Modulo d`iscrizione

Associazione Culturale CrArT – Cremona Arte e Turismo
Via A.Monti 19, 26100 Cremona
P.Iva 01521640191
www.crart.it
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+393388071208
CREMONA CRIMINALE III
- AMOR VINCIT OMNIA? 28 maggio 2016
MODULO D'ISCRIZIONE
cognome ______________________________
nome _________________________________
data di nascita __________________
luogo di nascita _______________________________
indirizzo ________________________________ cap ______ comune ______________ prov _____
recapito telefonico _____________________
recapito email __________________________
intendo partecipare all'evento “Cremona Criminale III”
come singolo
come squadra, di cui indico gli altri componenti (massimo 10)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
nome della squadra ________________________________________________________________
nome del caposquadra __________________________ recapito cellulare ____________________
 dichiaro di aver preso visione del regolamento di base (fornito sul sito www.crart.it)
 declino l’associazione CrArT da ogni responsabilità riguardo incidenti, infortuni e danni nei
confronti di persone o cose
 formalizzo l'iscrizione mediante il pagamento presso la sede CrArT, in via Pescatori 1
(ingresso anche da Viale Po 60 A)
 autorizzo al trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dal D. Lgs. n. 196/03
che prevede la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali” e per le finalità strettamente connesse all'evento “Cremona Criminale III”.
Data _________________
Firma _______________________
Autorizzo l'Associazione Culturale CrArT – Cremona Arte e Turismo ad inserire i miei dati personali
nel proprio database per rimanere aggiornato/a su ogni iniziativa promossa ed organizzata
dall'Associazione stessa.
Firma _______________________
Solo per i minorenni.
Il/la sottoscritto/a __________________________________ in qualità di genitore autorizzo mio/a
figlio/a a partecipare al gioco.
Firma __________________________________