruppo di Lavoro è stato elaborato il modello di Percorso
Diagnostico Terapeutico Assistenziale per l’ictus cerebrale acuto.
In applicazione delle direttive contenute nel Regolamento è stato elaborato il modello di rete per la
cura dell’ictus cerebrale acuto come di seguito riportato.
ANALISI DEI DATI – IL CRITERIO CLINICO PER DEFINIRE OBIETTIVI REGIONALI E
DIMENSIONE DELLA RETE
L’analisi dei casi incidenti per l’anno 2013 , sostanzialmente sovrapponibili a quelli del 2011 e 2012 ,
è rappresentata nella tabella A.
La tabella A include le diagnosi associabili all’ictus cerebrale e permette di aggregare patologie con
differente percorso terapeutico : i casi di emorragia cerebrale , i casi di ictus trombotico, i casi di TIA (
ischemie transitorie ), ed i casi di vasculopatie cerebrali acute e subacute senza danno immediato del
tessuto nervoso. Al fianco delle aggregazioni di patologie sono indicate le relative degenze medie ed
104
REGIONE CAMPANIA
il numero di posti letto necessari per l’assistenza con un indice di occupazione dell’85% ; ed infine i
posti letto programmati nelle unità ictus spoke – hub.
Le diagnosi utilizzate per definire i casi di ictus, concordate con i rappresentanti locali delle Società
Scientifiche mediche , sono numerose e non tutte strettamente specifiche per le forme acute e gravi
di vasculopatie cerebrali, ma funzionali a non escludere casistica mal codificata seppur con l’effetto di
includere anche casi non proprio attinenti, per cui ne deriva un calcolo di posti letto più che sufficienti
rispetto a quelli realmente necessari.
Nella stessa tabella A il numero di posti letto programmati per spoke – hub è stato elaborato in
funzione degli obbiettivi regionali di cura per l’ictus:
■ trattare chirurgicamente o per via endovascolare il 30% dei casi di emorragia cerebrale ,
incluso l’ESA ;
■ effettuare la trombolisi sistemica e/o endovascolare al 10% dei casi di ictus trombotico;
■ assicurare adeguata assistenza in ambiente idoneo a tutti i casi di ictus e TIA.
Il dato 2013 evidenzia che il tasso regionale chirurgico delle emorragie cerebrali è di poco superiore
al 20% dei casi ricoverati; la trombolisi negli ictus con trombosi è inferiore all’1%, ma il dato ufficiale è
sottostimato perché alcune unità di neurologia non hanno segnalato sulla SDO la procedura di
trombolisi .
L’analisi del dato, per quanto suscettibile delle imprecisioni della codifica delle SDO, permette una
valutazione sufficientemente precisa della frequenza degli ictus cerebrali e dei correlati ricoveri
ospedalieri, consente il calcolo dei posti letto associati ed il disegno di una rete stroke , congrua per
le esigenze assistenziali di questi ammalati.
MODELLO ORGANIZZATIVO E REQUISITI STRUTTURALI
La rete stroke della regione Campania prevede livelli assistenziali diversi per dotazione
strutturali e capacità assistenziali, ed utilizza un modello organizzativo con hub e spoke.
105
REGIONE CAMPANIA
Nella terminologia correntemente utilizzata nella relazione gli hub corrispondono alle Unità Ictus di
2° livello, propriamente identificate come Stroke Unit, costituite da aree di assistenza semiintensiva,
in ospedali dotati di unità operative di neurologia, neuroradiologia e neurochirurgia, con consolidata
esperienza nella trombolisi sistemica e nell’approccio chirurgico sia endovascolare neuroradiologico
sia vascolare neurochirurgico, ed assicurano competenze di chirurgia vascolare, fisioterapia,
logopedia, assistenza psicologica. Le unità ictus sono inserite di norma nell’ambito delle unità di
neurologia e sono allocate in ospedali sede di dipartimento di emergenza (D.E.A. di 2° livello).
Per le emorragie cerebrali, ed in particolare per l’ESA, si prevedono posti letto dedicati, che in
relazione ai volumi di attività ed ai modelli organizzativi aziendali, possono essere allocati in
neurochirurgia o nelle unità stroke.
I centri Spoke, generalmente ubicati nei D.E.A. di 1° livello, sono dotati di aree di degenza con parte
dei letti monitorati, preferibilmente dislocate nelle unità di neurologia ed autorizzati alla trombolisi
sistemica. Il team stroke deputato all’assistenza di questi pazienti prevede la presenza di specialisti
neurologi.
Tutti gli ospedali con pronto soccorso, ai quali giungono autonomamente la maggior parte dei casi di
ictus, sono funzionalmente integrati nella rete stroke. Questi ospedali sono connessi, in via telematica
per la trasmissione delle immagini, ai centri ictus spoke o hub, ai quali trasferiscono i pazienti
selezionati dagli stessi. I pazienti non trasferiti sono ricoverati nelle degenze di medicina o geriatria.
RETE E RAPPORTI FUNZIONALI
Il principio guida nella organizzazione della rete deve essere quello di selezionare i pazienti da
indirizzare alle unità ictus (hub - spoke), perché suscettibili di terapia chirurgica,
endovascolare o farmacologica, assistendo gli altri pazienti, che sono la gran maggioranza,
in aree di degenze a minor specializzazione.
I posti letto delle unità ictus devono essere utilizzati, prioritariamente ma non esclusivamente, dagli
ammalati che possono trarre beneficio dalla tecnologia degli stessi centri , e questo richiede una
selezione precisa e rapida dei pazienti .
106
REGIONE CAMPANIA
I criteri di cui sopra sono coerenti con le indicazioni contenute nei “Quaderni ministero della salute n.
14 marzo-aprile 2012 “Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica per la prevenzione,
diagnosi e cura della patologia cerebrovascolare”; Criteri di appropriatezza dei ricoveri per ictus (cap
5, parag 2.3)
Il modello organizzativo della fase di primo soccorso, sia sul territorio che ospedaliera , deve essere
preciso e chiaro , ogni dipendente impegnato nella rete deve sapere esattamente cosa fare all’atto del
soccorso dell’ammalato ; allo stesso modo integrazioni e percorsi tra le diverse strutture devono
essere precisi e rapidi. L’organizzazione del primo soccorso, il cosiddetto “percorso Ictus” è
quindi il fattore chiave per selezionare ed indirizzare i pazienti verso il centro giusto, e va
accuratamente predisposto in ogni singola ASL.
Tutto il percorso assistenziale per l’ictus trombotico deve tendere ad assicurare l’inizio della terapia
entro 4.30
ore dall’ inizio dei sintomi; per le forme emorragiche la tempistica dell’intervento è
variabile, ma è comunque opportuno ridurre a tempi strettamente necessari la fase di diagnosi e
dell’eventuale trasferimento del paziente, entro le sei ore dall’inizio dei sintomi.
Nel caso di trasporto con il 118, la centrale operativa stabilisce la sede di ricovero più opportuna
come da raccomandazioni contenute nell’allegato P.D.T.A.; tuttavia la prevalenza dei pazienti viene
trasportata con mezzi propri e quindi quasi sempre raggiunge l’ospedale più vicino.
Questi ospedali, in relazione a specifiche condizioni cliniche, possono trasferire i pazienti, previo
accordo, ai centri ictus ovvero assisterli nelle proprie degenze di medicina o geriatria.
Qualsiasi trasferimento di pazienti con ictus al centro ictus (spoke-hub) di riferimento, dal 118 o da
altri ospedali, deve essere preventivamente autorizzato dal centro stesso; il centro ictus (spoke-hub)
non può rifiutare il trasferimento di pazienti suscettibili di terapia trombolitica o chirurgica dall’area di
proprio competenza.
Trasferire pazienti, che non hanno possibilità di giovarsi della tecnologia delleunita’stroke (spokehub), senza l’autorizzazione del centro (spoke-hub) rischia di produrre un intasamento ed un
malfunzionamento degli stessi e quindi di vanificare la funzione stessa della rete.
107
REGIONE CAMPANIA
Nella fase attuativa della rete ictus delle singole aree territoriali può tornare utile definire una unità
ictus
(spoke-hub ) di riferimento ma anche una unità ictus di seconda opportunità nel caso di
indisponibilità della prima.
LA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA – LE RETI PROVINCIALI
La attuale situazione delle unità operative delle discipline interessate alla cura dell’ictus, per la grave
carenza di organico medico ed infermieristico, ha reso impossibile la piena attuazione del Decreto n.
49 / 2010 del Commissario ad Acta che prevedeva per la Regione 11 Unità Ictus di 2° livello (HUB di
2° livello o Stroke Unit), 4 Unità Ictus di 1° livello (HUB di 1° livello) e 11 Aree dedicate all’ictus (Centri
Spoke), distribuiti sul territorio.
Il presente modello di rete ictus, elaborato secondo le indicazioni del Regolamento, e basato sullo
studio della incidenza annuale di casi di malattia, ritiene sufficienti per le esigenze regionali 8 unità
ictus (strokeunit) in hub e 12 unità ictus (strokeunit) in spoke. Gli ospedali con pronto soccorso sono
connessi con le predette unita’stroke, alle quali hanno la possibilità di trasferire pazienti selezionati,
assistendo gli altri casi nelle degenze di neurologia, medicina e geriatria.
I criteri con cui sono stati identificati i centri stroke sono:
■ la dimensione provinciale per la rete ictus, e la rispondenza alla rete dell’emergenza-urgenza
con particolare riferimento alla distribuzione dei dipartimenti integrati delle emergenze (DIE);
■ il numero dei ricoveri per patologia cerebrovascolare acuta mediamente effettuati negli ultimi
tre anni: unita’ ictus hub nelle strutture che effettuano 500 o più ricoveri annui; unita’ ictus spoke
nelle strutture che effettuano 300 ricoveri annui;
■ l’accessibilità alla rete in relazione alle finalità di: adeguare l’offerta di servizi alla densità di
popolazione; assicurare tempi di trasporto brevi, 60 minuti come riferimento, per raggiungere un
centro stroke da un qualsiasi punto della regione.
108
REGIONE CAMPANIA
In adesione ai predetti criteri si prevedono: 9 unità stroke in hub, due per la macro-area AvellinoBenevento, una per la ASL di Caserta, quattro nella Provincia di Napoli, e due nella ASL di Salerno,
nonchè 11 unità stroke in spoke idonee per la trombolisi sistemica, distribuite nel territorio regionale.
I tempi di attuazione previsti per l’implementazione della rete stroke sono da 6 a 18 mesi, in relazione
alle condizioni strutturali e di organico dei vari centri previsti.
La messa in funzione della rete avviene per gradi successivi, con avvio differenziato a partire dalle
ASL-Province che completano le specifiche necessarie.
Seguendo questo schema per ogni ASL è stato predisposto un prospetto relativo alla frequenza dei
ricoveri per ictus dei propri residenti, corredato della stima dei posti letto necessari e dei livelli
organizzativi opportuni.
Inoltre sono state elaborate tabelle sui flussi migratori intra-regionali dei ricoveri per ictus , in modo da
inquadrare con precisione le attività svolte dai singoli presidi erogatori e le popolazioni ad essi
afferenti, con la finalità di rappresentare bacini di utenza per HUB e SPOKE secondo linee di percorsi
interaziendali.
Tali percorsi sono essenziali per la fase di avvio della rete stroke che parte in contesti di profonde
carenze strutturali ed in contemporaneità del blocco di assunzioni. Non tutte le Aziende Sanitarie
sono in grado di offrire una assistenza completa ai malati di ictus, né sono in grado di adeguare la
propria offerta in tempi brevi.
MACRO-AREA PROVINCE AVELLINO – BENEVENTO
Le Provincie di Avellino e Benevento sono aggregate in una unica macro-area con un numero di
abitanti sufficiente a soddisfare i criteri del Regolamento per una adeguata assegnazione delle varie
discipline mediche e chirurgiche ai presidi ospedalieri dell’area.
La macro-area conta 713.977 abitanti, è territorialmente estesa, prevalentemente collinare e
montuosa ed a bassa densità di popolazione soprattutto nelle aree interne.
109
REGIONE CAMPANIA
La tabella AV-BN illustra l’incidenza dei casi con diagnosi di patologia vascolare cerebrale nell’anno
2013 nell’area in oggetto.
Si ritiene congrua per soddisfare le necessita assistenziali la seguente dotazione :
■ una unità strokehub nell’A.O. Moscati di Avellino con4 p.l.;
■ una unità strokehub nell’A.O. Rummo di Benevento con 4 p.l..
Ambedue le unità sono già funzionanti.
■ una unità strokespoke presso l’ospedale di Ariano Irpino con 4 p.l.
PROVINCIA-ASL CASERTA
La Provincia-ASL di Caserta ha circa 923.113 abitanti, ha ampia estensione territoriale con aree a
diversa densità di popolazione.
La TAB CE evidenzia l’incidenza delle varie diagnosi di patologia rilevata nel 2013 nella ASL in
questione.
Dalla tabella specifica della Provincia di Caserta si valutano necessarie una unità strokehub e almeno
2 unità spoke, dislocati rispettivamente nell’A.O. S.Sebastiano di Caserta
(6 pl), nell’ospedale
Moscati di Aversa (4 pl) e nella CdC Pineta Grande di CastelVolturno (4 pl).
L’analisi dei dati dimostra inoltre che la Provincia di Caserta è quella in cui vi è la maggiore
dispersione dei ricoveri per ictus, con una notevole mobilità anche verso ospedali di ASL vicine,
fenomeno che dovrebbe scomparire con il potenziamento e la dislocazione dell’offerta prevista nelle
rete stroke.
Attualmente nessuna delle strutture ospedaliere individuate è in grado di assicurare la completa
assistenza per le forme emorragiche, in particolare per l’assenza della neuroradiologia nell’A.O. S.
Sebastiano; per il tempo necessario alla attivazione delle predette specialità, è necessario stabilire
una connessione funzionale con l’hub dell’ A.O. Cardarelli per il consulto ed il trasferimento dei casi
trattabili della predetta patologia.
110
REGIONE CAMPANIA
PROVINCIA – ASL SALERNO
La ASL di Salerno ha circa 1.105.485 abitanti, con più aree distinte, l’area dell’agro nocerino-sarnese
e quella della città di Salerno e della costa fino a Capaccio con elevata densità di popolazione, e le
aree del Cilento e del Vallo di Diano a bassa densità di popolazione.
La TAB SA evidenzia l’incidenza delle varie diagnosi di patologia rilevata nel 2013 nella ASL in
questione.
In termini organizzativi l’area della città di Salerno e tutta l’area a sud fa capo al centro
strokehub del Ruggi (6 p.l.) ed a due centri spoke di Vallo della Lucania (4 p.l.) e di Polla (4
p.l.); l’area nord dell’agro nocerino-sarnese si riferisce all’ospedale di Nocera Inferiore (4 p.l.)
che accoglie anche pazienti della ASL NA 3.
Per l’ospedale di Nocera è proponibile l’attivazione di una strokehub utilizzando a pieno le divisioni
di neurologia , neuroradiologia e neurochirurgia , già presenti nell’ospedale e opportunamente
rinforzate nell’ organico di personale, in considerazione del fatto che il bacino di utenza si estende
alla confinante ASL NA3 , nella quale non esistono centri con competenze chirurgiche specifiche.
Nel futuro l’apertura dell’Ospedale del Mare, con annessa unità stroke, potrebbe attrarre l’utenza della
ASL NA3 al momento indirizzata verso l’ospedale di Nocera Inferiore, che quindi ridimensionerebbe il
proprio bacino di attrazione e il ruolo nell’ambito della rete stroke.
PROVINCIA DI NAPOLI
La Provincia di Napoli include la ASL NA 2 Nord con 1.044.569 residenti, la ASL NA 1 Centro con
998.132 residenti, e la ASL NA 3 Sud con 1.084.689 residenti, e si caratterizza per l’elevata densità
di abitanti soprattutto in alcune aree, e per la concentrazione dell’offerta assistenziale ospedaliera
nella città di Napoli.
Difatti l’intera provincia gravita sulle strutture cittadine, per cui è opportuno strutturare una rete unica
per l’intera provincia.
111
REGIONE CAMPANIA
La ASL NA2 Nord non ha nei propri ospedali alcuna divisione di neurologia; ne è prevista una
all’ospedale S.M. delle Grazie di Pozzuoli, dove è già funzionante una neurochirurgia, ed un’altra
all’ospedale di Giuliano.
Attualmente i ricoveri per ictus sono effettuati nelle divisioni di medicina degli ospedali di Giugliano,
Pozzuoli e Frattamaggiore ed in buona parte negli ospedali napoletani, principalmente al Cardarelli.
Anche per questa ASL è notevole la dispersione dei punti di ricovero per l’ictus.
Nell’immediato la possibilità più semplice e concreta è il trasferimento dei casi di ictus suscettibili di
trattamento, farmacologico o chirurgico, dai presidi locali all’ospedale Cardarelli. Tecnicamente le
attività del Cardarelli per i pazienti della ASL NA2 non dovrebbero aumentare di molto se la selezione
di quelli trasferibili avviene correttamente negli ospedali di primo accesso.
In tempi rapidi l’attivazione di due centri ictus spoke presso l’ ospedale di Pozzuoli (6 pl)
e di
Giugliano (4 pl) consentirebbe il trattamento di trombolisi sistemica in loco, per cui al Cardarelli
sarebbero inviati solo i casi di emorragie cerebrali suscettibili di trattamento chirurgico e/o
endovascolare.
La ASL NA1 Centro non ha difficoltà per l’organizzazione della rete ictus, poiché i suoi residenti si
ricoverano negli ospedali cittadini, in particolare negli ospedali Cardarelli, Loreto Mare, San Paolo, S.
Giovanni Bosco, ed inoltre nel CTO dell’A.O. dei Colli e nell’ A.O.U. Federico II.
Semmai difficoltà può esservi nella canalizzazione della domanda verso i centri ictus, posto che gli
accessi ai presidi avvengono per la maggior parte direttamente anziché con i mezzi del 118.
Nell’area metropolitana sono previsti:
■ un centro hub presso l’ospedale del Mare (8 pl ), attualmente localizzato nell’ospedale Loreto
Mare (4 pl). La dislocazione dell’Ospedale del Mare è periferica rispetto alla città ed a ridosso di
rapide vie di comunicazione, per cui l’area di drenaggio per la patologia in oggetto potrebbe
estendersi a tutta l’area sud-est della città e della Provincia, inclusa la zona sub vesuviana
(Acerra), interna (Nola), e la zona costiera (Torre Del Greco, Castellammare di Stabia);
112
REGIONE CAMPANIA
■ un centro hub presso l’A.O. Cardarelli, che è il primo centro regionale per i ricoveri per ictus, e
quello in assoluto con la maggiore casistica chirurgica per le emorragie cerebrali di qualunque tipo.
Questo ospedale è punto di riferimento per i pazienti della città di Napoli e della ASL NA 2, ma
riceve pazienti anche dalla ASL NA 3 e dall’area casertana.
Nell’ospedale è prevista un centro stroke con 12 posti letto, ed altri 12 sono previsti nella neurologia e
nella medicina dello stesso ospedale per i casi non necessitanti di ricovero nella unità stroke.
Nell’ambito della rete regionale il Cardarelli funge da centro di riferimento per la città di Napoli, per
l’ASL NA2 Nord, e per l’ASL di Caserta per alcune tipologie di emorragie cerebrali finchè l’A.O. San
Sebastiano di Caserta non attiva l’unità di neuroradiologia.
■ un centrohub presso l’A.O.U. Federico II (4 pl);
■ un centro spoke presso l’ospedale S. Paolo (4 pl) , che ha una neurologia ben funzionante e
ricovera circa 300 casi di ictus per anno, e con le dovute integrazioni può attivare una unità ictus
idonea per la trombo lisi sistemica;
■ un centro spoke presso l’ospedale S. Giovanni Bosco (4 pl), attualmente tra i primi centri
regionali per numero di interventi endovascolari per emorragie cerebrali, che dotato di una
neurologia (per trasferimento nell’ambito della stessa ASL) diviene un centro spoke.
La ASL NA 3 Sud non è allo stato dotata di nessuna delle specialità necessarie per la istituzione di
unità stroke per la cura dell’ictus.
I pazienti affetti da ictus trovano ricovero negli ospedali locali, principalmente nei presidi di Nola e
Castellammare ed in quelli di Nocera Inferiore e Napoli (Loreto Mare e Cardarelli).
La rete ictus di questa ASL prevede quindi due centri spoke, attrezzati per la trombolisisistemica :
■ presso l’ospedale di Castellammare (6 pl), che funge da riferimento per l’area vicina ed in
particolare della costiera sorrentina che viceversa risulterebbe isolata;
■ presso l’ospedale di Nola (4 pl) per la popolazione dell’area interna.
113
REGIONE CAMPANIA
La patologia emorragica va indirizzata, seguendo flussi già esistente, al centro Hubdell’ospedale di
Nocera Inferiore per le aree interne, ed all’ospedale Loreto Mare per la zona contigua alla città di
Napoli e della fascia costiera.
L’Ospedale del Mare, allorché in funzione,
tenderà a
sostituire entrambi data la posizione
geografica e la facilità di accesso.
L’Azienda Ospedaliera dei Colli è dotata nell’ospedale CTO di neurologia con annessa unità stroke,
di neurochirurgia e neuroradiologia (unità clinicizzate della S.U.N.) oltre che di rianimazione e di
riabilitazione. L’Azienda è in grado di fornire assistenza completa, con personale dedicato e
qualificato, al paziente con ictus cerebrale dalla fase acuta alla fase riabilitativa sino al rientro al
domicilio.
La funzione assegnata al CTO (4 pl) come centro spoke è di sostegno all’ospedale Cardarelli per la
ricezione di pazienti con ictus in caso di completamento della capacità ricettiva di quest’ultimo,
inviati unicamente dalla centrale operativa del 118, e regolata da apposito atto di convenzione
fra le due Aziende.
Rete Unità ICTUS Regione Cam pania
Unità ICTUS HUB
8
ASL AV
Moscati AV
Rummo BN
ASL CE
S. Sebastiano
ASL NA1
Unità ICTUS SPOKE
12
ASL BN
Ariano Irpino
ASL NA2
Cardarelli
Federico II
Loreto Mare - Ospedale del Mare
ASL SA
Ruggi
Nocera Inferiore
Aversa
CdC Pineta Grande
ASL NA3
CTO
Pozzuoli
Giugliano
S.G. Bosco
S.Paolo
Castellamare
Nola
Vallo della Lucania
Polla
ALLEGATO
114
REGIONE CAMPANIA
SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA RETE STROKE INDICATORI PROCESSO-ESITI DALLA SDO
E’ opportuno mettere a punto una griglia di indicatori che permetta di valutare il funzionamento della
rete stroke. Allo stato attuale sono disponibili i soli dati dei ricoveri ospedalieri (flusso SDO) che sarà
necessario integrare con poche e mirate informazioni. I dati di specialistica ambulatoriale,
farmaceutica, assistenza territoriale ed attività residenziali, anagrafe e mortalità non sono per il
momento utilizzabili allo scopo.
■ RAPPORTO FRA DATA-ORA RICOVERO E DATA-ORA ESECUZIONE TAC-RMN
Nel percorso di cura dell’ictus è fondamentale eseguire l’esame diagnostico ,TAC o RMN, prima
possibile per avere conferma della diagnosi e del tipo di ictus ( emorragico o trombotico) e per
definire il successivo percorso assistenziale. La diagnostica TAC / RMN deve essere eseguita
immediatamente all’arrivo in ospedale, nel limite massimo di pochi minuti per restare nei tempi di
una eventuale procedura trombolitica. I Dati presenti sulla SDO permettono di definire se l’esame
diagnostico è stato eseguito nella stessa giornata di ricovero ma non informano sugli orari degli
eventi; questa prima informazione, corrispondenza data ricovero con data esame TAC o RMN e
sufficiente per una valutazione approssimativa, per cui controlli più precisi possono essere eseguiti
sulla cartella clinica ad opera dei gruppi di controllo delle ASL.
■ PERCENTUALE DI CASI TRATTATI CON TROMBOLISI SISTEMICA
La percentuale di casi trattati con trombolisi è un indicatore primario del funzionamento della rete;
l’obbiettivo regionale è di eseguire la trombolisi sistemica nel 10% dei soggetti ricoverati con ictus
trombotico. IL dato è rilevabile dal flusso SDO se viene riportata la procedura della trombolisi.
■ PERCENTUALE DI INTERVENTI CHIRURGICI SIA PER EMORRAGIE SIA PER TROMBI
La percentuale di interventi chirurgici, endovascolari o a cielo aperto, sia per le emorragie, e più
raramente per la trombosi, è un indicatore primario del trattamento delle patologie anzidette e della
115
REGIONE CAMPANIA
efficienza della rete ictus. L’obbiettivo regionale è di trattare chirurgicamente il 30% dei ricoveri per
emorragia cerebrale. Il dato è rilevabile dal flusso SDO.
■ TRASFERIMENTI SPOKE-HUB
Il numero di trasferimenti da centri spoke agli hub di riferimento è la dimostrazione che le
connessioni della rete sono funzionanti. Non vi sono valori attesi predefiniti ma sarà valutata la
percentuale di trasferimenti dai vari centri ( rapportata al tipo e numero di ricoveri ) rispetto a
medie regionali. Il dato è rilevabile dal flusso SDO.
■ TEMPO FRA LA DIMISSIONE DAL REPARTO PER ACUTI AL RICOVERO IN RIABILITAZIONE
-INIZIO TERAPIA RIABILITATIVA
La terapia riabilitativa nei pazienti con ictus dovrebbe iniziare prima possibile, già nella fase di
ricovero acuto, e proseguire senza interruzioni. Il DCA 44 / 2013 prevede che non vi siano tempi
vuoti tra la dimissione dal reparto per acuti e l’inizio della riabilitazione, con il trasferimento diretto
nella degenza riabilitativa ovvero nel percorso riabilitativo territoriale. La valutazione del lasso di
tempo fra ricovero in acuto e trasferimento in ricovero riabilitativo, che secondo jl DCA 44 / 2013
dovrebbe essere diretta , indica il rispetto di tale regola. Più complesso invece la valutazione del
percorso territoriale per carenza di flusso informativo diretto. Il dato è disponibile dal flusso SDO
per le attività eseguite in ricovero; per le attività in regime territoriale sarà necessario sperimentare
un linkage di fonti informative.
■ RECIDIVA ICTUS - RECIDIVA TIA / ICTUS
La recidiva di un evento acuto cerebrale, emorragia - trombosi, rispetto ad un primo episodio
simile o anche di TIA può essere un indicatore di inefficace assistenza sanitaria.
■ MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA
Indicatore generico, necessitante di ulteriori dati per eventuali valutazioni.
116
REGIONE CAMPANIA
REGIONE CAMPANIA RICOVERI PER RESIDENTI PER PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI ACUTE
5.869.965 ABITANTI
ACUTI RICOVERI ORDINARI > 1 gg urgenti
EMORRAGGIA CEREBRALE
OCCLUSIONE VASCOLARE CON INFARTO CEREBRALE
STENOSI VASCOLARE SENZA INFARTO
TIA
TOTALE
N. RIC.
1.379
5837
1163
2389
10.768
D.M.
15
10
8
6
P.L. 85%
48
142
21
36
247
TABELLA AV-BN
ACUTI RICOVERI ORDINARI > 1 gg urgenti
EMORRAGGIA CEREBRALE
OCCLUSIONE VASCOLARE CON INFARTO CEREBRALE
STENOSI VASCOLARE SENZA INFARTO
TIA
TOTALE
104 P.L.
713.977 ABITANTI
N. RIC.
210
957
92
263
1.522
D.M.
10
10
8
6
P.L. 85%
9
21
2
4
36
TABELLA CE
ACUTI RICOVERI ORDINARI > 1 gg urgenti
STD REGIONE DOTAZ. HUB-SPOKE
CH 30%
TROMB 10%
STD REGIONE DOTAZ. HUB-SPOKE
CH 30%
TROMB 10%
12 P.L.
923.113 ABITANTI
N. RIC.
D.M.
P.L. 85%
EMORRAGGIA CEREBRALE
220
15
8
CH 30%
OCCLUSIONE VASCOLARE CON INFARTO CEREBRALE
987
11
25
TROMB 10%
STENOSI VASCOLARE SENZA INFARTO
174
8
3
434
6
TIA
TOTALE
1.815
6
42
TABELLA NA
ACUTI RICOVERI ORDINARI > 1 gg urgenti
STD REGIONE DOTAZ. HUB-SPOKE
14 P.L.
3.127.390 ABITANTI
N. RIC.
D.M.
P.L. 85%
635
14
20
CH 30%
2.514
7
61
TROMB 10%
715
5
13
TIA
1.064
6
TOTALE
4.928
EMORRAGGIA CEREBRALE
OCCLUSIONE VASCOLARE CON INFARTO CEREBRALE
STENOSI VASCOLARE SENZA INFARTO
16
110
TABELLA SA
ACUTI RICOVERI ORDINARI > 1 gg urgenti
STD REGIONE DOTAZ. HUB-SPOKE
60 P.L.
1.105.485 ABITANTI
N. RIC.
D.M.
P.L. 85%
314
15
11
CH 30%
1.379
11
35
TROMB 10%
STENOSI VASCOLARE SENZA INFARTO
182
8
3
TIA
628
7
10
EMORRAGGIA CEREBRALE
OCCLUSIONE VASCOLARE CON INFARTO CEREBRALE
TOTALE
2.503
59
STD REGIONE DOTAZ. HUB-SPOKE
18 P.L.
117
REGIONE CAMPANIA
5.4 La rete per le emergenze cardiologiche
PREMESSA
La sindrome coronarica acuta (SCA) e le altre emergenze cardiologiche (scompenso cardiaco ed
aritmie) costituiscono condizioni di alta frequenza e mortalità che presuppongono trattamenti di
elevata complessità, che hanno nelle Unità intensive coronariche (UTIC), nei Servizi di Emodinamica
interventistica (EI) e nelle UO di Cardiochirurgia i loro cardini assistenziali fondamentali. In particolare
i Pazienti con SCA in accordo con le linee guida internazionali, si giovano di trattamenti intensivi, che
includono la trombolisi farmacologica e, nella maggioranza dei casi, in tempi brevi o brevissimi,
procedure invasive di pertinenza delle EI, quali la coronarografia ed interventi di rivascolarizzazione.
I documenti di consenso delle Società scientifiche e la Società Europea di Cardiologia sottolineano
come per la gestione ottimale del paziente con IMA sia necessario un modello organizzativo
coordinato di assistenza territoriale in rete. Tale organizzazione rappresenta il sistema organizzativo
per la gestione dell’emergenza IMA, che integra i sistemi di intervento di emergenza-urgenza tra il
territorio e ospedali a diversa complessità assistenziale, con interconnessione assicurata da un
adeguato sistema di trasporto. Si tratta di una rete di intervento che parte dal territorio e si coniuga
efficacemente con un’organizzazione interospedaliera, applicando protocolli diagnostico-terapeutici e
percorsi differenziati (diretti, intra- e inter-ospedalieri) concordati, utilizzando Servizi ed Ospedali con
funzioni differenziate per livelli di competenza e di risorse, e valorizzando l’importanza e la “pari
dignità” di ogni ruolo e di ogni intervento.
La Rete ha lo scopo di garantire a tutti i pazienti con STEMI pari opportunità di accesso alle
procedure salvavita di riperfusione coronarica, adottando strategie diagnostico-terapeutiche condivise
e modulate, da un lato sul profilo di rischio del paziente e dall’altro sulle risorse strutturali e logistiche
disponibili.
Le principali finalità sono:
■ ottenere il numero più elevato possibile di riperfusioni coronariche nell’IMA attraverso l’utilizzo di
angioplastica coronarica o trombolisi;
118
REGIONE CAMPANIA
■ utilizzare il sistema di riperfusione più efficace per il paziente su tutto il territorio regionale;
■ assicurare il trattamento interventistico con angioplastica al maggior numero di pazienti, in
particolare a quelli con shock cardiogeno ed a più alto rischio, ed ai pazienti con controindicazioni
alla trombolisi;
■ ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con IMA attraverso una diagnosi precoce
e l’utilizzo ottimale dei sistemi di teletrasmissione Elettrocardiografica a distanza in primis da parte
del 118;
■ migliorare la prognosi dei pazienti con IMA;
■ razionalizzare l’impiego delle risorse.
IL MODELLO ORGANIZZATIVO
Il modello organizzativo adottato è quello di una rete di intervento territoriale imperniato sul Servizio di
Emergenza del 118 a cui si affianca una rete interospedaliera coordinata di tipo HUB & SPOKE; tale
modello garantisce l’equità dell’accesso a tutti i cittadini, indipendentemente dal luogo in cui si
manifesti il bisogno di assistenza. Esso si fonda sull’interazione e sulla complementarietà funzionale
dei presidi e delle strutture indipendentemente dalla loro collocazione fisica ed amministrativa.
L’applicazione pratica di questa organizzazione, secondo il modello “Hub&Spoke” presuppone da un
canto l’individuazione delle relazioni e delle gerarchie fra i punti di produzione dei servizi classificati,
in funzione della complessità, in“spoke” (UTIC senza Emodinamica Interventistica), in hub di 1° livello
(UTIC con Emodinamica Interventistica) ed in hub di 2° livello (UTIC con Emodinamica Interventistica
e Cardiochirurgia) e dall’altro l’attivazione di schemi organizzativi e di una centrale cardiologica,
coordinata con la centrale operativa del 118, che siano in grado di facilitare la costruzione del
percorso assistenziale sulle esigenze del paziente e la ricerca di strumenti di comunicazione che in
modo rapido mettano in connessione i vari punti del sistema.
Il modello Hub&Spoke prevede la valutazione delle potenzialità dei vari centri, la concentrazione della
produzione più complessa nei centri di eccellenza e la definizione delle procedure di invio dai centri
periferici di minore specializzazione in base a protocolli concordati, condivisi e formalizzati, nel caso
in cui i pazienti superino la soglia di complessità predefinita degli interventi possibilmente effettuabili
in sicurezza in quel centro; tali accessi del paziente verso strutture di complessità maggiore avviene
119
REGIONE CAMPANIA
anche in carenza di posti letto. L’integrazione diviene quindi fondamentale per sfruttare al massimo le
potenzialità di risposta dei vari punti mantenendo l’omogeneità su tutto il territorio della qualità della
prestazione erogata poiché in questo modo, in qualunque punto si acceda al sistema, le tecnologie e
le professionalità messe a disposizione saranno le medesime.
La definizione dei percorsi assistenziali per fornire una risposta globale alle esigenze del paziente è
un obiettivo fondamentale del Governo Clinico ed è relativo alla definizione di una serie di azioni
cliniche e assistenziali, basate sulle evidenze presenti nella letteratura scientifica, logicamente
correlate e svolte con tempi definiti che devono essere realizzate da un insieme di professionisti
funzionalmente integrati indipendentemente dalla struttura di appartenenza. In questo caso
l’integrazione del sistema diviene necessaria per favorire la formazione di gruppi multidisciplinari
trasversali rispetto ai settori di lavoro e per assicurare continuità, efficacia, efficienza e qualità della
risposta.
L’individuazione di più rapidi strumenti condivisi di comunicazione tra tutti gli operatori che si
avvicendano su percorso assistenziale del paziente è un elemento prezioso per elevare il livello di
qualità della risposta e favorire il confronto tra gli esperti. In tal caso l’integrazione costituisce il
modello vincente per permettere l’omogeneizzazione dei sistemi e dei linguaggi e favorire il confronto
tra professionisti sui casi trattati.
L’integrazione diviene inoltre una necessità, in tempi di risorse scarse, anche dal punto di vista
economico. Sinergia significa efficienza, eliminazione di percorsi ridondanti, utilizzo dei servizi senza
duplicazioni inutili e deleterie. Programmare l’integrazione rappresenta quindi anche la modalità più
corretta e appropriata di restituire ai cittadini valore aggiunto – in termini di servizi resi – rispetto al
prelievo dalla fiscalità generale.
Nella rete per l’emergenza cardiovascolare, l’UTIC, di qualsiasi livello, è il perno attorno al quale ruota
l’organizzazione dell’assistenza al paziente cardiopatico acuto. Vanno collegati in rete ospedali con
differenti livelli di complessità, ponendo al centro le relazioni tra le diverse unità operative, per poter
centralizzare o decentrare il paziente ricoverato, secondo le necessità di ciascuno.
120
REGIONE CAMPANIA
Una componente fondamentale dell’assistenza al cardiopatico ischemico post acuto e post chirurgico
è la cardiopatia riabilitativa post acuta. Tale attività degenziale è infatti in grado di garantire una
gestione più idonea dei reparti per acuti cardiologici e cardiochirurgici, consentendo, a minori costi,
una dimissione precoce ma protetta ed un più agile turnover di posti letto. La titolarità delle attività di
cardiologia riabilitativa è da attribuire allo specialista cardiologo.
L’iter procedurale ad oggi condotto per l’attivazione operativa della rete cardiologica in Regione
Campania è ormai in fase di completamento. Infatti il Coordinamento Regionale del sistema Integrato
dell’Emergenza, con il supporto del tavolo tecnico istituito con DCA n.23 del 9/3/1012 ha realizzato il
documento “Rete dell’Infarto Miocardico Acuto – Protocollo clinico-organizzativo ai sensi del DCA
n.49 del 27/9/2010”, approvato con DCA n.29 del 15/3/2013, che contiene i protocolli operativi per il
funzionamento della rete (i cui centri hub&spoke sono stati individuati con il DCA n. 49/2010), nonché
le caratteristiche tecnologiche necessarie per la trasmissione dei referti, comprese le relative modalità
di acquisto. Nel contempo lo stesso tavolo tecnico ha elaborato e predisposto tutto il materiale
necessario per l’attuazione della formazione regionale prevista. Il Coordinamento Regionale del
sistema integrato dell’Emergenza ha attivato i tavoli tecnici provinciali previsti dal DCA n. 63 del
19/6/2012 delle Province di Avellino e Benevento, territori prescelti per l’avvio della sperimentazione
attuativa che comprende una fase di formazione del personale. Nel frattempo, nel mese di ottobre, è
stata aggiudicata la gara presso So.Re.Sa. per l’acquisto delle tecnologie necessarie per la
trasmissione dei referti (elettrocardiografi-defibrillatori per i mezzi di trasporto, attrezzature per la
trasmissione delle immagini, attrezzature informatiche per il collegamento tra le Centrali operative,
tablet per l’acquisizione delle informazioni NSIS a bordo dei mezzi di trasporto). Pertanto entro il
31/1/2015 è previsto l’avvio della fase di sperimentazioine e la contestuale attivazione delle procedure
operative nelle altre province.
Nel contempo la Direzione Generale Tutela della Salute e Coordinamento del SSR, attraverso la
propria struttura di staff tecnico-operativo che svolge compiti di Coordinamento Operativo Regionale
del Sistema Integrato dell’Emergenza-Urgenza, provvederà a definire, a completamento di quanto già
realizzato e tenuto conto delle criticità strutturali legate al tema della riabilitazione, un protocollo
operativo per l’organizzazione della riabilitazione cardiologica.
DEFINIZIONE DEI CENTRI PARTECIPANTI ALLA RETE
121
REGIONE CAMPANIA
L’Intesa Stato Regioni n. 98 del 5/8/2014 definisce con esattezza la metodologia per il calcolo del
fabbisogno di strutture da prevedere sul territorio regionale in base alla popolazione servita. Per
quanto riguarda le discipline da ricomprendere nella rete dell’emergenza cardiologica il fabbisogno
per la Regione Campania è il seguente:
■ una emodinamica interventistica/300.000 – 600.000 abitanti: per la Campania da 10 a 20;
■ una UTIC/150.000 – 300.000 abitanti: per la Campania da 20 a 39 (di cui da 10 a 20 provviste di
emodinamica interventistica).
Per la ottimale funzionalità alla rete regionale tutte le emodinamiche interventistiche programmate
devono garantire il funzionamento H24. Tale obiettivo, in parte già realizzato, deve essere completato
entro 6 mesi dall’approvazione del presente piano.
Il precedente piano ospedaliero (DCA 49/2010) ha definito la rete cardiologica individuando
complessivamente 15 Hub (emodinamiche) e 19 spoke (UTIC), per complessive 34 strutture. Tenuto
conto della necessaria integrazione con le strutture private già accreditate, e considerata la residua
disponibilità del complessivo fabbisogno si ritene di dover integrare nella rete cardiologica quelle
strutture private accreditate dotate di emodinamica interventistica e di cardiochirurgia, individuandole
come centri hub 1. Alle strutture non dotate di Pronto soccorso il paziente potrà accedere tramite 118.
Alla luce di questa opportuna integrazione la rete regionale per l’emergenza cardiologica risulta
costituita, nel pieno rispetto del calcolo del fabbisogno regionale secondo l’Intesa Stato Regioni n. 98
del 5/8/2014, da 38 UTIC, di cui 19 dotate di emodinamica interventistica, con 5 centri Hub2 e 14
centri Hub1, e con 19 Spoke, così distribuite per territorio provinciale:
Avellino
Benevento
Caserta
Napoli
Salerno
TOTALE
Hub 2
1
0
1
2
1
5
Hub 1
1
1
3
6
3
14
TOT Hub TOT spoke
2
1
1
1
4
3
8
10
4
3
19
18
122
REGIONE CAMPANIA
Identificazione delle Centrali Operative con i relativi centri Spoke di riferimento e i centri per
emodinamica interventistica (HUB 1) e cardiochirurgia (HUB 2):
CENTRALE OPERATIVA NAPOLI – D.I.E. NAPOLI 1 CENTRO
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ AOU Università Federico II – Napoli
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ A.O. Cardarelli
■ P.O. Loreto Mare *
■ CdC Clinica Mediterranea - Napoli
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. San Paolo – Napoli (a regime)
■ Osp. dei Pellegrini – Napoli
■ Osp. Fatebenefratelli – Napoli
■ Fondazione Evangelica Betania – Napoli
CENTRALE OPERATIVA NAPOLI OVEST – D.I.E. NAPOLI 2 NORD
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ A.O. Monaldi - SUN
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ P.O. Loreto Mare *
■ A.O. Cardarelli - Napoli
■ Osp. S.Maria delle Grazie – Pozzuoli (NA) (a regime)
* Svolgerà tale funzione sino alla confluenza nella nuova AO “Ospedale del Mare” che a regime costituirà il
centro HUB 1 di riferimento territoriale di pertinenza
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
123
REGIONE CAMPANIA
■ Osp. San Giuliano - Giugliano (NA)
■ Osp. S.Giovanni di Dio – Frattamaggiore (NA)
■ Osp. “Rizzoli” di Ischia (NA)
CENTRALE OPERATIVA NAPOLI EST – D.I.E. NAPOLI 3 SUD
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ A.O. Monaldi - SUN
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ Osp. S. Giovanni Bosco
■ Osp. S. Leonardo Castellamare (a regime)
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. S.Maria della Misericordia - Sorrento (NA)
■ Osp. S.Maria della Pietà – Nola (NA)
■ Osp. Boscotrecase (NA)
CENTRALE OPERATIVA AVELLINO - D.I.E. AVELLINO
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ A.O. San Giuseppe Moscati – Avellino
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ CdCMontevergine – Mercogliano (AV)
Centro SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. Ariano Irpino (AV)
CENTRALE OPERATIVA BENEVENTO - D.I.E. BENEVENTO
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia (HUB 2):
■ A.O. San Giuseppe Moscati – Avellino
124
REGIONE CAMPANIA
Centro di riferimento per emodinamica interventistica e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 1):
■ A.O. Rummo - Benevento
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli – Benevento
CENTRALE OPERATIVA CASERTA - D.I.E. CASERTA
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ A.O. Sant’Anna e San Sebastiano – Caserta
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ Osp. S. G. Moscati – Aversa (CE) (a regime)
■ CdC Pineta Grande – Castel Volturno (CE)
■ CdC San Michele – Maddaloni (CE)
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. Piedimonte Matese (CE)
■ Osp. S.Rocco Sessa Aurunca (CE)
■ Osp. S. Giuseppe e Melorio – S. Maria Capua Vetere (CE)
CENTRALE OPERATIVA SALERNO - D.I.E. SALERNO
Centro per emodinamica interventistica e cardiochirurgia e centrale operativa cardiologica di
riferimento (HUB 2):
■ A.O.I.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno
Centro di riferimento per emodinamica interventistica (HUB 1):
■ Osp. Umberto I di Nocera I. (SA)
■ Osp. Eboli (SA)
■ Osp. San Luca Vallo della Lucania (SA)
125
REGIONE CAMPANIA
Centri SPOKE presenti nel bacino d’utenza:
■ Osp. Sarno (SA)
■ Osp. Polla - S.Arsenio (SA)
■ Osp. dell'Immacolata – Sapri (SA)
126
REGIONE CAMPANIA
5.5 La rete trauma
PREMESSA
Il trauma nei Paesi occidentali è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori e
la prima causa nella popolazione al di sotto dei 45 anni e, poiché interessa prevalentemente le fasce
di popolazione attiva, costituisce un enorme costo sociale. Inoltre in molti traumatizzati residuano
condizioni invalidanti che aggravano ulteriormente le sequele negative sia sul piano umano che
economico per il paziente ed i suoi familiari.
La Sezione I del Consiglio Superiore di Sanità su indicazione del Ministro della Salute ha esaminato
in un documento del luglio 2004 la problematica dell’assistenza al trauma maggiore, individuando le
seguenti condizioni al fine di garantire un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso:
■ la necessità di un primo inquadramento generale dell’infortunato sul campo con riconoscimento
preliminare delle lesioni e delle priorità terapeutiche;
■ la capacità di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed
avanzato della funzione respiratoria e circolatoria;
■ l’avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un trattamento
efficace e definitivo delle lesioni (che non è necessariamente quella più vicina al luogo
dell’incidente);
■ la connessione operativa dei servizi per la gestione in fase acuta con le strutture riabilitative allo
scopo di assicurare, secondo un principio di continuità terapeutica, la presa in carico precoce del
paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione.
Questi aspetti sono già stati affrontati nell’ambito dell’accordo Stato Regioni e Province Autonome di
Trento e Bolzano del 4 aprile 2002 sulle “Linee guida per l’organizzazione di un sistema integrato di
assistenza ai pazienti traumatizzati da mielolesioni e/o cerebrolesioni”, che ha individuato la necessità
di sistemi integrati extra-intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo (detti Sistemi
Integrati per l’Assistenza al Trauma Maggiore, SIAT) imperniati su strutture ospedaliere
specificamente competenti nella cura del trauma definite “Centri Trauma” o “Trauma Centers” e sui
Centri di Riabilitazione. Più recentemente il Regolamento “Definizione degli standard qualitativi,
127
REGIONE CAMPANIA
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’Assistenza ospedaliera”, approvato con Intesa Stato
Regioni n. 95 del 5 agosto 2014, ha esplicitamente previsto la necessità di costituire sistemi integrati
extra-intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo detti SIAT.
Il Centro Traumi è organizzato secondo il modello di un’unità operativa funzionale ed
interdisciplinare all’interno di un Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di un Ospedale
(Trauma Team), con funzioni di coordinamento delle varie competenze specialistiche che, pur
mantenendo l’appartenenza alle singole unità operative, quando necessario, convergono e vengono
finalizzate alla gestione del traumatizzato secondo protocolli prestabiliti e condivisi. La vittima di un
trauma maggiore si giova non solo di una gestione multidisciplinare in urgenza/emergenza volta al
trattamento delle lesioni prodotte dal trauma, ma anche di una tempestiva presa in carico da parte
degli Specialisti di Riabilitazione che deve iniziare già in fase acuta con la formulazione di un progetto
riabilitativo individuale, finalizzato al recupero del grado di funzione il più elevato possibile.
L’introduzione nel Trauma Team degli specialisti di riabilitazione consente la valutazione precoce dei
pazienti destinati ad un percorso riabilitativo e la messa in atto immediata di provvedimenti che
favoriscono il successivo recupero funzionale.
SISTEMA INTEGRATO PER ASSISTENZA AL TRAUMA – SIAT
Le esperienze condotte negli Stati Uniti, in Canada e negli altri Paesi europei hanno dimostrato che
l’istituzione di sistemi integrati di assistenza ai soggetti colpiti da trauma denominati “Trauma System”
o Sistema integrato per l’assistenza al trauma – SIAT consentono una riduzione dei decessi evitabili
per trauma. La finalità di un SIAT è quella di assicurare la cura definitiva del paziente con trauma
maggiore nel minor tempo possibile e nel luogo più adatto. Si definisce trauma maggiore un
evento in grado di determinare lesioni mono o poli distrettuali tali da causare almeno in un
settore un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente. Tali condizioni
vengono definite sulla base di un valore superiore a 15 del punteggio anatomico InjurySeverity
Score (ISS).
I traumi cosiddetti minori, che cioè non soddisfano i criteri pre-ospedalieri di severità, possono afferire
all’Ospedale più vicino dotato di un Pronto soccorso, indipendentemente dalla sua appartenenza e
dal suo livello nell’ambito del SIAT. Se a seguito della valutazione medica tali pazienti vengono
128
REGIONE CAMPANIA
considerati affetti da lesioni potenzialmente a rischio per la sopravvivenza, deve essere possibile
attivare un trasferimento presso i centri trauma del SIAT (trasporti secondari urgenti a carico del 118).
Si identifica quindi un modello di rete ospedaliera che si dota, tra le altre funzioni, di
un’organizzazione specifica per la cura del trauma maggiore con la partecipazione degli altri Ospedali
non compresi nella rete ma deputati alla cura dei traumi minori. Secondo il modello SIAT tutti i traumi
con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al centro trauma in
relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità al fine di rispettare il più
possibile il principio di Centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura
definitiva.
In caso di impossibilità al controllo e al trattamento in sede extraospedaliera dell’instabilità respiratoria
o circolatoria da parte del personale sanitario, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente
dal tipo di lesioni, al più vicino centro trauma per la stabilizzazione iniziale per poi essere trasferito, se
necessario, alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della funzione cardiorespiratoria (Centralizzazione secondaria utilizzando la Centrale Operative 118 di competenza che
sarà adeguatamente dotata delle risorse per la gestione diretta dei Trasporti Secondari Urgenti,così
come anche previsto per altre reti - STEMI e STROKE - avvalendosi di tecnologie per la trasmissione
di immagini e dati.
I concetti di centralizzazione e di inclusività sono strettamente correlati alla possibilità di:
■ attivare un rapporto di collaborazione, tra le strutture, per l’assistenza al paziente critico al fine di
intervenire tempestivamente ed efficacemente evitando la congestione solo dei centri a elevata
intensità di cure;
■ uso della telemedicina che consente la rapidità di trasferimento delle immagini tra strutture per
formulare la diagnosi precisa e decidere il percorso assistenziale migliore;
■ implementazione sul sistema 118 della gestione dei trasporti secondari urgenti;
■ introduzione sistematica dell’Audit clinico quale mezzo per implementare le linee guida e per
verificare l’attività svolta tra i professionisti dei diversi centri (propedeutico all’istituzione del
Registro Regionale Trauma in accordo con i flussi informativi ministeriali).
129
REGIONE CAMPANIA
Il principio operativo di centralizzazione permette non solo di ottenere la concentrazione della
patologia maggiore in poche sedi ove vengono predisposte le risorse specifiche (con quindi evidente
contenimento dei costi del sistema), ma anche di consentire un addestramento adeguato e
continuativo delle équipe di sanitari. Il CTS (Centro Traumi ad alta Specializzazione) funge da
ospedale di riferimento per i traumi della sua area di competenza e deve essere in grado di accogliere
pazienti provenienti dal resto del SIAT con problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte
specialità, qualora non presenti presso gli altri Ospedali della rete: CTZ (Centro Traumi di Zona), PST
(Presidi di Pronto Soccorso per Traumi). Il CTS, per il suo ruolo specialistico, deve sempre avere a
disposizione letti in area critica per accettare i pazienti provenienti da tutto il SIAT, che richiedano le
sue attrezzature e competenze. È quindi indispensabile che vengano predisposti protocolli concordati
di trasferimento in uscita dalle terapie intensive del CTS verso terapie intensive-subintensive di altre o
strutture della rete, proponibili per pazienti che hanno superato la fase acuta e che necessitano di
trattamenti erogabili anche in sedi diverse dal CTS. Bisogna tener presente che la gestione efficace
del trauma maggiore prevede un riconoscimento rapido e tempestivo, a partire dal momento stesso
dell’evento, della causa che lo ha provocato. Pertanto è necessario che gli operatori sanitari che
operano in emergenza sul territorio utilizzino la definizione di trauma maggiore su indicata.
Poiché l’ISS non può essere calcolato in sede pre-ospedaliera, vengono convenzionalmente
considerati colpiti da evento traumatico maggiore i pazienti che presentano, sul campo, almeno uno
dei seguenti criteri di selezione (triage):
■ alterazione delle funzioni vitali: pressione sistolica < 90 mmHg, alterazione della coscienza
(Glasgow Coma Scale < 14), frequenza respiratoria > 29 o < 10 (Revised Trauma Score < 11);
■ anatomia della lesione: ferite penetranti di testa, collo, torace, addome, arti prossimali a livello
del gomito o ginocchio; lembo toracico mobile; sospetto clinico di frattura di bacino o di due o più
ossa lunghe prossimali; paralisi di un arto; amputazione prossimale a polso o caviglia;
associazione lesione traumatica con ustione di 2° o 3°;
■ indicatore di alta energia: eiezione da veicolo, morte di un occupante del veicolo, caduta oltre
cinque metri, investimento auto-pedone o auto-ciclista, rotolamento del veicolo, estricazione>20
minuti, caduta di motociclista con separazione dal mezzo, alta velocità (deformazione esterna >60
cm, intrusione >40 cm, strada extraurbana o velocità >40 km/h, abbattimento di ostacolo fisso);
130
REGIONE CAMPANIA
■ traumi avvenuti in soggetti a rischio per età (età <5 e >55 anni), patologia cronica preesistente
nota o evidente, gravidanza nota o evidente.
Nella maggior parte dei casi i pazienti traumatizzati gravi hanno un trauma cerebrale e/o midollare, in
questi casi i pazienti devono essere trasferiti in neurochirurgia e curati prima che vadano in coma.
Questo spiega il ruolo principale della neurochirurgia all’interno di sistema integrato di gestione dei
pazienti traumatizzati gravi (Sistema integrato per l’assistenza al trauma – SIAT).
A causa della elevata frequenza di pazienti traumatizzati gravi con un trauma cerebrale e/o midollare
è necessario prevedere il ruolo principale della neurochirurgia all’interno di sistema integrato di
gestione dei pazienti traumatizzati gravi (Sistema integrato per l’assistenza al trauma – SIAT).
Tale sistema è costituito da una rete di strutture ospedaliere tra loro funzionalmente connesse e
classificate sulla base delle risorse e delle competenze disponibili in:
■ Centri Traumi di alta Specializzazione (CTS), afferenti a DEA di II livello con Trauma Team del
Dipartimento di Emergenza dedicato alla gestione del Trauma maggiore, in grado di accogliere
pazienti con problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialità, qualora non presenti
presso gli altri Ospedali della Rete (CTZ, PST). Tali centri identificano e trattano 24 ore su 24, in
modo definitivo, qualsiasi tipo di lesione mono o poli-distrettuale e garantiscono le cure intensive
necessarie, salvo alcune funzioni particolarmente specifiche svolte in centri regionali (Centro
Grandi Ustionati, Unità Spinale Unipolare e Riabilitazione del cranioleso, Camera Iperbarica,
Centro Antiveleni). I CTS sono individuati presso:
– CTS Campania Centro - Ospedale del Mare, per il bacino d’utenza afferente alla
Provincia di Napoli;
– CTS Campania Nord - AO S. Anna e S. Sebastiano di Caserta per il bacino d’utenza
afferente alle Province di Caserta, Benevento ed Avellino;
– CTS Campania Sud - AO S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di Salerno, per il bacino
d’utenza afferente alla Provincia di Salerno.
■ Centri traumi di zona (CTZ), individuati presso DEA di I o II livello che garantiscono H24 il
trattamento in modo definitivo di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte o alcune alte
specialità. I CTZ sono individuati presso:
131
REGIONE CAMPANIA
– AO Cardarelli e PO CTO dell’AO dei Colli, afferenti al CTS Campania Centro;
– AO Rummo di Benevento e AO Moscati di Avellino afferenti al CTS Campania Nord;
– PO Umberto I di Nocera e PO S. Luca di Vallo della Lucania della ASL di Salerno
afferenti al CTS Campania Sud.
■ presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST), individuati in tutti gli altri DEA di I livello e presso
gli ospedali pubblici e privati accreditati dotati di Pronto Soccorso generale, che garantiscono il
trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardio-respiratoria prima di un
eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore.
Tale classificazione si basa sul modello di rete integrata “Hub e Spoke”, modello che prevede la
concentrazione della casistica più complessa o che richiede sistemi organizzativi più complessi, in un
numero limitato di centri CTZ (Hub) che sono fortemente integrati, attraverso connessioni funzionali
tra di loro e con il Centro Traumi ad Alta Specializzazione (CTS) nonchè con i centri periferici PST
(Spoke o PS) i quali assicurano l’assistenza per i restanti casi.
La modulazione dell’assistenza secondo livelli di complessità, con centralizzazione dei casi più
complessi in poche sedi, favorisce l’efficienza del sistema e presuppone l’esistenza di un percorso
clinico assistenziale nell’emergenza per il paziente con trauma grave che consenta un riconoscimento
tempestivo a partire dal momento stesso dell’evento che lo ha provocato. Per garantire la massima
ricettività possibile da parte del CTZ, devono essere previsti protocolli concordati per la precoce presa
in carico da parte del PST dei pazienti che hanno risolto presso il CTZ la fase acuta e non richiedono
più trattamento specialistico.
È necessario inoltre ricordare che il modello così configurato deve assicurare anche l’integrazione
con le Strutture di riabilitazione in modo da garantire con tempestività sia la precoce riabilitazione del
soggetto gravemente traumatizzato nella fase del ricovero in acuzie che la successiva presa in carico,
in rapporto alla situazione clinica del paziente, da parte delle strutture che operano nella fase postacuta (Unità spinali, U.O. Medicina riabilitativa).
Requisiti dei nodi della rete
132
REGIONE CAMPANIA
Presidio di Pronto soccorso per traumi (PST): devono essere disponibili le risorse sufficienti a
garantire il trattamento immediato delle lesioni determinanti instabilità cardio-respiratoria prima di un
eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore. Tale struttura si identifica con un Pronto
soccorso generale.
Centro traumi di zona (CTZ), deve essere collocato in una struttura sede di DEA di I o di II livello e
avere:
■ disponibilità 24 ore su 24 delle specialità di Chirurgia generale, Anestesia e Rianimazione,
Medicina d’urgenza, Ortopedia, nonché di infermieri addestrati alla gestione del trauma, del
tecnico di radiologia, medico radiologo 7-23, reperibilità del medico radiologo 23-7;
■ un settore per l’arrivo delle ambulanze direttamente collegato all’area di accettazione;
■ un’area attrezzata di accettazione comprendente un numero minimo di due postazioni per la
stabilizzazione respiratoria e circolatoria (dotate quindi di tutte le attrezzature per il supporto vitale
intensivo) e per le procedure chirurgiche di emergenza di controllo della via aerea, delle sindromi
da occupazione del cavo pleurico (pneumotorace o emotorace) e delle emorragie esterne o
interne (shock room), O.B.I. (Osservazione Breve Intensiva) e area semintensiva.
■ la radiologia deve essere disponibile nelle adiacenze dell’area di accettazione per garantire esami
radiografici standard, ecografia e TAC ( possibilmente macchine da almeno 16 banchi). La
radiologia deve essere in linea con i sistemi di trasmissione a distanza delle immagini per
consentire le attività di tele gestione previste nell’ambito del SIAT (secondo i protocolli ISS);
■ la risonanza magnetica deve essere modulata sulle reali necessità e riservata ai casi individuati
come necessari dal Medico Radiologo sulla base degli altri accertamenti diagnostici effettuati;
■ un laboratorio d’urgenza e un Centro trasfusionale attivi 24 ore su 24;
■ due sale operatorie contigue multifunzionali, dove poter svolgere interventi di Chirurgia generale
d’urgenza e Chirurgia ortopedica più eventuali specialità connesse con il trattamento del
traumatizzato.
Centro traumi ad alta specializzazione (CTS): oltre alle caratteristiche di minima definite per i CTZ
devono essere disponibili tutte le risorse necessarie ad identificare e trattare 24 ore su 24 in modo
definitivo qualsiasi tipo di lesione, e a garantire le cure intensive ai pazienti con problematiche poli-
133
REGIONE CAMPANIA
distrettuali. Tali centri devono registrare un volume di attività per trauma non inferiore ai 400-500
casi/anno e con una quota di traumi gravi superiore al 60% dell’intera casistica trattata. Nell’attuale
ordinamento il CTS è collocabile presso un DEA di II livello in cui siano presenti anche specialità quali
neurochirurgia, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica. Inoltre, gli standard di riferimento del
Committee of Trauma dell’American College of Surgeons, ripresi dal Consiglio Superiore di Sanità
indicano un CTS e due CTZ ogni due milioni di abitanti.
Rete per l’emergenza-urgenza traumatologica pediatrica
Il trauma rappresenta la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica
dopo il primo anno di vita. In particolare il 44% dei decessi tra 1-4 anni è dovuto a un trauma.
L'ipossia, il trauma cranico severo e l'emorragia massiva costituiscono le più frequenti cause di
decesso. La prognosi di un bambino politraumatizzato, fatta eccezione per i traumi più devastanti,
può essere favorevolmente influenzata da un adeguato e tempestivo trattamento attuato nei primi
minuti dall'evento. La disponibilità di un efficiente sistema di emergenza territoriale che sia in grado di
stabilizzare la vittima sul luogo dell’evento, ove possibile, e di trasportarlo rapidamente ed in
“sicurezza” ad un centro ad alta specializzazione può risultare quindi decisivo per migliorare la
prognosi finale del paziente.
Al di là dei necessari progetti di prevenzione, le conseguenze dei traumi sono riducibili attraverso
l’istituzione di modelli di assistenza integrata tra territorio ed ospedale (Sistema Integrato per
l’Assistenza al Trauma o SIAT), finalizzati a garantire l’arrivo del paziente nel tempo più rapido
possibile all’Ospedale in grado di erogare la cura definitiva.
Inoltre, occorre garantire anche per il paziente pediatrico la tempestiva presa in carico dei pazienti
traumatizzati gravi da parte delle strutture di riabilitazione (accordo Stato-Regioni 4 aprile 2002 e 29
aprile 2004).
CTS pediatrico per la gestione del trauma maggiore in età pediatrica
La gestione del trauma maggiore pediatrico (0-14 anni) richiede conoscenze ed abilità specifiche.
Poiché il numero di traumi maggiori nel bambino è molto esiguo, tali competenze si acquisiscono solo
134
REGIONE CAMPANIA
attraverso elevate casistiche d’interventi e trattamenti intensivi anche non traumatologici. Si ritiene
pertanto necessario centralizzare il più possibile la gestione di questi casi. La presenza nella struttura
di una terapia intensiva pediatrica è ritenuta condizione essenziale ai fini del buon trattamento del
bambino critico.
Il C.T.S. a valenza pediatrica, si avvale della stessa tipologia di risorse dedicate all’adulto: devono
essere quindi disponibili anche per il livello pediatrico in stretta sinergia con quelle operanti per la
elezione presso l’ospedale pediatrico, le Strutture ed il personale del CTS in guardia attiva di
Chirurgia Generale e d’Urgenza, Anestesia-Rianimazione, Ortopedia, Medicina per D.E.A.,
Neurochirurgia, Radiologia, servizi di Laboratorio e di Medicina Immunotrasfusionale e Banca dei
Tessuti da espletarsi nell’ambito delle omologhe reti regionali. In disponibilità devono essere presenti
le funzioni di altre specialità, quali: Chirurgia Vascolare, Cardiologia, Cardiochirurgia, Chirurgia
Plastica e Grandi Ustionati, Chirurgia Maxillo Facciale, Chirurgia della mano e dei reimpianti,
Radiologia interventistica (presenti nel Polo anche mediante accordi interaziendali con reperibilità
sovra zonali o attraverso la gestione multidisciplinare dipartimentale). Il team multidisciplinare del
CTS, che si attiva all’arrivo del trauma severo nell’ambito del trauma team, e’ costituito da Medici
appartenenti alle diverse Strutture Operative. Il C.T.S. e’ sede di riferimento per il trattamento delle
gravi ustioni. Per rendere ottimale la gestione del bambino traumatizzato è necessaria la condivisione
di percorsi diagnostico assistenziali che dal territorio all’ospedale pediatrico ai centri di riabilitazione
indichino con chiarezza come gestire questi pazienti.
Anche per quanto riguarda i CTZ deve essere attivata, qualora non già presente, l’integrazione nel
team dedicato agli adulti con valenze pediatriche specifiche esistenti nel CTZ.
In Campania il CTS pediatrico per l’intera Regione è individuato l’AO Santobono – Pausilipon.
Protocolli di trasferimento
Le strutture assistenziali dedicate della rete sono dislocate sul territorio in modo da ottimizzare le
connessioni funzionali tra ospedali periferici e centri di riferimento e condividono protocolli di
trasferimento e percorsi clinico-assistenziali.
135
REGIONE CAMPANIA
Al fine di poter governare le relazioni funzionali tra i nodi della rete, La Direzione Generale Tutela
della Salute e Coordinamento del SSR, attraverso la propria struttura di staff tecnico-operativo che
svolge compiti di Coordinamento Operativo Regionale del Sistema Integrato dell’EmergenzaUrgenza, nell’ambito dei compiti ad esso assegnati, coordinerà i tavoli territoriale ed ospedaliero per
concordare procedure/protocolli interaziendali di gestione del trauma grave e neurotrauma in
emergenza; tali protocolli devono essere sottoposti ad aggiornamento e verifica periodica e in
particolare, in essi, i centri Hub devono definire, in accordo con gli Spoke, le modalità di selezione dei
pazienti da trattare nel centro di alta specialità per evitare l’inappropriatezza dei trasferimenti
interospedalieri.
L’intervento del Servizio di Emergenza Territoriale 118 nella gestione dei trasporti secondari
protetti
Per Trasporto Secondario Protetto si intende il trasferimento assistito di un paziente critico da un
ospedale ad un altro per ricovero o esecuzione di accertamenti diagnostici e/o trattamenti terapeutici
urgenti che non possono essere effettuati nell'ospedale richiedente.
A seguito sono descritte le modalità operative per la risposta da parte del Servizio di Emergenza
Territoriale 118 a richieste di gestione dei trasporti secondari protetti in regime di emergenza/urgenza
riguardanti i pazienti che accedono ai DEA dei presidi ospedalieri richiedenti.
Le richieste di Trasporto Secondario che vengono inoltrate alla C.O. 118 da parte dei Presidi
Ospedalieri, possono comprendere casi di emergenza/urgenza dovuti a:
■ mancanza di posto letto in Rianimazione/Unità Coronarica/Terapia Intensiva Specialistica/Terapia
Intensiva Neonatale;
■ assenza di reparto di Rianimazione/Unità Coronarica/Terapia Intensiva Specialistica/Terapia
Intensiva Neonatale;
■ indagine Specialistica/Diagnostica urgente;
■ intervento Specialistico urgente;
Timing del trasporto
136
REGIONE CAMPANIA
■ Trasporti d’Urgenza/Emergenza: da effettuarsi nel minor tempo possibile. Il trasporto secondario
d’urgenza/emergenza, riguarda pazienti acuti in immediato pericolo di vita o con quadri patologici
la cui prognosi è legata al tempo di instaurazione di una terapia specifica (tempo limite indicativo di
30’ per l’attivazione) ed è effettuato dal sistema 118.
■ Trasporti d’Urgenza/Differibili: da effettuarsi con tempistiche programmabili. Il trasporto
secondario differibile riguarda pazienti gravi che non necessitano di trattamento specifico a breve
termine. Tale trasporto riveste caratteristiche di programmabilità e dovrà essere espletato
dall’azienda con le proprie risorse organizzative.
Pianificazione attuativa
Al fine di rendere operativi i presenti indirizzi regionali verrà emanato un Decreto Commissariale di
nomina di uno specifico Gruppo di lavoro per il Trauma, composto da un rappresentante di ciascuna
delle discipline coinvolte (radiologia, medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, chirurgia
generale, anestesia e rianimazione, rianimazione pediatrica, ortopedia, neurochirurgia, laboratorio,
medicina trasfusionale, chirurgia plastica, medicina fisica e riabilitazione) e dell’ARSAN, e afferente al
Coordinamento Regionale del Sistema di Emergenza-Urgenza e con esso integrato per la specifica
competenza, a quest’ultimo sono assegnati i seguenti compiti:
■ definizione del protocollo clinico-organizzativo per la gestione del paziente con trauma grave.
■ definizione di programmi regionali di formazione;
■ programmazione degli interventi per l’uso della telemedicina, al fine di consentire la rapidità di
trasferimento delle immagini tra strutture per formulare la diagnosi precisa e decidere il percorso
assistenziale migliore;
■ conduzione di audit clinici per l’implementazione ed il periodico aggiornamento di tale protocollo.
■ verifica dell’attività svolta.
Presso l’Osservatorio Epidemiologico Regionale, e con il supporto tecnico dell’ARSAN, è istituito il
Registro Regionale Trauma in accordo con i flussi informativi ministeriali, con il compito di definire,
popolare ed aggiornare gli indicatori utili alla Direzione Generale per le attività di audit del Comitato
Trauma, in raccordo funzionale con il Programma Nazionale Esiti.
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