Anestesia in
Chirurgia
Vascolare
Un anno di esperienza
Antonella Buccarella Benevento Nov.2003
Visita Anestesiologica
Il primo obiettivo della
valutazione preoperatoria
è quello di determinare il
“rischio individuale”
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Rischio individuale
Probabilità che da una data azione derivi
un danno o una perdita di funzione
d’organo.
Azione: chirurgia vascolare
Rischio di lesione: morbilità operatoria
Danno: mortalità operatoria
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La frequenza di complicanze nei
pazienti sottoposti a chirurgia
vascolare, è 2 - 3 volte maggiore
di quella prevista in pazienti
sottoposti ad altre procedure
chirurgiche
R.D.Miller
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Malattie concomitanti
• Ipertensione
• Cardiopatia
Angina
Pregresso IMA
Insufficienza Cardiaca Congestizia
• Diabete mellito
• BPCO
• Insufficienza Renale
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40-60%
50-70%
10-20%
40-60%
5-15%
8-12%
25-50%
5-25%
Scopo della valutazione e del
trattamento preoperatorio, è
l’identificazione, la
quantificazione e la modifica dei
rischi connessi all’esistenza di
malattie concomitanti e di
disfunzioni organiche
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Il tentativo di intervenire su
pazienti non opportunamente
valutati e preparati all’intervento,
è giustificabile solo in condizioni di
emergenza vascolare tali da
implicare pericolo per la vita del
paziente stesso
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Rischio anestesiologico
Il paziente “vascolare” è
un paziente con
patologia sistemica
ASA > II
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Visita Anestesiologica
Per i motivi su esposti è
consigliabile effettuare la visita
non meno di 5 – 7 giorni prima
dell’intervento chirurgico
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Visita anestesiologica
Esami pre-operatori
Routine:
Azotemia, Creatininemia, Glicemia, Elettrolitemia (Na, K,Ca),
CPK, LDH, GPT, GOT, PT, PTT, Fibrinogeno, Emocromo, Proteine Totali,
QSPE, Bilirubinemia Totale, Pseudocolinesterasi, Numero di Dibucaina,
Markers Epatite (con eventuale test di conferma HCV), Gruppo sanguigno; Rx
torace; ECG.
Mini routine: Azotemia, Cretininemia, Glicemia, Elettrolitemia
(Na, K), CPK, GPT, GOT, PT, PTT, Fibrinogeno, Emocromo, Proteine
Totali, Pseudocolinesterasi, Numero di Dibucaina; ECG.
Esami particolari: ECOcardiogramma, ECOstress, TC cranio,
Es.spirometrico, Visita ORL, Altro.
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Consenso informato
Per le procedure chirurgiche,
anestesiologiche, e per la
somministrazione di sangue ed
emoderivati
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CAROTIDI
94
ENDOPROTESI
6
S. di LERICHE
2
BY-PASS
37
AAA
13
A. MINORI
3
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SAFENECTOMIE E
VARICECTOMIE
93
AMPUTAZIONI
28
SIMPATICECTOMIE
LOMBARI
8
VARICOCELI
2
TEA FEMORALE
COMUNE SX
1
FAV
11
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Interventi più frequenti
• Varicectomia e Safenectomia: attenz.
estroprogestinici
• By-pass periferici: 3 PFC e 3 Emazie
• Endoarteriectomia Carotidea: monitoraggio
neurologico
• AAA, AAT e By-pass Aorta: Linea calda; 6 PFC e
6 Emazie + recupero
• Endoprotesi: recupero in stand by; se toracica usa
esmololo
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Quale Anestesia?
• Varicectomia e Safenectomia: ASA
• Endoarteriectomia Carotidea: Blocco Plesso
cervicale Superficiale e Profondo
• By-pass periferici: Peridurale continua
• AAA, ATA e By-pass aortici: Blended
• Endoprotesi: Peridurale continua
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Anestesia Plessica
Il vantaggio dell’anestesia plessica è
legato alla semplicità della
procedura anestesiologica e al
monitoraggio neurologico
estremamente ridotto rispetto a
quello necessario in anestesia
generale (potenziali evocati, EEG).
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Anestesia Plessica
• TECNICA DI BLOCCO ANESTETICO:
• Blocco del plesso cervicale profondo (innerva la
muscolatura del collo da C2 a C4), con la tecnica
delle tre punture a livello di C2, C3, C4 con
mepivacaina 2% (1.5 mg/Kg per punto) o
ropivacaina 1% (1.5 mg/kg).
• Blocco del plesso cervicale superficiale, costituito
da fibre nervose sensitive, in sede sottofasciale
dietro il m. sternocleidomastoideo e infiltrazione
in sede di incisione con Mepivacaina 1%.
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CHASSAIGNAC
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Vantaggi della Tecnica
•
•
•
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•
•
•
E’ di semplice esecuzione;
Garantisce una minore tossicità farmacologica generale;
Non interferisce sull’apparato respiratorio come richiesto
dall’anestesia generale;
Garantisce la totale vigilanza e collaborazione del paziente
con implicazioni positive sul monitoraggio neurologico
durante il periodo intra e post-operatorio;
Riduce la percentuale di shunt intraoperatori;
Abbrevia la durata dell'intervento;
La "stress response" del paziente è inferiore rispetto a
quella misurata in corso di anestesia generale;
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• Sembra garantire una maggiore stabilità cardiocircolatoria
senza brusche variazioni del lavoro cardiaco e del consumo
di ossigeno ;
• E’ tassata da una bassa percentuale di complicanze perioperatorie;
• Consente una migliore analgesia post-operatoria, riducendo
così fenomeni riflessi quali la tachicardia e l’ipertensione ;
• Gode di un buon indice di gradimento da parte dei pazienti ;
• Richiede una minore ospedalizzazione del paziente,
soprattutto nei Reparti Intensivi ;
• Richiede un utilizzo minore di risorse e pertanto è più
economica;
• E’ da utilizzare solamente dopo un parere decisionale tra
paziente, anestesista e chirurgo.
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MONITORAGGIO:
- Elettrocardiogramma a due derivazioni (DII-V5)
- PA cruenta
- Pulsossimetria
- Valutazione clinica dello stato di coscienza,
della mimica facciale e della forza dell’arto
superiore controlaterale alla sede di intervento.
- Elettroencefalografia
- Ossimetria transcranica
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POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE:
Complicanze del Blocco del Plesso Cervicale:
* sovradosaggio: - confusione mentale
- obnubilamento del sensorio
- - agitazione psico-motoria
*iniezione intravascolare: - arteria carotide (tremori, segni di eccitazione corticale, convulsioni)
- arteria vertebrale (arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio)
*iniezione subaracnoidea: perdita di coscienza, bradicardia, ipotensione, arresto respiratorio,
arresto cardiocircolatorio
*volumi troppo elevati di anestetico: - C2
blocco del nervo pneumogastrico
blocco del ganglio cervicale superiore
blocco del nervo glossofaringeo: disfagia
blocco del nervo ipoglosso: disfagia
- C3-C4 blocco del nervo frenico: dispnea
blocco del n. laringeo ricorrente: disfonia
- Perdita di coscienza al clampaggio carotideo (necessario posizionamento dello shunt di Javid)
- Deficit neurologici per embolie, ostruzione o dissecazione della carotide.
- Disturbi emodinamici alla manipolazione del glomo carotideo.
- Disturbi ischemici cardiaci (nei pazienti cardiopatici)
- Nel periodo post-operatorio, insufficienza respiratoria da compressione di ematoma in sede
chirurgica o da edema dei tessuti molli del collo conseguente alla manipolazione chirurgica.
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Peridurale continua
La Peridurale continua da sola o in
associazione all’anestesia generale
offre il vantaggio di una riduzione
dei dosaggi di farmaci anestetici, il
controllo ottimale del dolore postoperatorio e una diminuzione dei
tempi di degenza.
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Seduta Operatoria
• Orario di inizio
8:15
• Tempi di preparazione del paziente
da 30 min. a 90 min.
• Carichi di lavoro
es. accesso venoso centrale = 30 min.
• Durata seduta operatoria ?
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Carrello Anestesia
• Interventi venosi
Atropina
• Interventi arteriosi
Atropina, Efedrina, Midazolam,
Vasodilatatore, Stupefacenti, Eparina,
Solfato di Protamina
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Carrello Anestesia
• Varici:
• Carotidi:
Bupivacaina iperbarica
Vasodilatatori, Mepivacaina,
Ropivacaina
• AAA, ATA ed Endoprotesi:
Propofol, Cisatracurio,
Succinilcolina, Ropivacaina,
Remifentanyl, Lidocaina,
Esmololo
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Monitoraggio
• ECG (non deve ridursi ad un semplice monitoraggio
della F.C.)
2 derivazioni: I (parete laterale)
II, III o aVF (parete inferiore)
• Saturimetria: l’arto deve essere caldo
• ETCO2
• Mon. Neurologico
• P.A. cruenta per gli interventi arteriosi
• PVC
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Monitoraggio
• ECOdoppler Transesofageo
• ECOcardio transesofageo
• Ossimetria Transcranica
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Tempi di Degenza
•
•
•
•
•
Varici:
Carotidi:
By-pass perif.:
AAA:
Endoprotesi:
Day Hospital
48 ore
II giornata
4-5 gg
3-4 gg
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Se conosci l’emergenza
l’emergenza cessa
di esistere !
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Fissurazione o Rottura di AA
La rianimazione del paziente in shock
ipovolemico e l’intervento chirurgico
diventano improcrastinabili, per cui tali
eventi richiedono il coordinamento degli
sforzi dell’Anestesista e del Chirurgo
Vascolare.
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Fissurazione e Rottura di AA
I pazienti con tale patologia devono essere
rianimati in Sala Operatoria alla presenza
del Chirurgo.
La mortalità è direttamente proporzionale al
tempo necessario al controllo chirurgico del
moncone aortico prossimale
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Emergenza
• Catetere venoso di grosso calibro (periferica +
CVC)
• Ematocrito, Gruppo Sanguigno e prove crociate
per 10-12 unità di Emazie concentrate e 10- 12
Unità di PFC
• Ev. 5 sacche di emazie gruppo specifico o O Neg.
• Cristalloidi in dosi suff. Per P.A.S. 80-100 mm Hg
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Emergenza
•
•
•
•
Ossigeno 100%
Campo operatorio
Narcosi: NO MIORISOLUZIONE
Monitoraggio:
CVC pref. in Succlavia
P.A. cruenta (arteria radiale)
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Conclusioni
• Valutazione corretta ed approfondita del
paziente che affronta un intervento di
chirurgia specialistica e ad alto rischio
• Manualità con le specifiche tecniche locoregionali
• Monitoraggio completo ed accurato
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