parte I - Senato

Protezione dell’infanzia e della donna madre e
contenimento dei Tagli Cesarei
Presentazione al Ministro per le Pari Opportunità
Onorevole Maria Rosaria Carfagna
Obiettivi del progetto, aree di indagine ed approccio
Obiettivi
Formulazione di proposte per l‟attuazione di un programma diretto a proteggere
l‟infanzia e la donna madre ed a contenere i Tagli Cesarei
Aree di
indagine
 Riduzione dei decessi delle donne per parto, e delle complicazioni post-parto
 Riduzione della mortalità e della morbilità neonatale
 Contenimento dei Tagli Cesarei
Approccio
Analisi statica e
dinamica del fenomeno
Analisi delle cause
Identificazione di
possibili soluzioni
2
L’approccio di lavoro affronta i tre temi di studio in modo
integrato lungo il percorso di nascita
Percorso della Nascita
Gravidanza
Parto
Assistenza post-parto
Temi dello studio
Taglio Cesareo
Mortalità e morbilità
neonatale
Mortalità e morbilità
materna
Approccio di lavoro
Analisi statica e
dinamica del fenomeno
Analisi delle cause
Identificazione di
possibili soluzioni
3
Analisi del fenomeno: sintesi delle principali evidenze
 Il ricorso al Taglio Cesareo in Italia (38%) è ben al di sopra della media europea
(24%) e del valore raccomandato dall‟ OMS (10-15%) o dal Min Welfare (20%)
Taglio
Cesareo
 L’incidenza del T.C. varia molto tra le Regioni (superando nel Mezzogiorno il 43% vs
34,2% e 27,4% rispettivamente del Centro e del Nord)
 La maggiore incidenza rispetto agli altri Paesi è principalmente riconducibile alla quota
rilevante dei Tagli Cesarei elettivi (oltre 25% vs media Europea dell‟8,8%) con un‟elevata
componente di T.C. elettivo in assenza di complicanze, “inappropriato” (circa il 64%)
 Le interviste svolte e numerosi studi evidenziano che il ricorso inappropriato al T.C.
comporta rischi per madre e neonato in assenza di benefici attesi
Mortalità e
morbilità
neonatale
 Il tasso di mortalità neonatale in Italia (2,7‰) è inferiore alla media dei principali Paesi
sviluppati (3,2‰) ed è in diminuzione, ma si rilevano significative differenze tra Nord e Sud
(2,1‰ vs 3,4‰)
 Mortalità e morbilità neonatale riguardano principalmente le nascite sottopeso, con
particolare riferimento ai VLBWI (Very Low Birth Weight Infants), che rappresentano circa il
1% delle nascite e circa il 50% della mortalità neonatale
 Dati pubblici disponibili evidenziano che si tratta di un fenomeno limitato in valore assoluto; in
Italia i dati sono in linea con i migliori Paesi industrializzati
Mortalità e
morbilità
materna
 Diverse fonti tuttavia evidenziano come il dato sia generalmente sottostimato, a livello sia
europeo che italiano
 Recentemente, l‟ISS ha lanciato un progetto su 7 Regioni per analizzare le cause sulla base di
basi dati attendibili
4
In Italia maggiore ricorso al T.C. rispetto agli altri Paesi, ed
elevata incidenza di Cesarei elettivi “inappropriati”
Tagli Cesarei d’elezione e per urgenza
(%)
37%
Incidenza T.C. vs disturbi di
gestazione 1
43,3
32,8
Cesarei
d‟urgenza
Cesarei
Elettivi
Media Europa: 24%
Raccomandazione OMS: 15%
• T.C. praticato massivamente anche nei casi di parto in posizione di vertice 2 (34,3%)
• Parto naturale in caso di Cesareo pregresso poco praticato al Sud (10% vs 77% al Nord)
Note (1): Dati 2004- 2005, per 100 donne con le stesse caratteristiche (2): situazione a minore rischio con numerose linee guida sulla preferibilità del
parto naturale
Fonti: European Perinatal Health Report 20048 (dati 2004); Istat, condizioni di salute 5 giugno 2006
5
L’incidenza delle nascite con Cesareo aumenta soprattutto
nel Meridione dove è già molto superiore alla media
Sviluppo del ricorso al taglio Cesareo nelle Regioni italiane1
 Il ricorso al T.C. è superiore
alle raccomandazioni OMS
in tutte le Regioni
Raccomandazione
OMS: 15%
Sardegna
 L‟incidenza del Cesareo
varia in maniera significativa
tra le Regioni ed è diffuso
soprattutto al Sud
Crescita 2
Lazio
Abruzzo
Sicilia
Basilicata
Puglia
Campania
“Good Practices”
Marche
“Bad Practices”
Toscana
Valle d’Aosta
 Negli ultimi anni il maggiore
tasso di incremento del T.C.
ha riguardato le Regioni con
la più elevata incidenza di
Cesarei
Emilia Romagna
% parti con Cesareo
Nord: 28%
Centro : 35%
 Ad eccezione di Emilia
Romagna, Valle d‟Aosta e
Toscana, il ricorso al parto
tramite Cesareo è in
aumento
Sud: 52%
Fonti: Regione Campania - Deliberazione N. 118 del 2 febbraio 2005; per dati 2005 CEDAP – Analisi dell‟evento nascita
Note (1): dati 2005 per Molise e Calabria non disponibili (2) Crescita espressa da Cagr „00-‟05
6
Il tasso di mortalità neonatale in Italia è in linea con gli altri
Paesi sviluppati, ma si rilevano significative differenze tra
Nord e Sud
Tasso di mortalità neonatale in Europa e USA
(Probabilità di morire entro i primi 28 giorni di vita su 1000 nati vivi, dati 2000-2004)
Media = 3
 Il tasso di mortalità
neonatale dell‟Italia è
leggermente inferiore
alla media dei Paesi
europei e migliore degli
USA
 Notevoli differenze tra
Nord (in linea con alle
best practices europee) e
Sud (inferiore alla media
europea)
Fonti: Unicef, la condizione dell'infanzia nel mondo 2009, Rapporto Euro Peristat 2008
7
La mortalità neonatale riguarda prevalentemente i VLBWI1
Mortalità neonatale per classe di peso
(%)
 “I nati prematuri rappresentano la
principale causa della morbilità e
mortalità neonatale (70%)”
Peso: 1.500-2.500 g.
Peso <1500 g
% nati per classe di
peso
% su tot. mortalità
neonatale
 I nati molto sottopeso (VLBWI) sono
riconosciuti come la componente più
rilevante e significativa della
mortalità e morbilità neonatale da
parte della Comunità Scientifica, che
focalizza l‟attenzione su questo
fenomeno ritenuto particolarmente
indicativo delle criticità su cui è
maggiormente possibile incidere
Le interviste e le analisi testimoniano una generale associazione positiva tra mortalità e morbilità
neonatale che suggerisce come i due fenomeni condividano in buona parte le stesse cause e
debbano essere affrontati con una visione unitaria
Note: (1) VLBWI (Very Low Birth Weight Infants), si intendono i nati di peso inferiore a 1500 g.
Fonte: elaborazioni A.T. Kearney su Studio Corchia e Orzalesi
8
L’Italia sembra avere una mortalità materna tra le più basse
nei Paesi industrializzati ma esistono evidenze di
importante sottostima del dato
Tasso di mortalità materna in Europa e USA
(morti materne per 100.000 nati vivi, dati 20041)
Studi documentati
rilevano
sottostima
di circa il 30-50%
Media Paesi
Sviluppati = 9
Fonti:
Euro-Peristat (2008); UNICEF (2009)
Nota: (1) Dato Grecia 2003 e dato Italia 2002
 La mortalità materna sembra
essere un fenomeno marginale
nei Paesi sviluppati, tra i quali
l‟Italia sembra avere uno dei
tassi inferiori
 Esistono in diversi Paesi
evidenze di importante
sottostima del dato
 Interviste svolte supportate da
risultati di iniziative mirate,
evidenziano che anche in Italia
i dati sono poco attendibili; a
tal proposito è stato
recentemente lanciato un
progetto del ISS su 7 Regioni
per approfondire il tema sulla
base di evidenze attendibili
9
Recentemente lanciato un Progetto del ISS su 7 Regioni
per approfondire il tema della mortalità materna, e
valutarne le cause sulla base di evidenze attendibili
 Titolo: studio delle cause di mortalità e
morbilità materna e messa a punto di modelli
di sorveglianza della mortalità materna
 Coordinamento: Reparto Salute della donna e
dell‟età evolutiva del Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione
della Salute (CNESPS) – Istituto Superiore di
Sanità
Regione di provenienza delle UO partecipanti
Coordinamento
Istituto Superiore
della Sanità
 Obiettivo: rilevare la probabile sottostima del
dato di mortalità materna in Italia, rilevare le
principali cause di morbilità e mortalità materna
e mettere a punto un sistema di sorveglianza
della stessa
 Durata: 24 mesi da Aprile 2008
 Risorse: 100 k€
Il monitoraggio aiuterà a indirizzare entità e cause
10
Sintesi delle principali criticità
Macro tipologia
di criticità
Taglio Cesareo
1
Conoscenza
del fenomeno
Criticità base dati su percorso nascita
(Elevata frammentazione e disomogeneità dei dati relativi all‟assistenza ed
all‟outcome lungo il percorso nascita)
2
Efficacia
dell’assistenza
sanitaria
Mortalità e morbilità neonatale
Frammentazione delle strutture di assistenza
(Elevata incidenza, soprattutto al Sud, di strutture con un numero di parti annui <500
con impatti su tassi di T.C. e rischi di mortalità e morbilità neonatale)
3
4
Propensione dell’assistenza
sanitaria per il T.C.
(Percorso clinico assistenziale non
integrato; ginecologo-neonat.-chirurgo)
(Programmabilità, tutela legale, DRG)
Contesto
culturale e
socioeconomico
5
Limitata consapevolezza della
madre sui rischi del T.C.
(T.C. ritenuto generalmente preferibile
per la salute di madre e figlio)
Limitata integrazione
dell’assistenza materno – infantile
6
Comportamenti a rischio x madri
immigrate e poco scolarizzate
(Ritardi prima visita, limitato numero di
visite…)
11
1
Criticità base dati su percorso nascita
Frammentazione e disomogeneità dei dati disponibili sul
percorso nascita impediscono un’adeguata analisi delle
cause e delle possibili soluzioni
Fonti
Criticità
Implicazioni
 Non esiste un‟unica fonte di dati relativi all‟assistenza e agli outcome del percorso nascita:
• Cedap, contiene informazioni su madre, (età, cittadinanza…) figlio (peso alla nascita,
settimane di gestazione…) e luogo di nascita (Regione, tipo di struttura…)
• SDO, contengono tutte le informazioni relative alle dimissioni ospedaliere e, dunque,
anche ai parti. Alcuni dati (es. relativi a mortalità) sono elaborati dall‟ISTAT
• Banca dati del Servizio Sanitario Nazionale, fornisce informazioni anagrafiche relative
alle strutture distribuite sul territorio
 Cedap disponibili solo per alcune Regioni, con aree di miglioramento in termini di
ridondanza e opportunità di integrazione di dati mancanti (i.e. obesità della madre)
 Incongruenze tra dati Cedap e SDO (dovute al diverso campione)
 Dati sulle strutture incompleti e spesso non aggiornati (incongruenze dati SIN e SSN)
 Assenza di una base dati nazionale dell‟assistenza nelle TIN e dei relativi outcome
 Impossibilità di analisi e di confronti su base nazionale tra outcome (mortalità e
morbilità) ed altri fattori (età, cittadinanza, peso alla nascita..)
 Impossibilità di legare eventi (parto, mortalità, nascite pretermine…) alle singole strutture
 Alcune Regioni hanno rimediato a tale carenza sviluppando proprie basi di dati su temi
specifici, duplicando informazioni e rendendo possibili confronti solo al proprio interno
12
2
Frammentazione delle strutture di assistenza
La frammentazione delle strutture di assistenza è una causa
rilevante dell’elevata incidenza del T.C.
Il parto naturale comporta elevati costi fissi
non sostenibili con volumi limitati
 Non essendo pianificabile, il parto naturale
necessita di servizi attivi 24h per 7 giorni, cui
conseguono rilevanti costi fissi per
garantire la disponibilità continuativa del
personale in turno (fino a 16 unità di
personale medico)
 Tali costi fissi risultano sostenibili per
adeguati volumi di attività (circa 2 parti
medi al giorno pari a 800 parti annui)
 Esclusivamente nei punti nascita con
maggiori volumi di attività è possibile
giustificare economicamente la presenza di
un anestesista in turno dedicato per la
pratica del parto indolore
Correlazione tra incidenza T.C. e
frammentazione delle strutture
% Cesarei
60
Campania
55
50
Sicilia
Liguria
45
Puglia
Lazio
40
Basilicata
Abruzzo
Sardegna
Marche
35
Veneto Piemonte
30
Umbria
Lombardia
EmiliaRomagna
25
Trento
Toscana
Friuli V.G.(1) Bolzano(1)
ValledAosta
20
15
10
5
0
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
% Strutture con meno di 500 parti all’anno
Fonti: Certificato di assistenza al parto (CeDAP) Analisi dell‟evento nascita – 2005; SIN , Società Italiana di Neonatologia (2006)
Note: (1) Incidenza VLWBI sopra la media
13
2
Frammentazione delle strutture di assistenza
La frammentazione delle strutture contribuisce a
determinare elevati tassi di mortalità per VLBWI al Sud
Nascite per area geografica in punti
parto con meno di 500 parti annui
(%)
Mortalità Infantile VLBWI1)
(%)
Punti parto
<500 parti
Nascite in
punti parto
<500 parti
• Il ridotto numero di interventi annui incide sulla curva di esperienza del personale, con impatti
negativi sugli outcomes
• I piccoli Punti Nascita non assicurano adeguata assistenza, aumentando fortemente il rischio di
mortalità neonatale
1) Si preferisce riferirsi alla mortalità infantile dei VLBWI invece che di mortalità neonatale per comprendere le morti che superano (anche se di poco) i
28gg. Comunque la quasi totalità delle morti avviene nell‟intorno del primo mese di vita
Fonte: C.Corchia, M.Orzalesi, Geographic variations in outcome of very low birth weight infants in Italy, in Acta Pædiatrica (2007); SIN, Società Italiana di
Neonatologia (2006)
14
2
Frammentazione delle strutture di assistenza
La frammentazione dei punti nascita comporta anche
ulteriori fattori di rischio derivanti dal maggiore ricorso al
Trasporto dei VLBWI
Cause del Trasporto Neonatale
 Le principali cause del ricorso al
Trasporto Neonatale sono le
seguenti:
• Elevata frammentazione delle
strutture (tipicamente le strutture
con un numero di parti annui <500
non dispongono di TIN)
• Inappropriatezza del ricovero in
strutture con assistenza non
adeguata
• Carenza nell’offerta di posti
letto in TIN (cd.trasporto
intraterziario)
• Presenza di strutture dotate di
TIN ma non di punto nascita (es.
Bambino Gesù a Roma)
Impatti del Trasporto Neonatale
Analisi incidenza del Trasporto
sulla mortalità1
(%)
 Il Trasporto in TIN dei neonati nati in
altra struttura (Outoborn) comporta
un incremento del rischio di
decesso (indice OR2 1,98)
Note: (1) Dati relativi all‟Emilia Romagna
Fonti:
SIN, Società Italiana di Neonatologia (2006); dati per Campania da Osservatorio Epidemiologico Regione Campania; dati Emilia Romagna
Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna; Lombardia SIN; Lazio UTIN
15
3
Propensione dell’assistenza sanitaria per il T.C.
Il T.C. è più attrattivo per l’assistenza sanitaria soprattutto
per la possibilità di pianificazione dell’intervento, il DRG e la
tutela legale del medico
Parti suddivisi per giorno e fascia oraria1
 Il Taglio Cesareo rappresenta la soluzione
economicamente più vantaggiosa per la
possibilità di pianificazione dell’intervento
e la conseguente ottimizzazione dei costi fissi
(i.e. non è necessaria una guardia H24 e 7/7)
DRG sul parto
(tariffe di riferimento DM 12/09/06; k€ )
 Il DRG relativo al parto Cesareo è generalmente
superiore in considerazione della maggiore
complessità relativa all‟intervento chirurgico
 Alcune Regioni hanno allineato i DRG (per es.
Lombardia e Campania)
Il T.C. tutela maggiormente il medico dal punto di vista legale (medicina difensiva)
Fonti: Ministero della Salute “ Stato delle Donne in Italia”; Rapporto nascite 2008 Lazio; Il percorso di nascita in Prov di Bolzano
Note (1) dati sull‟orario riferiti alla provincia Autonoma di Bolzano e per i giorni alla Regione Lazio
16
4
Limitata integrazione dell’assistenza Materno - Infantile
L’assistenza materno-infantile non sembra sufficientemente
integrata ed evidenzia una limitata attenzione a diagnostica e
monitoraggio materno fetale
Limitata
integrazione
Limitato
focus su
prevenzione
 La ridotta integrazione nell‟assistenza materno-infantile (principalmente tra ginecologi
e neonatologi) incide negativamente sull’efficacia dell’assistenza lungo il percorso di
accompagnamento alla nascita :
• La conoscenza della storia della gravidanza con complicazioni da parte del
neonatologo è utile per migliorare l‟assistenza sin dal momento del parto
• L‟assistenza alla gravidanza a rischio richiede competenze specifiche ed integrate ed
un adeguato coordinamento dei servizi e strutture territoriali (i.e. Unità Operative
Territoriali, Consultori, etc)
• La capacità di individuare tempestivamente le gravidanze a rischio è chiave per
indirizzare la gravidanza nella Unità Operativa più adatta per l‟assistenza post-parto
 Si rileva una limitata attenzione a diagnostica e monitoraggio materno fetale
finalizzata all‟individuazione precoce di possibili criticità fin dalla gravidanza:
• L‟organizzazione dell‟assistenza ginecologica non è differenziata per livelli di
rischiosità (come quella neonatologica)
• L‟attività di prevenzione non è incentivata da un sistema di DRG che penalizza
l‟assistenza ginecologica, caratterizzata da un‟elevata componente di “Fattore
Umano” rispetto a quello tecnologico
“Il parto prematuro è sindrome, non malattia: richiede complessità di percorsi diagnosticoterapeutici con integrazione di competenze tra ostetrici, ginecologi e neonatologi”
Fonti: D.M. 12/09/2006; Interviste; elaborazione A.T. Kearney
17
5
Limitata consapevolezza della madre su rischi del T.C.
La scelta del Cesareo sembra avvenire con limitata
consapevolezza da parte delle madri dei rischi ad esso
connessi
Il T.C. effettuato prima delle 39 sett. può avere esiti gravi
Nati da T.C. e P.N. per età gestionale1
parti
L’anticipo del parto
può avere esiti molto
gravi (in Lombardia
T.C. elettivo non
consentito <39 sett.)
Settimane di età gestionale
Anche il T.C. a termine incrementa il rischio morbilità
Rischio di morbilità (OR2)
(> 7 giorni in una unità di cura intensiva)
Vaginale
Cesareo
elettivo
Cesareo
intraparto
Motivazioni della madre per il T.C.
 Dalle interviste effettuate agli specialisti e
da alcune indagini mirate, emerge che la
scelta del T.C. sembra avvenire spesso con
limitata consapevolezza sui rischi per la
salute del bambino e della madre,
focalizzandosi più su motivazioni legate
al momento del parto:
• Certezza di essere assistite dal
ginecologo di fiducia
• Eliminazione del dolore del parto
• Qualità dei servizi “alberghieri” vs
“clinici”
• Programmabilità dell’evento
• Fattori economici (possibilità di
rimborso per il paziente da parte delle
assicurazioni private)
Fonti: Rapporto sulla Natalità in Campania 2006; Tita A. et al.(2009); T. Frusca (2007); elaborazioni A.T. Kearney;
Note: (1) Dati relativi alla Regione Campania 2) Odds ratio (rapporto di probabilità). Quando è >1 indica un aumento del rischio di un esito.
18
6 Comportamenti a rischio per madri immigrate e poco
scolarizzate
Fattori socio economici incidono fortemente sul corretto
decorso della gravidanza e, quindi sul rischio di VLBWI
Fattori socio economici, comportamenti a rischio ed outome
Comportamenti a rischio:
Prima visita oltre la 12° settimana
(%)
Cittadinanza
Straniera
Italiana
Titolo studio
<Media inf.
> Media inf.
< 20 anni
Età
20-30 anni
<30 anni
Indice di rischio di nascita con
peso molto basso (<1500g)
(OR) 1
Straniera
Italiana
<Media inf.
> Media inf.
< 25 anni
25-24 anni
>34 anni
L’incidenza dei VLBWI, e quindi della mortalità neonatale, si concentra nei segmenti
più deboli della popolazione
Fonti: Certificato di assistenza al parto (CeDAP) Analisi dell‟evento nascita – 2005; Regione Emilia Romagna - la nascita in Emilia-Romagna 5° Rapporto sui
dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) – Anno 2007 ; elaborazioni A.T. Kearney
Note (1) Dati riferiti alla Regione Emilia Romagna - Odds ratio (rapporto di probabilità). Quando è >1 indica un aumento del rischio di un esito.
19
Possibili aree di intervento
Taglio Cesareo
Mortalità e morbilità neonatale
1
Sistema di monitoraggio materno - fetale integrato
Conoscenza
del fenomeno
Realizzazione di unica base dati su pazienti, strutture, assistenza e outcome nell‟ambito
di un programma di studio e validazione basato su un‟ alleanza tra Professionisti
2
Modello di assistenza “Hub & Spoke”
Riduzione del numero di punti nascita, concentrazione dell‟assistenza di elevata
complessità in Centri di Eccellenza, ed integrazione in rete
Efficacia
dell’assistenza
sanitaria
3
Sviluppo di Dipartimenti Materno-Infantili che integrino l‟assistenza ginecologica con
quella neonatologica lungo il percorso di nascita anche al fine di favorire la prevenzione
4
5
Contesto
culturale e
socioeconomico
Sviluppo assistenza integrata Materno – Infantile
Incentivi per parto naturale
indolore ed iniziative mirate per
il contenimento del T.C.
Iniziative di sensibilizzazione
sul parto naturale
Campagne mirate di sensibilizzazione
per medici e madri
6
Educazione Sanitaria
Iniziative di educazione sanitaria mirate
su specifici segmenti della popolazione
7
Genitorializzazione
Interventi organizzativi per favorire il
ruolo di “care giver” dei genitori
20
1
Sistema di monitoraggio materno-fetale integrato
Un sistema di monitoraggio nazionale dell’intero percorso
di nascita è chiave per individuare le cause e le possibili
soluzioni
Linee di
intervento
 Realizzazione unica base dati su pazienti, strutture, assistenza e outcome e relativo
processo di alimentazione, gestione e manutenzione (i.e. sotto la responsabilità del
Ministero della Salute)
 Creare un’alleanza tra professionisti (Società scientifiche: Società Italiana di Pediatria SIP e Società Italiana di Neonatologia - SIN -), eventualmente con finanziamenti delle
stesse società scientifiche, per l‟analisi e validazione epidemiologica dei dati in mano ai
Ministeri, finalizzata alla individuazione dei punti di forza e di quelli critici nell'area pediatrica
e neonatale
Esempi
Implicazioni
 Vermont Oxford Network, Network Neonatale Italiano, compilazione integrata di Cedap e
SDO, delibera valutazione outcome neonatali (Lombardia), progetto ISS per stima mortalità
materna
 Possibilità di analisi e di raffronti tra outcome (mortalità e morbilità) e storia
clinica/terapie/protocolli/strutture per madre e figlio
 Monitoraggio, confronto e valutazione su base locale, nazionale ed internazionale
anche prevedendo il coinvolgimento delle realtà professionali (SIN, AOGOI …)
 Approfondimento individuazione cause della mortalità materna
 Forte supporto all‟attività di prevenzione e pianificazione sanitaria
21
1
Sistema di monitoraggio materno-fetale integrato
Il Vermont Oxford Database (VON) rappresenta un
riferimento internazionale di successo sul monitoraggio
della casistica dei nati molto sottopeso
Descrizione
Caratteristiche
 Rete internazionale nata in USA e Gran Bretagna attiva dal 1991 per l‟analisi e la
condivisione di informazioni relative alla degenza in TIN di VLWBI
 Disponibilità di informazioni, incluso gli outcomes di neonati ad alto rischio, relative ad oltre
800 TIN nel mondo, di cui 80 in Italia (rappresentativi di ca. 90% dei nati molto
sottopeso in Italia)
 Generazione di report statistici per facilitare il confronto su base geografica ovvero su
altre caratteristiche dei pazienti (es. patologie…)
 Organizzazione di incontri periodici con i responsabili delle strutture partecipanti
 Facilitazione contatto e condivisione di informazioni tra studiosi interessati alle
medesime tematiche
Vantaggi e
benefici
 La possibilità di analisi e confronto di gran numero di informazioni ha consentito lo sviluppo
di:
• Numerose ricerche scientifiche tra partecipanti sulla base dei dati comparati del VON
• ELBW (Extremely Low Birth Weight), follow-up atto a valutare l‟evoluzione fino a 7 anni
di età dei nati di peso inferiore a 1000g
• NER (Neonatal Encephalopathy Registry) per l‟analisi nei nati affetti da Encefalopatia
focalizzata su caratteristiche demografiche, trattamenti medici, morbilità comuni ed
outcomes
Fonti: sito internet del Vermont Oxford Database (www.vtoxford.org) e SIN, Società Italiana di Neonatologia
22
2
Modello di assistenza “Hub&Spoke”
Il modello “Hub & Spoke” prevede l’introduzione di diversi
livelli di assistenza
 Chiusura dei punti nascita di ridotte dimensioni (<500 parti annui)
 Concentrazione dell´assistenza a elevata complessità in centri di
eccellenza (centri Hub) supportati da una rete di servizi (centri Spoke)
cui compete la selezione dei pazienti e il loro invio a centri di
riferimento quando una determinata soglia di gravità clinico assistenziale viene superata
Consultori
(Spoke)
U.O. I liv.
(Spoke)
III Liv.
(Hub)
Altri strutt.
Territoriali
(Spoke)
Funzioni Centri Hub
Funzioni Centri Spoke
 Assistenza specialistica e attività
diagnostica di eccellenza
 Coordinamento attività rete
 Servizio di disponibilità h24 di staff
medico esperto per consulenze alla rete
ospedaliera regionale
 Ruolo propulsivo per l’individuazione di
percorsi, trattamenti e produzione
indicazioni per nuove strategie
terapeutiche
 Assistenza di primo livello
 Identificazione e gestione dei
percorsi per il ricovero più adatti alle
circostanze
 Promozione, anche in collaborazione
con le Associazioni dei pazienti, di
programmi di prevenzione,
informazione e formazione, anche
prevedendo lo spostamento dello
specialista verso il paziente
U.O. II liv.
(Spoke)
Modello in via di implementazione in alcune Regioni (es. Lazio ed Emilia)
23
2
Modello di assistenza “Hub&Spoke”
Il Portogallo ha nettamente migliorato il proprio livello di
assistenza mediante un programma organico di interventi
sull’organizzazione dell’assistenza perinatale
Descrizione
Linee di
intervento
Impatti
 Implementazione di un piano pluriennale di miglioramento dell‟assistenza perinatale
 Istituzione del Comitato Nazionale per la Salute della Madre e del Bambino (1990)
che ha realizzato i seguenti interventi:
• Chiusura dei punti nascita con numero di parti annui inferiore a 1500
• Classificazione in 3 livelli delle strutture in base alle cure perinatali
• Introduzione di unità di coordinamento fra strutture e centri di prima assistenza
• Istituzione di un ciclo di studi specialistici in neonatologia
• Incentivo al trasporto in utero
Tasso di mortalità neonatale
Mortalità <1000 g entro il terzo mese di vita
(%)
Media Europa (2004)= 3
- 41% in 9 anni
Fonti: VLBW infants in Portugal. Bial Award of Clinical Medicine 2002. National Multicenter Study. Porto, 2002; Hercília Guimarães, Amélia Ricon Ferraz
“Nascere in Portogallo ieri ed oggi”
24
2
Modello di assistenza “Hub&Spoke”
La Regione Emilia Romagna ha deciso di basare il proprio
sistema di assistenza sanitaria sul modello Hub & Spoke
Emilia Romagna: passi di realizzazione del
modello Hub & Spoke
Modello di assistenza per centri TIN
in Emilia Romagna
 Introduzione del modello Hub & Spoke nel
Piano Sanitario Regionale 1999-2001
 Modello già applicato per 17 discipline
(es.Neuroscienze, Trapianti, Grandi Ustioni …)
 Ancora in corso di implementazione per
l‟assistenza al percorso di nascita sulla base
di un approccio strutturato come segue:
• Analisi delle strutture esistenti
• Individuazione e analisi delle criticità
attraverso processo articolato di
condivisione con i Professionisti (individuate
42 aree di indagine)
• Disegno di dettagli dei processi e delle
operazioni per l‟implementazione in 5
provincie
Fonti: ….
H= Hub= TIN (1 ogni 5000 nati)
h= Neonatologia (1 ogni 12000 persone 0-14 anni)
s= Nido (1 ogni 6000 persone 0-14 anni)
Rete di assistenza alla nascita progettata secondo il modello H&S ed in fase di
implementazione
25
3
Sviluppo assistenza integrata Materno - Infantile
Il rafforzamento dei Dipartimenti Materno - Infantile è una
leva efficace per l’integrazione dell’assistenza lungo il
percorso di nascita
Possibili linee di intervento
Obiettivi
Sviluppare e
incentivare
l’assistenza
preventiva
Individuare
tempestivamente le
gravidanze a
rischio
Integrare e
potenziare
l’assistenza alle
gravidanze a
rischio
 Specializzazione dell’assistenza ginecologica per livelli di rischio e
complessità in coerenza a quanto avviene per l‟assistenza neonatale
 Definizione chiara della mission dell‟assistenza ostetricoginecologica per le diverse U.O. nell’ambito del modello
Hub&Spoke definito per l‟assistenza al percorso nascita
 Revisione percorsi di carriera e sviluppo di interventi formativi ad
hoc su personale ginecologico
 Sviluppo e rafforzamento del Dipartimenti Materno – Infantile con
integrazione dell’assistenza neonatologica già in gravidanza
•
Creazione equipe integrata con neonatologo per valutare le
modalità di assistenza del parto a rischio
•
Separazione Ostetricia da Ginecologia (almeno negli Hub)
 Revisione dei DRG finalizzata a valorizzare la forte incidenza di
fattore umano tipica dell‟assistenza alla gravidanza e incentivare
l‟assistenza preventiva
Dipartimenti Materno - Infantili diffusi in diverse realtà italiane (Policlinico di Modena,
Sant’Orsola di Bologna, Sant’Anna di Torino, Burlo Garofalo di Trieste…)
26
3
Sviluppo assistenza integrata Materno - Infantile
Il Dipartimento Materno Infantile è già oggetto di programmazione sanitaria in alcune realtà, ma non è pienamente
implementato
Esempio Programmazione Sanitaria Regione Piemonte
 Rete di Dipartimenti Materno Infantili finalizzati ad
interventi di educazione sanitaria, prevenzione, diagnosi,
cura e riabilitazione con particolare riferimento al
percorso nascita
 All'interno dei Dipartimenti Materno Infantili sono presenti
servizi territoriali ed ospedalieri collegati in rete ed in
particolare: Pediatri di famiglia, U.O. Territoriali (Pediatria
di Comunità - Consultori pediatrici, Consultori
familiari, Consultori per adolescenti), U.O. Pediatria,
U.O. Ostetricia e Ginecologia, U.O. Neonatologia e di
Terapia Intensiva Neonatale, U.O. Neuropsichiatria
Infantile
 Il Dipartimento Materno Infantile assicura il
collegamento con le altre strutture che offrono
prestazioni e servizi per minori (Unità operative di
Medicina Fisica e Riabilitazione, …)
UU.OO.
Territoriali
U.O. Neonatologia e TIN
Pediatri di
famiglia.
U.O. Gin. e
Ost
Dip. Materno
Infantile
Altre
strutture per
minori
U.O.
Pediatria
Dipartimenti Materno-Infantili diffusi anche in altre realtà (Policlinico di Modena,
Sant’Orsola di Bologna, Sant’Anna di Torino, Burlo Garofalo di Trieste…)
27
4 Incentivi per parto naturale indolore ed iniziative mirate
per il contenimento del T.C.
L’incentivo del parto naturale indolore può essere
l’iniziativa chiave di un piano organico di interventi per
limitare il T.C.
Interventi per
incentivare il
parto naturale
indolore
 Promozione del parto analgesico mediante
finanziamenti da corrispondere alle
strutture in proporzione ai volumi di parti
indolore realizzati (es. Lombardia)
 Interventi sulle assicurazioni per
incentivare la copertura del parto naturale
indolore
 Valutazione e approfondimento su altre
tecniche (i.e. promozione del parto/travaglio
in vasca per ridurre i dolori del parto)
Altri interventi
per limitare il
T.C.
 Equiparazione DRG del parto naturale a quello
del parto con Cesareo senza complicanze (es.
Lombardia)
 Introduzione di limiti nei rimborsi per il T.C.
con riferimento a classi di complessità di Robson
(es. Emilia Romagna)
 Limite alla 39° settimana di gestazione per
ricorso al taglio Cesareo elettivo (es. Lombardia)
 Interventi su responsabilità legale del medico
per facilitare una valutazione scevra da
condizionamenti
 Promozione del parto in ambiente
extraospedaliero come domicilio o case di
maternità (es. Marche, Veneto)
Le linee di intervento ipotizzate indirettamente sfavoriscono i punti
nascita di dimensioni ridotte
28
4 Incentivi per parto naturale indolore ed iniziative mirate
per il contenimento del T.C.
La Lombardia promuove il parto analgesico per limitare il
ricorso al Cesareo
Risultati
Linee di intervento
T.C.
Emanazione del Dgr VII/19688 del dicembre
2004 che ha:
 Equiparato, a decorrere dai pazienti
dimessi dal 1/1/2005, il DRG dei parti
naturali a quelli effettuati con il Cesareo
senza complicanze. La differenza
rispetto alla tariffa precedente è finalizzata
a finanziare l‟analgesia in travaglio di
parto
 Potenziamento del servizio epidurale: 5
Mln € da corrispondere alle UU.OO in
proporzione al numero di parti analgesici
effettuati al di sopra della soglia del 20%
Validità Dgr
VII/19688
Epidurale

Ricorso al T.C stabilizzato in seguito all‟entrata
in vigore del Dgr

Circa il 58% dei parti analgesici è effettuato in
strutture con più di 2000 parti annui, mentre
solo il 13% in strutture con meno di 1000 parti
annui
Parto analgesico promosso anche dalle Regioni Veneto ed Emilia Romagna
Fonti: Regione Campania - Deliberazione N. 118 del 2 febbraio 2005 (per i dati precedenti al 2005); Fondazione Mangiagalli per tutti gli altri (citati da
Sole 24 Ore 7-13 Ottobre 2008)
29
5
Iniziative di sensibilizzazione sul parto naturale
Consapevolezza e sensibilizzazione del personale medico
sono fondamentali per supportare le iniziative di
sensibilizzazione dell’utenza
Coinvolgimento
dell’assistenza
sanitaria
 Sviluppare il supporto da parte dei
responsabili delle strutture alla diffusione
della consapevolezza dei rischi legati al T.C.
presso il personale medico e non mediante:
• Promozione riunioni periodiche di
formazione e condivisione di informazioni
su ricorso al T.C. vs parto naturale
• Definizione e condivisione con tutto il
personale di linee guida relative al ricorso
al T.C.
• Piano di monitoraggio per valutare il
rispetto delle linee guida
Coinvolgimento
dell’utenza
 Promozione di corsi incentrati sulla
maggiore informazione e
responsabilizzazione delle donne
(passaggio da corso pre-parto a corsi di
accompagnamento alla nascita) con gli
obiettivi di aumentare nell‟utenza la
consapevolezza:
• della naturalità dell‟evento parto
• dei rischi connessi al Cesareo di
elezione
• della possibilità di parto indolore
(analgesico)
Importante coinvolgimento delle strutture territoriali a contatto più diretto con l’utenza,
in particolare dei consultori, cui tipicamente si rivolgono fasce più disagiate della
popolazione (es. immigrate)
30
5
Iniziative di sensibilizzazione sul parto naturale
P.O. San Leonardo ha ridotto drasticamente il ricorso al
Taglio Cesareo attraverso un cambiamento “culturale”
Descrizione
Linee di
intervento
 Realizzazione di un programma per l‟approccio umanizzato al parto e la
promozione del parto fisiologico nel Comune di Castellammare di Stabia (NA)
 Forte convinzione del responsabile delle struttura (avvalorata anche da precedente
esperienza in Svezia) che il principale strumento per il contenimento dei Tagli Cesarei sia
culturale e fondato su acquisizione e diffusione delle informazioni scientifiche
 Avviato nel 2004 programma di riduzione dei T.C. mediante riunioni periodiche di
formazione del personale (medico e non) su temi specifici per:
• aggiornare e sensibilizzare tutto il personale della struttura
• sviluppare e formalizzare delle linee guida condivise (successivamente pubblicate)
 Definito ed implementato piano di monitoraggio ed analisi dei dati per:
• monitoraggio di indicatori qualitativi e quantitativi relativi a parti e outcomes
• analisi dei risultati e divulgazione alla comunità scientifica ed alla utenza
Impatti
S.Leonardo - Ricorso al T.C.
(%)
Inizio progetto
Nel 2008 il 100% dei Tagli Cesarei su
richiesta della madre sono stati in
presenza di T.C. pregresso

La riduzione dei T.C. ha consentito un
risparmio cumulato (2004-2008) per oltre
542 K€

P.O. di Canosa (BA) , Palermo e
Lagonegro (PZ) interessati a seguire
l‟esempio di Castellammare
Campania (2005): 60%
Media Italia (2005): 38%
Fonti: Gyneco AOGOI, numero 2, 2009

31
6
Educazione Sanitaria
Un adeguato piano organico di comunicazione può ridurre i
comportamenti a rischio relativi al percorso di gravidanza e
post parto
Punti di attenzione per
target “a rischio”
Elementi del piano di comunicazione
Canali
Unidirezionali
• Opuscoli
• TV, Radio, Stampa
• Manifesti
• Testimonial
Bidirezionali
• Presidi sanitari
• Internet
• Scuole
• Associazioni
Accompagnamento alla
gravidanza
Messaggi
Parto
• Rischi Cesareo e benefici
Parto Indolore
• Medicalizzazione equilibrata
• Corretta alimentazione
• Evitare abitudini insalubri
(fumo, sforzi, medicinali…)
Gruppo
• Presidi sanitari
(consultori,
ambulatori…)
• Associazioni
• Target molto sensibile
a testimonial ed
informazioni indirette
(passaparola) per fase
di approccio
• Nelle fasi successive
canali pluri direzionali
più efficaci
Post Parto
• Benefici dell‟allattamento
al seno
• Follow-up medico madre
e figlio presso la
medesima
struttura/specialista
• Considerare
diversità culturali
e linguistiche
Il target fondamentale delle campagne di educazione sanitaria devono essere le
immigrate e le donne con basso livello di scolarizzazione
32
7
Genitorializzazione
La promozione della genitorialità incide positivamente su
mortalità e morbilità della madre e del figlio
Elementi
chiave
 La genitorialità è il processo attraverso il quale
si passa dall‟essere oggetto di cura a “care
giver”, sviluppando il legame genitore-figlio
 La genitorialità ha un forte impatto sulle
condizioni psicofisiche del neonato e della
mamma, dimostrato da diverse esperienze e
studi (es. la marsupializzazione, inventata in
Colombia è utilizzata oggi in Italia da molti centri
TIN)
 In particolare, favorire la genitorialità è
fondamentale in caso di complicanze (es.
pretermine), che incidono sulla capacità della
donna di accettare il neonato o anche se stesse
(“inadeguatezza”)
 Si registra una crescente attenzione al tema,
in alcune strutture, ma le iniziative sono tuttora
poco diffuse
Fonti: Erikson, Infanzia e società
Linee di
intervento
 Promozione della genitorialità mediante azioni a
carattere prevalentemente organizzativo, quali:
• Promozione del primo incontro
madre/neonato fin nella sala operatoria
• Accesso frequente di genitori alla TIN
• Promozione del contatto fisico madre/figlio
(marsupializzazione) e dell‟allattamento al
seno
• Rooming in/ possibilità per i genitori di
alloggiare in strutture adiacenti alla TIN
• Sostegno psicologico ai genitori soprattutto
in caso di complicanze e successivo follow-up
nei casi di complicanze (es. nati molto
sottopeso)
• Prolungare lo stato di maternità fino alla
dimissione del figlio dalla TIN
33
7
Genitorializzazione
Nella TIN di Trento si promuove la genitorialità soprattutto
facilitando il contatto fisico continuativo tra madre e figlio
Risultati
Linee di intervento
Allattamento alla dismissione
(%)
 Promozione del primo incontro madre
neonato fin nella sala parto/sala operatoria
 Frequenti orari di entrata nel reparto
 Possibilità per le madri dimesse di
alloggiare in stanza vicine al reparto TIN
 Promozione del contatto fisico “pelle a
pelle” tra mamma e figlio (metodo
“marsupio” )
 Impiego precoce del latte umano per
aumentare il benessere della madre e del
figlio
Fascia di
peso (g.)

L’allattamento materno nel pretermine è considerato
l’indicatore più significativo della qualità globale della
“care” di una Terapia Intensiva

La Tin di Trento registra allattamento alla dismissione
quasi doppio rispetto alla media Vermont Oxford
Network
Genitorialità promossa anche in altri contesti (i.e. ospedale S.Orsola di Bologna,
ospedale Morgagni - Pierantoni di Forlì)
Fonti: A. Pallaver (2007)
34
Il possibile ruolo del DPO: individuare e indirizzare le
esigenze di madre e neonato non strettamente “cliniche”
Temi Chiave per il Dipartimento per
le Pari Opportunità
 Aspetti culturali
(i.e. consapevolezza della madre su
rischi T.C., comportamenti a rischio in
gravidanza…)
 Aspetti psicologici
(i.e. depressione post parto, sensazione
inadeguatezza della madre...)
 Aspetti etici
(i.e. accanimento terapeutico VLBWI,
incremento di disabilità gravi…)
Specifiche modalità di intervento
Conoscenza
del fenomeno
Efficacia
dell’assistenza
sanitaria
 Identificazione dati e indicatori
chiave per misurare la qualità e
gli impatti dell‟assistenza sui temi
prioritari
 Supporto al disegno di specifici
interventi che considerino anche
esigenze della madre e del
neonato “non strettamente
cliniche”
 Accesso all’assistenza
(i.e. immigrate, fasce sociali disagiate)
 Qualità della vita e parità delle donne
(i.e. prolungamento maternità in caso di
VLWBI)
Contesto
culturale e
socioeconomico
 Campagne di sensibilizzazione
ed educazione sanitaria
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