Modulo Pasto del Diario Alimentare Sintomatologico
Ti preghiamo di annotare, durante la compilazione del diario, eventuali
alimenti che ritieni ti causino disturbi gastrointestinali
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Eruttazioni
Acidità di stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
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Dove?
In casa
/
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Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
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/
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Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
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Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
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Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
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Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
Giorno
Pasto
A che ora?
DATA:
Dove?
In casa
/
/
Fuori casa
Che cosa hai mangiato?
Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto?
Nessuno
Ho alcuni disturbi
Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno
Nausea
Vomito
Acidità di stomaco
Eruttazioni
Risalita di acido/cibo in gola
Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco
Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l’alto
Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato
Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia
Gonfiore addominale
Dolore/fastidio addominale
Flatulenza
Altro
Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?
Meno di 15 minuti
Tra i 15 e i 60 minuti
Dopo il pasto sei andato di corpo?
Se sì, dopo quanti minuti?
Più di 60 minuti
Sì
Meno di 15 minuti
No
Tra i 15 e i 60 minuti
Più di 60 minuti
Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol:
Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine
A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro
Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie
Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida
Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare)
Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose
Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida
Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?
Sì
No
