Apparato respiratorio
Apparato respiratorio
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Dal punto di vista della sistematica è costituito da questi
organi differenti. Vi sono, nell'ordine:
naso (naso esterno, fosse nasali e seni paranasali) e
cavità orale
faringe
laringe
trachea
bronchi, bronchioli e alveoli polmonari
polmoni
pleura
Apparato respiratorio
L'apparato respiratorio è costituito funzionalmente da due
differenti parti anatomiche:
• le vie aeree, in cui l'aria ed i gas in essa contenuti
vengono convogliati all'interno o all'esterno
dell'organismo, rispettivamente durante i processi di
inspirazione ed espirazione
• i polmoni, in cui avviene lo scambio di gas con l'apparato
circolatorio sanguifero a livello degli alveoli.
Le vie aeree superiori
Le vie aeree superiori sono costituite da:
• naso esterno e cavità orale
• fosse nasali e seni paranasali
• faringe
Si trovano nel primo tratto dell'apparato respiratorio e sono
parzialmente in comune con l'apparato digerente. Tra le funzioni
accessorie delle vie aeree superiori vi sono l'umidificazione ed il
riscaldamento dell'aria, oltre alla cattura del pulviscolo per mezzo
delle vibrisse e del muco.
Le vie aeree superiori
Il naso
Il naso è la prima parte del
corpo che viene a contatto
con l'aria inspirata. Le vie
nasali costituiscono la prima
barriera all'ingresso di
particelle estranee attraverso
tre fasi:
o Filtraggio
o Riscaldamento
o Umidificazione
La cavità nasale
Le vie aeree superiori: l’epitelio ciliato
L’epitelio ciliato che
riveste le pareti del
naso contiene
numerose cellule che
secernono muco:
l’aria inspirata che
attraversa le narici
viene pertanto
umidificata, filtrata e
riscaldata
Le vie aeree superiori
• Nella zona di
passaggio tra la
faringe e la laringe è
presenta l’epiglottide,
una plica di tessuto
che rimane chiusa
nella deglutizione per
evitare che il cibo
prenda la direzione
sbagliata.
Le vie aeree inferiori
• Laringe, ove hanno sede le corde vocali
• Trachea, che si divide inferiormente in
• Due bronchi, uno per il polmone destro e
uno per il sinistro
• Bronchioli, condotti sempre più piccoli
L’insieme della trachea, dei bronchi e dei bronchioli
costituisce l’albero respiratorio, rivestito internamente da
un sottile epitelio cilindrico ciliato ricco di cellule che
secernono muco.
La laringe
• La laringe è il tratto delle vie aeree che fa
seguito alla faringe e che continua con la
trachea.
• La sua parete presenza parti cartilaginee che
ne impediscono la chiusura, formazioni fibrose
e muscolari striate, che completano la parete.
• La laringe non è solo un organo deputato al
passaggio dell'aria inspirata ed espirata, ma
anche l'organo della fonazione.
Apparato respiratorio: la laringe
La laringe: le corde vocali
• Le corde vocali sono lembi muscolari che, con
il supporto dell'aria, vibrano generando la voce.
• Le corde vocali (vere) sono costituite da
importanti fasci muscolari, i muscoli vocali,
rivestiti da una mucosa appoggiata su uno strato
sottomucoso denso, lo "spazio di Rejnke", e
proprio grazie a questa struttura hanno funzione
fonatoria.
• Le corde vocali delimitano uno spazio virtuale,
chiamato glottide, attraverso cui avviene il
passaggio dell'aria in trachea.
La laringe: le corde vocali
Apparato respiratorio: la trachea e i bronchi
• La trachea è un grosso tubo
di forma cilindrica che
inferiormente si divide in due
bronchi, uno per il polmone
destro e uno per il sinistro.
Una serie di anelli cartilaginei
incompleti rinforza le pareti
della trachea e dei bronchi,
facendo sì che tali canali
rimangano sempre aperti.
I bronchi si ramificano a loro
volta in condotti sempre più
piccoli, fino ai bronchioli dentro
i polmoni.
Bronchi
Sezione anatomica di bronco: sulla destra un bronco sano, sulla sinistra un bronco affetto da
infiammazione. In particolare nel bronco infiammato si può notare un aumento della quantità di
muco, una riduzione del lume e una disorganizzazione delle tonache mucosa e sottomucosa
dovute all’aumento di dimensioni delle cellule caliciformi mucipare, che secernono muco.
Apparato respiratorio: i polmoni
• Il polmone è l'organo essenziale per la
respirazione nei vertebrati. La sua
principale funzione è di trasportare
ossigeno dall'atmosfera al sangue e di
espellere anidride carbonica dal sangue
all'atmosfera. Questo scambio di gas è
compiuto in un mosaico di cellule
specializzate che formano delle piccole
sacche d'aria chiamate alveoli.
Apparato respiratorio: i polmoni
• I polmoni hanno dimensioni leggermente diverse: il
destro è più grosso e si divide in tre lobi, il sinistro è
leggermente più piccolo, per fare spazio al cuore, ed è
formato da due lobi.
• Ogni lobo a sua volta è suddiviso in una serie di lobuli
polmonari, che sono le unità strutturali dei polmoni.
• I polmoni sono rivestiti da due sottili membrane sierose,
le pleure, tra le quali si inserisce una piccola quantità di
liquido, il liquido pleurico, che ha la funzione di facilitarne
lo scorrimento durante i movimenti respiratori.
I polmoni
I polmoni
La circolazione polmonare
• Ogni bronco penetra nel polmone in
corrispondenza dell’ilo, dove passano anche i
vasi linfatici e sanguigni.
• In particolare entra l’arteria polmonare,
contenente sangue ricco di anidre carbonica,
che si ramifica all’interno del polmone a formare
la fitta rete di capillari che circonda gli alveoli, ed
esce la vena polmonare, contenente sangue
ossigenato.
Circolazione sistemica e circolazione polmonare
Circolazione sistemica e circolazione
polmonare
• Il sangue ricco di O2 dal ventricolo sinistro raggiunge la
periferia, dove porta ossigeno nei tessuti; in particolare,
a livello dei capillari periferici l’ossigeno esce dal sangue
per entrare nelle cellule, mentre l’anidride carbonica
abbandona le cellule ed entra nel sangue. Questo
sangue, ormai povero di ossigeno e ricco di anidride
carbonica, passa nelle vene e raggiunge il ventricolo
destro: da qui inizia il piccolo circolo e attraverso le
arterie polmonari il sangue raggiunge i polmoni, in vasi
sempre più piccoli, fino ai capillari presenti negli alveoli
polmonari. In questa sede il sangue cede all’aria
alveolare l’anidride carbonica e prende ossigeno, quindi,
di nuovo ricco di ossigeno, raggiunge l’atrio sinistro
attraverso le vene polmonari.
Gli alveoli polmonari
• Ciascuna estrema diramazione dell’albero
bronchiale termina negli alveoli polmonari,
piccoli sacchi ripieni d’aria che si riuniscono a
grappolo d’uva formando i lobuli.
• Gli alveoli sono le unità funzionali del polmone.
• Ogni alveolo ha un diametro di circa 0,1-0,2 mm
ed è costituito da un unico strato di cellule
epiteliali appiattite, circondate da una fitta rete
di capillari: è qui che avvengono gli scambi
gassosi.
La respirazione
• Nell’uomo si contano più di 250 milioni
di alveoli e la superficie respiratoria
complessiva è di quasi 70 m2.
• Nel circuito polmonare, a differenza di
quello sistemico, le arterie trasportano
sangue non ossigenato (sangue venoso)
e le vene sangue ossigenato (sangue
arterioso).
Gli alveoli polmonari
Gli alveoli polmonari
Il trasporto dei gas
• L’aria inspirata contiene circa il 21% di ossigeno
(O2), il 78% di azoto (N2) e una dose irrilevante
di anidride carbonica (CO2).
• In uscita dai polmoni l'aria è composta dal 14%
di ossigeno, 5-6% di anidride carbonica e 78%
di azoto (che resta invariato). Occorre tener
presente che il cervello umano dell’adulto
consuma circa il 25% di ossigeno del fabbisogno
totale di ossigeno, nel bambino il consumo
arriva anche al 50%.
Il trasporto dei gas
• L’ossigeno viene trasportato dal sangue a
tutte le cellule dei tessuti, grazie ad una
particolare molecola, l’emoglobina, che
consente di trasportare una quantità di
ossigeno più di 60 volte maggiore di quella
che potrebbe essere trasportata disciolta
nel plasma.
Il trasporto dei gas
• L’emoglobina è una proteina contenuta nei
globuli rossi, formata da 4 subunità,
ciascuna costituita da una catena
polipeptidica e da un gruppo eme: una
molecola di emoglobina può trasportare 4
molecole di O2, una per ogni gruppo eme.
Il trasporto dei gas
• Nei vertebrati l’emoglobina è contenuta
all’interno dei globuli rossi.
• Un singolo globulo rosso include più di 250
milioni di molecole di emoglobina e può
trasportare più di un miliardo di molecole di O2.
• I globuli rossi sono circa 5 M/mm3, le molecole
di ossigeno complessivamente trasportate
diventano 25 miliardi di miliardi (2,5 x 1019).
Scambio gassoso
• Il legame tra ossigeno ed emoglobina è
di tipo reversibile: l’ossigeno si stacca
dall’emoglobina nei tessuti.
• Negli alveoli la pressione parziale
dell’ossigeno è alta e l’emoglobina lega
l’ossigeno.
• Nei tessuti la pressione è bassa e
l’emoglobina ne rilascia una parte.
Scambio gassoso
Scambio gassoso
Le pleure
Il mediastino
Il mediastino
• Spazio della cavità toracica situato tra i due
polmoni e delimitato in avanti dallo sterno, in
basso dal diaframma, posteriormente dalla
colonna vertebrale, superiormente in diretta
comunicazione con il collo.
• Tale regione può essere distinta in due parti
(mediastino anteriore, più esteso, e posteriore)
• È particolarmente importante per la presenza di
numerosi organi e formazioni anatomiche
nonchè per la sua funzione regolatrice della
pressione interna della cavità toracica.
Il mediastino
• Il mediastino contiene la trachea, i bronchi,
l’esofago, il timo, il cuore, i grossi vasi (aorta,
arterie polmonari, carotidi, succlavie, azygos ed
emiazygos, vene cave inferiore e superiore),
strutture linfatiche (tra cui il dotto toracico e il
complesso linfoghiandolare anteriore), e
formazioni nervose (gangli, nervi vaghi e frenici,
fibre simpatiche). Tra tali visceri si trova un
tessuto cellulare lasso, che ha funzione di
sostegno e il compito di isolare i vari organi.
Le funzioni dell’apparato respiratorio
• Per trasformare l'energia delle sostanze nutritive, come lo
zucchero, in energia utilizzabile, la maggior parte delle cellule
si servono di un processo biochimico chiamato "respirazione
cellulare".
• La produzione di energia per mezzo della respirazione
cellulare richiede un rifornimento continuo di ossigeno e
genera, come sostanza di rifiuto, diossido di carbonio.
• Il sistema respiratorio provvede allo svolgimento della
respirazione cellulare prelevando l'ossigeno dall'ambiente ed
eliminando il diossido di carbonio dall'organismo.
• Per svolgere queste due funzioni l'atto respiratorio si svolge in
due fasi: l'inspirazione e l'espirazione.
Apparato respiratorio: l’inspirazione
• Durante l'inspirazione l'aria ricca di ossigeno entra
attivamente nei polmoni grazie ad un movimento di
espansione della cassa toracica, che aumenta di
volume.
• A questo scopo il diaframma, che in posizione di riposo
è a forma di cupola, si appiattisce e
contemporaneamente i muscoli intercostali si
contraggono e spingono in alto e in fuori la cassa
toracica.
• Insieme a questa si espandono anche i polmoni. Più
intensa è l'azione dei muscoli intercostali più aria entra
nei polmoni.
I muscoli respiratori
Diaframma
Il diaframma si inarca superiormente nella cavità toracica formando una cupola destra e una sinistra. La cupola
destra, in rapporto inferiore col fegato, è spostata superiormente (tra la VIII e la XI vertebra dorsale, IV-VI
costa, in posizione eretta) rispetto alla sinistra sotto cui si trovano stomaco e milza.
Inspirazione ed espirazione
Apparato respiratorio: l’espirazione
• L'espirazione, durante la quale l'aria povera d'ossigeno viene
espulsa passivamente, avviene quando i muscoli e il
diaframma, che hanno provocato l'inspirazione, si rilasciano.
Ciò determina una costrizione della gabbia toracica e una
contrazione dei polmoni che, essendo molto elastici,
espellono l'aria. L'aria espirata contiene ancora una certa
quantità di ossigeno.
• Il ritmo della respirazione è automatico, ma i muscoli coinvolti
sono volontari e ogni loro contrazione è stimolata da impulsi
nervosi. Questi impulsi si originano nel "centro respiratorio"
presente nel midollo allungato. Il centro respiratorio è diviso in
due parti addette rispettivamente all'inspirazione e
all'espirazione.
Il controllo della respirazione
• Il ritmo della respirazione è automatico, ma i
muscoli coinvolti sono volontari e ogni loro
contrazione è stimolata da impulsi nervosi.
• Questi impulsi si originano nel "centro
respiratorio" presente nel midollo allungato.
• Il centro respiratorio è diviso in due parti addette
rispettivamente all'inspirazione e all'espirazione.
Patologie polmonari
Esempi
Patologie polmonari
Bronchite
• La bronchite è una
patologia di tipo
infiammatorio che
colpisce le pareti dei
bronchi.
La bronchite viene
solitamente suddivisa
in bronchite acuta e
bronchite cronica.
Bronchi
Sezione anatomica di bronco: sulla destra un bronco sano, sulla sinistra un bronco affetto da
infiammazione. In particolare nel bronco infiammato si può notare un aumento della quantità di
muco, una riduzione del lume e una disorganizzazione delle tonache mucosa e sottomucosa
dovute all’aumento di dimensioni delle cellule caliciformi mucipare, che secernono muco.
Bronchite acuta
• La bronchite acuta è generalmente causata da virus
(adenovirus, coronavirus, virus influenzali e
parainfluenzali, virus respiratori sinciziali, rhinovirus,
paramyxovirus, rubivirus ecc.).
• Spesso si hanno sovrainfezioni di tipo batterico che
complicano il quadro generale della patologia.
Si possono inoltre avere forme acute di tipo non infettivo
conseguenti ad esposizione da parte di agenti irritanti
(fumo passivo, detergenti, smog);
• Un caso particolare è quello delle bronchiti causate da
alcune gocce di materiale acido proveniente dallo
stomaco che finiscono nelle vie aeree superiori.
( Reflusso gastroesofageo).
Bronchite cronica
• La bronchite cronica invece è una
patologia molto più seria dal momento che
i bronchi sono interessati dal processo
infiammatorio per lunghi periodi di tempo
(la bronchite si definisce cronica quando
colpisce i soggetti per almeno tre mesi e
per due anni consecutivi).
Bronchite cronica
• La bronchite cronica dapprima interessa i
bronchi più alti dell'albero respiratorio, in seguito
coinvolge anche quelli più piccoli e profondi,
portando a una riduzione significativa della
funzionalità polmonare: il 20% circa dei malati
prova difficoltà a respirare anche stando seduto
o sdraiato, mentre il 68% accusa una
respirazione difficoltosa e insufficiente nei
movimenti quotidiani.
Bronchite cronica
• Nelle forme croniche l'infiammazione e il conseguente
ispessimento della parete bronchiali assumono carattere
permanente. La principale causa della bronchite cronica
è senza ombra di dubbio il fumo di sigaretta, altre cause
riconosciute sono l'inquinamento e le sostanze irritanti
costantemente presenti nel luogo di lavoro (polveri o gas
tossici).
Tra i principali fattori di rischio troviamo, oltre al fumo di
sigaretta (sia attivo che passivo), l'immunodepressione,
il reflusso gastroesofageo e l'esposizione ad agenti
irritanti sul luogo di lavoro.
Bronchite cronica
Bronchite cronica ostruttiva
• In questa fase i bronchi risultano più
"stretti" e la funzionalità respiratoria si
riduce: si raggiunge quindi uno stadio della
malattia molto grave, detto bronchite
cronica ostruttiva (o più precisamente
broncopneumopatia cronica ostruttiva)
con conseguente riduzione della qualità
della vita.
Perdurando lo stato infiammatorio, la
principale complicazione è l'enfisema
Bronchite cronica: BPCO
Enfisema
• Patologia causata dalla presenza di gas in
tessuti dove normalmente è assente (in
tal caso si parla di enfisema sottocutaneo)
o, nel caso dei polmoni, quando aumenta
la quantità di aria rispetto alla massa degli
alveoli polmonari, in conseguenza di una
dilatazione o distruzione di questi
(enfisema polmonare).
Enfisema polmonare
• L'enfisema polmonare è una malattia
respiratoria che si manifesta
progressivamente ed è caratterizzata da
tosse, respiro corto e sibilante e difficoltà
di respirazione; nei casi più gravi, può
provocare anche invalidità e morte.
Enfisema polmonare
• Con il progredire della malattia, aumenta la distensione
polmonare, a causa della perdita dell'elasticità dei tessuti
e, nei casi più gravi, il torace assume una caratteristica
forma 'a botte'. Nel malato di enfisema la carenza
cronica di ossigeno determina, per reazione, l'aumento
della produzione di globuli rossi ed un restringimento
del diametro dei vasi sanguigni (vasocostrizione);
ne consegue un aumento dell'attività del cuore e la
comparsa di una condizione denominata cuore
polmonare cronico. Il tipico colorito cianotico della cute
dei malati di enfisema polmonare è una conseguenza
dell'insufficiente ossigenazione dell'organismo.
Embolia polmonare
Arteria polmonare
Schema della formazione di un embolo che, portato in circolo dal flusso sanguigno, può
arrivare fino alle arteriole a livello polmonare. In questa sede può provocare ischemia del
tessuto, impedendo l’irrorazione da parte del sangue. A seconda del calibro del trombo,
questo può bloccarsi più a monte o a valle, causando diversi gradi di gravità del blocco.
Circolazione sistemica e circolazione
polmonare
• Il sangue ricco di O2 dal ventricolo sinistro raggiunge la
periferia, dove porta ossigeno nei tessuti; in particolare,
a livello dei capillari periferici l’ossigeno esce dal sangue
per entrare nelle cellule, mentre l’anidride carbonica
abbandona le cellule ed entra nel sangue. Questo
sangue, ormai povero di ossigeno e ricco di anidride
carbonica, passa nelle vene e raggiunge il ventricolo
destro: da qui inizia il piccolo circolo e attraverso le
arterie polmonari il sangue raggiunge i polmoni, in vasi
sempre più piccoli, fino ai capillari presenti negli alveoli
polmonari. In questa sede il sangue cede all’aria
alveolare l’anidride carbonica e prende ossigeno, quindi,
di nuovo ricco di ossigeno, raggiunge l’atrio sinistro
attraverso le vene polmonari.
Circolazione sistemica e circolazione polmonare
L’embolia polmonare
E’ l’ostruzione improvvisa, parziale o totale, di uno o più rami
dell’arteria polmonare da parte di un embolo (embolo= qualsiasi
materiale non fluido che si trovi nel letto vascolare, in genere
l’embolo classico è costituito dal trombo formatosi nelle vene
degli arti inferiori, ma esiste anche l’embolo gassoso, quando è
formato da grosse quantità d’aria, l’embolo grasso, quando è
costituito da materiale lipidico ad esempio nelle fratture di grosse
ossa, l’embolo neoplastico, costituito da aggregati di cellule
neoplastiche, l’embolo settico, costituito da materiale
settico proveniente da raccolte ascessuali) che in genere
proviene dalle vene profonde gli arti inferiori.
È una condizione che può facilmente essere preveduta e per la
quale occorre fare una profilassi, tuttavia rimane potenzialmente
una forma mortale.
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
• In America sono riportati circa 500.000
casi/anno, dei quali 50.000 mortali.
Sebbene la numerosità possa sembrare
non elevatissima, rapportata alla
popolazione generale e confrontata con
altre patologie, rimane il fatto che una
mortalità del 10% sia una mortalità
altissima.
Embolia polmonare
• L’embolia polmonare non è una
malattia di per sè, ma la complicanza
di altre malattie, in particolare della
trombosi venosa profonda (TVP).
La trombosi venosa profonda
• La trombosi venosa profonda è una condizione frequente non
solo nell’anziano. È causata principalmente da tre condizioni:
o la stasi ematica
o la presenza di lesioni della parete vascolare
o la condizione di ipercoagulabilità
• La stasi ematica si realizza non solo in caso di varicosità
venose dell’anziano, ma anche in tutti i casi in cui vi sia una
immobilità prolungata degli arti inferiori.
• Nel soggetto giovane, è il caso degli allettamenti prolungati,
della immobilizzazione degli arti inferiori in seguito a fratture
ossee, di interventi chirurgici maggiori, delle gravidanze
difficili.
La trombosi venosa profonda
D-Dimero
La trombosi venosa profonda
• In tutti questi casi è indicata non solo la
profilassi con eparina sottocute, ma
anche la ripresa, appena possibile, della
mobilizzazione del paziente, il
posizionamento di calze elastiche e la
ginnastica passiva a letto. Nulla è così
efficace, soprattutto nel paziente
anziano, quanto la ripresa della
deambulazione.
La trombosi venosa profonda
L’embolia polmonare
• Nel caso della embolia polmonare, il
circolo aumenta la sua pressione, quindi
il cuore si trova nella condizione di dover
fare una sforzo, in acuto, al quale non è
abituato. In rari casi si può avere una
insufficienza del ventricolo destro,
evidenziabile con una epatomegalia
dolente ed il turgore delle giugulari.
L’embolia polmonare
• In genere ci troviamo di fronte ad un
paziente che, rapidamente, sviluppa
una dispnea con tachipnea, sudorazione
fredda e cianosi, estrema agitazione ed
angoscia che il paziente fa fatica ad
esprimere, essendo impegnato a
respirare, dolore toracico, tachicardia.
L’embolia polmonare
• La saturazione periferica di ossigeno ci
fornisce un quadro indicativo ma molto
aspecifico, per cui occorre effettuare
una EGA. Il risultato, anch’esso
indicativo e non specifico, è di una
alcalosi respiratoria con ipocapnia e
ipossiemia.
Embolia polmonare:l’angio-TC
• L’angioTC
rimane l’esame
diagnostico per
eccellenza,
permettendo lo
studio del letto
vascolare
polmonare.
Versamento pleurico
Pneumotorace
• Accumulo di aria nel cavo pleurico di
provenienza polmonare causata in genere
dalla rottura di una bolla polmonare.
L'aria non riesce più ad uscire e si
accumula nel cavo pleurico, fino a
schiacciare il polmone stesso.
Pneumotorace
• Normalmente, il polmone in sede ha tendenza a
retrarsi e la gabbia toracica ad espandersi: le
forze elastiche che agiscono in direzione
opposta fanno sì che nello spazio pleurico
“virtuale” vi sia una pressione negativa rispetto
alla pressione atmosferica.
• Quando si verifica una comunicazione
anatomica tra gli alveoli polmonari e la cavità
pleurica, l’aria, richiamata dalla pressione
negativa, passa dall’alveolo allo spazio pleurico.
Pneumotorace
• L’aria impropriamente penetrata determina una riduzione
della espansione del polmone: il polmone si retrae e
questa retrazione viene chiamata "collasso polmonare
verso l'ilo". Se la quantità di aria affluita nel cavo
pleurico è notevole, l’aumento della pressione
intrapleurica tende a spingere il mediastino verso
l’emitorace opposto e il diaframma verso il basso.
• Tutto ciò può provocare innanzitutto una riduzione della
"capacità vitale" complessiva dei polmoni e,
conseguentemente, un’alterazione degli scambi gassosi
(diminuisce la pressione di ossigeno nel sangue
arterioso, PO2).
Pneumotorace
Pneumotorace
• Il pneumotorace può essere spontaneo
primitivo (insorge in soggetti sani),
spontaneo secondario (insorge in
soggetti con malattie polmonari, ad
esempio in portatori di broncopneumopatia
ostruttiva), post-traumatico (si verifica
per l’azione di un trauma sulla parete del
torace). Inoltre, il pneumotorace può
verificarsi quale conseguenza di manovre
diagnostiche.
Pneumotorace spontaneo:
quando si forma?
• In giovani adulti, di solito magri e longilinei.
• E' dovuto dalla rottura di bolle (blebs),
situate generalmente all'apice polmonare.
• E' una malattia benigna, che però
• Può recidivare, dopo il primo episodio in
circa il 30%-40% dei casi.
Pneumotorace
Pneumotorace
• In genere si posiziona
un drenaggio, che
ristabilisca i normali
rapporti di pressione
tra gli spazi.
... permettemi alla prossima
di parlare di tubercolosi...
