Manuale Organizzativo dell`Azienda USL di Cesena

Manuale Organizzativo
dell’Azienda USL di Cesena
Direzione Strategica
MO
Edizione n° 2
Rev. 7
Pag. 1
Manuale Organizzativo
dell’Azienda USL di Cesena
Data di emissione
Redazione
Data
02 ottobre 2009
Funzione
RD
02 ottobre 2009
RAVI
Nome
Dott. E.
Pistocchi
Dott.ssa M.
Medri
Verifica
Data
Funzione
DG
02 ottobre 2009
Nome
Dott.ssa M.
Basenghi
Questo Manuale è di proprietà dell’Azienda USL di Cesena e nessuna parte del presente documento può
essere riprodotta o diffusa senza autorizzazione dell’Azienda.
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SOMMARIO
1.
STATO DELLE REVISIONI
5
2.
PRESENTAZIONE DEL MANUALE
6
2.1.
OGGETTO E SCOPO
6
2.2.
CAMPO DI APPLICAZIONE
6
2.3.
RESPONSABILITÀ
6
2.4.
TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
7
2.5.
RIFERIMENTI NORMATIVI
8
3.
PRESENTAZIONE DELLA STRUTTURA
9
3.1.
SEDE LEGALE, LOGO E PATRIMONIO
3.2.
ORGANI DELL’AZIENDA
11
3.3.
DISTRETTI
13
3.4.
AREE DI STAFF ALLA DIREZIONE STRATEGICA
14
3.5.
PROGRAMMI
14
3.6.
DIPARTIMENTI SANITARI
14
3.7.
IL DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE
17
3.8.
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE (DSM - DP)
26
3.9.
IL DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICA
39
3.10.
DIPARTIMENTI TECNICI E AMMINISTRATIVI
43
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
44
4.
9
4.1.
REQUISITI GENERALI
44
4.2.
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
46
4.3.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
48
5.
RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE
48
5.1.
IMPEGNO DELLA DIREZIONE
48
5.2.
ATTENZIONE ALLE ESIGENZE E ASPETTATIVE DEL CLIENTE
49
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5.3.
POLITICA PER LA QUALITÀ
51
5.4.
PIANIFICAZIONE
53
5.5.
RESPONSABILITÀ, AUTORITÀ E COMUNICAZIONE
55
5.6.
RIESAME DA PARTE DELLA DIREZIONE
58
5.7.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
59
GESTIONE DELLE RISORSE
60
6.
6.1.
MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE
60
6.2.
RISORSE UMANE
60
6.3.
INFRASTRUTTURE
61
6.4.
AMBIENTE DI LAVORO
62
6.5.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
63
7.
REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
63
7.1.
PIANIFICAZIONE DELLA REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO/PRODOTTO
63
7.2.
PROCESSI RELATIVI AL CLIENTE
68
7.3.
PROGETTAZIONE E SVILUPPO
70
7.4.
APPROVVIGIONAMENTO
72
7.5.
PRODUZIONE ED EROGAZIONE DEL SERVIZIO
73
7.6.
CONTROLLO DEI DISPOSITIVI DI MONITORAGGIO E MISURAZIONE
81
7.7.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
83
8.
MISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO
83
8.1.
SODDISFAZIONE DEL CLIENTE
83
8.2.
VERIFICHE INTERNE
85
8.3.
MONITORAGGIO E MISURAZIONE DEI PRODOTTI E DEI PROCESSI
86
8.4.
TENUTA SOTTO CONTROLLO DEI PRODOTTI NON CONFORMI
86
8.5.
ANALISI DEI DATI
87
8.6.
MIGLIORAMENTO
88
8.7.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
88
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9.
DOCUMENTI COLLEGATI
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STATO DELLE REVISIONI
REV.
Data della Rev.
TIPO MODIFICA
§ 2.5 Aggionato l’elenco dei riferimenti normativi.
1
18 giugno 2007
Aggiunto § 3.9 “Dipartimento Sanità Pubblica”
Aggiunto il § 7.3.2 “Progettazione di un programma di prevenzione
o promozione della salute rivolto a gruppi di popolazione o alla
comunità”
Aggiornato il § 2.2 “Campo di applicazione”
Aggiornati al § 2.4 “Terminologia e abbreviazioni”
Aggiornati al § 3.1 l’indirizzo della Sede Legale dell’Azienda USL
e l’organizzazione dell’assetto Aziendale
Eliminato al § 3.2 “Funzionigrammi”
2
12 maggio 2008
Aggiunto il § 3.4 “Aree di Staff alla Direzione Strategica”
Aggiunto il § 3.5 “Programmi”
Eliminato al § 3.7 “Il Dipartimento Sociale”
Aggiunto il § 3.10 “Dipartimenti Tecnici e Amministrativi”
§ 2.5 Aggiornato riferimento alla Norma UNI EN ISO 9001
3
08 gennaio 2009
4
16 luglio 2009
5
02 ottobre 2009
6
03 marzo 2011
§ 3.6 Aggiornato l’elenco delle strutture appartenenti al
Dipartimento di Medicina Internistica
§ 3.7.4 Modificato titolo e rivisto il contenuto
§ 3.7 Sostituito Consultorio Demenze con Centro per le Demenze e
Disturbi del comportamento
§ 3.7.9 Modificato titolo
Aggiornati i paragrafi:
§ 3.8, 3.8.1, 3.8.2, 3.8.3, 3.8.4o
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2.
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Pag. 6
PRESENTAZIONE DEL MANUALE
2.1.
OGGETTO E SCOPO
Il presente Manuale descrive il Sistema di Gestione per la Qualità dell’Azienda USL di Cesena in relazione
alla Norma Internazionale ISO 9001 e alla Delibera di Giunta Regionale di Autorizzazione e Accreditamento
n.327 del 23/02/2004.
I contenuti del Manuale sono stati elaborati in modo da definire ed esprimere con chiarezza:
•
•
•
•
•
•
L’organizzazione della struttura sanitaria.
I processi e le attività che vi si svolgono e le loro influenze reciproche.
L’orientamento di tali attività alle esigenze e alle aspettative di coloro che usufruiscono delle prestazioni
e all’osservanza di leggi, norme e direttive applicabili.
Gli obiettivi e la pianificazione della qualità.
Le metodologie per realizzare il miglioramento continuo e progressivo delle prestazioni secondo criteri
di efficacia e di efficienza.
La compatibilità e l’integrazione del Sistema adottato con altri sistemi di gestione quali sicurezza e
ambiente.
Il Manuale descrive come i requisiti richiesti dalla Norma ISO 9001 e dalla Delibera di Giunta Regionale di
Autorizzazione e Accreditamento n.327 del 23/02/2004 sono soddisfatti e costituisce un documento di
riferimento per coloro che operano all’interno della struttura, per coloro che accedono ai servizi e alle
prestazioni e per gli organismi di certificazione e di accreditamenti istituzionali.
2.2.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Il MO si applica a tutte le attività sanitarie e di supporto che si svolgono all’interno della Azienda USL di
Cesena, relativamente alla Direzione Strategica e aree di staff, ai Distretti, alle Direzioni Tecniche, ai
Dipartimenti Sanitari, al Dipartimento Amministrativo, al Dipartimento Tecnico e alla Direzione delle
attività socio-sanitarie
2.3.
RESPONSABILITÀ
La procedura “Gestione dei documenti e delle registrazioni” (PA01) descrive responsabilità di redazione,
verifica, approvazione, aggiornamento e distribuzione del MO.
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2.4.
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TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
AC Azione correttiva = Azione intrapresa per eliminare la cause di non conformità o di altre
condizioni indesiderate al fine di prevenirne il ripetersi.
AP Azione preventiva = Azione intrapresa per eliminare le cause di potenziali non conformità
o condizioni indesiderate al fine di prevenirne il verificarsi.
APSA Modulo: Accesso Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali
AV Modulo di prenotazione e pagamento ticket: Avviso di Pagamento
CD Collegio di Direzione
CIVAB Centro di Informazione e Valutazione Apparecchiature Biomediche
Cliente Persona (o Struttura o Organizzazione) che riceve un servizio o un prodotto.
DMP UO Direzione Medica di Presidio
DIT U.O. Direzione Infermieristica e Tecnica
DSP Dipartimento di Sanità Pubblica
DU Diploma Universitario
GV Gruppo di Verifica che effettua le verifiche interne
IO Istruzione operativa = indicazione delle modalità di esecuzione di specifiche attività.
Linee Guida Indicazioni finalizzate a orientare sulle scelte più appropriate in specifiche situazioni
cliniche.
Manutenzione Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di un’avaria e volta a riportare un’entità
correttiva nello stato in cui possa eseguire una funzione richiesta - vedi norma UNI 9910
Manutenzione Manutenzione eseguita ad intervalli predeterminati o in accordo a criteri prescritti e volta a
preventiva ridurre la probabilità di guasto o la degradazione del funzionamento di un’entità” - vedi
norma UNI 9910
MAO Manuale Assetto Organizzativo = documento che descrive le posizioni organizzative e le
loro interrelazioni.
Mission La ragione di essere di una organizzazione o ente e i principi e valori ai quali si ispira.
MO Manuale Organizzativo = documento che descrive il sistema di gestione dell’Azienda
NC Non Conformità = Mancato soddisfacimento di requisiti specificati.
Norme CEI Norme di buona tecnica per quanto riguarda impianti e macchine elettriche
P Procedura = Documento che indica le responsabilità, i ruoli, le modalità operative e i
documenti di riferimento per lo svolgimento delle diverse attività.
PA Procedura Aziendale = Documento che indica le responsabilità, i ruoli, le modalità
operative e i documenti di riferimento per lo svolgimento delle attività implementate per
rispondere ai requisiti della norma di riferimento.
PdQ Politica della Qualità = Dichiarazione degli indirizzi strategici e degli impegni della
Direzione.
PPS Piani per la Salute = Documenti che riportano i bisogni di salute della popolazione,
individuati attraverso l’attivazione di focus group di cittadini. A cui fanno seguito campagne
informative finalizzate alla prevenzione ed educazione alla salute.
Processo Sequenza logica e temporale di attività che trasformano elementi in ingresso in elementi in
uscita (anche di natura intangibile) attraverso l’utilizzo di risorse.
Prodotto Risultato di un processo o di una attività. Dal momento che si riferisce a ciò che è stato
prodotto ingloba anche il termine ‘servizio’.
RAQ Referente della Qualità
RAVI Responsabile Aziendale delle Verifiche Interne
RD Rappresentante della Direzione
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
Servizio Risultato di un processo o di una attività (vedi anche Prodotto).
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SGQ Sistema di Gestione per la Qualità = La struttura organizzativa e le risorse impegnate per
lo svolgimento delle attività.
VI Verifiche Interne
2.5.
RIFERIMENTI NORMATIVI
L’Azienda USL di Cesena ha implementato il proprio Sistema Gestione Qualità prendendo come riferimento
le seguenti norme e leggi:
Norme/Leggi
Titolo
Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia
D.Lgs. 81/2008
di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
D.Lgs. 502/517 ‘92/’93
Riordino della disciplina in materia sanitaria
Delibera Giunta Regionale n. 327
Autorizzazione e Accreditamento
del 23/02/04
Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle
province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti
DPR 37 del 14/01/1997
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle
attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
Dlgs 196 anno 2003
personali.
Legge Regionale n. 50 del
Norme in materia di programmazione, contabilità, contratti e controllo
20/10/94
delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere
Sistemi di gestione della misurazione – requisiti per i processi ele
Norma UNI EN ISO 10012:2004
apparecchiature di misurazione
Linee guida per audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di
Norma UNI EN ISO 19011:2003
gestione ambientale
Sistemi di gestione per la qualità
Norma UNI EN ISO 9000:2005
Fondamenti e vocabolario
Sistemi di gestione per la qualità
Norma UNI EN ISO 9001:2008
Requisiti
Gestire un’organizzazione per il successo durevole. L’approccio della
Norma UNI EN ISO 9004:2009
gestione per la qualità
Linee guida per la documentazione dei sistemi di gestione per la
Norma UNI 10999:2002
qualità
Piano Sanitario Nazionale
(Triennio in corso)
Piano Sanitario Regionale
(Triennio in corso)
LR n°29 del 23 dic. 04
Norme generali sull’organizzazione ed il funzionamento del Servizio
Sanitario Regionale
Delibera Giunta Regionale n.
2000/322 del 01/03/2000
Piano Sanitario regionale 1999/2001. Approvazione documento
contenente le linee-guida attuative – Dipartimento di Sanità Pubblica
Piano per la Salute CST Cesena
19 luglio 2001
Stili di vita, sostegno a chi deve sostenere, sicurezza stradale
Conferenza Stato Regioni,
25/07/’02
Linee Guida per “La prevenzione sanitaria e lo svolgimento delle
attività dei Dipartimenti di Prevenzione”
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Norme/Leggi
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Titolo
Accordo tra l’Assessore alla Sanità
“I Dipartimenti di Sanita’ Pubblica nel Sistema Sanitario Regionale”.-.
RER e CGIL,CISL,UIL, 19/08/02
DGR n.1012 del 27/06/2005
DGR n.426 del 27/03/2006
3.
Piano Regionale di Prevenzione
PRESENTAZIONE DELLA STRUTTURA
3.1.
SEDE LEGALE, LOGO E PATRIMONIO
Con Deliberazione della Giunta Regionale N. 2450 del 07/06/1994 è stata costituita l'Azienda USL di Cesena
che ai sensi e per gli effetti dell'art. 3 comma 1-bis del D. Lgs. n. 229/99 ha personalità giuridica pubblica ed
autonomia imprenditoriale.
La sede legale dell’Azienda USL di Cesena è fissata a Cesena con indirizzo in Piazza Leonardo Sciascia n.
111 – interno 2.
Il logo aziendale è il seguente:
Il patrimonio dell’Azienda USL di Cesena è quello risultante dallo stato patrimoniale allegato al Bilancio di
esercizio.
L’ambito territoriale dell’Azienda-U.S.L. di Cesena comprende 15 comuni:
Bagno di Romagna, Borghi, Cesena, Cesenatico, Gambettola, Gatteo, Longiano, Mercato Saraceno,
Montiano, Roncofreddo, San Mauro Pascoli, Sarsina, Savignano sul Rubicone, Sogliano al Rubicone,
Verghereto.
La sua superficie totale è di 1.129 km2, la popolazione residente, all’31/12/2009, è di 205.581 abitanti.
Sito Web: www.ausl-cesena.emr.it
E-mail: [email protected]
Posta Elettronica Certificata: [email protected]
Sono Organi dell’Azienda:
- Il Direttore Generale
- Il Collegio di Direzione
- Il Collegio Sindacale
Il Direttore Generale, il Direttore Amministrativo, il Direttore Sanitario, il Direttore del Distretto Cesena –
Valle Savio e il Direttore del Distretto Rubicone costituiscono la Direzione Aziendale.
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L’Azienda nel suo insieme è suddivisa in:
• Direzione Strategica
• Aree di staff alla Direzione Strategica
• Programmi
• Dipartimenti
La Direzione Strategica è composta da:
• Direzione Generale
• Direzione Sanitaria
• Direzione Amministrativa
Ad essa afferiscono le seguenti strutture:
o Direzione Distretto Cesena - Valle Savio
o Direzione Distretto Rubicone
o UO Direzione Attività Socio – Sanitarie
Le Aree di staff alla Direzione Strategica sono:
• UO Direzione dell’Assistenza Farmaceutica
• UO Direzione Infermieristica e Tecnica Aziendale
• UO Direzione Medica di Presidio
• UO Direzione Medica Centro Servizi Pievesestina
• UO Farmacia Centralizzata di Pievesestina
• UO Programmazione e Controllo Aziendale
• UO Pubbliche Relazioni e Comunicazione
• UO Qualità e Accreditamento
• UO Servizio di Prevenzione e Protezione
• Servizio Medico Committenza e Specialistica Ambulatoriale
• Servizio Formazione e Ricerca
• Servizio Medicina Legale
• Servizio Medico Competente
I Programmi, che operano in staff alla Direzione Sanitaria sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dipendenze Patologiche
Trauma Service
Progettazione Formazione e Ricerca per l’integrazione del programma delle Neuroscienze e del
Dipartimento Salute Mentale
Presa in carico patologie geriatriche
Recupero funzionale e riabilitazione alta disabilità
Materno Infantile
Gestione del Rischio
Screening Oncologici
Sorveglianza e controllo delle Malattie Infettive
Promozione della Salute
Contrasto degli effetti sulla salute delle disuguaglianze
Psicologia clinica
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I Dipartimenti sono suddivisi in
• Sanitari Ospedalieri
Chirurgico
Emergenza
Immagini
Medicina Internistica
Medicina Specialistica
Neuroscienze
Patologia Clinica
•
Sanitari Territoriali
Cure Primarie
Salute Mentale – Dipendenze Patologiche
Sanità Pubblica
• Amministrativo
• Tecnico
Per l’organizzazione dei dipartimenti si rimanda alla Delibera del Direttore Generale N° 10 dell’11 gennaio
2008 “Approvazione Regolamento aziendale per il funzionamento dei Dipartimenti”
3.2.
ORGANI DELL’AZIENDA
3.2.1. Direttore Generale
Il Direttore Generale rappresenta legalmente l’Azienda, ne assicura il perseguimento della missione
avvalendosi dell’attività degli organi e delle strutture aziendali, ne garantisce il governo complessivo in
forma collegiale avvalendosi del Direttore Sanitario, del Direttore Amministrativo insieme ai quali
costituisce la Direzione Generale d’Azienda. La Direzione Generale si avvale delle competenze dei direttori
dei distretti, nel rapporto con gli enti locali, e delle competenze tecnico- professionali del direttore delle
attività socio-sanitarie.
3.2.2. Collegio di Direzione
Con compiti di proposta per l’elaborazione delle strategie aziendali, l’organizzazione e lo sviluppo dei
servizi e delle attività di ricerca ed innovazione, per la gestione del rischio e per la valorizzazione delle
risorse umane e professionali degli operatori.
È composto da:
ƒ Direttore sanitario che lo presiede
ƒ Direttori di tutti i dipartimenti sanitari, tecnico ed amministrativo
ƒ Tre rappresentanti, uno dei medici di medicina generale, uno dei pediatri di libera scelta ed uno
degli specialisti ambulatoriali, individuati dal direttore generale all’interno di un elenco predisposto
dal direttore del dipartimento di cure primarie
ƒ Direttori delle direzioni tecniche aziendali
Al collegio partecipa in qualità di invitato permanente senza diritto di voto, il presidente del Collegio
aziendale delle professioni sanitarie.
Il presidente del Collegio di Direzione può invitare a partecipare, senza diritto di voto, professionisti esperti
competenti nella trattazione di singoli argomenti.
Il funzionamento e l’articolazione dei compiti del Collegio sono definiti da apposito regolamento, adottato
dal direttore generale, su proposta del Collegio di Direzione
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3.2.3. Collegio Sindacale
Il Collegio Sindacale:
• verifica l’attività della azienda sotto il profilo della gestione economica, finanziaria e patrimoniale;
• vigila sull'osservanza della legge, accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio
alle risultanze dei libri e delle scritture contabili;
• effettua periodicamente verifiche di cassa e svolge le altre funzioni al medesimo attribuite da leggi
nazionali e regionali.
È composto da:
o n° 1 membro designato dalla Regione, con funzioni di Presidente
o n° 1 membro designato dallo Stato
o n° 1 membro designato dalla Conferenza territoriale sociale e sanitaria
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3.3.
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Pag. 13
DISTRETTI
Il Distretto rappresenta l’articolazione territoriale fondamentale del governo aziendale: si presenta come
struttura dell'Azienda USL che, in un definito ambito territoriale, governa la domanda di salute della
popolazione assicurando i servizi di assistenza primaria, con lo scopo di meglio adeguare l'offerta e la
localizzazione dei servizi ai bisogni della popolazione di riferimento.
Il Distretto è il luogo della formulazione dei piani di committenza, che esprimono il fabbisogno di assistenza
specialistica e territoriale, in forma residenziale, ambulatoriale e domiciliare.
Sul piano istituzionale il Distretto costituisce il punto privilegiato delle relazioni fra le attività aziendali ed
enti locali, particolarmente nel settore della interazione sociale e sanitaria.
Sono organi del distretto:
• il comitato di distretto
• il direttore di distretto
3.3.1. Distretti dell’Azienda USL di Cesena
L’AUSL di Cesena riconosce due Distretti: il Distretto Cesena-Valle Savio ed il Distretto Rubicone.
Il Distretto Cesena-Valle Savio comprende nel proprio ambito i seguenti Comuni: Cesena, Montiano,
Mercato Saraceno, Sarsina, Bagno di Romagna e Verghereto con una popolazione residente al 31 12 2009 di
n. 116.746.
Il Distretto del Rubicone comprende nel proprio ambito i seguenti comuni: Borghi, Cesenatico Gambettola,
Gatteo, Longiano, Roncofreddo, San Mauro Pascoli, Savignano sul Rubicone, Sogliano al Rubicone con una
popolazione residente al 31.12.2009 di n. 88.835 residenti.
3.3.2. Direzioni dei Distretti
La Direzione di Distretto:
1. svolge attività di supporto alla Direzione Aziendale collaborando alla definizione delle linee
strategiche nella programmazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle sociali ad elevata
integrazione sanitaria in coerenza con i PPS e i PSZ , partecipando attivamente ai lavori del Collegio
di Direzione;
2. si rapporta con il Comitato di Distretto, composto dai Sindaci dei comuni di afferenza, e in tale sede
individua le priorità su cui allocare le risorse, per poi giungere alla predisposizione del Piano delle
Attività Territoriali (PAT), che rappresenta l’offerta dei servizi, dei percorsi assistenziali e delle
prestazioni (comprese le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e le prestazioni sociali ad elevata
rilevanza sanitaria) congrua all’ottimale soddisfacimento dei bisogni rilevati, nella cornice
vincolante delle risorse economiche assegnate.
3. collabora con i Comuni alla produzione e alla stesura dei Piani per la Salute (PPS) e dei Piani Sociali
di Zona (PSZ). Il PSZ è approvato dai Comuni del Distretto e in esso è indicata la rete dei servizi e
gli interventi sociosanitari da garantire sul territorio, la loro localizzazione e i livelli di integrazione
tra risorse sanitarie e sociali.
4. nell’esercizio della funzione di Committenza, la Direzione di Distretto deve predisporre un Piano di
produzione che individui i punti erogativi (sede), la qualità (livelli) e la quantità (volumi) delle
prestazioni e che definisca i percorsi dedicati alle fasce deboli di popolazione.
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3.4.
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AREE DI STAFF ALLA DIREZIONE STRATEGICA
Le aree di staff supportano la Direzione generale, gli organi e i dipartimenti nei processi di pianificazione
strategica, nelle politiche del personale, della qualità, della comunicazione interna ed esterna, nonché del
controllo di gestione e della gestione del rischio.
Possono afferire alla:
• Direzione Generale
• Direzione Sanitaria
• Direzione dei distretti
3.4.1. Direzioni Tecniche
Fanno parte delle aree di Staff le direzioni tecniche, collocate in staff alla direzione generale, all’interno
della direzione sanitaria, garantiscono il duplice ruolo di supporto alla direzione aziendale per la funzione
di governo e ai dipartimenti per la operatività.
Contribuiscono all’elaborazione delle politiche aziendali e garantiscono l’omogeneità della loro attuazione.
L’attività è orientata alla definizione di standard qualitativi e operativi, alla ricerca dell’efficienza e
dell’efficacia dei processi sanitari ed assistenziali, rispetto agli obiettivi di committenza assegnati
Sono direzioni tecniche
• Direzione Medica di Presidio
• Direzione Medica Centro Servizi Pievesestina
• Direzione Infermieristica e Tecnica
• Direzione dell’Assistenza Farmaceutica
3.5.
PROGRAMMI
Il programma è un complesso di attività che:
• assicura una unitaria programmazione, organizzazione e valutazione di particolari processi
organizzativi e assistenziali
• promuove le necessarie sinergie e relazioni funzionali tra le unità organizzative coinvolte per
l’ottimizzazione delle risorse.
I programmi operano in staff alla Direzione Sanitaria
3.6.
DIPARTIMENTI SANITARI
I dipartimenti sanitari sono strutture complesse, che raggruppano unità operative, complesse e semplici,
preposte alla produzione ed erogazione di prestazioni e servizi omogenei e all’organizzazione e gestione
delle risorse a tal fine assegnate.
I dipartimenti dipendono direttamente dalla direzione generale.
Hanno autonomia tecnico-professionale e gestionale, nei limiti degli obiettivi assegnati e delle risorse
attribuite, e operano secondo il piano annuale delle attività, gestendo le risorse negoziate con la Direzione
Generale nell’ambito della negoziazione annuale.
Il dipartimento è l’ambito entro cui definire gli aspetti dell’accessibilità, tempestività e continuità degli
interventi assistenziali, i livelli e modalità di erogazione delle prestazioni, che contribuiscono a definire il
governo clinico, quale pratica concreta alla base delle scelte più generali delle politiche di sviluppo
dell’azienda.
I direttori di unità operativa complessa e di unità semplice dipartimentale rispondono direttamente al
direttore di dipartimento a loro sovraordinato.
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Sono organi del dipartimento:
• il direttore di dipartimento
• il comitato di dipartimento
I Dipartimenti Sanitari Ospedalieri sono strutturalmente collocati in quattro stabilimenti:
• Ospedale Bufalini a Cesena
• Ospedale Marconi a Cesenatico
• Ospedale Angioloni a San Piero in Bagno
• Centro Servizi Pievesestina
La struttura di riferimento è l’Ospedale Bufalini di Cesena: ospita reparti di alta specializzazione come
Neurochirurgia, Chirurgia Maxillo - Facciale, Centro Grandi Ustionati ed è sede del Dipartimento di
Emergenza Urgenza di II livello. L’Ospedale è sede della Funzione di Trauma Center per la Romagna mentre
il Centro Servizi di Pievesestina è sede della Funzione Patologia Clinica di Area Vasta Romagna.
DIPARTIMENTI SANITARI
OSPEDALIERI
Chirurgico
Emergenza
Immagini
Medicina Internistica
STRUTTURE APPARTENENTI
1. U.O. Anestesia Terapia Intensiva
2. U.O. Chirurgia d’Urgenza
3. U.O. Chirurgia Generale e Toracica
4. U.O. Chirurgia Maxillo Facciale
5. U.O. Dermatologia
6. U.O. Oculistica
7. U.O. Ostetricia e Ginecologia
8. U.O. Otorinolaringoiatria
9. U.O.Urologia
10. Servizio Chirurgia Vascolare
11. Servizio Degenza Breve Chirurgica - Day Surgery
Il numero totale del personale dipendente è di 333 unità.
1. U.O. Anestesia e Rianimazione
2. U.O. Centro Grandi Ustionati
3. U.O. Medicina Urgenza - Pronto Soccorso (Bufalini, Marconi,
Angioloni)
4. U.O. Ortopedia
5. Servizio Emergenza Urgenza (118)
Il numero totale del personale dipendente è di 414 unità.
1. U.O. Medicina Nucleare
2. U.O. Neuroradiologia
3. U.O. Radiologia (Bufalini, Marconi, Angioloni, Santa Colomba,
Corso Cavour, Cappelli)
4. Servizio Fisica Sanitaria
Il numero totale del personale dipendente è di 163 unità.
1. U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
2. U.O. Geriatria
3. U.O. Medicina Interna Cesena
4. U.O. Medicina Interna Cesenatico
5. U.O. Medicina Interna San Piero in Bagno
6. Servizio Ematologia
7. Servizio Malattie Metaboliche e Diabetologia
8. Servizio Medicina Vascolare e Angiologia
9. Servizio Oncologia
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
DIPARTIMENTI SANITARI
OSPEDALIERI
dell’Azienda USL di Cesena
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Pag. 16
STRUTTURE APPARTENENTI
10. Servizio Pneumologia ed Endoscopia Bronchiale
Il numero totale del personale dipendente è di 233 unità.
1. U.O. Cardiologia U.T.I.C.
2. U.O. Malattie Infettive
3. U.O. Medicina Cardiovascolare (Marconi)
4. U.O. Nefrologia e Dialisi (Bufalini, Marconi, Distretto Rubicone,
Medicina Specialistica
Distretto Cesena - Valle Savio)
5. U.O. Pediatria
6. U.O. Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatale
7. Servizio Fibrosi Cistica
Il numero totale del personale dipendente è di 200 unità.
1. U.O. Medicina Riabilitativa (Bufalini, Marconi)
2. U.O. Neurochirurgia
Neuroscienze
3. U.O. Neurologia
Il numero totale del personale dipendente è di 178 unità.
1. U.O. Anatomia Patologica
2. U.O. Core Lab
3. U.O. Genetica Medica
4. U.O. Microbiologia
Patologia clinica
5. U.O. Officina Trasfusionale
6. U.O. Struttura Trasfusionale
7. Servizio Laboratorio Risposta Rapida
Il numero totale del personale dipendente è di 132 unità.
Le strutture indicate sono situate presso l’Ospedale Bufalini; per quelle dislocate in più sedi del Presidio
Ospedaliero è indicata tra parentesi l’ubicazione.
Manuale Organizzativo
dell’Azienda USL di Cesena
Direzione Strategica
3.7.
MO
Edizione n° 2
Rev. 7
Pag. 17
IL DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE
Il Dipartimento di Cure Primarie, struttura complessa a valenza aziendale, si caratterizza per la funzione di
produzione dei servizi territoriali, sviluppata attraverso la realizzazione dell’integrazione della Medicina
Generale, della Pediatria di libera scelta, della Specialistica convenzionata interna, delle Attività
Consultoriali e della Continuità Assistenziale nelle attività distrettuali. Allo scopo organizza la filiera dei
servizi assistenziali intorno ai bisogni della persona, perseguendo l’efficacia e l’appropriatezza delle
prestazioni erogate e l’uso razionale delle risorse assegnate. Il Dipartimento di Cure Primarie assicura
l’assistenza di medicina generale e infermieristica, l’assistenza domiciliare, l’assistenza farmaceutica,
l’assistenza residenziale e semi residenziale, l’assistenza pediatrica e consultoriale. Al Dipartimento di Cure
Primarie afferiscono i Nuclei per le Cure Primarie, costituiti da Medici di Medicina Generale e Pediatri di
Libera Scelta, la Medicina e Assistenza Specialistica, il Consultorio Pediatrico e Familiare, la Radiologia
territoriale, il Servizio Assistenza Anziani, il Servizio di Assistenza Infermieristica Domiciliare e
Ambulatoriale, lo Sportello Unico, il Punto Unico di Accesso alle Cure Primarie e lo Sportello Farmaceutico.
Fanno inoltre parte del Dipartimento Cure primarie il Servizio Cure Palliative - Hospice e l’Ospedale di
Comunità.
Le sedi erogative del Dipartimento di Cure Primarie sono collocate presso le seguenti strutture:
• Borghi, P.zza Lombardini, 7
• Cesena, C.so Cavour, 180, Piazza A. Magnani, 146, Via C. Gadda, 120
• Cesenatico, via C. Abba, 102
• Cesenatico, L.go S. Giacomo, 15
• Longiano, P.zza Tre Martiri, 10/A
• Mercato Saraceno, Via Decio Raggi, 16
• Roncofreddo, Via Comandini, 1
• San Piero in Bagno, Via G. Marconi, 36
• Savignano sul Rubicone, Corso Perticari, 119
• Sogliano sul Rubicone, via Cavour, 23
Sede
Borghi
P.zza Lombardini, 7
Attività erogate
•
Ambulatorio Pediatrico
•
•
Attività di specialistica ambulatoriale
Sportello Unico
o Assistenza protesica e integrativa
o Assistenza sanitaria all’estero
o Iscrizione SSN
o Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o
Pediatra di libera scelta
o Esenzioni per patologia
o Punto Informativo
o Centro Unificato Prenotazione
o Cassa ticket
Punto prelievi
Punto Unico di Accesso alle Cure Primarie
Servizio assistenza domiciliare
Servizio di radiologia
Cesena
C.so Cavour, 180
•
•
•
•
Manuale Organizzativo
dell’Azienda USL di Cesena
Direzione Strategica
Sede
Cesena
P.zza Anna Magnani 146
Cesena
Via C. Gadda, 120
Presso C. P. “Violante Malatesta”
Cesenatico
largo S. Giacomo, 15
Attività erogate
•
•
•
Consultorio familiare
Consultorio pediatrico
Punto Informativo
•
Centro per le Demenze e Disturbi del comportamento
•
Consultorio Pediatrico e Familiare
•
•
•
•
Ambulatori specialistici
Ambulatorio Infermieristico
Sportello Unico
o Assistenza sanitaria all’estero
o Iscrizione SSN
o Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o
Pediatra di libera scelta
o Esenzioni per patologia
o Punto Informativo
o Centro Unificato Prenotazione
o Cassa ticket
Guardia Medica
•
Punto prelievi
•
•
•
•
•
•
•
Attività di specialistica ambulatoriale
Assistenza riabilitativa
Consultorio familiare
Consultorio pediatrico
Ospedale di Comunità
Punto prelievi
Sportello Unico
o Assistenza sanitaria all’estero
o Iscrizione SSN
o Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o
Pediatra di libera scelta
o Esenzioni per patologia
o Punto Informativo
o Centro Unificato Prenotazione
o Cassa ticket
Servizio assistenza domiciliare
Servizio di radiologia
Cesenatico
Via Abba, 102
(c/o Ospedale Marconi)
Longiano
P.zza Tre Martiri, 10/A
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Pag. 18
Mercato Saraceno
Via D. Raggi,16
•
•
Manuale Organizzativo
dell’Azienda USL di Cesena
Direzione Strategica
Sede
Roncofreddo
Via Comandini, 1
Attività erogate
•
Ambulatorio Pediatrico
•
•
•
•
•
Attività di specialistica ambulatoriale
Assistenza riabilitativa
Consultorio familiare
Consultorio pediatrico
Sportello Unico
o Assistenza sanitaria all’estero
o Iscrizione SSN
o Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o
Pediatra di libera scelta
o Esenzioni per patologia
o Punto Informativo
o Centro Unificato Prenotazione
o Cassa ticket
Punto prelievi
Servizio assistenza domiciliare
Servizio di radiologia
Attività di specialistica ambulatoriale
Assistenza riabilitativa
Centro per le Demenze e Disturbi del comportamento
Consultorio familiare
Consultorio pediatrico
Servizio Cure Palliative - Hospice
Ospedale di Comunità
Punto prelievi
Punto Unico di Accesso alle Cure Primarie
Sportello Unico
o Assistenza protesica e integrativa
o Assistenza sanitaria all’estero
o Iscrizione SSN
o Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o
Pediatra di libera scelta
o Esenzioni per patologia
o Punto Informativo
o Centro Unificato Prenotazione
o Cassa ticket
Servizio assistenza domiciliare
Servizio di radiologia
Sportello farmaceutico
Ambulatorio pediatrico
Guardia medica
San Piero in Bagno
Via G. Marconi, 36
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Savignano s/Rubicone
C.so Perticari, 119
Sogliano
Via Cavour, 23
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Pag. 19
•
•
•
•
•
3.7.1. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
L’ADI è un servizio che, integrando competenze professionali di tipo sanitario e sociale, si rivolge a pazienti
di qualsiasi età che necessitano di un’assistenza erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo familiare.
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Pag. 20
Il ventaglio delle prestazioni fornite spazia, secondo l’esigenza del paziente, dalla programmazione delle
visite del MMG e/o del Pediatra; alle visite mediche specialistiche (oncologo, infettivologo, fisiatra,
cardiologo, dermatologo, pneumologo, ecc.); alla programmazione ed effettuazione dell’assistenza
infermieristica, riabilitativa, protesica; alla messa a disposizione di sussidi come materassi antidecubito,
pannoloni ecc.; alla erogazione dei medicinali, del sangue ed emocomponenti, dei dispositivi medici, dei
prodotti per la nutrizione artificiale; alla assistenza sociale e al supporto socio-assistenziale con assegno di
cura.
3.7.2. Punto Unico di Accesso alle cure primarie (PUA)
Il punto unico di accesso alle cure primarie distrettuale è il punto di riferimento attivo per i cittadini e gli
operatori e sede di raccolta della domanda di assistenza e di attivazione dei percorsi di presa in carico.
Ha la funzione di favorire l’integrazione tra il Cittadino e i Servizi/Operatori dell’Azienda e dei Comuni che
a vario titolo sono coinvolti nell’individuazione delle soluzioni organizzative più idonee ad assicurare
l’Assistenza Primaria.
Facilita la comunicazione fra i Servizi e il Cittadino per renderlo più consapevole dei progetti di cura e
rendere più equo l’accesso ai servizi e più razionale la loro fruizione.
Collabora alla costruzione di nuovi percorsi o processi assistenziali e pianifica gli interventi per la loro
realizzazione.
3.7.2.a. PUA Cesena
Indirizzo
Corso Cavour ,180
47521 Cesena FC
Tel: 0547/352412 – 0547/352421 Fax: 0547/352418 e-mail: [email protected]
3.7.2.b. PUA Rubicone
Indirizzo
Corso Perticari, 119 presso l’Ospedale di Comunità S. Colomba
47039 Savignano sul Rubicone
Tel: 0541/809905 - Fax: 0541/809905 - e-mail: [email protected]
3.7.3. Sportello Unico
Lo Sportello Unico è uno Sportello amministrativo dove si svolgono attività di presa in carico della richiesta
del cittadino di accesso a prestazioni non erogabili a livello ospedaliero, e relative a:
o
o
o
o
o
o
o
o
Assistenza protesica e integrativa
Assistenza sanitaria all’estero
Iscrizione SSN
Scelta e revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di libera scelta
Esenzioni per patologia
Punto Informativo
Centro Unificato Prenotazione
Cassa ticket
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Pag. 21
3.7.4. Servizio di Cure Palliative - Hospice
Il Servizio di Cure Palliative-Hospice (SCP-H) dell’AUSL di Cesena è una Struttura Semplice di tipo A che
afferisce al Dipartimento di Cure Primarie dell’AUSL di Cesena. Ad esso afferiscono tutte le attività in cure
palliative erogate nel territorio. E’ collocato al primo piano dell’Ex Ospedale Santa Colomba di Savignano
sul Rubicone che dista 14 Km da Cesena. L’ Ospedale Santa Colomba è dislocato sull’ asse della via Emilia
in direzione Rimini a 100 m dalla stazione ferroviaria
Indirizzo: Servizio Cure Palliative -Hospice – Ospedale di Comunità S. Colomba
Corso Perticari 119 47039 Savignano sul Rubicone
tel. 0541 809952 fax 0541 809950
e-mail [email protected]
L’Organico comprende:
Qualifiche
Dotazione organica
Medici
4
Coordinatore Infermieristico
1
Infermiere
7
OSS
8
Psicologa
1
Il Servizio Cure Palliative-Hospice si rivolge a pazienti, affetti da patologia neoplastica o cronicodegenerativa inguaribile in fase avanzata, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione non è possibile.
Le prestazioni erogate dal SCP-H sono:
1. Attività di consulenza in cure palliative:
a. al domicilio di pazienti in ADI 3° livello durante visita congiunta con il Medico di Medicina
Generale (MMG) per
i. attivazione assistenza e successive rivalutazioni,
ii. prestazioni di particolare impegno come da procedure (paracentesi, toracentesi,
emotrasfusioni, percorso di posizionamento CVC)
iii. gestione terapia antalgica e sintomi di malattia
b. al domicilio, nelle strutture residenziali e semi residenziali per gestione terapia antalgica e
sintomi di malattia,
c. nei Reparti Ospedalieri e strutture private convenzionate dell’AUSL di Cesena.
d. per valutazione clinica per le commissioni della Medicina Legale per i pazienti inseriti in
ADI 3° livello o ricoverati nel Servizio Cure Palliative - Hospice.
2. Assistenza in regime di ricovero nel Servizio Cure Palliative - Hospice a favore dei degenti sui 14
posti-letto, di cui 2 per pazienti in ventilazione meccanica h 24
3. Attività ambulatoriale in cure palliative e terapia antalgica.
4. Assistenza Psicologica ai pazienti e/o familiari che afferiscono al SCP-H.
3.7.5. Nuclei di Cure Primarie
Il Dipartimento di Cure Primarie garantisce l’attività di assistenza primaria e la eroga tramite:
Manuale Organizzativo
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Direzione Strategica
•
I Medici di Medicina Generale, in numero di 152, organizzati in 8 nuclei per le cure primarie che
presentano le caratteristiche indicate in tabella.
Cesena
Savio
Medici
associati in
gruppo
Medici
associati in
rete
Medici in
associazione
Medici non
associati
Totale
Medici
•
•
•
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Pag. 22
Nucleo di Cure Primarie
Cesena Cesena al Cesena Valle
Cesenatico Gambettola Savignano
Cervese
Mare
Centro Savio
/////
3
10
6
8
/////
6
7
9
4
/////
/////
////
/////
3
/////
//////
5
9
7
3
11
/////
16
6
7
6
6
4
8
7
1
15
19
25
19
15
19
16
24
I Pediatri di Libera Scelta, in numero di 26.
I medici di continuità assistenziale, la cui attività copre tutto il territorio di competenza con sede
operativa nei comuni di Cesena, Mercato Saraceno, Bagno di Romagna, Verghereto, Cesenatico,
Savignano sul Rubicone, Sogliano al Rubicone.
Il servizio di guardia medica turistica che nei mesi estivi funziona nelle località di Cesenatico (2
postazioni), Gatteo Mare, San Mauro Mare e Villamarina di Cesenatico. Bagno di Romagna e
Verghereto.
3.7.6. Ospedale di Comunità
Attraverso questa struttura s’intende offrire ai Medici di Medicina Generale (MMG) la possibilità di
ricoverare i propri pazienti in un ambiente attrezzato per il trattamento di problematiche mediche di
complessità relativa che non richiedono necessariamente il ricovero in un reparto per acuti e la cui gestione a
domicilio risulta problematica sotto il profilo assistenziale. Ogni MMG resta il responsabile clinico dei
pazienti da lui ricoverati nell’Ospedale di Comunità.
Questa struttura è complessivamente dotata di dieci posti letto ed è a disposizione dei Medici di Medicina
Generale che hanno aderito al progetto, ciascuno per i propri assistiti in scelta.
3.7.6.a. Ospedale di Comunità Santa Colomba
Indirizzo:
Ospedale di Comunità S. Colomba – Savignano sul Rubicone
Corso Perticari 119
47039 Savignano sul Rubicone (FC)
Tel: 0541/809980 – fax: 0541/809950 - e-mail: [email protected]
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Pag. 23
La struttura residenziale si trova al primo piano, raggiungibile tramite le scale o i 2 ascensori che si trovano
nell’atrio, è costituita da:
• 4 camere, di cui 2 singole e 2 doppie, per un totale di 6 posti letto, provviste di travi testa letto, impianto
centralizzato di gas medicali e aspirazione, area condizionata, tende separatrici per la privacy dei
pazienti, il televisore e una poltrona relax per il famigliare di quei pazienti che necessitano di assistenza.
• 3 bagni di cui 1 per disabili.
• Guardiola per il Coordinatore Infermieristico.
• Guardiola per gli Infermieri.
• Studio medico a disposizione dei medici di medicina generale.
• Locale deposito presidi.
e, in comune con il Servizio Cure Palliative - Hospice:
• Cucinetta di reparto.
• “Tisaneria” a disposizione del paziente e dei suoi familiari
• Sala attesa e ricreazione arredate con divani, poltrone e libreria.
• Terrazzo arredato con gazebo e fioriere.
• Bagno attrezzato con vasca da bagno ad ultrasuoni.
La struttura è stata riconvertita adottando uno standard abitativo che riproducesse il più possibile l’ambiente
familiare del paziente.
L’Organico comprende:
Coordinatore Infermieristico ....... 1
Infermiere ................................... 6
O.S.S............................................ 7
Terapista della riabilitazione ....... 1
3.7.6.b. Ospedale di Comunità Cappelli
Indirizzo: Ospedale di Comunità “Ex Ospedale Mercato Saraceno”
Via Decio Raggi, n° 16
47025 Mercato Saraceno (FC)
Tel 0547/699930 fax 05477/699931 e-mail: ldmercato @ausl-cesena.emr.it
La struttura residenziale, al primo piano, raggiungibile tramite scale e due ascensori che raggiungono
direttamente il reparto, è costituita da:
— 2 stanze a 2 posti letto, dotate di letto a tre snodi ad altezza regolabile con telecomando, tende
separatrici per la privacy dei pazienti, impianto di ossigeno centralizzato, televisore e una poltrona relax
per il familiare di quei pazienti che necessitano di assistenza
— 2 bagni di cui 1 per disabili
— Guardiola Coordinatore Infermieristico
— Guardiola infermieri
— Locale deposito presidi dotato di PC per gestione programmi magazzino, laboratorio e movimento
pazienti
— Bagno attrezzato
— Cucinetta di reparto
— Cucina dei familiari
— Studio medico
— Sala pranzo
— Terrazzo
— Bagno a disposizione dei parenti
— Una cappella per le funzioni religiose
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dell’Azienda USL di Cesena
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3.7.7. Servizio Farmaceutico Territoriale
Il Servizio Farmaceutico Territoriale assicura l’erogazione dell’assistenza farmaceutica da parte del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN), tramite le farmacie pubbliche e private convenzionate con l’AUSL di Cesena.
A questo scopo svolge compiti istituzionali rivolti alle farmacie che comprendono:
• Attività istruttoria finalizzata al rilascio d’autorizzazioni.
• Predisposizione turni e ferie.
• Revisione pianta organica.
• Erogazione indennità di residenza.
• Vigilanza.
• Controllo buoni acquisto stupefacenti.
• Distruzione sostanze stupefacenti scadute.
• Farmacovigilanza.
• Verifica della corretta applicazione della convenzione farmaceutica.
• Tenuta dell’Albo dei Titolari di Farmacia e dei servizi prestati da farmacisti collaboratori.
Svolge inoltre l’attività di controllo e monitoraggio della prescrizione farmaceutica territoriale, al fine di
garantire il rispetto delle norme che regolamentano la prescrizione a carico del SSN e di perseguire
l’appropriatezza prescrittiva.
3.7.8. Punto erogativo farmaci
Lo SPORTELLO FARMACEUTICO svolge attività di
• distribuzione diretta dei farmaci compresi nel Prontuario Terapeutico Aziendale, su prescrizione del
MMG, PLS o specialista ambulatoriale, a pazienti residenti nel territorio dell’AUSL con contratto di
assistenza domiciliare.
• distribuzione diretta e gratuita dei farmaci compresi nel Prontuario Terapeutico Aziendale a pazienti
residenti nel territorio dell’AUSL dimessi da strutture ospedaliere e che necessitano di una
prosecuzione temporanea della terapia istituita in degenza.
• distribuzione diretta e gratuita a pazienti residenti nel territorio dell’AUSL in terapia con farmaci per
cui è previsto Piano Terapeutico (specialità medicinali comprese nell’alleg.2 del Decreto
Ministeriale del 22/12/00 e seguenti)
•
3.7.8.a. Punto erogativo farmaci Cesena
Indirizzo:
P.le Giommi, 140
47521 Cesena (FC)
Tel: 0547/352411 - fax: 0547/352481
e-mail: [email protected]
3.7.8.b. Punto erogativo farmaci Savignano
Indirizzo:
Ospedale di Comunità S. Colomba – Savignano sul Rubicone
Corso Perticari 119
47039 Savignano sul Rubicone (FC)
Tel: 0541/809938 – fax: 0541/801013
e-mail: [email protected]
3.7.8.c. Punto erogativo farmaci Cesenatico
Ospedale G. Marconi
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Direzione Strategica
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Pag. 25
Via Abba, 102
47042 Cesenatico (FC)
Tel: 0547/674808 – fax: 0547/674897
e-mail: [email protected]
3.7.9. Centro per le Demenze e disturbi del comportamento
È la struttura dove si svolgono le attività di approccio globale e integrato al problema delle demenze, a
partire da una visita specialistica integrata da varie competenze professionali. Si fornisce quindi una diagnosi
adeguata e tempestiva, la presa in carico e il supporto degli anziani e delle famiglie, la formazione e il
supporto al personale e ai servizi della rete di assistenza. L’obiettivo è di predisporre strategie assistenziali
che ritardino il sopraggiungere delle disabilità e migliorino la qualità della vita
Indirizzo:
Via Cesare Gadda, 120 – Quartiere Fiorenzuola
Presso Casa Protetta “Violante Malatesta”
47521 Cesena (FC)
Tel: 0547/301956
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
3.8.
dell’Azienda USL di Cesena
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Pag. 26
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE
PATOLOGICHE (DSM - DP)
Il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (DSM-DP), macrostruttura
dell’Azienda USL di Cesena, è un’articolazione organizzativa complessa a direzione unica, articolato su più
livelli d’attività (ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera), per l’aggregazione
della psichiatria, della neuropsichiatria e riabilitazione dell’età evolutiva, della psicologia clinica dell’età
evolutiva, della clinica delle tossicodipendenze e delle altre discipline affini che concorrono alla salute
mentale.
E’ la struttura aziendale di organizzazione, gestione e produzione delle prestazioni volte alla
promozione della salute mentale, all’educazione sanitaria, alla prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione,
integrazione sociale del disagio psichico, dei disturbi neuropsichici in età evolutiva, dei disturbi mentali in
età adulta, delle dipendenze patologiche da sostanze, delle disabilità psicofisiche e sociali delle persone, per
l’intero arco della vita.
Il DSM-DP è costituito dai servizi e presidi dell’Azienda U.S.L. di Cesena; ha la finalità di garantire
l’unitarietà degli interventi e la continuità terapeutica nel campo della salute mentale e contribuire alla
costruzione e all’attuazione dei Piani distrettuali per la salute e il benessere, coerentemente alle modalità
predisposte dalla Direzione Aziendale.
Compiti del DSM-DP sono:
• la promozione della salute mentale come aspetto della salute generale in ogni fascia di età, in
collaborazione con tutte le altre agenzie sanitarie e sociali del territorio;
• la promozione dell’informazione e della conoscenza dei disturbi neuropsichici in età evolutiva,
dei disturbi mentali e delle dipendenze patologiche nella popolazione;
• il miglioramento delle conoscenze epidemiologiche sui bisogni di salute mentale e sull’efficacia
degli interventi;
• la tutela dei diritti di cittadinanza delle persone con disagio psichico, disturbo mentale
tossicodipendenza, disabilità psicofisica e sociale e la promozione di una maggiore solidarietà
nei confronti delle persone affette da disturbi gravi;
• la promozione ed il miglioramento dell’accesso ai servizi del DSM-DP, anche combattendo i
pregiudizi e lo stigma verso queste forme di sofferenza;
• la produzione di prestazioni e servizi centrati sui bisogni delle persone, favorendo la
partecipazione dell’utente alla formulazione ed alla realizzazione del proprio piano di
trattamento, assicurando l’unitarietà e la continuità degli interventi con un uso razionale delle
risorse.
• l’interdisciplinarietà ad ogni livello della rete dei servizi dipartimentali e l’integrazione con gli
altri servizi sanitari e sociali aziendali ed extra-aziendali;
• il promuovere ed il favorire la cooperazione delle Associazioni dei familiari e degli utenti, del
volontariato e del privato sociale ed imprenditoriale.
Al Dipartimento afferiscono:
• Servizio di Neuropsichiatria dell’ Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA)
• Centro Salute Mentale (CSM);
• Servizio Dipendenze Patologiche (SerT);
• Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC).
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Pag. 27
3.8.1. NEUROPSICHIATRIA DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA
(NPIA)
L’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza ha fra i suoi obiettivi la prevenzione,
la diagnosi precoce, la cura, la riabilitazione, l’inserimento scolastico e sociale dei bambini con disturbi
neuropsichici in età evolutiva.
I disturbi neuropsichici comprendono i disturbi motori, sensoriali, dell’intelligenza, del linguaggio e
dell’apprendimento, le difficoltà e le disarmonie dello sviluppo psicoaffettivo. Alla U.O. NPIA è anche
associata una struttura organizzativa di Psicologia Clinica dell’Adolescenza per la diagnosi e presa in carico
dei disturbi gravi nella fascia 14 – 18 anni.
La prevenzione si esplica prevalentemente nelle attività di consulenza offerte ai genitori in relazione ai
problemi del loro ruolo e a tutte le figure educative impegnate nella minore età.
Particolare importanza riveste la diagnosi precoce del disturbo neuropsichico, in quanto consente di
intervenire tempestivamente all’insorgere del disturbo e di migliorarne la prognosi. Tale attività è garantita
dal lavoro di rete con le altre strutture del dipartimento ed i servizi sanitari aziendali preposti all’infanzia:
- Pediatri di libera scelta
- Pediatria di Comunità
- Pediatria Ospedaliera
- Reparto di Ostetricia
Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza è situato in P.zza A.Magnani 147 Cesena
Segreteria aperta il lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 8.30 alle 14.30 –
• Tel. 0547394250
• Fax 0547394283
• Indirizzo E-Mail: [email protected]
L’organico della NPIA è così composto:
• 1 Direttore
• 5 Medici Neuropsichiatri Infantili
• 6 Psicologi + 14ore
• 16 Logopediste
• 7 Fisioterapisti
• 1 Psicometrista
• 1 Massofisioterapista
• 2 Operatore Socio Sanitario
Le attività cliniche svolte sono le seguenti:
ƒ Attività logopedica.
ƒ Attività fisioterapica.
ƒ Attività medica e psicologica.
ƒ Interventi di comunità.
ƒ Interventi di formazione.
L’attività è rivolta a
1. Minori con problemi di comunicazione legati a:
• deficit uditivo
• disturbo linguistico e/o fonatorio.
2. Minori con problematiche di apprendimento legate a deficit specifico o ritardo cognitivo
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3. Minori con problemi motori legati a:
• deficit neuromotorio
• deformazioni muscolo – scheletriche
• sindromi o quadri patologici con deficit motorio.
4. Ai minori con problemi di intelligenza,linguaggio, apprendimento, comportamentali, affettivorelazionali, psico-sociali
5. Ai genitori e alle figure educative dei minori con problemi sopradescritti.
6. Agli operatori dei Servizi Sanitari e Sociali dell’ AUSL.
La U.O. di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza non dispone direttamente né di strutture
residenziali né di strutture ospedaliere; al bisogno ricorre:
- alla struttura ospedaliera U.O. Pediatria dell’Ospedale “M. Bufalini” di Cesena o al reparto di
Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale “Infermi” di Rimini.
- alle strutture residenziali o semiresidenziali gestite dal privato-sociale in convenzione col servizio
sociale.
L’accesso al servizio è soggetto a Ticket il cui pagamento va effettuato allo sportello del punto informativo o
cassa ticket presente nelle varie sedi utilizzando il modulo rilasciato dall’operatore a cui ci si rivolge per la
prestazione.
Sono esenti dal pagamento
- soggetti esenti per patologia
- soggetti esenti per invalidità
- soggetti aventi un’età inferiore ai 6 anni e con reddito familiare lordo risultante dalla dichiarazione
dei redditi del nucleo familiare inferiore a € 36.151,99
- soggetti segnalati dal servizio sociale esenti in base ai criteri ISE (Indicatore di Stato Economico).
L’accesso al servizio di norma avviene su invio tramite impegnativa del pediatra o del medico di base.
La prima valutazione è svolta da una delle seguenti equipe
Equipe Accesso Distretto Cesena-Valle Savio
Medico Neuropsichiatra o Psicologo
p.zza A. Magnani, 147 – Cesena
Tel. 0547394272
Lunedì-Giovedì dalle 11.30 alle 13.30
(Accesso su richiesta del medico di base o dei servizi)
Equipe Accesso Distretto Costa- Rubicone
Medico Neuropsichiatra o Psicologo
via Viole, 35 – Gambettola (FC)
Tel. 0547394724
Lunedì-Giovedì dalle 11.30 alle 13.30
(Accesso su richiesta del medico di base o dei servizi)
L’accesso al servizio può avvenire inoltre su segnalazione della scuola col consenso della famiglia per la
richiesta di sostegno secondo la legge 104/92 e su segnalazione dei Servizi Sociali o dell’Autorità
Giudiziaria. Il medico di base può richiedere una consulenza anche al fisiatra e al foniatra che operano
soltanto nella sede centrale di Cesena.
La presa in carico più propriamente diagnostica – terapeutica – riabilitativa è garantita dalle seguenti 8 sedi
territoriali
o San Piero in Bagno – via G. Marconi, 36
o Mercato Saraceno – via D. Raggi, 14
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o Cesena Centro Storico – piazza A. Magnani, 147
o Cesena Oltre Savio – piazza A. Magnani, 147
o Cesena – Montiano – piazza A. Magnani, 147
o Cesenatico – Largo San Giacomo, 15
o Gambettola – via Viole, 35
o Savignano – via F.lli Bandiera, 15
Le sedi sopra citate sono collegate fra loro e integrate con le equipe specialistiche e i servizi centralizzati di
seguito elencati:
™ Equipe Specialistiche:
o Psicologia clinica dell’Adolescenza – Disturbi del Comportamento Alimentare
o Disturbi Emozionali e Comportamentali
o Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
o Disabilità e Handicap
o Disturbi Specifici del Linguaggio e dell’Apprendimento
o Tutela Minori
™ Servizi centralizzati:
o
Laboratorio Bilanci Psicometrici
piazza A. Magnani, 147 – Cesena
Tel. 0547394262
(Accesso su richiesta dell’équipe)
o
Ambulatorio Fisiatrico
presso ogni servizio territoriale
Tel. 0547394254
(per prenotazioni telefonare alla Fisioterapista Luciana Budellacci)
(Accesso su richiesta del medico di base)
o
Ambulatorio Foniatrico
Via Brunelli 590 (Palazzine Ospedale “M. Bufalini”)
Tel. 0547352133
(per prenotazioni telefonare alla Audiometrista Roberta Bigazzi Tel. 0547394214
(Accesso secondo le modalità previste per i neonati e succevvivamente con impegnativa del
medico di base)
o
Ambulatorio Neurologia Pediatrica
viale Ghirotti, 286 – Cesena
presso Day Hospital Pediatria Ospedale “M. Bufalini”
per prenotazioni telefonare al CUP
(Accesso su richiesta del medico di base)
3.8.2. CENTRO DI SALUTE MENTALE (CSM)
Il Centro di Salute Mentale è la sede organizzativa del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura,
riabilitazione e reinserimento sociale nel territorio di competenza e del trattamento semi residenziale nei
Centri Diurni.
Nel Centro di Salute Mentale è perseguita la promozione della salute e la prevenzione primaria e secondaria
dei disturbi mentali, anche attraverso l’individuazione precoce delle situazioni di disagio e l’attivazione di
idonei interventi terapeutici. Viene inoltre perseguita la riduzione delle conseguenze disabilitanti attraverso
la ricostruzione del tessuto affettivo, relazionale e sociale delle persone affette da disturbo mentale, tramite
interventi volti all’individuazione delle risorse degli individui e del contesto di appartenenza.
In particolare il Centro di Salute Mentale svolge:
• attività di accoglienza, analisi della domanda, presa in carico con attuazione di trattamenti
personalizzati;
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risposta all’urgenza del territorio con eventuale prescrizione di ricovero;
attività di consulenza specialistica ai servizi socio-sanitari;
progettazione di interventi di riabilitazione e integrazione sociale;
valutazione, ai fini del miglioramento della qualità, dei dati raccolti attraverso procedure statisticoepidemiologiche.
L’organico del Centro di Salute Mentale è così costituito:
• 12 Medici
• 2 Psicologhe
• 1 Coordinatore infermieristico
• 26 Infermieri
• 2 Educatori Professionali
• 4 Operatori Socio Sanitari
• 5 Assistenti Sociali
La struttura organizzativa del Centro di Salute Mentale è descritta all’interno del documento “Organigrammi
e Responsabilità del personale del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche”.
Il Centro di Salute Mentale è situato presso le palazzine dell’Ospedale Maurizio Bufalini a cui si accede
dirigendosi verso il Pronto Soccorso e proseguendo fino in fondo alla strada, al seguente indirizzo:
Via Brunelli n°. 450 - 47521 - Cesena
tel. 0547 / 352127 , fax 0547/302845.
Il Centro di Salute Mentale è aperto dal lunedì al venerdì dalle h.08.00 alle h.20.00 e al sabato dalle ore
08.00 alle h.14.00.
E’ possibile parcheggiare nelle immediate vicinanze a pagamento. In questa sede accedono gli utenti
residenti a Cesena, ma nei giorni di chiusura degli ambulatori periferici del Centro di Salute Mentale, anche
gli utenti residenti nei 15 Comuni del comprensorio cesenate.
Nei Comuni di Cesenatico, Gambettola, Savignano sul Rubicone, Mercato Saraceno e San Piero in Bagno
sono situati nei “Punti di acceso facilitato” del Centro di Salute Mentale come di seguito illustrato.
“Punto di accesso facilitato” di Cesenatico
è situato al seguente indirizzo:
Via Largo San Giacomo,15-47042- tel.0547/82201
L’equipe referente è composta da due medici , due infermieri e un’assistente sociale, presenti in tale sede nei
seguenti giorni:
• Lunedì, mercoledì, venerdì dalle ore 15.00 alle ore 19.00
• Martedì e sabato dalle ore 09.00 alle ore 13.00
E’ possibile parcheggiare gratuitamente nelle vicinanze.
“Punto di acceso facilitato” di Gambettola
è situato al seguente indirizzo:
Via Pascoli,45-47035-tel.0547/659931
L’equipe referente è composta da un medico, due infermieri e un’assistente sociale, presenti in tale sede nei
seguenti giorni:
• Lunedì e giovedì dalle ore 08.15 alle ore 13.00
• Martedì e venerdì dalle ore 08.15 alle ore 14.00
• Mercoledì dalle ore 14.00 alle ore 20.00
E’ possibile parcheggiare gratuitamente nelle vicinanze.
“Punto di acceso facilitato” di Savignano sul Rubicone
è situato al seguente indirizzo:
Via F.lli Bandiera,15, CAP 47039, tel.0541 / 801850
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L’equipe referente è composta da tre medici , quattro infermieri e un’assistente sociale, presenti in tale sede
nei seguenti giorni:
• Lunedì dalle ore 08.15 alle ore 13.00 e dalle ore 16.00 alle ore 20.00
• Martedì dalle ore 11.00 alle ore 14.00
• Mercoledì e venerdì dalle ore 08.15 alle ore 14.00
• Giovedì dalle ore 08.15 alle ore 20.00
E’ possibile parcheggiare gratuitamente nelle vicinanze.
“Punto di acceso facilitato” di Mercato Saraceno
è situato presso l’Ospedale Civile al seguente indirizzo:
Via Decio Raggi ,17-47025- tel. 0547 /669949
L’equipe referente è composta da un medico due infermieri e un’assistente sociale presenti in tale sede nei
seguenti giorni:
• Lunedì dalle ore 15.00 alle ore 19.00
• Venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00
E’ possibile parcheggiare gratuitamente nelle vicinanze.
“Punto di acceso facilitato”di San Piero in Bagno
è situato al seguente indirizzo:
Via Santa Maria,2 -47026- tel. 0543 / 904137
L’equipe referente è composta da un medico, due infermieri e un’assistente sociale presenti in tale sede nei
seguenti giorni:
• Martedì dalle ore 09.00 alle ore 13.00
• Giovedì dalle ore 15.00 alle ore 19.00 (a settimane alterne)
E’ possibile parcheggiare gratuitamente nelle vicinanze.
CENTRI DIURNI (Cesena e Savignano sul Rubicone)
Il Centro di Salute Mentale dispone di due Centri Diurni, di cui il primo collocato a Cesena e il secondo a
Savignano sul Rubicone, di seguito descritti.
Il Centro Diurno è volto a favorire la rete sociale dei partecipanti attraverso lo scambio reciproco, a fornire
strumenti e competenze relazionali, favorire l’autostima e il protagonismo dell’utente nonché il percorso di
empowerment nel contesto comunitario; persegue il superamento del disfunzionamento, la riduzione del
carico assistenziale alle famiglie, la riduzione del ricorso al ricovero e il miglioramento della qualità della
vita
Il Centro Diurno di Cesena (CD) è situato in Via Brunelli, n°490, tel.338 / 6080885; è aperto dal lunedì al
venerdì dalle ore 09,00 alle ore 17,00 e al sabato delle ore 09,00 alle ore 14,00. Dispone di 15 posti.
Il Centro Diurno di Savignano sul Rubicone (CD) è situato in Via F.lli Bandiera 15 tel. 0541 81856,
oppure cell.338/6080799; è aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 09,00 alle ore 17,00 e dispone di 10 posti.
Il Centro Diurno, (attività semi residenziale) rappresenta il fulcro centrale, è il luogo di collegamento tra
psichiatria e rete sociale, e conseguentemente si qualifica come contesto privilegiato di un approccio
riabilitativo orientato alla costruzione di validi percorsi di inclusione sociale.
Il ruolo del Centro Diurno si caratterizza nel perseguimento di recovery/guarigione come raggiungimento di
un equilibrio fra il funzionamento individuale e l’adattamento sociale; è il luogo della cura nella vita
quotidiana del paziente con grave disabilità, contesto di cura precoce per giovani utenti all’esordio, cerniera
tra servizi e territorio. Mantiene connotazione di luogo di passaggio, sostegno alle famiglie, luogo di training
specifici, accoglienza ed ascolto.
Il target degli utenti eleggibili è rappresentato da persone con:
• elevato livello di compromissione funzionale;
• insufficienza della rete sociale spontanea;
• riduzione delle competenze sociali;
• alto grado di sofferenza soggettivo e alto carico famigliare;
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età giovane;
dimissione dal Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura;
prima fase del progetto riabilitazione;
ultima fase guidata di uscita dal progetto riabilitazione.
Il Centro Diurno garantisce le attività programmate sulla base di un progetto terapeutico individuale definito
dall’equipe inviante del Centro di Salute Mentale.
Prima di iniziare qualsiasi intervento riabilitativo è compiuta un’osservazione e una valutazione del livello di
autonomia del singolo ospite e le aree specifiche sulle quali si andrà a operare.
I progetti terapeutici individuali vengono verificati dall’equipe interdisciplinare del Centro Diurno almeno
trimestralmente, per valutare la conformità del percorso terapeutico-riabilitativo al progetto.
Il personale impiegato è costituito da un Educatore Professionale, un Infermiere e due Operatori Socio
Sanitari. Nel caso si verificasse un’emergenza di tipo sanitario-psichiatrica il personale presente presso la
Struttura fa riferimento alla microèquipe, referente clinico, del “Punto di accesso facilitato” o se questa è
assente al Centro di Salute Mentale nei giorni e negli orari di apertura e precisamente all’infermiere o al
Medico d’accettazione.
Alcune attività si svolgono all'esterno dal Centro Diurno , negli appositi spazi e/o Strutture individuate a
tale scopo.
Le attività di cui il Centro Diurno dispone sono le seguenti:laboratorio artistico, lettura libri e giornali,
cucina, sport: pallavolo, calcetto, piscina, cura di sé, cura degli spazi interni ed esterni alla struttura, uscite
programmate (serali, gite, mare), colloqui di sostegno individuale, colloqui di sostegno familiare, gruppi a
tema, visite domiciliari, verifiche inserimenti terapeutici occupazionali, riunioni mensili con i familiari,
riunioni equipe curante.
I progetti per la riabilitazione collegati sono i seguenti
• Tutti sulla Stessa Barca
• Casa delle Arti
• Radio Icaro Rubicone
• “matti per il video”
• Calcio, Pallavolo
• “Matti per i fiori”
• Donne e bellezza
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3.8.3. SERVIZIO DIPENDENZE PATOLOGICHE (Ser.T.)
Le dipendenze patologiche sono condizioni complesse di origine multifattoriale. L’offerta dei servizi socio
sanitari deve rispondere all’esigenza di presentare la giusta opportunità di cura al giusto momento. Per tali
motivi i servizi coinvolti nella prevenzione e nella cura dei comportamenti d’abuso di droghe, alcol e
nicotina , e delle altre forme di dipendenze patologiche, interagiscono sinergicamente in un unico sistema a
rete.
I trattamenti per abuso e dipendenza da sostanze psicotrope sono sempre volontari, i servizi si attivano per
sviluppare la motivazione al trattamento e l’adesione al programma terapeutico sempre nel rispetto
dell’autonomia della persona.
La comunità del territorio, ambiente in cui si sviluppano le strategie di prevenzione, fa da sfondo
all’intreccio dei percorsi di cura. Si realizza così una continuità operativa, tecnico-scientifica ed etica che
coniuga la prevenzione con la cura nella ricerca costane delle soluzioni migliori ai problemi delle persone
con dipendenze patologiche.
I servizi del Ser.T. di Cesena sono realizzati ed erogati nelle diverse sedi sul territorio, in base a criteri di
opportunità relativamente alla presenza di potenziali utenti del Servizio, alla specificità del prodotto erogato
e alla disponibilità di personale.
E’ possibile contattare l’Unità Operativa Ser.T. attraverso:
• Tel. 0547 352162
• E-mail: [email protected]
L’organico del Ser.T. comprende:
1
Direttore
2
4
5
Medici
Infermieri Professionali
Coordinatori infermieristici
(+ 1 part-time)
Psicologi
(+ 2 Borse di studio)
5
1
Sociologi
(+ 1 sociologo a contratto)
Assistenti Sociali
Educatori Professionali
1
Amministrativo
1
6
Sedi, orari e riferimenti del SERT:
Il SerT è situato nella zona “Palazzine” dell’Ospedale “M. Bufalini” di Cesena (vicino elisoccorso).
L’indirizzo è:
Via Brunelli n° 540 – 47023 Cesena (FC)
Telefono Segreteria – Accettazione: 0547-352162 - Fax: 0547-300960
La sede centrale del Ser.T. è aperta al pubblico in orari diversificati a seconda delle tipologie di intervento:
Accettazione nuovi utenti: da lunedì a venerdì dalle 8,30 alle 13,30, sabato dalle 8,30 alle12,30.
Accoglienza su appuntamento, primo colloquio di valutazione.
Ambulatori dipendenze patologiche e patologie correlate (incluso farmaci sostitutivi):
ƒ da lunedì a giovedì dalle 7,30 alle 13,15
ƒ venerdì dalle 7,30 alle 10 e dalle 11 alle 13,15
ƒ sabato dalle 7,30 alle 12,30
La sede centrale del Ser.T. è attiva anche al pomeriggio, con la presenza di operatori per lo
svolgimento di attività organizzative e cliniche programmate.
Sedi, orari e riferimenti del CENTRO DI ASCOLTO NUOVE DROGHE:
SEDE DI CESENA
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c/o Consultorio Giovani,
P.zza A. Magnani, 149, studio 18 e 40, Cesena
tel. 0547 394241
E-mail: [email protected]
La sede di Cesena è aperta il mercoledì, dalle ore 14:00 alle ore 19:00.
SEDE DI SAVIGNANO
c/o Struttura poliambualtoriale
Via Fratelli bandiera 15 , Savignano
tel. 0541 809974
E-mail: [email protected]
La sede di Savignano è aperta il martedì, dalle ore 14:00 alle ore 19:00.
SEDE DI CESENATICO
c/o Consultorio Familiare
Largo San Giacomo 15, Cesenatico
tel 0547 673008
E-mail: [email protected]
La sede di Cesenatico è aperta il lunedì, dalle ore 14:00 alle ore 19:00.
Sedi, orari e riferimenti del CENTRO DIURNO “LA MERIDIANA”:
Centro diurno La Meridiana è ubicato in via Cerchia, 2621, Sant’Egidio di Cesena (FC). È una struttura
finalizzata alla riabilitazione psicosociale delle tossico-alcodipendenze e vi si accede esclusivamente su
invio delle equipe SERT.
Gli orari di apertura sono dalle 9 alle 17 dal lunedì al venerdì.
ATTIVITÀ SVOLTE
Percorso sostanze d’abuso illegali e percorso alcol e nicotina
Il Percorso Sostanze d’abuso illegali e il Percorso Alcol e Nicotina sono offerti a tutte le persone adulte che
esprimono una domanda di trattamento per problematiche insorte in conseguenza a comportamenti di
uso/abuso e o dipendenza da sostanze illegali, da alcol o da nicotina. In quanto il servizio è di primo livello,
l’accesso non presenta filtri né necessita di adempimenti amministrativi da parte degli utenti. I canali di invio
sono differenziati, gli utenti pervengono per canale autonomo, oppure sono inviati dai MMG o altri servizi. I
Percorsi terapeutici sopradetti prevedono l’intervento di una equipe multidisciplinare composta da medico,
infermiere, psicologo, assistente sociale; questa definisce, in collaborazione con l’utente, gli obiettivi
generali del programma di cura. Sempre tali Percorsi prevedono anche un’attività di secondo livello di tipo
diagnostico e terapeutico sulle patologie epatiche alcool correlate di origine tossica e virale degli utenti in
carico, o di infezioni tipo HIV, in integrazione con l’offerta ospedaliera di gastroenterologia e malattie
infettive.
In sintesi nel trattamento per i TD sono prevalenti i trattamenti farmacologici (sostitutivi) e c’è un maggiore
impegno sui percorsi riabilitativi in Comunità Terapeutica. Il percorso Alcool si distingue per la netta
prevalenza dei trattamenti sanitari (controlli periodici dello stato di salute) e per il maggiore rilievo dei
trattamenti integrati (sanitari e psicosociali). Il percorso Nicotina consiste nella organizzazione di “Corsi per
smettere di fumare”.
Le attività previste, (codificate dalla cartella informatizzata SistER) nell’ambito del trattamento
ambulatoriale per TD e Alcolisti sono:
• trattamenti sanitari (controlli dello stato di salute, consigli e verifiche sanitarie, terapie
farmacologiche, controlli tossicologici, …);
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trattamenti di assistenza sociale (colloqui di orientamento sociale, inserimenti in borsa
lavoro/tirocini lavorativi, prestazioni finalizzate al sostegno socio economico in collaborazione con
altri Enti del territorio, …);
trattamenti psicologico-psicoterapici (terapie di sostegno psicologico o psicoterapie rivolte
all’individuo, alla coppia, alla famiglia ed al gruppo);
trattamenti di integrazione (percorsi concordati con le Comunità Terapeutiche, valutazione e presa
in cura di utenti in carcere o con benefici giudiziari, percorsi integrati con altri servizi sanitari ad es:
intradipartimentali , altri dipartimenti ospedalieri, ospedali privati accreditati …).
Percorso adolescenti e giovani adulti con problematiche di abuso di sostanze (centro di ascolto
e consulenza)
•
Il Percorso adolescenti e giovani con problematiche di abuso di sostanze accoglie la domanda di
adolescenti e giovani adulti (età 14-25 anni) che manifestano problematiche psicologiche e
comportamenti di uso e abuso di sostanze stupefacenti e/o alcol e dei loro familiari.
• Offre uno spazio specialistico di consultazione diagnostica rivolta all’adolescente e ai genitori e
comporta lo svolgimento di colloqui psicologici al fine di identificare quali trattamenti possono
essere maggiormente idonei.
• Offre uno spazio terapeutico e di consulenza ad adolescenti, genitori ed educatori, docenti e
operatori dei servizi in genere. Il progetto terapeutico è rivolto alla situazione globale in cui
l’adolescente è inserito e comporta la valutazione delle sue risorse, nonché della sintomatologia
presentata e della struttura di personalità.
• Il Centro con le sue sedi territoriali offre, oltre ai trattamenti individuali, consulenza e intervento agli
EE.LL. e la Scuola, e, attraverso le sinergie con gli interventi sul territorio, realizza un collegamento
tra prevenzione, diagnosi precoce e cura dei comportamenti di abuso di sostanze legali e illegali nella
popolazione giovanile.
• L’equipe di riferimento è composta da psicologi che si integrano con i professionisti delle equipe TD
e Alcool (medici, infermieri e Assistenti Sociali) per i trattamenti richiesti dai casi più complessi.
Le attività di riferimento sono:
• valutazione diagnostica psicologica rivolta all’adolescente e ai genitori
• valutazione medica e/o psichiatrica rivolta all’adolescente
• trattamenti psicologico-psicoterapici rivolti all’adolescente e alla famiglia (terapie di supporto
psicologico, psicoterapie brevi e a lungo termine)
• inserimento in Comunità Terapeutiche
• consulenze specialistiche sulla fase adolescenziale, informazioni su altri Servizi di competenza
• sono garantiti colloqui individuali e sostegno psicologico per l’adolescente e per i genitori.
Percorso psichiatrico doppia diagnosi
Il percorso psichiatrico doppia diagnosi si sviluppa all’interno del Ser.T. e prevede l’integrazione
clinica nel progetto di cura personalizzato.
In alcuni casi l’ intervento terapeutico necessita di un trattamento combinato tra SerT e Psichiatria
Adulti – (UU.OO. CSM e SPDC); in questo caso le interfacce con il CSM sono organizzate secondo
due fondamentali modalità funzionali:
1) Valutazione bisogni di assistenza (consulenza reciproca)
a. psicopatologia complessa
b. stati di intossicazione
Sono le attività di inquadramento diagnostico, eventualmente supportate da esami biochimici e da valutazioni
psicometriche dimensionali, svolte in relazione ad una domanda di trattamento diretta (proveniente da un
cittadino) o indiretta (proveniente da un altro servizio).
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Il percorso di valutazione (P02 “Osservazione e diagnosi”), se sviluppato in ordine ad una richiesta del CSM,
è supportato dalla presentazione del caso da parte degli operatori di riferimento del servizio inviante. Al
termine del percorso valutativo il SerT referta al paziente e al CSM gli esiti dell’Osservazione e diagnosi, da
cui potranno essere tratte conclusioni operative in merito ad una presa in carico condivisa, o selettiva o
nessuna delle due.
Analogamente si attua il percorso inverso: a fronte dell’insorgenza di una condizione psicopatologica
complessa che richieda un presa in carico intensiva, il SerT fa richiesta di valutazione al CSM, supportando
la richiesta con la descrizione del caso e delle valutazioni tossicologiche già effettuate e questo referterà al
servizio inviante.
2) Presa in carico condivisa (coinvolgimento dei due servizi nella gestione del progetto terapeutico)
a. territoriale
b. residenziale
E’ posta alla fine di un percorso di valutazione congiunto e condiviso di tipo psicopatologico e tossicologico
che abbia evidenziato la presenza di bisogni complessi che non possono essere soddisfatti in un servizio
soltanto.
La presa in carico condivisa può declinarsi in fasi di trattamento territoriali intensivi (gestione case
management) e fasi di trattamento riabilitativo residenziale (presso strutture qualificate e accreditate con
condivisione degli oneri di budget).
Le attività previste sono:
• Valutazione e diagnosi psichiatrica.
• Trattamento Medico tossicologico.
• Trattamento Psichiatrico.
• Consulenza al CSM / SPDC; riabilitazione presso il Centro Diurno La Meridiana, funzioni di
valutazione diagnostica psicometrica - dimensionale dei Disturbi di Personalità;
trattamenti
semiresidenziali diurni per pazienti Doppia diagnosi a prevalenza Borderline; attività specifiche di
psicoterapia per utenti Ser.T. non inseriti nei programmi semiresidenziali intensivi.
• Case Management condiviso di utenti in trattamento integrato con il CSM.
• Psicoterapia individuale e di gruppo (DBT).
• Sostegno sociale.
Percorso terapeutico riabilitativo Centro Diurno “La Meridiana”
Il Centro Diurno La Meridiana è un percorso di secondo livello rivolto ad utenti in carico alle èquipe cliniche
del Ser.T. o del Centro di Salute Mentale dell’AUSL di Cesena che presentano una comorbilità tra
comportamenti di abuso di sostanze e una diagnosi psichiatrica di asse II (Disturbo di Personalità),
invalidante del funzionamento sociale dell’utente. I programmi riabilitativi proposti, di durata inferiore ai 12
mesi, sono orientati al recupero del ruolo sociale, e si realizzano anche attraverso le sinergie con le
cooperative di tipo B per progetti di formazione e inserimento lavorativo.
Le attività previste sono:
• Valutazione psicodiagnostica e psicometrica;
• Psicoterapia individuale
• Psicoterapie di gruppo
• Attività di gestione dell’ambiente (orientate all’autonomia e al rispetto delle regole)
• Attività vocazionali espressive (artistiche)
• Attività artigianali (realizzazione di manufatti in legno e ceramica per il circuito dell’ “Officina
del Legno”, gestito in collaborazione con la Cooperativa il Mandorlo.
Percorsi prevenzione e comunicazione
I percorsi hanno lo scopo di favorire una “governance” dei progetti sociali e sanitari del circondario cesenate
rivolti in particolare al mondo adolescenziale, giovanile e più in generale a tutta la popolazione (con
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attenzione all’area delle dipendenze). Servizi di 1° livello come quelli degli Enti Locali o del no profit e
servizi di 2° livello o specialistici come quelli dell’Ausl trovano un valore aggiunto ai loro obiettivi e al loro
operato quando si interconnettono gli uni con gli altri, nelle forme e nelle modalità che le varie
programmazioni richiedono.
Questi Percorsi, per la loro natura sistematica e comunitaria, attraversano i Progetti, i Servizi e i loro ambiti
di competenza, ricercando un rapporto diretto con le persone nei diversi contesti di vita e quindi di possibile
intervento.
Le funzioni di prossimità, core di questi Percorsi, si caratterizzano per essere nei luoghi di vita, utilizzare un
approccio comunitario, nel mettere la relazione al centro del proprio intervento, nell’essere trasversali. Lo
scopo è quello di promuovere i dispositivi di protezione individuale e, ove vi siano situazioni di difficoltà o
di urgenza, stimolare la domanda di aiuto, supportare la motivazione e attivare accompagnamenti ai Servizi
del territorio.
Fanno riferimento a questi Percorsi i seguenti progetti:
• Percorsi di promozione della salute e prevenzione primaria fumo, alcol e droghe nelle scuole.
• Percorsi di promozione di ambienti di lavoro liberi da fumo e alcol.
• Percorsi di informazione, sensibilizzazione e riduzione dei rischi nei contesti del divertimento.
• Percorsi di riduzione del danno tramite Unità di Strada che si occupino di fasce marginali.
• Percorsi di comunicazione tramite mass-media (riviste scientifiche, giornali, radio e televisioni) per
diffondere informazioni e conoscenze sul tema delle dipendenze patologiche.
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3.8.4. SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)
L’ SPDC è l’area di degenza ospedaliera dove sono attuati trattamenti sanitari obbligatori (TSO) e
trattamenti sanitari volontari (TSV), e svolge attività di consulenza alle altre U.O ospedaliere. L’SPDC, nel
rispetto delle norme e della filosofia della legge vigente, rappresenta il luogo di cura delle fasi acute delle
patologie psichiatriche che non possono essere trattate se non in ambiente ospedaliero.
L’ SPDC è situato all’interno dell’Ospedale “M. Bufalini” presso la Piastra Servizi, Piazza M.
Giommi 140, Cesena.
Il numero telefonico del reparto è 0547/352702, quello di fax 0547/646294 e l’indirizzo e-mail:
[email protected].
Il numero di posti letto è pari a 15 distribuiti in 11 camere di degenza di cui 6 singole e 5 doppie,
ciascuna dotate di servizio igienico privato, distribuite in due settori distinti che consentono di separare
degenti maschi e femmine. Ci sono inoltre tre zone soggiorno, di cui una per i fumatori, conforme alle
disposizioni di legge, una dedicata alla consumazione dei pasti e una ludoteca. I locali dell’U.O. offrono la
possibilità di avere un accesso esclusivo dall’esterno, comunicante con il cortile all’aperto, delimitato da
cancelli carrabili e pedonali, dove i pazienti e i visitatori possono soggiornare. Per le finiture edili e
impiantistiche sono state adottate soluzioni per impedire, per quanto possibile, occasioni di infortunio da
parte dei pazienti. L’ U.O. è dotata di un impianto di videosorveglianza a circuito chiuso conforme con la
vigente legge sulla privacy che consente un’attenta e discreta osservazione dei pazienti.
L’organico è composta da:
1 Direttore
5 Dirigenti Medici
1 Coordinatore Infermieristico
18 Infermieri
12 h/settimana Operatore di segreteria
2 Operatore Socio-Sanitario
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3.9.
dell’Azienda USL di Cesena
IL DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICA
Il Dipartimento di Sanità Pubblica è la macrostruttura dell'Azienda USL alla quale competono le funzioni di
supporto tecnico alla Direzione aziendale nella propria funzione di committenza, nella definizione delle
strategie aziendali di promozione della salute e di prevenzione delle malattie e delle disabilità e
miglioramento della qualità della vita.
Tale funzione di supporto tecnico si esplica inoltre, nei confronti degli Enti Locali e degli altri soggetti
coinvolti, in particolare della Conferenza Sanitaria Territoriale, nella elaborazione e realizzazione dei Piani
per la salute in collaborazione con gli altri soggetti coinvolti in particolare nelle aree relative alla descrizione
epidemiologica dei rischi sanitari e dei fenomeni patologici, all'educazione alla salute, all'informazione, alla
comunicazione del rischio.
Il Dipartimento di Sanità pubblica è inoltre la struttura dell'Azienda USL preposta alle attività proprie del
livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Nell'ambito di tale livello, tramite la
individuazione, valutazione e proposta di mitigazione dei fattori di rischio e delle cause di nocività e
malattia, la valutazione dell'impatto sulla salute delle politiche ambientali, economiche e sociali,
l'informazione, l'educazione e la comunicazione per la salute vengono assicurate:
ƒ la profilassi malattie infettive e diffusive nei riguardi dell'intera collettività;
ƒ la tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari negli ambienti di vita anche
con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali;
ƒ la tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di
lavoro;
ƒ l'igiene e la sicurezza negli istituti educativi e scolastici;
ƒ la sanità pubblica veterinaria;
ƒ la tutela igienico-sanitaria degli alimenti;
ƒ la sorveglianza e prevenzione nutrizionale;
ƒ la medicina legale.
In relazione a tali aree di offerta il Dipartimento di Sanità pubblica ha funzioni di governo professionale ed
erogazione delle prestazioni di assistenza, controllo e vigilanza nonché propositiva e consultiva di supporto
alle competenze amministrative degli organi di governo locale e regionale.
Direzione Dipartimento
Area
Epidemiologia e Comunicazione
•
•
•
•
Direzione Amministrativa
Direzione Servizio
Igiene e Sanità Pubblica
Infermieristico e Tecnico
Coordinamento Attività Sanità Prevenzione e Sicurezza Ambienti
Pubblica Cesena Savio
di Lavoro
Coordinamento Attività Sanità
Pubblica Rubicone
Sanità Pubblica Veterinaria
UU.OO.
•
Epidemiologia e
Comunicazione
•
•
•
Igiene alimenti e nutrizione
Igiene e Sanità Pubblica
Prevenzione e Sicurezza
Ambienti di Lavoro
Servizio Veterinario e Sanità
Animale
Sicurezza Alimenti di Origine
Animale
•
•
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Distribuzione delle strutture sul territorio
Indirizzo
strutture presenti
funzioni principali
Direzione Dipartimentale
Direzione e Coordinamento
Direzione Servizio Tecnico
Ricevimento pubblico per le
Infermieristico
pratiche di competenza di tutte le
Direzione Amministrativa
UU.OO.
Direzioni Aree ed Unità Operative Ispettorato Micologico per esame
Uffici per ricevimento pubblico
Cesena
Servizio Igiene Pubblica, Igiene
Via Moretti, 99
Alimenti, Veterinario. Medicina
commestibilità funghi
del Lavoro
Uffici Dirigenti Medici, Veterinari
e Tecnici
Uffici vigilanza tecnico sanitaria
Ufficio Informazioni
Sportello della prevenzione
Igiene e Sanità Pubblica
Profilassi e assistenza per i
viaggiatori internazionali.
Medicina del viaggiatore e
vaccinazioni
Certificazioni igienico sanitarie,
medico legali
Medicina dello Sport
Visite e idoneità medico-sportive;
Medicina del Lavoro
Visite Apprendisti e Minori per
avviamento al lavoro
Igiene Pubblica e Igiene Alimenti
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Ispettorato Micologico per esame
commestibilità funghi
Ambulatorio Igiene e Sanità
Pubblica
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico-legali
S.Piero in Bagno
Via Montegranelli, 68
Servizio Veterinario e Sanità
animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Sarsina
Via Martiri d’Ungheria, 2
Ambulatorio Igiene e Sanità
Pubblica
Cesena
P.zza A. Magnani, 146
S.Piero in Bagno
Via Marconi, 36
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico-legali
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Distribuzione delle strutture sul territorio
Indirizzo
Mercato Saraceno
Via Decio Raggi 14
strutture presenti
Igiene e Sanità Pubblica
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico-legali
Servizio Veterinario e Sanità
animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Igiene Pubblica e Igiene Alimenti
Savignano sul R.
Via F.lli Bandiera, 15
Gambettola
Via Viole, 35
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza;
Igiene e Sanità Pubblica,
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico – Legali
Medicina dello Sport
Visite e idoneità medico-sportive
Medicina del Lavoro
Visite Apprendisti e Minori per
avviamento al lavoro
Servizio Veterinario e Sanità
animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Ambulatorio Igiene e Sanità
Pubblica
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico-legali
Servizio Veterinario e Sanità
Animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Igiene Pubblica e Igiene Alimenti
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza;
Igiene e Sanità Pubblica,
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico legali
Medicina del Lavoro
Visite Apprendisti e Minori per
avviamento al lavoro
Servizio Veterinario e Sanità
animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Igiene e Sanità Pubblica
Certificazioni igienico-sanitarie e
medico legali
Servizio Veterinario e Sanità
animale, Sicurezza alimenti di
origine animale
Ricevimento pubblico per pratiche
di competenza
Cesenatico
Largo S. Giacomo, 15
Sogliano al Rubicone – Via
Cavour 23
funzioni principali
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Inoltre l’Area di Sanità Veterinaria, attraverso propri Medici Veterinari, opera nelle seguenti
Stabilimenti di Macellazione per i controlli di competenza:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Macello Avi COOP – Cesena;
Macello CAFAR – Gatteo;
Macello Azienda Agricola F.LLI GUIDI – Sogliano al R.
Macello GALASSI – Savignano sul R.;
Macello F.LLI MEDRI – Longiano.
sedi di
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3.10. DIPARTIMENTI TECNICI E AMMINISTRATIVI
Tipologia organizzativa che aggrega unità operative, amministrative o tecniche che assistono come fornitore
di servizi i dipartimenti sanitari e le altre articolazioni, ricercando il massimo grado di efficienza ed
integrazione.
Le unità operative sono aggregate in specifica tipologia organizzativa di natura funzionale volta a dare
risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati.
Le unità operative dei dipartimenti presidiano, in termini di assicurazione e di controllo, le risorse assegnate
direttamente alle strutture di produzione aziendale e le risorse necessarie ai processi di acquisizione e il
corretto uso delle stesse.
3.10.1. Dipartimento Amministrativo
Assiste le direzioni per integrare e migliorare i servizi rispetto alle richieste degli utenti della produzione
sanitaria, promuove l’integrazione organizzativa dei servizi verso la semplificazione operativa e il
raggiungimento di sinergie organizzative.
Assiste le direzioni dei servizi per la definizione e l’applicazione delle procedure di certificazione delle
attività e delle scritture contabili.
Promuove ed assiste le innovazioni strutturali, organizzative, tecnologiche e informatiche.
Il numero totale del personale dipendente è di 130 unità.
Dipartimento Amministrativo
Strutture
Sedi
UO Affari Economico Finanziari
UO Affari Generali e Legali
UO Direzione Amministrativa Dipartimenti clinici
UO Gestione Risorse Umane
UO Patrimonio e Procedure Contrattuali
Piazza Leonardo Sciascia, 111 – interno 2
Piazza Leonardo Sciascia, 111 – interno 2
Viale Ghirotti, 286
Piazza Leonardo Sciascia, 111 – interno 2
Piazza Leonardo Sciascia, 111 – interno 2
3.10.2. Dipartimento Tecnico
Assicura alla direzione generale la pianificazione e il coordinamento delle attività delle UO, fornendo in
accordo con le politiche aziendali di budget e di servizio, risposte tempestive e razionali al bisogno di
immobili, di beni e di servizi.
Presidia i processi trasversali delle UO di afferenza sviluppandone gli aspetti programmatori e
razionalizzandone la gestione.
Partecipa al coordinamento dei processi comuni alle altre aree dipartimentali con particolare riferimento a
quelle amministrative.
Il numero totale del personale dipendente è di 98 unità.
Dipartimento Tecnico
Sedi
Strutture
UO Acquisti Az.li e Coord.to Area Vasta
Romagna
UO Gestione Sistemi Informatici
UO Tecnico Patrimoniale
UO Tecnologie Biomediche
Servizio Economato
Viale I° maggio, 280 – Pievesestina di Cesena
Viale Ghirotti, 286 – Cesena
Viale Ghirotti, 286 – Cesena
Viale Ghirotti, 286 – Cesena
Viale Ghirotti, 286 – Cesena
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Direzione Strategica
4.
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
4.1.
REQUISITI GENERALI
L’Azienda USL di Cesena ha definito, in una serie di documenti denominati “Standard di prodotto/servizio”,
il catalogo delle prestazioni che eroga, la/le caratteristiche più rilevanti che ciascuna prestazione deve
presentare e lo standard che l’Azienda si impegna a rispettare perché si possa dire che ciascuna caratteristica
è presente nel prodotto/servizio erogato. Ha poi istituito un SGQ documentato e mantenuto attivo per
assicurare che il proprio prodotto/servizio risponda ai requisiti dichiarati.
Per attuare il SGQ si è provveduto a:
• Identificare i processi e stabilire le sequenze, le interazioni, i criteri e i metodi per assicurarne l’efficace
operatività.
• Scrivere le procedure che indicano lo scopo, il campo di applicazione, le responsabilità nonché la
descrizione delle attività svolte nelle diverse aree organizzative. Esse si suddividono in Procedure
Aziendali e Procedure; le Procedure Aziendali rispondono ai requisiti richiesti dalla Norma ISO 9001, le
Procedure sono la descrizione più specifica di attività che si eseguono in Azienda e rispondono, in
genere, al controllo di processo. Tutte le Procedure Aziendali e le Procedure che regolano attività
particolari, si avvalgono del supporto di Istruzioni Operative.
• Predisporre moduli di registrazione in cui viene registrata l'esecuzione di attività o controlli previsti da
una Procedura o Istruzione Operativa.
• Predisporre tabelle di consultazione in cui sono elencate informazioni specifiche utili all’espletamento di
una attività.
• Definire e documentare come saranno soddisfatti i requisiti della qualità.
• Pianificare l’attività in relazione agli obiettivi individuati.
La Direzione dell’Azienda assicura:
• La disponibilità delle risorse e delle informazioni necessarie per supportare le attività ed il monitoraggio
dei processi.
• L’effettuazione delle misurazioni e delle analisi dei dati necessarie per conseguire i risultati previsti e il
continuo miglioramento.
Il sistema documentale è strutturato come indicato nel seguente diagramma:
Manuale Organizzativo
Procedure Aziendali
Procedure
Istruzioni Operative
Istruzioni Operative
Moduli
Tabelle
Moduli
Tabelle
Manuale Organizzativo
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dell’Azienda USL di Cesena
MO
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Le procedure documentate, applicate in Azienda, sono elencate nelle tabelle “Documenti Applicati”.
Nella tabella che segue è riportata la correlazione tra i punti della norma UNI EN ISO 9001, i paragrafi del
MO e i documenti:
Punti norma
UNI EN ISO 9001
4 Sistema di gestione per la qualità
4.1 – Requisiti Generali
4.2 – Requisiti relativi alla documentazione
5 Responsabilità della direzione
5.1 – Impegno della direzione
5.2 – Attenzione focalizzata al cliente
5.3 – Politica per la qualità
5.4 – Pianificazione
5.5 – Responsabilità, autorità e
comunicazione
5.6 – Riesame da parte della direzione
6 Messa a disposizione delle risorse
6.1 – Messa a disposizione delle risorse
6.2 – Risorse umane
6.3 – Infrastrutture
6.4 – Ambiente di lavoro
7 Realizzazione del prodotto
7.1 – Pianificazione della realizzazione del
prodotto
Paragrafi del
MO
Documenti
MO
PA01 “Gestione dei documenti e delle
registrazioni”
PRC P05 “Gestione pubblicazione materiale
informativo”
MO
MO
MO
MO
MO
MAO
DS P09 “Regolamento Aziendale per il
funzionamento dei Dipartimenti”
DS P10 “Regolamento del Collegio di
Direzione”
RDP “Responsabilità del personale” delle
strutture Dipartimentali e/o articolazioni
organizzative
MO
MO
DSP02 “Budget Aziendale”
PA12 “Formazione del personale”
MO
DS P17 “Ricerca e valutazione dei fornitori”
DT P01 “Acquisizione di beni e servizi”
DT P02 “Gestione delle attrezzature”
DT P03 “Gestione dei contratti e valutazione
dei fornitori”
PCA P01 “Gestione del dato”
DAF P01 “Acquisizione e consegna dei
prodotti del Servizio Farmaceutico”
MO
MO
DT P01 “Acquisizione di beni e servizi”
DSP02 “Budget Aziendale”
DSP03 “Descrizione e pesatura delle
posizioni organizzative”
DSP04 “Relazioni sindacali”
DSP05 “Valutazione tecnico-professionale
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
Punti norma
UNI EN ISO 9001
7.2 – Processi relativi al cliente
7.3 – Progettazione e sviluppo
7.4 – Approvvigionamento
7.5 – Produzione ed erogazione di servizi
7.6 – Tenuta sotto controllo dei dispositivi di
monitoraggio e di misurazione
8 Misurazioni, analisi e miglioramento
8.1 – Generalità
8.2 – Monitoraggio e misurazioni
8.3 – Tenuta sotto controllo dei prodotti non
conformi
8.4 – Analisi dei dati
8.5 - Miglioramento
4.2.
dell’Azienda USL di Cesena
Paragrafi del
MO
MO
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Pag. 46
Documenti
del personale dirigente”
DS P06 “Sviluppo delle posizioni e percorsi
di carriera del personale dirigente”
DS P13 “Regolamento del Nucleo di
Valutazione”
MO
PRC P04 “Informazione agli utenti”
MO
MO
DS P17 “Ricerca e valutazione dei fornitori”
DT P01 “Acquisizione di beni e servizi”
DT P02 “Gestione delle attrezzature”
DT P03 “Gestione dei contratti e valutazione
dei fornitori”
MO
Procedure delle singole articolazioni
organizzative
Piano di autocontrollo ai sensi del
D.Leg.26/3/97 n°155
DT P02 “Gestione delle attrezzature”
MO
PA09 “Verifiche interne”
PA07 “Gestione degli eventi indesiderati”
PCA P01 “Gestione del dato”
DS P02 “Budget Aziendale”
PA08 “Miglioramento”
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
4.2.1. Generalità
La documentazione del SGQ dell’Azienda comprende:
• la Politica della Qualità e obiettivi;
• il Manuale Organizzativo;
• le Procedure documentate richieste dalla Norma di riferimento;
• tutti i documenti necessari per assicurare l’efficace pianificazione, funzionamento e controllo dei
processi;
• le registrazioni richieste dalla Norma di riferimento.
I documenti e le registrazioni hanno formato cartaceo e/o informatico.
L’organizzazione per la loro gestione è stata definita nella procedura: PA01 “Gestione dei documenti e delle
registrazioni” che prevede:
• un’opportuna codifica per individuare in modo inequivocabile ciascun documento e facilitarne il
suo riconoscimento;
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
•
•
•
•
•
•
dell’Azienda USL di Cesena
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la definizione della struttura e dell’impaginazione dei documenti, per standardizzare l’aspetto e
facilitarne quindi l’utilizzo;
le responsabilità di redazione, verifica e approvazione dei documenti;
la definizione dell’iter di emissione dei vari documenti e le responsabilità associate;
le modalità e le responsabilità per la diffusione dei documenti;
le modalità di modifica dei documenti, per garantire la continuità della loro autorevolezza;
le responsabilità di riesame e aggiornamento dei documenti.
4.2.2. Manuale Organizzativo (MO)
Il presente Manuale descrive il sistema di gestione per la qualità dell’Azienda USL di Cesena in relazione
alla Norma Internazionale ISO 9001 e alla Delibera di Giunta Regionale di Autorizzazione e Accreditamento
n°327 del 23/02/2004.
Le prescrizioni contenute nel MO si applicano a tutte le funzioni e a tutto il personale sanitario,
amministrativo, tecnico e professionale dell’Azienda.
Il MO include, per esteso o richiamate, le procedure documentate del sistema e la descrizione delle
interazioni tra i processi individuati.
La gestione del MO prevede:
• l’emissione solo in seguito a verifica da parte del Direttore Generale;
• il suo costante aggiornamento in seguito a variazione dell’organizzazione dell’Azienda che comporta un
cambio di revisione;
• l’archiviazione cartacea e informatica;
• il cambio di revisione almeno una volta ogni tre anni.
4.2.3. Controllo dei documenti del sistema
L’Azienda ha individuato i criteri, le modalità operative e le responsabilità per tenere sotto controllo la
documentazione del Sistema compreso il materiale documentale che può costituire un supporto per lo
svolgimento delle diverse attività.
La loro gestione avviene in relazione a modalità definite e specifiche attribuzioni di responsabilità.
La documentazione in uso comprende:
• documenti di origine interna
• documenti di origine esterna
Documenti di origine interna
Hanno un valore descrittivo e prescrittivo.
Per tali documenti sono stati definiti i seguenti criteri:
• Tutti i documenti del SGQ sono scritti su supporto informatico e sono identificati con un titolo, il
numero della revisione, la data di emissione e la maggior parte di essi anche con un codice.
• Per ogni documento del SGQ è prevista prima della emissione, la verifica e l’approvazione da parte delle
funzioni competenti.
• Le modifiche ai documenti possono essere avanzate da qualunque figura professionale. Ogni documento
modificato deve essere visionato da chi ha verificato e da chi ha approvato il documento originale.
L’emissione dei documenti modificati segue lo stesso iter della prima emissione.
• I documenti si ritengono ufficializzati quando sono inseriti:
• nel sito Intranet, quelli di interesse aziendale;
• nel ‘server’ della struttura organizzativa, quelli di esclusivo interesse della struttura stessa.
Ciascuno di questi è inserito nella Tabella “documenti applicati” che riporta l’elenco dei documenti in
vigore. L’ubicazione e il numero di copie di questi documenti è riportata nella stessa tabella oppure nella
“Lista di diffusione”.
• Per verificare che l’edizione dei documenti, eventualmente stampati, corrisponda a quella attuale è
necessario fare un confronto con la pagina delle modifiche, ove presente, o con la data di aggiornamento
della versione elettronica dello stesso documento.
Manuale Organizzativo
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•
•
•
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Tutti i documenti sono conservati in modo da prevenirne il deterioramento e consentirne la rapida
consultabilità e rintracciabilità. Tutti i documenti in formato elettronico sono accessibili in sola lettura
mentre alla loro modifica possono accedere solo gli utenti autorizzati.
I documenti in preparazione, non controllati ed obsoleti sono identificati con specifiche diciture per
prevenirne l’uso inappropriato.
Il RD/RAQ ha la responsabilità, per le eventuali edizioni a stampa, di ritirare le copie obsolete e di
ridistribuire le copie aggiornate.
Documenti di origine esterna
Leggi, decreti, delibere, norme, linee guida, Manuali d’uso di apparecchiature, ecc. sono elencati nella
tabella T/PA01/03 “Elenco dei documenti esterni” per assicurare l’identificazione e la raccolta/distribuzione
controllata.
Le nuove disposizioni legislative giungono ai Responsabili delle strutture attraverso gli uffici della Direzione
Generale, della Direzione del Presidio Ospedaliero e dell’Area Amministrativa. I Responsabili delle strutture
organizzative informano i RD/RAQ affinché aggiornino la tabella e la raccolta di tali documenti.
Altra fonte di aggiornamento utilizzata è l’elenco delle disposizioni legislative e regolamentari che U.O.
Affari Generali e Legali invia per posta elettronica alle Strutture e il sito Intranet Aziendale.
Tenersi aggiornato sulle nuove edizioni delle Norme UNI EN ISO è compito dell’U.O. Qualità e
Accreditamento.
4.2.4. Registrazioni della qualità
Le registrazioni sono documenti finalizzati a dare evidenza e rintracciabilità dell’attività svolta, oltre a
rispondere alla necessità di documentare quanto richiesto per legge. Costituiscono la premessa e il supporto
per la verifica dell’efficacia del sistema e per la messa in atto di azioni correttive, preventive e di governo
clinico.
Sono stati individuati tutti i documenti di registrazione della qualità, indispensabili per dimostrare la
conformità ai requisiti specificati e l’efficace applicazione del Sistema Gestione Qualità.
Per facilitare la raccolta, la catalogazione, l’archiviazione, la conservazione, l’aggiornamento e
l’eliminazione di questi documenti, è stata predisposta la tabella T/PA01/04 “Elenco registrazioni qualità”,
dove sono riportate tra le altre informazioni anche la sede e il tempo minimo di conservazione.
Per alcuni documenti di registrazione come Cartelle Cliniche, Cartelle Infermieristiche, Referti, Registri
Operatori, Registri Farmaci, ecc. sono state considerate come requisito di base le modalità e i tempi di
conservazione previsti dalle norme legislative di riferimento.
4.3.
•
•
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
PA01 “Gestione dei documenti e delle registrazioni”
Delibera del Direttore Generale n°117 /1.2.1./df del 22 sett. 2003 con oggetto:”Costituzione Collegio
Sindacale di cui all’art. 3 ter – comma 3 – del Decreto Legislativo 30.12.1992 n° 502 e integrazioni.”
5.
RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE
5.1.
IMPEGNO DELLA DIREZIONE
La Direzione Strategica, in relazione ai compiti istituzionali della struttura sanitaria e alle esigenze dei clienti
e di tutte le parti interessate, ha definito la Politica per la qualità dell’Azienda che esprime l’impegno a
migliorare con continuità i risultati conseguiti. Tale Politica è stata adottata nell’Atto Aziendale di
Organizzazione e Funzionamento dell’Azienda USL di Cesena.
Manuale Organizzativo
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dell’Azienda USL di Cesena
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La Direzione Strategica ne garantisce l’attuazione e la comunicazione a tutto il personale dell’Azienda. A tal
fine il documento contenente la Politica della Qualità è stato pubblicato a stampa e distribuito all’interno
dell’Azienda ed è inserito nel sito Intranet aziendale, accessibile da qualsiasi PC collegato alla rete
informatica.
L’edizione a stampa è stata inoltre inviata a:
• Componenti la Conferenza Sanitaria Territoriale;
• Componenti il Collegio di Direzione;
• Componenti il Consiglio dei Sanitari;
• Presidente del Collegio dei Revisori;
• Rappresentanti delle OO.SS. di area Comparto e Medica, Territoriali, Pensionati;
• Componenti il Comitato Consultivo Misto.
Il testo della Politica aziendale è riportato integralmente nel § 5.3 del presente MO.
La Direzione Strategica riceve annualmente dall’Assessorato alla Sanità Regionale gli obiettivi strategici da
perseguire e negozia con lo stesso le risorse necessarie alla gestione. Attiva poi il processo di negoziazione
del budget aziendale, attraverso cui definisce gli obiettivi (anche di risultato) e le risorse da assegnare ad
ogni articolazione organizzativa dell’Azienda e gli indicatori da misurare per valutare il raggiungimento
degli obiettivi stessi.
Nel corso della negoziazione la Direzione Strategica definisce le risorse da attribuite alla “Formazione e
Ricerca” e alla “Biblioteca aziendale” che sono gestite con dei budget trasversali e sono finalizzate
all’acquisizione delle competenze necessarie al raggiungimento degli obiettivi aziendali.
La Direzione Strategica dell’Azienda si impegna a mantenere attivo e a migliorare il Sistema di Gestione,
diffondendo tra i professionisti i concetti e le metodologie del Governo Clinico e promuovendo la loro
applicazione nella pratica quotidiana, attraverso tutti i canali della comunicazione interna. L’obiettivo che si
prefigge con tali azioni è di diffondere tra i professionisti la consapevolezza dell’importanza di prestare
costantemente attenzione alle esigenze e alle aspettative dei clienti e delle parti interessate e di operare nel
rispetto delle norme di osservanza obbligatoria.
La sede naturale del Riesame da parte della Direzione, a livello aziendale, è il Collegio di Direzione che si
riunisce con periodicità almeno semestrale per analizzare le criticità che si sono manifestate, proporre le
opportune azioni correttive e monitorare l’andamento delle azioni correttive stesse.
5.2.
ATTENZIONE ALLE ESIGENZE E ASPETTATIVE DEL
CLIENTE
L’Azienda di Cesena orienta la programmazione e le strategie aziendali alla valorizzazione della
partecipazione dei cittadini, delle istituzioni, della società civile, dei propri operatori e delle rappresentanze
sindacali.
L’Azienda USL di Cesena riconosce la centralità del cittadino, quale titolare del diritto alla tutela della
salute, nella definizione delle prestazioni sanitarie e nella fruizione dei servizi stessi. A tal fine assicura la
partecipazione dell’utente, singolo o tramite le associazioni di volontariato e di tutela dei diritti, alle fasi di
programmazione delle attività, valutazione della qualità dei servizi, tutela dei diritti degli utenti, nel rispetto
della L.R. 19/1994, artt.15 e 16 e del D.Lgs. 502/1992 di riforma e successive modifiche e integrazioni.
L’Azienda in questa ottica garantisce il costante impiego dei principali strumenti organizzativi
normativamente previsti in materia di partecipazione: la Carta dei Servizi, il sistema di gestione dei reclami, i
Comitati Consultivi Misti.
In particolare:
•
La Carta dei Servizi è l’espressione formale del patto sulla qualità dei servizi offerti e sul loro costante
miglioramento, stipulato tra l’Azienda e i cittadini. Viene distribuita a tutte le famiglie del territorio
dell’Azienda USL, alle altre Aziende USL ed Ospedaliere della Regione, alle
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dell’Azienda USL di Cesena
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Pag. 50
strutture sanitarie pubbliche e private del territorio, ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera
scelta. Inoltre sono state consegnate copie ai Punti Informativi, a tutte le sedi erogative dell’Azienda, ai
Direttori, ai Responsabili e ai Coordinatori delle strutture organizzative del Presidio Ospedaliero. È
consultabile presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico e i Punti Informativi dell’Azienda.
• Ogni articolazione organizzativa cura la produzione di un documento (Standard di Prodotto e Servizio)
in cui sono elencate le prestazioni fornite, le caratteristiche di qualità, gli indicatori utilizzati per misurare
ciascuna caratteristica e per valutarne la congruenza con lo standard dichiarato. Questi documenti sono
disponibili e consultabili nel sito Internet e in quello Intranet dell’Azienda.
• L’UO Qualità e Accreditamento verifica, con la collaborazione dell’U.R.P. (Ufficio Relazioni con il
Pubblico) per la parte di competenza, la percezione della qualità delle prestazioni erogate, individuando
idonei e adeguati strumenti per l’ascolto dell’utenza e la comunicazione con i cittadini e le associazioni
di volontariato e di tutela dei diritti. Le relazioni dei risultati ottenuti con queste attività sono diffuse
all’interno dell’Azienda, per attivare le opportune azioni correttive, e all’esterno dell’Azienda attraverso
i Comitati Consultivi Misti.
• Il sistema di gestione dei reclami si svolge attraverso procedure predefinite sulla base di apposito
regolamento di pubblica tutela.
• I Comitati Consultivi Misti sono organismi costituiti per favorire la partecipazione dei cittadini al
miglioramento della qualità dei servizi; la loro costituzione ed il loro funzionamento sono disciplinati
con apposito regolamento.
L’Azienda riconosce la valenza strategica del sistema comunicazione per influire positivamente sugli stili di
vita, per migliorare il controllo sui determinanti della salute da parte dei singoli e delle collettività, per
favorire la partecipazione alle attività dei servizi sanitari e per ottenere suggerimenti e indicazioni sulle
preferenze e sul gradimento dei servizi utilizzati.
Il processo di valorizzazione della risorsa umana, vero capitale dell’Azienda, costituisce impegno prioritario
dell’Azienda stessa, nel favorirne lo sviluppo l’Azienda si impegna a considerare interlocutori privilegiati le
rappresentanze sindacali del proprio personale e, nella piena trasparenza delle reciproche competenze e ruoli,
ne favorisce la partecipazione alla definizione ed alla attuazione degli obiettivi strategici, anche al di là delle
norme e dei contratti.
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5.3.
dell’Azienda USL di Cesena
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POLITICA PER LA QUALITÀ
5.3.1. Missione
L’Azienda Sanitaria di Cesena si caratterizza per la sua funzione pubblica di tutela della salute, fortemente
orientata al servizio, nel rispetto delle aspettative e delle preferenze dei cittadini.
Elemento prioritario per il completamento del processo di aziendalizzazione è la definizione di un governo
aziendale relativamente sia ai risultati economico-finanziari sia a quelli clinico-epidemiologici.
La missione dell’Azienda Sanitaria di Cesena è così resa in termini sintetici: “dalla parte di chi chiede con la
responsabilità di chi offre”.
L’Azienda Sanitaria di Cesena, infatti, si impegna a soddisfare la domanda di sicurezza sanitaria e socio assistenziale espressa dai componenti della comunità locale che le è stata affidata e da chiunque altro
richieda i suoi servizi, assicurando interventi personalizzati, essenziali, efficaci, appropriati, convenienti ed
orientati all’innovazione.
L’Azienda Sanitaria di Cesena si impegna a garantire trasparenza nelle decisioni ed ampia partecipazione da
parte dei professionisti che in essa agiscono, sia attraverso la realizzazione di un ambiente di lavoro che
permetta a tutti, a prescindere dal ruolo, di sentirsi protagonisti delle trasformazioni operative ed
organizzative, sia tramite la promozione dello sviluppo continuo di nuove conoscenze e competenze e il
coinvolgimento dei propri operatori e dei dirigenti nelle scelte professionali ed organizzative, anche
avvalendosi di un sistema di relazioni sindacali orientato all’affermazione ed al rispetto dei valori
dell’Azienda.
L’Azienda Sanitaria di Cesena, nella consapevolezza della propria appartenenza al contesto sociale
economico e culturale dell'ambito territoriale di riferimento, si impegna ad esserne diretta espressione
istituzionale, mediante l’assunzione di forme partecipative e di collaborazione capaci di correlarsi
adeguatamente ai bisogni emergenti, espressi ai vari livelli di aggregazione presenti nella società, e di
tradurli in iniziative di offerte di servizio ad essi rispondenti e con essi compatibili, dando senso ed indirizzo
alla responsabilità sociale di cui è portatrice.
5.3.2. Visione
La visione strategica dell’Azienda è rivolta a consolidare un sistema organizzativo improntato
sull’adeguatezza e sulla qualità dei servizi offerti ai cittadini, rispetto ai loro bisogni ed attese, orientato al
miglioramento continuo della propria offerta e rivolto alla ricerca della soddisfazione del cittadino e degli
operatori, in un contesto di gestione delle risorse disponibili.
L’Azienda Sanitaria di Cesena definisce il proprio assetto organizzativo e le modalità di funzionamento più
appropriate per corrispondere alle indicazioni programmatiche del governo regionale con specifico riguardo
agli obiettivi clinico-assistenziali ed economico-finanziari individuati dal Piano Sanitario Regionale e dai
relativi provvedimenti d’attuazione.
In particolare l’azione dell’Azienda è prioritariamente indirizzata all’informazione e alla comunicazione al
fine di realizzare un più stretto rapporto tra cittadini e Servizio Sanitario ed è orientata sia alla promozione
della salute - e non solo all’erogazione di servizi - sia alle politiche per la qualità e l’innovazione, ricercando
l’integrazione in rete delle competenze e delle professionalità.
L’Azienda Sanitaria di Cesena, in conformità all’obiettivo del Piano Sanitario Regionale di definire l’ambito
della programmazione negoziata, riconosce il fondamentale ruolo svolto dalla Conferenza Territoriale
Sociale e Sanitaria, organo concepito quale sede di rappresentanza degli enti territoriali nella quale avviene,
con l’apporto di tutti i soggetti coinvolti ed in coerenza con gli indirizzi regionali, la specificazione locale
degli obiettivi di salute (elaborazione del Piano Per la Salute), e la partecipazione alla definizione degli
indirizzi, alla verifica ed alla vigilanza delle attività delle aziende sanitarie.
Inoltre l’Azienda, allo scopo di assolvere la propria missione e di realizzare la descritta visione strategica,
considera funzionale ed opportuna la partecipazione a forme organizzative (di tipo funzionale e/o di tipo
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dell’Azienda USL di Cesena
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strutturale) che vedano coinvolte le aziende sanitarie dell'area della Romagna e che siano finalizzate
all’adozione di modalità operative capaci di assicurare il miglioramento del grado di sinergia, di coerenza, di
efficacia, di qualità e di sostenibilità dei servizi offerti, tramite l’assunzione di comportamenti comuni nel
campo degli interventi di programmazione, di amministrazione e di produzione dei servizi.
Per perseguire la sua strategia, l’azione dell’Azienda è altresì volta alla ricerca di sinergie con le
organizzazioni a scopo non lucrativo operanti in ambito sanitario e socio-assistenziale.
L’Azienda Sanitaria di Cesena, nell’espletamento della primaria funzione pubblica di tutela della salute e di
orientamento al servizio, in ossequio al principio di libera scelta del cittadino ed al fine di favorire il rapporto
cittadino-strutture sanitarie, si impegna a creare le condizioni per la piena integrazione degli erogatori
pubblici e privati accreditati, nell’ambito della programmazione regionale e locale.
In particolare, l’Azienda Sanitaria di Cesena svolge una funzione di governo complessivo dell’erogazione
delle prestazioni nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, garantendo, attraverso la committenza verso i
soggetti pubblici e privati accreditati, la coerenza tra i bisogni della popolazione e la fornitura dei servizi. A
tal fine individua nella definizione di specifici accordi contrattuali il principale strumento di
regolamentazione dei rapporti con i soggetti privati accreditati. L’Azienda garantisce, inoltre, condizioni di
effettiva equità nell’accesso per tutti i cittadini, esercitando le funzioni di controllo e di verifica sulle
prestazioni offerte e monitorandone la qualità e l’appropriatezza.
Nel perseguimento dei propri obiettivi strategici l’Azienda ritiene imprescindibile l’apporto di personale
professionalmente preparato e che dia pratica attuazione ai valori che la Direzione ha assunto come fondanti.
5.3.3. I Principi Ispiratori
Il processo di trasformazione del Servizio Sanitario ha fortemente inciso sull’organizzazione delle Aziende
sanitarie e sul loro funzionamento, mettendo in particolare evidenza il compito di garantire, tutelare e
migliorare la salute di ogni cittadino e di assicurare livelli più alti di qualità della vita.
I principi ispiratori della riforma del sistema sanitario pubblico delineano, infatti, Servizi Sanitari basati su
valori fondamentali quali l’equità, la solidarietà e il rispetto della dignità umana, che siano in grado di
garantire l’eguaglianza nell’accesso e che soprattutto siano centrati sulle persone, in modo tale che le scelte e
le opinioni dei cittadini possano incidere sulla qualità e sul funzionamento dei servizi sanitari.
Per porre il cittadino al centro del proprio agire quotidiano, con la consapevolezza che il miglioramento della
qualità tecnica delle prestazioni e dei servizi è inscindibile dal miglioramento della qualità delle relazioni con
i cittadini, l’Azienda U.S.L. di Cesena si ispira ai seguenti principi:
•
•
•
•
•
Centralità del beneficiario del servizio ovvero concentrare l’attenzione, l’impegno e la pratica
professionale sulla ricerca della soddisfazione della domanda di sicurezza sanitaria e socioassistenziale espressa dai componenti della comunità che le è affidata e da chiunque altro richieda i
suoi servizi, assicurando interventi essenziali, efficaci, appropriati e orientati all’innovazione.
Equità dell’azione ovvero garantire, a parità di bisogno e di competenza, pari e tempestiva
opportunità di accesso alle prestazioni, ai servizi ed agli strumenti messi a disposizione dell’Azienda
dal Servizio Sanitario, per assicurare alla popolazione di riferimento livelli di assistenza adeguati nella
loro appropriatezza e qualità.
Efficacia dell’azione ovvero selezionare le azioni sulla base delle prove di evidenza della loro
capacità di raggiungere gli obiettivi assistenziali od organizzativi che si intendono perseguire e definire
le priorità di intervento in funzione della capacità dimostrata, di risolvere i problemi e
subordinatamente alle aspettative di coloro che operano nelle aree produttive coinvolte.
Trasparenza nei processi decisionali, nelle modalità di erogazione e accesso ai servizi come garanzia
di uguaglianza e imparzialità, nella gestione delle risorse finanziarie e umane, come impegno ad
utilizzare in maniera ottimale il servizio pubblico e a rendere visibile e comprensibile il processo
decisionale internamente ed esternamente all’Azienda.
Partecipazione dei professionisti che in essa agiscono, per creare un ambiente di lavoro positivo che
permetta a tutti, a prescindere dal ruolo, di sentirsi protagonisti delle trasformazioni operative e
organizzative.
Manuale Organizzativo
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•
•
•
dell’Azienda USL di Cesena
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Pag. 53
Innovazione intesa, da un lato come promozione dello sviluppo costante di nuove conoscenze e
competenze, dall’altro come ricerca del continuo miglioramento.
Apprendimento sia come incentivazione delle attività formative, finalizzate alla crescita personale e
professionale di tutti gli operatori, sia come strategia globale di un’organizzazione che “ascolta” i
propri utenti e i professionisti che la compongono per “imparare” a percorrere la strada verso il
miglioramento.
Coinvolgimento dei cittadini attraverso diverse forme di partecipazione, affinché abbiano un ruolo
attivo all’interno dell’organizzazione sanitaria e possano condividere responsabilmente le scelte
aziendali.
5.4.
PIANIFICAZIONE
5.4.1. I bilanci e la programmazione pluriennale
Le linee strategiche per il governo locale del sistema dei servizi sanitari, elaborate dal Collegio di Direzione
dell’Azienda sulla base degli indirizzi della Conferenza Sociale e Sanitaria Territoriale e nel rispetto dei
principi e degli obiettivi del Piano Sanitario Regionale, del Piano Regionale di Prevenzione e del Piano per
la Salute Locale sono espresse nel Piano Programmatico adottato dal Direttore Generale, nel quale gli
obiettivi dell’Azienda e gli indirizzi di gestione sono articolati in programmi ed in progetti. Il Piano
Programmatico presenta, inoltre, l’organizzazione generale dei servizi e l’articolazione del sistema di offerta
per Distretto (Piano delle Attività Territoriali) e per Presidio Ospedaliero (Piano Attuativo Locale) al fine di
assicurare un livello uniforme di assistenza sul territorio dell’Azienda.
L’espressione, in termini economico finanziari e patrimoniali, delle scelte operate con il Piano
Programmatico costituisce il contenuto del Bilancio Pluriennale di Previsione che evidenzia, in particolare,
gli investimenti e la loro copertura finanziaria. E’ articolato per esercizio, con separata indicazione dei
servizi socio-assistenziali, e viene aggiornato annualmente. Si compone del preventivo economico che
riporta costi ed oneri, ricavi e proventi previsti per ciascun anno di riferimento, e dal prospetto fonti ed
impieghi che mostra la previsione dei flussi in entrata ed in uscita, sempre suddivisi per anno di riferimento.
Il Bilancio Economico Preventivo espone analiticamente, per l’anno solare successivo, la previsione del
risultato economico dell’Azienda. E’ redatto sulla base dello schema del bilancio pluriennale di previsione e
corredato da una relazione illustrativa del Direttore Generale che ne costituisce parte integrante. Nella
relazione vengono, tra l’altro, indicati gli investimenti da attuarsi nell’esercizio, le prestazioni che si
intendono erogare, i dati analitici relativi al personale e le articolazioni del budget con i corrispondenti
obiettivi e risorse.
5.4.2. Processo di budgeting
Ogni anno, in occasione dell’avvio del ciclo di programmazione e controllo, la Direzione Strategica
definisce, in un documento denominato: “Linee guida budget anno ....”, la cornice, all’interno della quale va
espletata l’attività di governo, economico e clinico, delle varie articolazioni aziendali e che costituisce il
punto di riferimento nonché il vincolo per la progettazione e la definizione degli obiettivi di attività che dalla
stessa azione di governo debbono discendere.
Il processo di budgeting che prende l’avvio da queste linee guida, si svolge con le modalità descritte nell’
“Atto Aziendale di organizzazione e funzionamento dell’Azienda USL di Cesena” e nella Procedura
della Direzione Strategica DS P02 “Budget Aziendale”.
5.4.2.a. Sistema Premiante
La filosofia del sistema di programmazione e controllo avviato nell’Azienda, è quella di rendere coerente il
sistema premiante, collegato alla retribuzione di risultato, con il sistema complessivo degli obiettivi aziendali
e a questo scopo, nel corso della negoziazione del budget la direzione generale assegna gli obiettivi annuali
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ai Direttori degli Uffici di Staff / Direzioni Tecniche / Dipartimento chiedendo loro di garantirne la
declinazione ai Dirigenti sottoposti.
Con questo meccanismo la Direzione Strategica si rivolge
• a tutte le figure dirigenziali per
- coinvolgerle nel processo di miglioramento dell’efficacia dell’attività di programmazione e
pianificazione
- aumentare la loro capacità di definire degli obiettivi che siano perseguibili da parte della struttura
organizzativa di appartenenza;
• ai Direttori di Struttura per sviluppare la loro capacità di socializzare con i propri collaboratori una serie
di principi gestionali, fra i quali spiccano:
- le priorità date;
- gli obiettivi da conseguire;
- le opportunità disponibili ed i vincoli posti;
- la consistenza delle risorse umane e strumentali da impiegare.
5.4.2.b. Valutazioni
A conclusione della negoziazione del budget gli obiettivi accreditati e le risorse collegate sono raccolti nel
volume “Libro budget anno .....”.
Trimestralmente l’ UO Programmazione e Controllo Aziendale effettua l’analisi degli scostamenti e se questi
risultano essere significativi la Direzione Strategica può procedere alla rinegoziazione del budget. (Art. 23
dell’“Atto Aziendale di organizzazione e funzionamento dell’Azienda USL di Cesena” e Procedura
della Direzione Strategica “DS P02 “Budget Aziendale”).
La valutazione annuale dei risultati conseguiti dai Dirigenti si effettua a fine anno a cura del Nucleo di
Valutazione dell’Azienda e riguarda:
(a) i risultati di gestione del dirigente di S.O. complessa ed anche di S.O. semplice con gestione di risorse;
(b) i risultati raggiunti da tutti i dirigenti, compresi quelli della lettera a), in relazione agli obiettivi affidati,
ai fini dell’attribuzione della retribuzione di risultato.
Si svolge su due livelli di istruttoria: di prima e di seconda istanza.
Le valutazioni di prima istanza sono effettuate:
• dai Direttori degli Uffici di Staff / Direzioni Tecniche / Dipartimento /SS.OO. sul raggiungimento degli
obiettivi assegnati al personale sott’ordinato.
• dal Nucleo di Valutazione sul raggiungimento degli obiettivi di risultato assegnati ai Direttori degli
Uffici di Staff / Direzioni Tecniche / Dipartimento.
Le valutazioni di seconda istanza sono effettuate dal Nucleo di Valutazione che interviene nella valutazione
dei Direttori di struttura complessa o semplice con gestione di risorse, che hanno riportato una valutazione
non condivisa.
5.4.2.c. Valutazione Periodica dei Dirigenti
Tale valutazione riguarda la dirigenza e gli incaricati ex art. 20 C.C.N.L. del comparto; si tratta delle
verifiche periodiche e di fine incarico previste dalla vigente normativa (art. 15-ter D.Lgs. n. 229/99, art. 19
D.Lgs n. 29/93 e contratti di lavoro).
Le verifiche vengono effettuate da apposito Collegio Tecnico (art. 31, comma 1 lett. A del C.C.N.L.).
Oggetto della verifica sono:
- le attività professionali svolte e i risultati raggiunti da parte di tutti i dirigenti indipendentemente
dall’incarico conferito, con cadenza triennale;
- i dirigenti titolari di incarico di direzione di struttura complessa o semplice, alla scadenza dell’incarico
conferito;
- i dirigenti di nuova assunzione ai fini del conferimento di incarico, al termine del primo quinquennio di
servizio.
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5.4.3. Sistema di Gestione
L’Azienda USL di Cesena individua nella definizione dei processi il cardine dello sviluppo organizzativo,
del miglioramento qualitativo e della valutazione dei propri risultati strategici (posizionamento
dell’Azienda). La declinazione della sequenza ordinata delle attività che conducono ai prodotti e la
individuazione dei rapporti sequenziali tra clienti e fornitori, dentro e fuori l’ambiente dell’Azienda,
costituisce il principio di elezione per classificare e ordinare la matrice delle relazioni funzionali tra le
diverse articolazioni organizzative. Assumendo il cliente finale (l’utente dei servizi) come punto di
riferimento e la risposta ai suoi bisogni di salute quale finalità specifica dell’Azienda, si individua la
necessità di ottimizzare e qualificare i servizi, perseguendo il miglioramento continuo della qualità
organizzativa (efficienza), della qualità tecnica (efficacia) e della qualità percepita (soddisfazione
dell’utente). In tale prospettiva, le funzioni di gestione devono tenere sempre più conto delle aggregazioni di
attività secondo il criterio del processo, che conduce alla chiara identificazione del prodotto e del suo
fruitore, determinando i livelli di responsabilità e i risultati attesi delle singole posizioni organizzative in
ordine alle fasi specificatamente presidiate. Accanto alle tradizionali posizioni gestionali, quindi, si dovrà
tendere ad individuare responsabilità di processo trasversali al livello delle linee di produzione, per
implementare l’efficienza delle soluzioni organizzative e garantire l’unitarietà dei processi stessi. Con
riferimento a specifici problemi di salute e per popolazioni target determinate, dovranno essere individuate
responsabilità di programma con valenza aziendale o sovraziendale. I programmi, che si pongono al livello
della pianificazione e del controllo strategici, devono assicurare il coordinamento dei servizi e dei settori
implicati nel percorso assistenziale auspicato per le relative popolazioni target, garantire l’omogenea
realizzazione su tutto il territorio aziendale delle determinazioni dell’Azienda e monitorare i risultati in
termini di valutazioni di efficacia degli interventi attuati.
La pianificazione del SGQ comprende l’esame dei seguenti temi:
ƒ La definizione dei processi e cioè la descrizione di tutte le attività che hanno influenza sulla qualità delle
prestazioni.
ƒ Le procedure e istruzioni che definiscano con il necessario dettaglio la sequenza logico-temporale delle
attività e la loro connessione.
ƒ La definizione delle risorse necessarie sia in termini quantitativi sia in riferimento a specifiche necessità
di addestramento ed esperienza.
ƒ L’indicazione delle attrezzature necessarie e del loro stato.
ƒ L’individuazione e indicazione delle aree di miglioramento.
ƒ I controlli da effettuare.
ƒ Le responsabilità e i ruoli.
ƒ I canali di comunicazione.
ƒ Le modalità di documentazione dell’attività svolta e di analisi dei dati.
5.5.
RESPONSABILITÀ, AUTORITÀ E COMUNICAZIONE
5.5.1. Responsabilità e autorità
La Direzione Strategica ha provveduto a definite gli ambiti di autonomia e di responsabilità. i ruoli specifici,
le correlazioni, i compiti delle diverse figure professionali; il funzionamento degli organismi collegiali e il
modello organizzativo dell’azienda. Queste indicazioni sono riportate nei documenti:
• Atto Aziendale di organizzazione e funzionamento dell’Azienda USL di Cesena ai capitoli:
- Principi e criteri dell’attività aziendale
- Gli organi dell’azienda
- La Direzione aziendale
- Gli organismi collegiali
- Il modello organizzativo.
• Manuale Assetto Organizzativo (MAO).
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I Responsabili delle articolazioni organizzative hanno analizzato, discusso con gli operatori interessati e
stabilito, le responsabilità individuali delle singole funzioni e queste sono rappresentate nell’organigramma
e nel documento “Responsabilità del Personale” (RDP) delle singole articolazioni organizzative e inoltre
tutte le attività che hanno influenza sulla qualità sono state indicate nell’ambito dei processi descritti.
Definizione delle posizioni
La Direzione Strategica ha provveduto ad effettuare la descrizione e la pesatura di tutte le posizioni
organizzative dell’Azienda, con la finalità di:
• mappare e descrivere le posizioni organizzative individuate in coerenza con i principi e il
funzionigramma declinati nell’Atto Aziendale;
• specificare la mission e le aree di responsabilità di tutte le articolazioni organizzative, rendendo esplicito
il mandato di ciascun operatore;
• attribuire un peso a ciascuna posizione, attraverso un valore numerico appartenente ad una scala
predefinita, così da consentire la valorizzazione economica delle posizione, la quale dovrà sempre
rispecchiare gli accordi sindacali siglati.
5.5.2. Rappresentante della direzione
La Direzione Strategica ha designato il Rappresentante della Direzione per il SGQ al quale viene assegnata
per iscritto l’autorità e la responsabilità di assicurare che il Sistema sia attuato in conformità alla norma di
riferimento e in relazione a quanto stabilito. Analogamente le direzioni delle strutture aziendali hanno
designato il RD della propria area.
Il RD deve:
• Assicurare l’attuazione e l’aggiornamento dei processi del Sistema.
• Diffondere la cultura della qualità all’interno della struttura.
• Riferire sulle prestazioni del Sistema attraverso rapporti redatti sulla base di dati provenienti da
misurazioni, controlli, questionari di soddisfazione, azioni correttive e preventive.
• Proporre azioni di miglioramento.
5.5.3. Comunicazione
5.5.3.a. Comunicazione esterna
La Direzione riconosce alla comunicazione esterna un ruolo essenziale nel:
• Facilitare la diffusione di notizie sulle scelte e le strategie dell’azienda in merito alla promozione della
salute della popolazione.
• Facilitare una maggior consapevolezza dei cittadini nei confronti della loro salute, facilitare la
conoscenza dei servizi, l’accesso ed il loro corretto utilizzo.
• Fornire informazioni ai cittadini che consentano di far assumere comportamenti, compiere scelte,
modificare opinioni sui problemi della salute;.
• Favorire i rapporti di collaborazione dell’Azienda con Enti, Istituzioni, Associazioni e Organi di
informazione;
• Fornire informazioni ai cittadini su problematiche di salute analizzate con studi condotti a livello locale.
In particolare, la comunicazione esterna contribuisce a migliorare l’immagine dell’Azienda creando un clima
di fiducia e credibilità nella condivisione delle scelte strategiche.
Tutto ciò attraverso:
• La predisposizione di impegni per la carta dei servizi.
• Le ricerche di soddisfazione.
• Le iniziative di Relazioni Pubbliche, con l’obiettivo di favorire l’immagine positiva dell’Azienda.
• Un sistema integrato di strumenti di comunicazione e informazione, che consente di attuare campagne
informative su argomenti di interesse pubblico e sociale, indirizzate a diversi target di cittadini e di
assicurare la diffusione di messaggi con azioni mirate, tempestive e coordinate.
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
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dell’Azienda USL di Cesena
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I rapporti con Associazioni di Volontariato, Organismi di Tutela dei Cittadini e Comitato Consultivo
Misto (CCM), per favorire la partecipazione, l’informazione e la comunicazione con i cittadini.
5.5.3.b. Comunicazione interna
La Direzione riconosce il ruolo essenziale della comunicazione interna per il funzionamento del SGQ, la
qualità delle prestazioni, la motivazione del Personale e la prevenzione di errori ed inefficienze e ha definito
le modalità di comunicazione, trasmissione dati, diffusione di documenti e relative responsabilità.
La comunicazione interna è gestita, oltre che attraverso la documentazione del SGQ, mediante:
• riunioni periodiche;
• incontri di formazione;
• divulgazione di informazioni relative ad aspetti organizzativi, introduzione di tecnologie innovative,
aggiornamenti legislativi;
• diffusione di comunicazioni relative ai risultati dell’attività;
• comunicazione scritta;
• bacheca per comunicazioni di carattere generale;
• rete Intranet per la diffusione di informazioni/documenti/comunicazioni di carattere operativo compresi i
dati di utilizzo clinico (con adeguato sistema di protezione);
• rassegna stampa on line, pubblicata sulla rete Intranet quotidianamente;
• Newsletter mensile, allegata al cedolino dello stipendio di tutti i dipendenti dell’Azienda, per comunicare
informazioni importanti interne all’organizzazione ed al funzionamento dell’Azienda;
• Comunicati stampa pubblicati sulla rete Intranet, a disposizione degli operatori dell’Azienda;
• Elenco telefonico interno, sia in formato cartaceo che pubblicato sul sito intranet, aggiornato in tempo
reale.
• E-mail, quale strumento di comunicazione interna.
5.5.3.c. Comunicazione con il cliente
Ai cittadini
L’azienda USL di Cesena si prefigge di fornire informazioni sulle prestazioni (prenotazioni, attese, costi,
pagamento), sulle sedi in cui vengono erogate e sulle modalità di accesso alla struttura, mediante:
• I Punti Informativi che forniscono informazioni all’utente riferite a prestazioni, servizi, modalità di
accesso e divulgano il materiale informativo.
• Il Call – Center del Numero Verde regionale, che fornisce a tutti i cittadini informazioni sui servizi
sanitari e sociosanitari erogati in Emilia Romagna.
• L’URP che gestisce le procedure relative alle segnalazioni degli utenti, attraverso il Regolamento di
Pubblica Tutela.
• Le portinerie e i centralini, che forniscono informazioni di primo livello.
• La Carta dei Servizi.
• Il sito Internet.
• Le Bacheche
• La segnaletica
• Le Pagine Gialle e Pagine Bianche
• Sportello della Prevenzione Ai pazienti
Al paziente sono trasmesse le informazioni a lui utili per il suo permanere nella struttura, a partire dal
momento del suo primo arrivo in reparto. Altre informazioni verbali accompagnano il paziente durante tutto
il periodo di ricovero, nell’intento di rispondere al meglio ai suoi bisogni. Al momento del ricovero sono
consegnati al paziente specifici opuscoli informativi, al fine di evitare di sovraccaricarlo di informazioni
verbali che lo potrebbero confondere ulteriormente. In alcuni casi l’opuscolo viene fornito anche presso
l’ambulatorio, prima che il paziente venga ricoverato. All’interno del reparto sono predisposti dei cartelli che
sono posizionati in punti strategici della degenza per offrire al paziente l’informazione utile in “quel
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dell’Azienda USL di Cesena
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momento” (es. corretta esecuzione della doccia pre-operatoria, informazioni utili ai famigliari, informazioni
sulle modalità di accesso agli ambulatori divisionali.).
La comunicazione con i pazienti avviene, da parte dei professionisti sanitari, nel più rigoroso rispetto delle
norme di comportamento indicate dai codici deontologici. In ogni caso per le procedure diagnosticoterapeutiche più rischiose e/o invasive è garantita la massima disponibilità degli operatori nel fornire le
spiegazioni richieste e viene raccolto il consenso informato all’atto medico. Il trattamento dei dati personali
dei pazienti che accedono alle prestazioni della struttura avviene nel rigoroso rispetto dei requisiti imposti
dalla Legge n° 675/96 e Legge 196/2003 (privacy) e garantendo misure minime di sicurezza per il
trattamento dei dati medesimi, richieste dal DPR n. 318/99 (protezione del dato).
5.6.
RIESAME DA PARTE DELLA DIREZIONE
5.6.1. Generalità
Il Riesame costituisce un’attività indispensabile per il funzionamento ed il mantenimento del SGQ ed è
finalizzato a verificarne l’efficacia e la necessità di miglioramento.
Data la complessità della nostra Azienda si è deciso di creare una strutturazione dei momenti di riesame
articolata su diversi livelli.
L’attività di riesame a livello aziendale è istituzionalmente attribuita al Collegio di Direzione (CD), mentre
all’interno dell’Azienda sono individuate altre sedi di Riesame collocate ai vari livelli organizzativi come
indicato nella tabella seguente:
Livello Organizzativo
Azienda
Dipartimento
Struttura complessa e semplice
-
Sede del Riesame da parte della Direzione
Collegio Direzione
Comitato di Dipartimento
Riunioni di riesame da parte della direzione
I diversi momenti di riesame devono essere collegati tra loro in modo da poter far salire verso il Collegio di
Direzione tutte e solo quelle criticità che non possono trovare soluzione ai livelli inferiori e viceversa da
indirizzare verso le Strutture Organizzative complesse e semplici la soluzione delle criticità che richiedono il
loro intervento, anche se individuate ai livelli superiori dell’organizzazione.
5.6.2. Elementi in Ingresso
Per consentire di avere una visione il più possibile oggettiva dell’andamento delle attività produttive e di
gestione, sono portate alle riunioni di riesame le informazioni contenute nei documenti di seguito elencati.
• I Rapporti di Verifica Interna e i verbali delle Verifiche Esterne o le elaborazioni di sintesi che riportino
l’indicazione
o delle aree nelle quali sono state effettuate le Verifiche,
o delle eventuali non conformità rilevate e
o dello stato di avanzamento delle azioni correttive precedentemente intraprese.
• Le relazioni sui risultati delle rilevazioni della soddisfazione del cliente esterno e interno, effettuate
dall’UO Qualità e Accreditamento, da altre articolazioni aziendali o commissionati ad Aziende
specializzate nel settore.
• Le relazioni sull’andamento dei reclami e delle segnalazioni effettuate dai clienti esterni, allestite
dall’URP aziendale.
• I report
o sulle prestazioni dei processi produttivi,
o sulla conformità dei servizi/prodotti erogati,
o sull’allineamento della gestione economica alle indicazioni del budget
o sul grado di raggiungimento degli obiettivi assegnati ai dirigenti.
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•
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Lo stato delle azioni di miglioramento (governo clinico, preventive, correttive) intraprese e la
valutazione del loro impatto sul sistema di gestione come rilevate coi moduli: “Gestione Azioni di
Miglioramento” e “Elenco Azioni di Miglioramento”.
Le opportunità di miglioramento anche in relazione a nuove tecnologie, disposizioni legislative, esigenze
economiche.
Le esigenze di formazione del personale rilevate come previsto dalla PA12 “Formazione del personale”.
Lo stato di applicazione delle intese sindacali locali.
5.6.3. Elementi in Uscita
Comprendono le decisioni adottate per affrontare e risolvere le criticità messe in evidenza dal riesame e le
conseguenti azioni che devono portare al miglioramento dei processi e dei prodotti/servizi, dal punto di vista
tecnico-professionale, organizzativo e in relazione alle esigenze del Cliente.
Questi interventi devono essere sostenibili e quindi coerenti con le risorse disponibili.
Le decisioni del riesame sono registrate in un verbale che deve contenere le seguenti informazioni:
Data
Partecipanti
Assenti
Argomenti trattati
Decisioni
Nome del verbalizzante
Nome e/o firma del Responsabile del Riesame.
I verbali sono conservati come indicato nella PA01 “Gestione dei documenti e delle registrazioni”.
5.7.
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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
DS P09 “Regolamento Aziendale per il funzionamento dei Dipartimenti
Atto Aziendale di Organizzazione e Funzionamento dell’Azienda USL di Cesena
Bilancio Economico Preventivo
Bilancio Pluriennale di Previsione
Carta dei Servizi Sanitari dell’Azienda USL di Cesena
DSP02 “Budget aziendale”
DSP04 “Relazioni sindacali”
DSP05 “Valutazione tecnico professionale del personale dirigente.
DS P10 “Regolamento del Collegio di Direzione”
Libro Budget anno in corso – Azienda USL di Cesena
PA 01 “Gestione dei documenti e delle registrazioni”
PA 08 “Miglioramento”
Piano Programmatico
Regolamento Aziendale per il funzionamento dei Comitati Consultivi Misti
PRC P01 “Gestione segnalazioni degli utenti”
PRC P04 “Informazione agli utenti”
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6.
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GESTIONE DELLE RISORSE
6.1.
MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE
La Direzione Strategica programma, ogni anno, in sede di negoziazione del budget, le necessità di risorse
umane, tecnologiche e strutturali e verifica periodicamente, nel corso delle riunioni del CD, l’attuazione
dello stesso piano e la sua coerenza con il conseguimento degli obiettivi prefissati nella Politica e nelle Linee
Guida del budget.
6.2.
RISORSE UMANE
Il personale dell’Azienda necessita di formazione continua nel rispetto delle normative italiane ed europee ed
in seguito ai cambiamenti che si verificano all’interno del contesto professionale, con l’obiettivo di
migliorare la qualità delle prestazioni, di favorire lo sviluppo professionale e di carriera e di ottenere una
maggior integrazione nell’Organizzazione. Tale formazione deve essere progettata nel rispetto degli obiettivi
strategici contenuti nei Piani Sanitari Nazionale, Regionale e Aziendale e delle esigenze dell’assolvimento
dei crediti ECM.
La Direzione Strategica ha attivato una rete dei Referenti di Formazione che, in stretto rapporto con i
Direttori di Dipartimento e delle altre strutture organizzative dell’Azienda, coinvolge il personale
nell’individuazione delle necessità formative.
I punti salienti della gestione del processo di formazione sono:
• Definizione delle competenze necessarie per lo svolgimento delle attività. È effettuata dai
Direttori/Responsabili di ogni articolazione organizzativa.
• Individuazione delle esigenze formative; è realizzata a livello dipartimentale e si integra
successivamente nei livelli superiori dell’organizzazione fino alla realizzazione del Piano Aziendale di
Formazione (PAF).
• Pianificazione della formazione. È effettua a livello di ogni articolazione organizzativa ed è
formalizzata in un calendario. Tale pianificazione si costruisce sulla base:
o di quanto definito nel PAF;
o dello stato di formazione del personale;
o del mantenimento delle attività produttive.
• Attuazione della formazione che si realizza fondamentalmente attraverso l’applicazione delle seguenti
tre modalità:
o Formazione interna: iniziative organizzate da una o più strutture organizzative dell’Azienda,
per il proprio personale a cui possono partecipare anche operatori di altre aziende o liberi
professionisti. Possono essere iniziative individuali o collettive, sia interne alle singole
strutture organizzative che trasversali fra esse.
o Formazione esterna: iniziative di vario genere: Corsi, Convegni, Congressi, Comando
Finalizzato, svolte al di fuori dell’Azienda.
o Addestramento: corrisponde al periodo di affiancamento ad un operatore esperto per
l’apprendimento delle modalità di esecuzione di una particolare attività.
• Valutazione dell’efficacia della formazione che è effettuata
o dall’organizzatore dell’evento formativo, esterno o interno, secondo le modalità previste dal
Ministero della Sanità o dalla Regione Emilia Romagna per l’assegnazione dei crediti ECM;
o dal responsabile di ogni evento di addestramento, secondo le modalità individuate di volta
in volta, come previsto dalla Procedura “Formazione del personale”.
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•
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Registrazione che si effettua nella “Scheda personale di formazione” dove sono registrati tutti i titoli
posseduti da ciascun operatore.
6.3.
INFRASTRUTTURE
Le infrastrutture dell’Azienda USL di Cesena sono pianificate e realizzate in coerenza con gli obiettivi
strategici aziendali e sono gestite in maniera tale da mettere gli operatori in condizione di conseguire questi
obiettivi.
In particolare le infrastrutture utilizzate per la realizzazione dei servizi sanitari consistono in:
- Edifici, impianti e spazi di lavoro per attività di ricovero e cura, ambulatoriali, di diagnostica
strumentale, gestionali e amministrative. Questi devono essere conformi ai requisiti imposti dalla
legislazione nazionale e regionale in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie.
- Attrezzature di diagnosi e cura, utilizzate presso le UO di degenza, il blocco operatorio, gli
ambulatori, i servizi di diagnostica strumentale, in linea con le più avanzate conoscenze in materia di
ingegneria biomedica.
- Apparecchiature informatiche per la gestione dei dati relativi alle attività di diagnosi, di cura, di
gestione e di amministrazione, mediante impiego di software dedicati.
- Servizi di supporto per trasferimenti di persone o materiali.
Le responsabilità sono attribuite a:
• UO Tecnico Patrimoniale che, per quanto riguarda le strutture in proprietà, cura la manutenzione
ordinaria (preventiva, riparativa) e straordinaria, gli ampliamenti, le nuove costruzioni, gli
adeguamenti normativi.
Per quanto riguarda gli immobili in affitto o in comodato, si occupa della ordinaria manutenzione e
inoltre collabora con la proprietà per la definizione degli interventi di manutenzione straordinaria.
Assieme ad altre articolazioni organizzative dell’Azienda verifica la sussistenza dei requisiti
strutturali degli immobili sedi delle attività sanitarie, ai fini di cui al DPR 14/01/1997 e della L.R.
34/98 (autorizzazione all’uso sanitario, accreditamento) e predispone i piani per l’adeguamento.
In conseguenza di quanto sopra, verifica le strutture sotto i seguenti aspetti:
- Protezione antisismica e antincendio;
- Protezione acustica;
- Sicurezza e continuità elettrica;
- Sicurezza anti-infortunistica, sotto la supervisione del S.P.P.A.;
- Eliminazione delle barriere architettoniche;
- Impianti di distribuzione di gas tecnici;
- Microclima interno degli ambienti;
- Modalità di stoccaggio dei materiali combustibili o infiammabili, sotto la supervisione del
S.P.P.A.;
- Impianti idrici;
- Impianti elevatori.
Il datore di lavoro che utilizza il Servizio di Prevenzione e Protezione al fine di individuare e valutare
i rischi professionali, di individuare le misure di sicurezza e di salubrità degli ambienti di lavoro ed i
programmi di informazione e formazione.
UO Tecnologie Biomediche per l’installazione, il collaudo, la programmazione e l’effettuazione di
manutenzione, taratura e controlli sulle apparecchiature biomediche che non emettono radiazioni
ionizzanti.
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Servizio Fisica Sanitaria per l’installazione, il collaudo, la programmazione e l’effettuazione di
manutenzione, taratura e controlli sulle apparecchiature biomediche che emettono radiazioni ionizzanti.
UO Gestione Sistemi Informatici (GSI) per la gestione dell’installazione, del collaudo e della
manutenzione delle apparecchiature informatiche e del software; queste attività sono effettuate dalla
ditta fornitrice o direttamente dal personale del GSI.
Direzione Assistenza Farmaceutica per il trasferimento dei farmaci, dei dispositivi medici e del
restante materiale gestito dal servizio, a partire dal Centro Coming fino alla consegna alle strutture
organizzative utilizzatrici. (Vedi § 7.5.5.a).
Servizio Economato (Magazziono Economale) per il trasporto di materiali quali -Diagnostici di
Radiologia - Dispositivi medico/chirurgici - Protesico - Pulizia e convivenza - Cancelleria e Stampati Tecnico-Economali vari - Materiali e attrezzature in manutenzioni - Apparecchiature Biomediche Attrezzature Sanitarie - Attrezzature Tecnico-Economali - Attrezzature Informatiche - Attrezzature per
Ufficio.
DIT per la Squadra Trasporti che si occupa della movimentazione all’interno del Presidio Bufalini, dei
campioni biologici, delle sacche di sangue, degli emoderivati, dei pazienti, dei referti, della posta interna
e del materiale da sterilizzare/sterilizzato.
DIT per la Società Cooperativa cui è stata esternalizzata l’attività di trasporto interno all’area
ospedaliera “M. Bufalini”e piccolo facchinaggio nell’ambito cesenate dell’Azienda. Tale cooperativa si
occupa della movimentazione di medicinali, presidi sanitari, flebo, attrezzature tecnologiche,
apparecchiature tecnico-economali e materiali economali in genere.
Centrale Operativa 118 per i trasporti interospedalieri di pazienti, di materiale sanitario e di organi.
6.4.
AMBIENTE DI LAVORO
L’ambiente di lavoro è pensato affinché possa costantemente garantire la qualità sia delle prestazioni che del
processo mediante il quale esse sono realizzate.
L’Azienda nel pianificare gli ambienti di lavoro, prende in considerazione sia aspetti tecnico-professionali e
relazionali che aspetti relativi a igiene, sicurezza, ergonomia e impatto ambientale.
Tra gli aspetti tecnico-professionali e relazionali è posta particolare attenzione a
Promozione di momenti di confronto interno finalizzati a migliorare la comunicazione bidirezionale e a
stimolare l’apporto di contributi da parte di tutti, come attraverso il coinvolgimento del personale
nell’attività di stesura delle procedure.
Formazione e informazione dei dipendenti su sicurezza, prevenzione infortuni e sull’impiego dei
dispositivi personali di protezione.
- Impiego di tecnologie informatiche per facilitare l’attività e minimizzare gli spostamenti
Gli aspetti inerenti igiene, sicurezza, ergonomia e impatto ambientale sono valutati e gestiti tramite:
L’analisi e la valutazione dei rischi per i lavoratori ai sensi del D.L. 626/94 e successive modifiche e
integrazioni.
La programmazione delle misure di prevenzione e protezione per i lavoratori, emersa a seguito della
valutazione dei rischi.
Le misure relative alla gestione delle emergenze interne alla struttura (piani di emergenza ed
evacuazione come previsto dalla normativa sulla gestione delle situazioni di pericolo grave ed
immediato negli ambienti di lavoro, pianificazione dell’emergenza inter ed intra ospedaliera a fronte di
maxiemergenze, organizzazione sanitaria in caso di catastrofi sociali).
L’analisi di attività che potrebbero potenzialmente procurare impatto sull’ambiente e la definizione di
misure idonee per eliminarlo o almeno minimizzarlo.
Il tutto nel rispetto delle normative di legge in materia di requisiti strutturali per l’autorizzazione e
l’accreditamento.
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6.5.
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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Decreto Legislativo n. 502/92 e 517/93 "Riordino della disciplina in materia sanitaria"
Decreto Legislativo n. 81/2008 "Attuazione dell’articolo 1 della L. 123/07, in materia di tutela della
salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”
Documento di valutazione dei rischi ai sensi Decreto Legislativo n. 81/2008 "Attuazione dell’articolo 1
della L. 123/07, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”e successive
modifiche e integrazioni.
Legge regionale 34/98 "Norme in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie
pubbliche e private"
DIT P02 “Gestione delle attrezzature”
PA12 “Formazione del personale”
Piano di emergenza ed evacuazione (vedi Documento di valutazione dei rischi)
7.
REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
7.1.
PIANIFICAZIONE DELLA REALIZZAZIONE DEL
SERVIZIO/PRODOTTO
A livello Aziendale sono stati definiti e descritti i principali processi gestionali, produttivi e di supporto
necessari al corretto funzionamento del Sistema Aziendale (vedi diagramma § 7.1.1).
Alcuni dei processi gestionali sono i seguenti:
Acquisizione di beni e servizi
Descrizione e pesatura delle posizioni organizzative
Gestione del processo di budgeting
Relazioni sindacali
Valutazione tecnico-professionale del personale dirigente
I principali processi produttivi attuati all’interno del Presidio Ospedaliero sono:
Ricovero in Degenza, in Day Hospital e in Day Surgery.
Accesso alle prestazioni cliniche e di diagnostica strumentale, sia in regime di ricovero che
ambulatoriale, comprensivo del Day Service.
Prestazioni di Pronto Soccorso
Prestazioni di consulenza specialistica intraospedaliera.
Trauma service
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Tali processi sono attuati mediante l’azione integrata e sinergica delle strutture organizzative cliniche, di
diagnostica strumentale e amministrative. (vedi diagramma § 7.1.2).
I principali processi di supporto all’attività sanitaria sono:
Accettazione ricoveri
Gestione dei rifiuti
Gestione del farmaco nelle strutture organizzative
Gestione prodotti del Servizio Farmaceutico
Igiene ospedaliera
Sperimentazione di Dimissione Protetta
Il processo produttivo che regola l’attività del Servizio Cure Palliative - Hospice è descritto nel materiale
documentale della stessa struttura organizzativa.
In ogni articolazione organizzativa sono stati definiti i rispettivi processi produttivi e gli standard di
prodotto/servizio.
Sono inoltre state descritte tutte quelle attività che per le loro caratteristiche di criticità, bassa frequenza di
esecuzione, complessità, esecuzione diffusa ad un ampio numero di operatori, si è ritenuto necessario
standardizzare in procedure o istruzioni operative documentate.
Nel corso della definizione dei processi produttivi sono stati individuati i punti critici in cui effettuare
controlli, relativi alle varie fasi:
valutazione dei prodotti/servizi in ingresso
monitoraggio della capacità del processo produttivo
validazione del prodotto/servizio generato dal processo stesso.
Per ogni punto critico sono state definite le modalità di controllo e i comportamenti da seguire qualora si
rilevino delle non conformità. Tutta questa attività è definita nel materiale documentale delle varie
articolazioni organizzative che comprende anche le indicazioni sulla tipologia delle registrazioni necessarie
a fornire l’evidenza del corretto funzionamento dei processi e della coerenza del prodotto/servizio con i
requisiti dichiarati nello standard.
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7.1.1. Integrazione dei processi gestionali aziendali
REQUISITI DEL CLIENTE E DELLE PARTI COINVOLTE
Piano delle
assunzioni
Piano degli
investimenti
Leggi e Norme e
Contratti
Piano Sanitario
Nazionale e Regionale
Gestione delle
risorse umane
Obiettivi strategici
assegnati
dall’Assessorato alla
Sanità Regionale
Piani per la salute
aziendali
Indirizzi della
Conferenza Sanitaria
Territoriale
Elaborazione del Piano Programmatico
Gestione delle
acquisizioni
Piano di
produzione
Relazione
raggiungimento
obiettivi
Nucleo di
Valutazione
Piano di
produzione
Relazione sui
tempi di
attesa
Pianificazione
strategica
Piano degli
investimenti
Assegnazione risorse-obiettivi nel corso della negoziazione del
budget aziendale
Riepiloghi
sulla gestione
Relazione sui
tempi di attesa
Reclami ricevuti
Relazione
raggiungimento
obiettivi
Relazioni con il
pubblico
Relazioni su Non
conformità, Azioni
correttive, Verifiche
Interne
Definizione dell’assetto organizzativo e dei processi produttivi e
pianificazione della committenza
Produzione e/o erogazione dei servizi
Produzione e/o erogazione dei servizi
Produzione e/o erogazione dei servizi
Verifica del rispetto del budget, del raggiungimento degli
obiettivi assegnati e della coerenza coi requisiti del cliente e delle
parti coinvolte e azioni di miglioramento conseguenti
Valutazione dello stato del Sistema di Gestione per la Qualità
aziendale azioni di miglioramento conseguenti
1
Piano delle
assunzioni
Servizio e prestazioni
sanitarie
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1
Relazioni su Non
conformità, Azioni
correttive, Verifiche Interne
Report sui
reclami
ricevuti
Sviluppo e Gestione
Qualità
Relazioni su
rilevazioni
soddisfazione
Riepiloghi sulla
gestione
Controllo di
Gestione
Valutazione della percezione dal punto di vista del cliente e delle
parti coinvolte e azioni di miglioramento conseguenti
Relazioni su
rilevazioni
soddisfazione
Stesura del bilancio economico consuntivo e di quello preventivo
per l’anno successivo
Presentazione dei bilanci economici alla Conferenza Sanitaria
Territoriale
Relazione all’Assessore alla Sanità Regionale sul
raggiungimento degli obiettivi assegnati
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Direzione Strategica
7.1.2. Integrazione dei processi assistenziali del Presidio
Ambulatori
specialistici o Day
Service
Pronto
Soccorso
Accettazione
ricoveri
programmati
Radiologia
NO
Serve
diagnostica?
SI
SI
Trauma
Service
Reparti di
degenza o Dh
Neuroradiologia
Traumatizzato
?
NO
Laboratorio
Analisi
NO
Serve
consulenza
SI
SI
SI
Anatomia
Patologica
Serve
diagnostica?
Serve
diagnostica?
NO
NO
NO
Medicina
Trasfusionale
SI
Medicina Nucleare
Diagnostica
Serve
consulenza
specialistica?
SI
Serve
consulenza
specialistica?
Referto
NO
NO
Ecocolordoppler
Ecografia
SI
Ricovero
urgente?
Endoscopia
SI
Intervento
chirurgico?
Blocco/Sala
Operatorio
NO
SI
NO
Decesso?
NO
Assistenza
intensiva ?
SI
NO
Referto del PS x
MMG
Terapia
Intensiva
NO
Decesso?
SI
SI
Autopsia?
Dimissione
protetta?
NO
Dimissione
NO
SI
Procedura gestione
salma
Assistenza
domiciliare
integrata
Prestazione consulenziale da altra struttura
organizzativa
Controlli post
dimissione?
NO
SI
Lettera dimissione al
MMG
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7.2.
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PROCESSI RELATIVI AL CLIENTE
7.2.1. Determinazione dei requisiti del servizio
L’Azienda recepisce e rispetta i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici per l’autorizzazione e
l’accreditamento delle strutture sanitarie, previsti a livello nazionale (DPR n°37 del 14/01/1997) e regionale
(LR n°34 del 12/10/1998).
La Direzione strategica è responsabile di garantire costantemente la conformità delle attività aziendali ai
suddetti requisiti, di recepire e attuare gli adeguamenti imposti da successivi aggiornamenti e il rispetto di
tutti i requisiti richiesti dalla restante normativa nazionale e regionale vigente.
I requisiti attesi dai cittadini, residenti nei Comuni compresi nell’ambito territoriale dell’Azienda, mediati
attraverso gli organismi istituzionali (Conferenza Sanitaria Territoriale) influiscono sulla definizione degli
indirizzi aziendali.
Vengono inoltre condotte indagini sulle esigenze di coloro che accedono alla struttura in relazione a:
accessibilità telefonica, orari di apertura ambulatori, orari di visita ai pazienti ricoverati ecc..
In tal senso l’Azienda è orientata a soddisfare, per quanto conciliabili con la propria attività, le esigenze
espresse.
I requisiti, derivanti dagli ambiti sopra indicati e quelli tecnico-professionali e organizzativi, definiti dai
Responsabili delle strutture organizzative, sono indicati nei rispettivi Standard di Prodotto/Servizio.
7.2.2. Verifica dei requisiti del servizio
Le caratteristiche del servizio sono definite nella Carta dei Servizi e negli Standard di Prodotto Servizio che
esprimono in modo chiaro e dettagliato le prestazioni che la struttura è in grado di erogare ed esplicitano le
caratteristiche di qualità prese in considerazione e gli standard (livelli) di qualità offerti. Le verifiche che si
effettuano prima dell’offerta del servizio sono finalizzate ad assicurare che i requisiti del servizio siano
rispettati e siano risolte le eventuali divergenze.
Tali attività di verifica sono svolte dagli operatori addetti alla gestione dei processi di accettazione e
prenotazione delle prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale.
Prestazioni di ricovero
Nell’ambito delle prestazioni di ricovero si individuano due modalità di erogazione:
prestazioni in regime di ricovero a ciclo continuo (regime ordinario)
• di tipo urgente
• di tipo programmato
prestazioni in regime di ricovero diurno (Day Hospital/Day Surgery) di tipo programmato.
Lo schema identifica una molteplicità di punti di accettazione/prenotazione collocati presso gli stabilimenti
ospedalieri del Presidio Ospedaliero unico aziendale di Cesena, Cesenatico e S. Piero in Bagno e presso le
strutture di ricovero distrettuali di Savignano e Mercato Saraceno. Tali punti operano in modo differenziato a
seconda delle diverse modalità con cui viene gestito l’accesso al ricovero.
Il ricovero, sia urgente che programmato, negli stabilimenti del Presidio Ospedaliero unico è sempre disposto
dal medico ospedaliero, nelle strutture distrettuali dal personale medico dedicato.
Gli operatori addetti al processo di prenotazione/accettazione sono tenuti all’attuazione delle seguenti
verifiche:
dei dati anagrafici
del regime di ricovero (ordinario, Day Hospital)
dell’Unità Operativa di ammissione
dell’onere della degenza (a carico del SSN, in Libera Professione, Solvente)
della proposta di ricovero (modalità di accesso alla struttura al momento del ricovero)
del tipo di ricovero (programmato, urgente)
della data di prenotazione per i ricoveri programmati.
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Pag. 69
Per i ricoveri urgenti con ricorso diretto (tramite Pronto Soccorso) l’accettazione è effettuata presso il Pronto
Soccorso.
Per i ricoveri urgenti e programmati, inviati dall’Unità Operativa/Struttura ospedaliera, al momento del
ricovero viene compilata una base di ricovero i cui dati, dopo verifica dell’ufficio ricoveri, vengono inseriti
nell’archivio dati centralizzato.
Per i ricoveri programmati, ordinari e di Day Hospital, la prenotazione avviene mediante annotazione su
registro cartaceo/informatizzato e successivamente comunicata tramite la sopra citata base di ricovero.
Prestazioni specialistiche ambulatoriali
L’attività di specialistica ambulatoriale può essere schematicamente rappresentata come segue:
a. Prestazioni per esterni
• Attività specialistica ambulatoriale A CUP
• Attività specialistica ambulatoriale NON A CUP
- Prestazioni prenotate secondo agende cartacee autogestite in reparto
- Prestazioni prenotate su sistema informatizzato Radiologia/Neuroradiologia
- Prestazioni prenotate su sistema informatizzato per la prenotazione/accettazione di prestazioni di
Laboratorio
b. Prestazioni per interni
• Prestazioni di specialistica ambulatoriale (consulenze)
• Prestazioni intermedie (radiologia, neuroradiologia e laboratorio).
Lo schema identifica una molteplicità di punti di accettazione/prenotazione che operano in modo
differenziato a seconda delle diverse modalità con cui viene gestito l’accesso alla singola prestazione. Gli
operatori addetti al processo di prenotazione/accettazione, sono tenuti all’attuazione delle seguenti verifiche,
anche se con tempistiche e responsabilità differenziate a seconda degli ambiti:
• verifica del regime di erogazione della prestazione richiesta (SSN o libera professione)
• verifica dell’esatta corrispondenza tra la prestazione richiesta e la prestazione erogabile
• verifica della erogabilità della prestazione entro i termini previsti dalla regione e dalla richiesta (grado di
urgenza)
• verifica della posizione ticket del paziente
• verifica della completezza dei dati
• verifica sulla comprensione del paziente di sede e tempi dell’erogazione modalità e tempistica di
pagamento del ticket
La conclusione dell’attività di prenotazione/accettazione che avviene con la registrazione sui modelli AV di
prenotazione/pagamento ticket, sui modelli APSA, sui registri di prenotazione cartacei, su altra modulistica
specificamente predisposta e sui sistemi informatizzati, attesta l’avvenuta esecuzione del riesame.
Eventuali modifiche a quanto concordato, se richieste dall’azienda, vengono comunicate telefonicamente al
paziente al quale, contestualmente, viene assegnato un altro appuntamento, possibilmente anticipato. Nel
caso in cui sia il paziente a richiedere una modifica della prenotazione, può farlo personalmente e/o
telefonicamente presso il punto che gestisce la prestazione prenotata.
All’atto dell’erogazione della prestazione lo specialista può riscontrare la necessità di richiedere ulteriori
prestazioni specialistiche, in questo caso gli operatori addetti provvedono alla prenotazione di prestazioni
aggiuntive e alla revisione, se necessario, dei termini economici. Tali modifiche sono registrate sui modelli
AV di prenotazione/pagamento ticket, sui registri di prenotazione cartacei, sui modelli APSA e nei sistemi
informatizzati.
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
7.3.
dell’Azienda USL di Cesena
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PROGETTAZIONE E SVILUPPO
All’interno dell’Azienda USL di Cesena si svolgono attività di progettazione per garantire la maggior qualità
possibile del servizio, queste possono riguardare sia la progettazione che la riprogettazione di:
Strutture organizzative.
Servizi da offrire all’utenza.
Percorsi diagnostico-terapeutici, relativi a particolari patologie con un elevato grado di integrazione
multi disciplinare.
Processi organizzativi.
L’avvio di un progetto, se coinvolge delle attività di rilevante impatto organizzativo o comunque trasversali a
più settori della struttura, è soggetto all’approvazione della Direzione Generale.
La Direzione Generale o il Direttore della Struttura Organizzativa interessata al progetto, individua tra le
professionalità sanitarie, amministrative e tecniche, un Gruppo di progetto e il Responsabile che lo coordina.
L’attività di progettazione è documentata mediante una scheda progetto che può essere costruita
sull’impronta del Modulo “Gestione azioni di miglioramento”. Tale scheda deve riportare gli obiettivi da
conseguire, la pianificazione delle attività con le relative modalità di attuazione e di valutazione e le modalità
con cui effettuare il riesame, la verifica e la validazione.
Il gruppo di progetto dopo avere identificato gli obiettivi da conseguire o le specifiche esigenze di carattere
sanitario e/o organizzativo cui ci si propone di dare risposta, definisce gli indicatori e gli standard che
saranno utilizzati per la valutazione del raggiungimento o meno degli obiettivi. In questa fase il gruppo
raccoglie anche le informazioni
• sui vincoli già presenti nella struttura;
• sulle caratteristiche dei processi che interagiscono o interagiranno con le attività oggetto della
progettazione;
• sui risultati delle verifiche interne e/o esterne;
• sulle indicazioni di riferimento, normative e/o di legge.
Dopo avere elaborato il progetto, definite le caratteristiche che devono presentare le sue varie parti (queste
devono essere espresse in maniera tale da poterle verificare sulla base di indicatori e standard) e valutato
l’impatto organizzativo che la struttura subirà, nel suo complesso, dall’attivazione di quanto progettato, si
passa alla fase di sviluppo.
Con le cadenze stabilite nel Piano, il Gruppo di Progetto si riunisce per valutare la coerenza tra quanto
pianificato e l’avanzamento dei lavori di progettazione e se quanto prodotto fino a quel momento soddisfa
gli standard per gli indicatori definiti. Se si individuano degli scostamenti, si decidono le azioni da
intraprendere per ricondurre le attività nell’ambito della pianificazione.
Se il progetto si articola in diverse fasi, al completamento di ciascuna di queste si verifica la completezza
delle attività progettuali e la correttezza tecnica, per eliminare subito eventuali errori o incongruenze e
massimizzare l’efficacia del processo progettuale.
Al termine della progettazione e nelle condizioni operative previste per lo svolgimento delle attività/servizi
progettati, si effettua la validazione della progettazione.
L’attività di validazione, che è quindi effettuata dopo l’inizio dell’erogazione del servizio e comunque
quando sono disponibili sufficienti dati ed evidenze per esprimere un giudizio completo, ha la finalità di
attestare che quanto progettato è funzionale alle esigenze identificate in sede di attivazione del progetto. La
validazione del progetto è effettuata dalla Direzione Generale o dal Direttore della Struttura Organizzativa
che ha istituito il gruppo di progetto.
Tutte le modifiche significative apportate al progetto, quali possono essere variazioni nelle fasi o delle
responsabilità assegnate, nuovi requisiti o variazioni degli stessi, cambiamenti apportati a seguito dell’esito
di riesami e verifiche, sono documentati e approvati dal coordinatore del gruppo di progetto.
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Pag. 71
Tutta la documentazione relativa ad un progetto sviluppato nell’Azienda (pareri, relazioni, piani,
registrazioni di riesame, verifica e validazione, ecc.) è raccolta e custodita dal coordinatore del gruppo di
progetto. Tale documentazione, alla conclusione del progetto, è consegnata al Direttore Generale o al
Direttore della Struttura Organizzativa coinvolta che la mette a disposizione degli interessati.
7.3.1. Progettazione del programma diagnostico-terapeutico-riabilitativo del
singolo paziente
Premessa
Ogni intervento clinico (sia esso di tipo diagnostico, terapeutico o riabilitativo) è specifico per il singolo
individuo-paziente. Su ogni intervento incidono, infatti, molteplici variabili connesse all’utente (grande
variabilità biopsicologica individuale), alla èquipe curante e al contesto operativo (incluse le risorse
disponibili). Queste caratteristiche fanno sì che ogni intervento clinico sia qualcosa di più e di
sostanzialmente diverso dalla semplice applicazione di acquisizioni scientifiche, protocolli e/o linee-guida.
L’esistenza di molteplici variabili oggettive e soggettive pone il problema del loro governo/gestione,
attraverso la definizione di apposite procedure che prevedano l’esplicitazione delle diverse fasi, i controlli e
l’evidenza documentale di ogni singola fase.
Progettazione di un intervento clinico (diagnostico-terapeutico-riabilitativo)
La progettazione di un intervento clinico avviene attraverso le seguenti fasi:
• Raccolta e valutazione dei dati
• Definizione degli obiettivi clinici e pianificazione degli interventi (diagnostico-terapeuticiriabilitativi) e delle risorse necessarie (umane e strumentali)
• Verifica e riesame periodico
• Validazione o modifica del piano
• Esplicitazione al paziente (e condivisione) e/o ai famigliari degli obiettivi che si vogliono
raggiungere
Di tutte queste fasi deve essere fornita evidenza documentale (cartella clinica).
Quest’ultima, in particolare con l’esplicitazione del programma di lavoro clinico e la presenza di elementi
strutturati di valutazione (controlli) rappresenta la base per:
1. coltivare una pratica clinica basata sull’evidenza
2. conduzione di audit strutturati per condividere e omogeneizzare i comportamenti dei clinici
3. apprendimento costante dall’errore (non conformità) per tutte le figure professionali coinvolte
4. caratterizzazione quali- quantitativa dell’attività svolta.
7.3.2. Progettazione di un programma di prevenzione o promozione della
salute rivolto a gruppi di popolazione o alla comunità
Premessa
Una politica per la salute efficace deve unire all'assistenza sanitaria un’adeguata azione di prevenzione e
promozione della salute.
Per migliorare la salute e ridurre le disuguaglianze occorre intervenire con un sistema di alleanze in varie
aree, coinvolgere quindi molte istituzioni e gruppi organizzati che, oltre al Sistema sanitario, possono avere
un importante impatto sulla salute della comunità. In quest’ottica si muovono i programmi di prevenzione e
promozione della salute.
Le problematiche di salute possono essere individuate sulla base di dati di letteratura, ricerche condotte sul
territorio o su segnalazione di committenti interni o esterni (Enti, Associazioni….) o stabilite da norme e
leggi. Gli-interventi che ne scaturiscono vengono scelti facendo riferimento dove possibile alla Evidence
Based Prevention e agiscono su gruppi di popolazione (es . obesi, fumatori) o su intere Comunità.
La complessità degli interventi di promozione della Salute pone il problema della loro gestione, questa viene
attuata con apposite procedure che esplicitano le fasi ritenute necessarie, i controlli da attuare e ne
garantiscono la documentazione.
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Progettazione
La progettazione di un intervento di promozione della salute prevede:
-
Analisi del bisogno/problema di salute
La definizione dell’obiettivo generale e degli obiettivi specifici.
Definizione dei destinatari e degli attori coinvolti.
Definizione delle risorse e dei costi necessari.
Programma delle azioni da seguire nel rispetto dei tempi prefissati con definizione di indicatori
obiettivamente verificabili necessari per monitorare lo sviluppo del progetto e i risultati raggiunti.
Valutazione e Comunicazione dei risultati raggiunti
Di tutte queste fasi deve essere fornita evidenza documentale.
I progetti aiutano a tener traccia del lavoro svolto, a valutarne la qualità e l’efficacia, a porre in atto azioni
che aiutino a correggere eventuali errori commessi, a migliorare la qualità del servizio fornito
7.4.
APPROVVIGIONAMENTO
7.4.1. Processo di approvvigionamento
L’Unità Operativa Acquisti & Logistica assicura l’acquisizione di tutti i beni, servizi, attrezzature necessari
allo svolgimento delle attività sanitarie. La programmazione degli acquisti è effettuata ogni anno con la
partecipazione dei servizi tecnici competenti (GSI e Servizio Tecnologie Biomediche), ed è contenuta nel
documento di budget ed è volta a garantire le prestazioni previste dal piano delle attività in maniera coerente
con gli obiettivi previsti nel piano stesso.
I servizi utilizzatori dei beni, dei servizi e delle attrezzature da acquisire ed i servizi tecnici competenti,
partecipano alla definizione delle specifiche tecniche e qualitative che gli stessi devono avere per garantire la
qualità delle attività sanitarie. Partecipano, nella procedura di acquisizione, alla definizione dei criteri di
scelta ed alla fase di valutazione qualitativa degli stessi. Successivamente procedono alla verifica della
rispondenza dei beni e servizi acquisiti ai requisiti richiesti (ad esempio con l’effettuazione del collaudo di
accettazione nel caso delle apparecchiature biomediche) ed alla verifica dei risultati attesi. Il tipo, l’ampiezza
e le metodologie di controllo competono ai servizi tecnici competenti e/o ai servizi utilizzatori in funzione
della tipologia della fornitura e dell’impatto che la stessa ha sul livello qualitativo delle prestazioni da
fornire.
Le procedure per gli approvvigionamenti richiedono una particolare attenzione alle modalità di svolgimento
in quanto sono disciplinate dalla normativa comunitaria, nazionale, regionale e da una regolamentazione
interna all’Azienda in attuazione dell’Atto Aziendale.
La selezione dei fornitori avviene in fase di gara, sulla base dei criteri scelti tra i requisiti di ammissione
previsti dalla normativa e ritenuti idonei a garantire che i fornitori selezionati abbiano le capacità finanziaria,
economica e tecnica per fornire prodotti e servizi conformi ai requisiti richiesti.
7.4.2. Informazioni per l’approvvigionamento
L’Unità Operativa Acquisti & Logistica assicura tutte le acquisizioni di beni e servizi finalizzate a garantire
il funzionamento dell’attività sanitaria all’interno delle articolazioni aziendali. L’adeguatezza dei requisiti
specificati e richiesti nei capitolati di gara viene garantita dai servizi utilizzatori e tecnici competenti alla
formulazione della richiesta stessa.
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I beni e servizi che vengono acquistati dall’Unità Operativa possono essere raggruppati nelle seguenti
categorie principali:
- Beni a consumo diretto: Farmaci, vaccini, emoderivati, dispositivi medici di largo consumo, materiale
per dialisi e trasfusionale, diagnostici, vetrerie e consumabili, presidi e strumentario chirurgico,
materiale protesico, beni e materiale di consumo economali (igienico-sanitario e per ufficio) ed
alimentari.
Beni Tecnico-Economali: Mobili e arredi, attrezzature varie non sanitarie.
Apparecchiature biomediche: Attrezzature sanitarie radiologiche e non.
Attrezzature informatiche: Personal computer, server, sistemi dipartimentali, stampanti, scanner,
lettori ottici, lettori di badge e periferiche varie da interfacciare con elaboratori elettronici.
Servizi: servizi sanitari, socio-assistenziali, educativi, alberghieri (pulizie e sanificazione, lavanolo,
smaltimento rifiuti, ristorazione, trasporti), servizi informatici (assistenza sistemistica su procedure sw
personalizzate; assistenza ordinaria sw e hw per le articolazioni dell’Azienda; elaborazione dati
aziendali).
A seconda della tipologia dei beni e servizi da acquistare si può procedere ad una acquisizione che tiene
conto solo dell’elemento prezzo fermo restando la corrispondenza ai requisiti minimi richiesti, oppure si può
procedere all’individuazione della ditta fornitrice mediante il criterio di selezione basato sull’offerta
economicamente più vantaggiosa intesa quale miglior rapporto prezzo-qualità sulla base dei criteri e
parametri definiti nei capitolati di gara.
Per quei beni e servizi il cui ordinativo è in capo all’U.O. Acquisti & Logistica ci si avvale della procedura
informatizzata su sistema AS400 (menù “Gestione Approvvigionamenti”) che garantisce l’inserimento nei
documenti di acquisto dei seguenti dati al fine di descrive chiaramente:
per i prodotti: il prodotto ordinato, le sue caratteristiche, la quantità, l’eventuale documentazione
richiesta (es. schede utilizzo prodotto), i tempi di consegna, il prezzo, le modalità di pagamento e
consegna;
per i servizi: le specifiche del servizio richiesto, i tempi e le modalità di erogazione del servizio, le
tariffe e le modalità di pagamento.
La preventiva verifica e approvazione dei documenti di acquisto, prima dell’invio dell’ordine al fornitore,
avviene tramite l’apposizione in calce della firma del Direttore dell’U.O. Acquisti & Logistica.
7.4.3. Verifica dei prodotti approvvigionati e Valutazione dei Fornitori
In fase di gara avviene una valutazione, da parte di più funzioni aziendali, sia della qualità dei beni/servizi
presentati dai fornitori, che dell’aspetto economico al fine di verificare la capacità degli stessi di soddisfare i
requisiti specificati nel capitolato di gara.
La valutazione del fornitore avviene attraverso la valutazione dei beni, servizi e attrezzature che fornisce, i
quali vengono al momento del ricevimento, o dell’esecuzione, o del collaudo verificati dai servizi utilizzatori
e tecnici mediante verifiche e controlli necessari per assicurare che i prodotti approvvigionati ottemperino ai
requisiti specificati per l’approvvigionamento. I risultati dell’attività di verifica e controllo da cui scaturisce
la valutazione della qualità dei beni e servizi acquisiti ed anche la valutazione dell’attendibilità del fornitore
vengono conservati dai servizi che hanno effettuato le verifiche e i controlli.
7.5.
PRODUZIONE ED EROGAZIONE DEL SERVIZIO
7.5.1. Gestione e controllo dei processi di erogazione dei servizi
All’interno dell’Azienda sono stati studiati e definiti i processi produttivi:
sia quelli trasversali all’Azienda stessa e relativi ai percorsi clinici, a quelli tecnico-organizzativi e di
supporto
sia quelli verticali, relativi alle funzioni svolte all’interno di ogni struttura organizzativa.
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Pag. 74
La descrizione di questi processi è inserita nelle Procedure e il dettaglio delle attività, dove si è ritenuto
necessario, è stato descritto nelle Istruzioni Operative.
Alla elaborazione del materiale documentale hanno preso parte tutte le professionalità che sono coinvolte
nello svolgimento delle attività di volta in volta descritte. Tali documenti assieme allo standard di prodotto e
servizio, sono a disposizione del personale nei luoghi in cui si svolgono le attività.
Per ciascuno di questi processi sono stati individuati i responsabili delle diverse azioni e i punti critici per i
quali sono stati definiti i necessari controlli e gli eventuali trattamenti, da effettuare nel caso il controllo
metta in evidenza che il processo si stia svolgendo in modo anomalo. (vedi Procedura “Gestione delle Non
Conformità”).
7.5.2. Validazione dei processi di produzione e di erogazione dei servizi
La validazione dei processi di erogazione dei servizi sanitari avviene quando tutti i controlli definiti nella
descrizione dei processi stessi, hanno avuto esito positivo. Questa modalità deriva dalla necessità di
prevenire il più possibile non conformità nel corso dell’erogazione del servizio e assicurare al paziente una
assistenza pianificata e controllata.
Tale validazione avviene mediante:
Utilizzo delle raccomandazioni fornite dalle linee guida cui si rifanno i professionisti, per costruire i
processi e le procedure e per la definizione dei piani diagnostico terapeutici.
Corretto utilizzo della cartella clinica come strumento di registrazione che consente di ricostruire,
momento per momento, l’evoluzione del percorso del paziente.
Definizione dei criteri di riesame delle attività e di valutazione dei risultati intermedi (audit clinico)
all’interno dei percorsi diagnostico terapeutici.
Controllo costante della sicurezza e della funzionalità delle apparecchiature biomediche.
Impiego di personale qualificato secondo i requisiti stabiliti dalla legislazione e sottoposto a percorsi di
aggiornamento professionale continuo.
7.5.3. Identificazione e rintracciabilità
L’Azienda adotta sistemi di identificazione sia relativamente ai pazienti che ai materiali impiegati per
l’erogazione del servizio. Le attività necessarie per una corretta identificazione sono descritte nel materiale
documentale dell’Azienda.
7.5.3.a. Pazienti ricoverati in Degenza o Day Hospital
L’identificazione e la rintracciabilità si ottiene attraverso la corretta compilazione della Cartella Clinica che
accompagna costantemente il paziente dalla fase di accettazione fino alla dimissione e che successivamente è
archiviata e conservata permettendo la rintracciabilità delle attività terapeutiche e diagnostiche cui il paziente
è stato sottoposto.
L’identificazione del paziente avviene attraverso il nome e cognome, dati anagrafici, numero della cartella
clinica o nosologico, numero della tessera sanitaria regionale dell’assistito e i dati sul ricovero che sono
attribuiti al momento dell’accettazione. Sempre nella fase di accettazione sono stampate delle etichette
identificative che servono per applicarle sul frontespizio della cartella clinica e poi per identificare le
richieste di esami clinici e tutto l’eventuale materiale biologico del paziente, rendendo così sempre
immediata e sicura la rintracciabilità.
Tutti i prodotti intermedi (materiale biologico, immagini, ecc....) che intervengono nella produzione del
referto diagnostico sono identificati e resi rintracciabili con le modalità descritte nel materiale documentale
delle strutture organizzative interessate.
Un altro strumento che consente di rintracciare i dati relativi ai pazienti, a ricovero ultimato, è la Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) che contiene il riepilogo della situazione clinica alla dimissione, i dati del
paziente, il numero della cartella clinica e numero della tessera sanitaria regionale dell’assistito che consente
di risalire a tutti i precedenti ricoveri.
Le prestazioni sanitarie eseguite sui pazienti sono raccolte nella cartella clinica attraverso apposita
documentazione, con l’indicazione di chi ha eseguito la prestazione e la data di esecuzione.
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Le modalità di custodia della cartella clinica all’interno della struttura di degenza o del Day Hospital, di
archiviazione dopo la dimissione e di rilascio di copie della stessa, avvengono secondo una specifica
procedura definita dalla Direzione di Presidio Ospedaliero e conforme agli obblighi derivanti dalla
legislazione in materia.
7.5.3.b. Pazienti per prestazioni ambulatoriali
Il paziente è identificato in fase di accettazione sulla base dei dati anagrafici e del numero della tessera
sanitaria regionale dell’assistito, tale identificazione è poi stampata sui moduli di prenotazione della
prestazione e segue il paziente durante l’esecuzione della prestazione stessa per essere poi riportata sul
referto conclusivo che è consegnato al paziente.
Nel caso delle prestazioni di diagnostica sotto elencate:
Laboratorio Analisi
Anatomia Patologica
Servizio Immuno Trasfusionale
Radiologia
Neuroradiologia
Medicina Nucleare Diagnostica
Cardiologia
Neurologia
ORL - Audiovestibologia
i referti sono conservati in formato cartaceo o elettronico presso le strutture organizzative stesse che si
occupano anche di produrre, su richiesta, una copia.
Nel dettaglio tutte queste modalità sono descritte nel materiale documentale delle varie strutture
organizzative.
Nel caso di tutte le altre prestazioni il referto è consegnato al paziente senza conservarne copia.
7.5.3.c. Personale dipendente
In base alla normativa, il personale è identificato mediante cartellino di riconoscimento di colore diverso a
seconda della qualifica di appartenenza. Il cartellino contiene Nome – Cognome – Matricola – Qualifica –
Dipartimento o Macrostruttura. A seguito del pronunciamento del “Garante per la protezione dei dati
personali” è allo studio un eventuale nuovo cartellino identificativo contenente esclusivamente Foto Matricola - Qualifica - Dipartimento o Macrostruttura di appartenenza.
7.5.3.d. Materiali
7.5.3.d.1.Materiali a consumo diretto
Appartengono a questa categoria: farmaci, vaccini, emoderivati, materiale per dialisi e trasfusionale,
diagnostici, presidi, strumentario chirurgico e materiale protesico. Questo materiale arriva già identificato
dalla ditta produttrice e tale identificazione è mantenuta durante tutta la sua utilizzazione, eventualmente
riportandola sui contenitori figli.
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7.5.3.d.2.Attrezzature
Vedi § 7.6.
7.5.3.d.3.Protesi, protesi valvolari e stent
I dati di materiali particolari che necessitano di essere identificati e rintracciati anche dopo il loro impianto
sul paziente si indicano, secondo le norme di legge, sul verbale operatorio a fianco del nome del paziente e in
cartella clinica, riportando il codice identificativo con cui in origine il costruttore ha contrassegnato il
materiale.
7.5.3.d.4.Sangue
Le sacche di sangue sono identificate da etichette applicate dal Servizio Immunotrasfusionale; tali etichette
sono poi riportate in cartella clinica, quando viene effettuata la trasfusione.
7.5.3.d.5.Materiali sterili
Il processo di sterilizzazione è garantito attraverso l'applicazione delle modalità previste per ogni specifico
prodotto. La sterilità dei dispositivi medici riutilizzabili è garantita dalla messa in atto del processo di
sterilizzazione e dalle modalità specifiche per la rintracciabilità del prodotto. (Procedura: DSIT P09
“Decontaminazione, pulizia, sterilizzazione dei dispositivi medici”).
7.5.4. Proprietà del cliente
Nella realtà della nostra struttura sanitaria la categoria “Proprietà del cliente” comprende i seguenti elementi:
Dati, informazioni e documenti personali forniti dai pazienti.
Referti di esami specialistici o immagini eseguiti presso altre strutture e tutta la documentazione che il
paziente presenta al momento del ricovero.
Campioni biologici destinati all’esecuzione di esami diagnostici.
Donazione di sangue autologo.
Presidi e farmaci portati dal cliente al momento del ricovero.
7.5.4.a. Dati e informazioni
I dati e le informazioni sugli utenti della AUSL necessari alla erogazione delle prestazioni sono inserite sia
su strumenti cartacei sia su supporti informatici.
Strumenti informatici:
tutti i principali sistemi informatici dell'Azienda sono in grado si condividere informazioni relative agli
assistiti, questo al fine di garantire l'accesso ad informazioni sempre aggiornate, indipendentemente da quale
servizio interno le abbia ricevute.
I software sono verificati e configurati al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore da parte degli
operatori che inseriscono e/o modificano le informazioni.
L'accesso alle informazioni è controllato tramite meccanismi di autenticazione (userid e password) e tramite
l'associazione di ogni singolo userid a profili di abilitazione in base al ruolo organizzativo ricoperto dal
singolo operatore.
Le informazioni gestite da questi sistemi sono salvate, su supporti magnetici rimovibili, con frequenza
giornaliera e tali supporti riposti in un armadio ignifugo.
I sistemi che le ospitano sono configurati e gestiti per garantire elevati livelli di continuità di servizio.
Nel caso si evidenzi un danneggiamento dei dati, vengono intraprese tutte le attività possibili per ricostruire
le informazioni danneggiate, non è prevista una comunicazione all'utente, salvo i casi in cui sia necessario
per completare un processo in corso
È responsabilità dell’utente fornire informazioni esaustive e attendibili in merito alla propria storia clinica.
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7.5.4.b. Documentazione
Tutta la documentazione sanitaria prodotta precedentemente al ricovero o alla visita ambulatoriale e fornita
dall’utente, deve riportare l’anagrafica dello stesso. Qualora non sia a lui chiaramente riferibile la
documentazione non può essere presa in considerazione.
Tale documentazione è trattenuta il tempo necessario e se è inserita in cartella clinica deve essere identificata
come proprietà del cliente oppure fotocopiata e poi restituita.
7.5.4.c. Campioni biologici
Sono fornite all’utente, degente o ambulante, le informazioni necessarie per la corretta preparazione al
prelievo e alla raccolta dei campioni biologici, mediante comunicazione diretta o la consegna di note scritte.
È responsabilità dell’utente attenersi alle indicazioni fornitegli e comunicare ogni difformità di
comportamento rispetto a quanto raccomandato per la raccolta dei campioni.
L’etichetta sul contenitore deve riportare l’anagrafica del paziente e la provenienza del campione; in caso di
assenza di una corretta identificazione del materiale fornito dal cliente, all’atto dell’accettazione si provvede
ad una immediata identificazione.
7.5.4.d. Donazione di sangue autologo
Si tratta del prelievo di una quantità prestabilita di sangue intero che viene reinfusa, se necessario, al paziente
nel perioperatorio. Per poter effettuare un predeposito del proprio sangue, il paziente deve soddisfare alcuni
requisiti minimi, stabiliti dalla legislazione pertinente i Servizi di Medicina Trasfusionali, per quanto
riguarda le sue condizioni fisiche e cliniche.
Quando il paziente effettua il predeposito, la sacca è contrassegnata con i suoi dati anagrafici, con un numero
progressivo di accettazione e con la firma del paziente e del medico che lo ha selezionato. Le sacche di
sangue sono conservate in frigoemoteca dedicata, fino alla data dell’intervento e distribuite alla chirurgia di
competenza al momento opportuno o ritirati dal paziente o da chi per lui se operato fuori Azienda USL (I
predepositi non utilizzati in corso di intervento sono conservati nelle frigoemoteche del SIMT fino a data di
scadenza e poi eliminati).
7.5.4.e. Presidi e farmaci portati dal paziente al momento del ricovero
Presidi e farmaci portati per la prosecuzione di terapie, già in corso al momento del ricovero, sono
preventivamente valutati dal medico e se ritenuti opportuni e coerenti con l’attuazione del percorso
diagnostico terapeutico previsto, si procede nei seguenti modi:
se il presidio o il farmaco sono presenti nel prontuario farmaceutico dell’Azienda, quelli di proprietà del
paziente gli sono riconsegnati;
se non sono presenti nel prontuario farmaceutico, quelli di proprietà del paziente sono identificati col
suo nominativo e sono consegnati al Coordinatore infermieristico. Sono poi assoggettati alle stesse
regole di gestione previste per gli altri presidi e farmaci.
Qualora il prodotto fornito dal cliente sia danneggiato, perso o comunque reso inutilizzabile, l’evento è
registrato come indicato nella Procedura “Gestione delle non conformità” e il cliente ne è informato.
7.5.5. Conservazione dei prodotti
L’Azienda opera al fine di prevenire ogni danno che possa essere provocato da una non corretta
conservazione dei prodotti e applica questo requisito non solo a ciò che viene prodotto all’interno della
struttura (referti, cartelle cliniche, radiogrammi, galenici, ecc.) ma anche ai prodotti di provenienza esterna e
che sono destinati al paziente (dispositivi medici, farmaci, ecc.) o che costituiscono parte integrante di un
servizio (reagenti di laboratorio, ecc.).
Nelle varie Procedure e Istruzioni Operative presenti all’interno dell’Azienda è descritto come deve essere
attuata la corretta conservazione di ciò che viene prodotto, dei prodotti utilizzati e delle parti componenti, al
fine di prevenire deterioramenti che potrebbero compromettere l’integrità del prodotto o la validità del
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servizio. Particolare attenzione è stata rivolta alla conservazione di:
Farmaci e dispositivi medici;
Sangue ed emoderivati;
Reagenti;
Campioni biologici;
Documentazione;
Attrezzature;
Alimenti;
Vaccini;
Campioni legali per analisi.
7.5.5.a. Farmaci e dispositivi medici
Il Servizio Farmaceutico ha due sedi, una presso il Centro Coming e una all’interno dell’Ospedale “M.
Bufalini”. Entrambe le sedi sono a temperatura controllata in quanto dotate di impianto di aria condizionata.
La conservazione dei farmaci e dispositivi medici riguarda quattro diversi momenti organizzativi:
1. Nel deposito dei farmaci distaccato presso il Centro COMING.
2. Durante il trasporto dal Centro COMING ai punti di smistamento presso gli Stabilimenti ospedalieri;
i Distretti, il Dipartimento Sanità Pubblica
3. Dai centri di smistamento alle Strutture Organizzative utilizzatrici.
4. All’interno delle Strutture Organizzative.
1. Centro COMING.
I farmaci sono sistemati su apposti scaffali in ordine alfabetico e di data di scadenza. I farmaci
termolabili sono conservati in frigoriferi o congelatori a temperatura controllata e/o registrata.
I dispositivi medici sono sistemati su apposti scaffali in ordine alfabetico.
Gli operatori del Servizio Farmaceutico preparano i farmaci e i dispositivi medici in contenitori,
intestati ciascuno alla Struttura organizzativa richiedente e adeguati alla corretta conservazione del
materiale contenuto e nel rispetto della catena del freddo.
2. Il trasporto dal Centro COMING ai punti di smistamento è effettuato da una Azienda di trasporti
esterna che riceve i contenitori preparati presso il Centro COMING e li consegnano poi, nei punti di
smistamento, alla Squadra Trasporti per l’Ospedale Bufalini o al personale addetto per le altre sedi.
3. La Squadra Trasporti o il personale addetto si occupano di trasferire i contenitori nelle Strutture
Organizzative utilizzatrici.
4. La Direzione del Servizio Farmaceutico concorda con la Direzione del Servizio Infermieristico e
Tecnico, le modalità relative all’approvvigionamento e conservazione del farmaco che devono essere
applicate all’interno delle Strutture Organizzative da parte dei coordinatori infermieristici.
Le attività indicate ai punti 1 e 2 si svolgono sotto la responsabilità esclusiva del Servizio Farmaceutico e
quelle indicate ai punti 3 e 4 sotto la responsabilità congiunta del Servizio Farmaceutico e del Servizio
Infermieristico e Tecnico.
I farmaci scaduti sono ricondotti in appositi contenitori per lo smaltimento differenziato
Gli stupefacenti sono conservati, secondo le prescrizioni di legge, in un armadio cassaforte situato presso la
sede del Servizio Farmaceutico dell’Ospedale “M. Bufalini” e sono gestiti dai Farmacisti ivi operanti, cui
sono state attribuite le specifiche responsabilità.
Il loro trasporto, dall’Ospedale Bufalini, alle sedi di utilizzo, è effettuato:
• Per il SerT dal personale di questa struttura che è stato autorizzato con atto formale.
• Per le restanti strutture, a cura dei rispettivi Coordinatori Infermieristici o di loro delegati.
7.5.5.b. Sangue ed emoderivati
Nei locali del SIMT avviene la raccolta di sangue intero e plasmaferesi e tale processo comprende l'attività di
lavorazione e validazione e l'attività di assegnazione delle unità trasfusionali. In ognuno di questi processi
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è garantita la conservazione degli emocomponenti nel rispetto delle leggi trasfusionali.
Frigoemoteche e congelatori riservati allo stoccaggio delle unità trasfusionali sono vigilati tramite allarmi
sonori, impostati su range di temperature ideali per la conservazione, e da termoregistratori che registrano
continuamente l'andamento della temperatura.
Alcuni degli emocomponenti in stoccaggio sono periodicamente utilizzati per controlli di qualità interni e
permettono di valutare anche la bontà delle prassi di conservazione vigenti.
Alcuni reparti dell’Ospedale “Bufalini” sono dotati di emoteche, nelle quali è possibile conservare le unità di
globuli rossi già assegnate ad un paziente e per non più di 72 ore.
Essendo il bacino di utenza del SIMT suddiviso in alcune sedi periferiche (con distanze variabili da 2 a 60
Km), sono dotate di emoteche le seguenti sedi:
• Pronto Soccorso Ospedale Marconi-Cesenatico
• Pronto Soccorso Ospedale S. Piero in Bagno
• Casa di cura Malatesta Novello
• Casa di Cura S. Lorenzino
Presso queste emoteche e presso quelle situate al Pronto Soccorso dell’Ospedale “Bufalini” sono disponibili
due o più unità di Eritrociti Concentrati di gruppo 0 negativo da utilizzare in caso di emergenza. Le unità di
scorta sono soggette ad un rinnovo periodico da parte del personale del SIMT, che provvede anche al
controllo settimanale dei dischetti di registrazione della temperatura delle emoteche esterne al Servizio.
7.5.5.c. Reagenti
Il materiale diagnostico è ordinato in quantitativi tali da garantire il continuo svolgimento dell’attività e
contemporaneamente da minimizzare le scorte immagazzinate. I prodotti in arrivo sono stoccati alle
temperature e nei luoghi adatti a preservarne le caratteristiche e in base alla data di scadenza.
I reagenti in uso sono conservati e manipolati come indicato nelle IO che ne descrivono l’utilizzo.
7.5.5.d. Campioni biologici
Le condizioni per il prelievo e trasporto dei campioni che devono affluire al Dipartimento di Patologia
Clinica sono indicate nei rispettivi manuali, disponibili su Intranet.
Il trasporto dei campioni biologici dai Centri Prelievi e dai reparti degli Ospedali Marconi e Angioloni ai
servizi del Dipartimento di Patologia Clinica è a carico della ditta aggiudicataria del servizio
segreteria/prelievi del laboratorio analisi.
Il trasporto dei campioni biologici dalle Strutture Organizzative dell’Ospedale Bufalini ai tre servizi del
Dipartimento è a carico della squadra trasporti.
Laboratorio Analisi e Anatomia Patologica
La conservazione dei campioni nelle fasi pre e postanalitica avviene nei luoghi, alle temperature e per il
tempo definiti in apposite tabelle o IO.
Al termine del periodo di conservazione i campioni sono eliminati negli appositi contenitori per lo
smaltimento dei Rifiuti Ospedalieri Trattati.
Servizio Immunotrasfusionale
Le modalità di conservazione dei campioni biologici sono diverse a seconda delle prestazioni
• Campioni biologici utilizzati per test immunoematologici e coagulativi
I campioni biologici che non sono processati entro poche ore dalla loro accettazione sono posti in
frigoemoteche, utilizzando il contenitore originale o altri contenitori identificati con l’anagrafica del
paziente e la data di prelievo.
• Campioni biologici per Banca dell’Osso
Nell’ambito del progetto "Banca dell'Osso" il SIMT si occupa della conservazione:
o dei frammenti ossei in attesa di validazione e in attesa di assegnazione
o dei campioni di sangue per l’esecuzione degli esami necessari alla validazione del tessuto
osseo
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Il frammento osseo deve arrivare al SIMT entro un’ora dal prelievo, trasportato dalla Squadra Trasporti,
confezionato in un apposito barattolo collocato all'interno dei contenitori per il trasporto di campioni
biologici. Sul barattolo è applicato un bollino adesivo rosso (per certificare che l'epifisi deve essere validata
dalla banca BDO-IOR), ed un nastro adesivo (per certificare che il barattolo non possa essere
deliberatamente aperto o chiuso.
I frammenti ossei e i campioni di sangue sono inviati agli Istituti Ortopedici "Rizzoli" di Bologna per la
validazione. Per il loro trasporto si utilizzano contenitori isolanti (frigoriferi portatili) muniti di panetti di
ghiaccio.
I campioni di epifisi validati arrivano al SIMT dove sono conservati in attesa di assegnazione:
7.5.5.e. Documentazione
Dipartimento Patologica Clinica e Dipartimento Immagini
I referti destinati alle Strutture Organizzative dell’Azienda sono ritirati dal personale della Squadra Trasporti
che li consegna a destinazione.
I referti destinati ai Centri Prelievi e agli Ospedali periferici sono trasportati, in borse chiuse a chiave, dal
personale della ditta aggiudicataria del servizio segreteria/prelievi del laboratorio analisi.
La consegna dei referti ai clienti esterni avviene in busta chiusa, direttamente al cliente stesso o a persona
munita di delega, oppure mediante spedizione a domicilio per mezzo del Servizio Postale.
Tutti i risultati delle analisi eseguite sono conservati, per almeno un anno, nel sistema informatico della
Struttura che li ha prodotti, e/o in forma cartacea.
Cartelle cliniche
Quale documento contenente notizie che, sotto il profilo sia deontologico che penale, devono rimanere
segrete, la cartella clinica deve essere adeguatamente custodita. Tale obbligo, di custodia e la valenza di atto
pubblico della cartella clinica esigono il rispetto dell’ordine, formale e cronologico, nella conservazione
delle sue parti e degli allegati, nonché la verifica del contenuto e della sua completezza ad ogni movimento o
consegna della cartella clinica, da parte di chi ne è, in quel momento, responsabile. Ciò anche in
ottemperanza alla legge 674/96 e successive modificazioni ed integrazioni che, sulla sicurezza dei dati (art.
23, comma 1), stabilisce che i dati personali devono essere custoditi e controllati, in modo da ridurre al
minimo i rischi di distruzione o di perdita, di accesso non autorizzato, di trattamento non consentito o non
conforme alle finalità della raccolta.
L’obbligo di custodia ricade:
• nell’Unità Operativa di ricovero, sul Direttore e sul Collaboratore Professionale Sanitario –
Infermiere (ex Capo sala), quali figure apicali, nonché su tutto il personale sanitario, in quanto
incaricato del trattamento dei dati;
• nell’Archivio Sanitario corrente, di deposito e storico, sul Direttore Sanitario del Presidio
Ospedaliero Cesena – Cesenatico – S. Piero, sul responsabile e su tutto il personale dell’ufficio
cartelle cliniche.
Durante il ricovero e per tutta la sua durata, la cartella clinica si trova nell’Unità Operativa, ove deve essere
conservata in un locale ad accesso limitato al solo personale sanitario della U.O., nonché in un contenitore
(armadio, schedario, carrello) provvisto di serratura e mantenuto chiuso (DPR 318/99, art. 9 comma 2).
La pertinenza delle cartelle cliniche aperte e non ancora complete presso archivi provvisori (esempi armadi
chiusi in guardiola e/o schedari) delle Unità Operative e/o Strutture Ospedaliere non può, di norma, superare
il 20° giorno del mese successivo alla dimissione ospedaliera del paziente (fatta eccezione per le sole cartelle
rimaste in sospeso per l’attesa di referti), per la regolare trasmissione alla regione dei flussi informativi
relativi alla SDO (scheda di dimissione ospedaliera), regolarmente compilata come da normativa nazionale e
regionale vigente. Le cartelle “complete e chiuse” vengono consegnate all’Ufficio Cartelle Cliniche per la
conservazione in archivio. Lo stesso modulo deve essere compilato anche per le cartelle
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cliniche che vengono inviate all’Ufficio DRG e dallo stesso Ufficio trasmesse all’Ufficio Cartelle Cliniche
per l’archiviazione.
Quando si procede al trasferimento di annate di cartelle cliniche dall’archivio corrente all’archivio di
deposito e storico, l’operazione deve essere preventivamente autorizzata dalla Direzione Sanitaria del
Presidio Ospedaliero.
L’Archivio corrente dell’Ospedale “Maurizio Bufalini” di Cesena viene individuato nei locali del 1° piano.
L’Archivio di deposito e storico è invece collocato presso i locali situati in Via Cellini n. 24.
Le cartelle cliniche vengono conservate nell’archivio corrente per due anni e successivamente trasferite
all’archivio di deposito nei locali di Via Cellini.
Per quanto riguarda l’Ospedale di Cesenatico e l’Ospedale di S. Piero la situazione è la seguente:
• l’archivio corrente si trova presso gli appositi locali degli stessi unitamente alla parte dell’ archivio
storico;
7.5.5.f. Alimenti
I prodotti alimentari sono movimentati e conservati come definito in apposita Procedura (Servizio di
ristorazione dell’Ospedale M. Bufalini di Cesena – Piano di autocontrollo ai sensi del Decreto legislativo
26 marzo 1997, n°155) nel rispetto dei principi dell'HACCP e della normativa vigente in materia di sicurezza
e igiene degli alimenti.
7.6.
CONTROLLO DEI DISPOSITIVI DI MONITORAGGIO E
MISURAZIONE
L’efficacia delle prestazioni e dei servizi erogati dalle strutture sanitarie dipende dagli operatori che
intervengono nei processi di diagnosi, terapia ed assistenza, dalle metodologie seguite ma anche dalla
adeguatezza dei dispositivi utilizzati nei processi stessi. Tali dispositivi prendono il nome di apparecchiature
biomediche (ossia: “…qualsiasi dispositivo corredato di accessori, come definito da DL n° 46 del 27/02/97
art. 2 commi a), b), c), d) ed e), classificato secondo il codice CIVAB…”) e rappresentano la parte più
importante delle attrezzature utilizzate in ambito sanitario, sia dal punto di vista delle funzioni che svolgono
sia dal punto di vista economico.
L’adeguatezza delle apparecchiature biomediche è garantita innanzi tutto dalla definizione, già in fase di
predisposizione dei capitolati di gara per la loro acquisizione, delle caratteristiche tecniche che devono
ssedere per un determinato impiego; tali caratteristiche vengono determinate analizzando tutti gli aspetti che
possono influire sulla qualità della prestazione e sulla sicurezza per l’operatore e per il paziente.
Successivamente alla loro messa in opera, poi, deve essere garantita una adeguata gestione finalizzata al
funzionamento appropriato, sicuro, efficiente ed economico di ciascuna apparecchiatura per tutto l’arco della
sua vita.
La gestione delle AB prevede quindi le seguenti fasi, ciascuna organizzata secondo percorsi e procedure
definite:
• definizione del Piano investimenti ed acquisizione delle apparecchiature, coinvolgendo le varie strutture
organizzative interessate
• installazione, effettuata dalla ditta fornitrice con l’affiancamento delle Strutture Organizzative che sono
coinvolte per le eventuali opere edili, meccaniche, elettriche necessarie, e collaudo di accettazione,
durante il quale si verifica la corrispondenza delle caratteristiche tecniche a quanto ordinato, la
rispondenza alle norme vigenti relative alla specifica attrezzatura e si eseguono le necessarie verifiche di
sicurezza elettrica, di controllo di qualità, di controllo per la radioprotezione, di funzionalità
• rintracciabilità dei dispositivi: ad ogni bene mobile ammortizzabile è attribuito un numero di inventario
che viene fisicamente apposto sul bene e sul sistema informatico generale dell'Azienda viene registrata
una posizione relativa a ciascun inventario, con dati utili anche per valutare successivamente nel tempo
l’obsolescenza del parco apparecchiature, anche per singole tipologie, e stabilire così criteri di
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sostituzione e di programmazione degli investimenti tecnologici. Periodicamente l’inventario deve essere
oggetto di verifica per controllare l’allineamento dei dati con l’effettiva dotazione di apparecchiature
predisposizione ed applicazione del Piano Manutenzioni (annuale): vengono valutati i rischi connessi al
mancato funzionamento di una determinata apparecchiatura e di conseguenza vengono definite le
procedure di manutenzione e controllo appropriate per quel tipo di dispositivo.
Le attività di manutenzione sono eseguite da operatori dell’Azienda USL (manutenzioni interna),
appositamente formati ed autorizzati dalle ditte costruttrici, e/o da tecnici di ditte esterne (manutenzione
esterna) secondo le tipologie d’intervento di seguito specificate:
- Manutenzione ordinaria: vengono eseguite dagli utilizzatori delle attrezzature, formati a tale scopo
al momento del collaudo di accettazione.
- Manutenzione preventiva: il Piano Manutenzioni definisce il numero di interventi annuo per
ciascuna tipologia di apparecchiatura; la manutenzione preventiva è di norma eseguita da personale
di ditte esterne
- Controlli di qualità: permettono di verificare il mantenimento delle condizioni di funzionalità delle
apparecchiature definite al momento del collaudo; sono eseguiti sulle tipologie di apparecchiature
identificate nel Piano Manutenzioni utilizzando dei dispositivi di simulazione/misura atti alla verifica
dei parametri selezionati. Tali dispositivi vengono a loro volta tarati o presso centri di riferimento o
direttamente dalle case costruttrici
- Controlli funzionali: sono eseguiti, dal personale tecnico (interno od esterno) che ha effettuato
un’attività manutentiva su un’apparecchiatura, al fine di verificarne la funzionalità prima del suo
riutilizzo
- Controlli periodici di sicurezza elettrica: vengono eseguiti, sulle apparecchiature identificate nel
Piano Manutenzioni, per verificare il permanere delle condizioni di sicurezza elettrica delle
apparecchiature stesse con riferimento alle norme vigenti (CEI 62.5 e particolari); sono effettuati da
personale di ditte esterne laddove previsti nei contratti di manutenzione, o da operatori dell’Azienda
USL.
- Manutenzione correttiva: sono effettuate sulle apparecchiature non funzionanti dagli operatori
interni per un intervento di primo livello e, qualora tale primo intervento non sia risolutivo,
proseguite dai tecnici della ditta fornitrice o di ditta da questa autorizzata.
- Tarature: l’Azienda USL di Cesena, nelle more della direttiva 93/42/CEE che prevede che la
manutenzione possa essere eseguita dal costruttore o da ditte formate ed autorizzate dal costruttore
stesso, ha attivato delle procedure affinché le apparecchiature, così come indicato nel Piano
Manutenzioni, siano correttamente mantenute nella loro piena funzionalità. Le ditte costruttrici di
apparecchiature predispongono la documentazione tecnica relativa al dispositivo contenente anche le
indicazioni per l’esecuzione delle tarature eventualmente necessarie e della loro periodicità e tale
documentazione è depositata al momento della marcatura CE dell’apparecchiatura. Le ditte che
effettuano la manutenzione, generalmente anch’esse dotate di sistema di qualità certificato, eseguono
quindi sulle apparecchiature tutte le tarature eventualmente necessarie secondo le procedure definite
dal costruttore.
Tuttavia per alcune categorie di apparecchiature biomediche la cui corretta risposta può influire in
maniera determinante sulla qualità finale di una prestazione o per particolari esigenze cliniche,
l’Azienda USL di Cesena si sta attivando per effettuare in proprio e/o con l’ausilio di ditte “terze” la
taratura per mezzo di campioni certificati. Le categorie di dispositivi per cui si implementeranno tali
procedure sono:
• bilance (per la certificazione del peso)
• frigoriferi biologici / congelatori (per la certificazione della temperatura)
• fonometri (per la certificazione del livello di pressione sonora)
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Per quanto riguarda il Dipartimento Patologia Clinica, si fa riferimento alle procedure di taratura
degli strumenti adottate dalle UU.OO. che vi afferiscono.
7.7.
•
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•
•
•
•
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
D.Lgs 46/97 che recepisce la direttiva CEE 93/42 sui dispositivi medici
Norma CEI 62-5: apparecchi elettromedicali, norme generali per la sicurezza
Norma UNI 9910:1991 “Terminologia sull’affidatezza e sulla qualità del servizio”
PA01 “Gestione dei documenti e delle registrazioni”
PA07 “Gestione delle non conformità”
Servizio di ristorazione dell’Ospedale M. Bufalini di Cesena – Piano di autocontrollo ai sensi del
Decreto legislativo 26 marzo 1997, n°155
8.
MISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO
8.1.
SODDISFAZIONE DEL CLIENTE
8.1.1. Questionari informativi
L’Azienda USL rileva periodicamente la soddisfazione dei propri clienti esterni ed interni con le seguenti
iniziative:
8.1.1.a. Questionario di rilevazione della soddisfazione del paziente per il
ricovero ospedaliero
Con periodicità biennale, è distribuito un questionario ai pazienti ricoverati nelle UO a degenza ordinaria.
L’indagine deve portare, laddove necessario, alla realizzazione di azioni di miglioramento dei servizi forniti
dalla nostra Azienda e deve permettere il monitoraggio della qualità percepita nelle singole strutture
ospedaliere, al fine di poter effettuare confronti spazio-temporali:
• tra unità operative dello stesso ospedale, nello stesso momento;
• all’interno della stessa unità operativa, in tempi diversi e dopo l’attuazione di azioni di
miglioramento, per verificarne l’efficacia;
• tra ospedali diversi, confrontati con il dato regionale.
Il questionario è stato prodotto dall’Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna con la collaborazione
dell’Eurisko.
La logica del questionario è quella di esplorare la valutazione:
• dell’esperienza di ricovero in generale;
• del personale, in generale e in analitico;
• degli aspetti organizzativi , in generale e in analitico;
• degli ambienti, in generale e in analitico;
• dei servizi di contorno, in generale e in analitico.
Il questionario analizza inoltre in dettaglio la valutazione:
• delle informazioni ricevute in ospedale;
• del rispetto della privacy;
• dei risultati del ricovero (percezione di ‘guarigione’ e impatto sulla qualità della vita).
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Una domanda aperta finale consente inoltre di proporre suggerimenti per migliorare la qualità del servizio.
I dati raccolti sono elaborati statisticamente per produrre una relazione finale che metta in evidenza i punti di
forza e quelli critici espressi dagli intervistati. Le modalità di elaborazione statistica sono dettagliate nella
parte introduttiva della relazione stessa.
La relazione diviene un elemento in ingresso del Collegio di Direzione e di tutte le altre sedi di riesame
coinvolte.
La relazione è inviata ai Direttori delle Macroaree e dei Dipartimenti Ospedalieri e a tutti i
Direttori/Responsabili delle Strutture Organizzative nelle quali è stato distribuito il questionario.
I risultati ottenuti sono presentati in una riunione del Comitato Consultivo Misto dell’Azienda.
8.1.1.b. La qualità percepita da parte dei cittadini, dei servizi sanitari
dell’Azienda
Saltuariamente l’Azienda commissiona, in collaborazione con altre Aziende della Regione Emilia Romagna,
una indagine conoscitiva sulla qualità percepita dei servizi sanitari da parte dei cittadini.
La ricerca ha lo scopo di verificare il livello di soddisfazione dei cittadini per i servizi sanitari pubblici offerti
nell’ambito della AUSL di Cesena:
• in generale;
• a confronto con i dati rilevati per la stessa Azienda nelle precedenti indagini;
• a confronto con il dato complessivo delle altre Aziende USL.
La ricerca si propone inoltre l’obiettivo di
• Identificare i punti di forza e di debolezza dei servizi sanitari della Azienda
• Orientare (secondo criteri di priorità) gli interventi finalizzati a migliorare la qualità percepita dei
servizi dell’Azienda..
L’elaborazione dei dati è effettuata dalla Azienda che è stata individuata come fornitrice.
8.1.1.c. Altre iniziative
Sono stati allestiti questionari per le attività di Day Hospital chirurgico e per l’Assistenza Domiciliare
Integrata (ADI) che sono distribuiti periodicamente.
L’Azienda partecipa a programmi di sperimentazione di strumenti di rilevazione della qualità percepita,
condotti dall’Agenzia Sanitaria Regionale.
8.1.1.d. Rilevazione benessere organizzativo
Alcune iniziative di rilevazione del benessere organizzativo sono state effettuate in modo non strutturato da
qualche area organizzativa (Dipartimento Patologia Clinica ecc.)
Sono in atto iniziative progettuali che, partendo da obiettive necessità di avviare azioni concrete di
prevenzione di conflitti e crescita di contenziosi di lavoro e mobbing, hanno lo scopo di implementare
organicamente strumenti di rilevazione del clima aziendale e di stato del benessere organizzativo utili a
programmare azioni di revisione e modifica di processi organizzativi, assistenziali e amministrativi nel caso
questi siano fattori di instabilità.
8.1.2. Analisi dei reclami
I reclami ricevuti dall’Azienda sono gestiti secondo il Regolamento di Pubblica Tutela dell’Ufficio relazioni
con il Pubblico. Possono presentare reclamo, opposizione, osservazione, denuncia o proposta gli utenti, i loro
parenti o affini, le Associazioni di Volontariato e gli Organismi di Tutela dei diritti accreditati presso la
Regione. Tali soggetti esercitano il proprio diritto rivolgendosi all’Ufficio Relazioni con il Pubblico che, in
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ordine alla procedura di tutela, provvede all’espletamento delle seguenti funzioni:
• Ricezione diretta dei reclami, delle opposizioni, delle osservazioni, delle denunce o delle proposte
avverso atti o comportamenti che:
- neghino o limitino la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria, nonché
quelle aventi carattere tecnico-amministrativo
- ledano i diritti di dignità o riservatezza degli utenti
- causino disservizio o disfunzione di qualunque natura;
• Tempestiva risposta all’utente che si rivolge all’Ufficio Relazioni con il Pubblico, per chiarimenti,
informazioni, rimostranze o suggerimenti non formalizzati con un atto scritto;
• Istruttoria relativa a reclami formalizzati con atto scritto, tramite richiesta diretta di relazioni o di pareri
ai Direttori delle Unità Operative dell’Azienda interessate o, come previsto all’art. 6 lettera b) punto 2
del Regolamento di Pubblica Tutela, ai dirigenti coinvolti, e predisposizione della lettera conclusiva di
risposta sulla base degli elementi acquisiti;
• Rinvio, per i reclami di evidente complessità, al Direttore Generale per la definizione della vertenza,
sentito il Direttore Sanitario e previa istruttoria del caso e relativo parere. Ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs.
502/92 e successive modificazioni, per questo tipo di reclami il Direttore Generale decide in via
definitiva o comunque provvede entro 15 giorni dalla presentazione dell’istanza. La presentazione di tali
reclami, non impedisce né preclude la proposizione di impugnative in via giurisdizionale;
• Attivazione della procedura di riesame, qualora l’utente si dichiari insoddisfatto della risposta ricevuta;
• Informazione ampia e dettagliata all’utente, atta a garantire la tutela dei suoi diritti, così come sancito
dalla normativa vigente e fatti salvi gli obblighi connessi alle disposizioni di legge inerenti la tutela della
riservatezza;
• Registrazione ed archiviazione dei dati di attività sia su supporto cartaceo che in un apposito programma
informatizzato; aggiornamento e reporting dei dati e contestuale trasmissione degli stessi al sistema
informativo regionale per la gestione dei reclami. Successiva elaborazione dei dati finalizzata alla
predisposizione di relazioni inerenti sia gli aspetti qualitativi sia gli aspetti quantitativi del fenomeno,
con l’obiettivo di promuovere e realizzare attività costanti di valutazione e miglioramento della qualità
delle prestazioni rese.
I reclami sono periodicamente analizzati, al fine di identificare le aree di maggior debolezza, secondo le
percezioni del cliente. I report dei Reclami sono periodicamente discussi in sededi Riesame della Direzione.
8.2.
VERIFICHE INTERNE
L’Azienda effettua le Verifiche Interne del SGQ, per stabilire se il Sistema Qualità è conforme a quanto
pianificato per la realizzazione del prodotto, ai requisiti della norma di riferimento ed è efficacemente attuato
e mantenuto aggiornato.
La responsabilità delle verifiche interne è della Direzione Generale la quale, tramite il Responsabile Sviluppo
e Gestione della Qualità, deve:
• garantire la formazione e l’addestramento di valutatori della qualità in numero adeguato,
• assicurare lo svolgimento regolare ed efficace delle verifiche interne della qualità, quale strumento
direzionale di assicurazione e gestione della qualità.
Il Responsabile Sviluppo e Gestione della Qualità delega al Responsabile aziendale delle verifiche interne
(RAVI) l’organizzazione delle verifiche interne e al Responsabile del gruppo di verifica l’attuazione e la
conduzione della verifica.
Annualmente sono predisposti i piani per le VI tenendo in considerazione i seguenti criteri:
• tutti gli elementi del Sistema Qualità devono essere valutati almeno una volta all’anno
• la frequenza con cui vengono verificati i vari elementi del Sistema Qualità dipende dallo stato e
importanza dei processi e aree oggetto di verifica e dai risultati di precedenti verifiche.
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Il gruppo di verifica (GV) è nominato, scegliendo dall’elenco “valutatori interni”, tenendo conto che almeno
uno dei componenti deve essere esperto del settore da esaminare o di settori analoghi e facendo attenzione al
rispetto del criterio di indipendenza del valutatore.
Al termine della verifica si consegna al Responsabile dell’area verificata il rapporto con le eventuali
osservazioni e non conformità rilevate. Si concordano i tempi previsti per i trattamenti e per la chiusura delle
AC.
Il Responsabile dell’area ha il compito di diffondere i risultati della verifica a tutto il personale e di far sì che
i trattamenti e le AC richieste siano effettuati.
Il RAVI almeno ogni sei mesi prepara un documento riepilogativo dell’attività di verifica con la sintesi delle
non conformità rilevate e delle osservazioni più significative che diviene un elemento in ingresso del
Collegio di Direzione.
8.3.
MONITORAGGIO E MISURAZIONE DEI PRODOTTI E DEI
PROCESSI
L’Azienda ha adottato metodi per monitorare e, quando possibile, misurare le caratteristiche dei
prodotti/servizi che intervengono in tutte le fasi dei processi e la capacità dei processi stessi, al fine di
dimostrare il raggiungimento dei risultati pianificati.
Sono stati definiti una serie di obiettivi e a ognuno di questi sono stati collegati gli indicatori e gli standard
adottati per la loro misurazione e per confermare la continua capacità di ogni singolo processo ad
ottemperare alle finalità stabilite.
La gestione degli indicatori viene effettuata a due livelli:
- di Direzione Aziendale, per quanto riguarda:
- la soddisfazione di requisiti cogenti
- la valutazione degli obiettivi generali (economici e di attività)
- la valutazione del grado di raggiungimento degli obiettivi relativi alla qualità dell’assistenza e di
interesse comune alle strutture organizzative, come ad esempio l’appropriatezza della prescrizione
farmacologica, la richiesta di diagnostica e di ricovero; la definizione di protocolli diagnosticoterapeutici; la corretta gestione della cartella clinica.
- delle singole strutture organizzative, che hanno definito nelle Procedure, nelle Istruzioni Operative e
nello standard di prodotto/servizio i controllo da effettuare sui loro processi e le caratteristiche di qualità
di ogni prodotto acquistato o generato. Per ciascuna di queste caratteristiche sono stati definiti gli
indicatori e gli standard cui attenersi e che la struttura si impegna a mantenere.
Nel caso in cui gli indicatori mostrino che i risultati pianificati non siano stati raggiunti, l’Azienda definisce
le opportune azioni da intraprendere secondo le modalità definite nelle procedure “Gestione delle Non
Conformità” e “Miglioramento”.
8.4.
TENUTA SOTTO CONTROLLO DEI PRODOTTI NON
CONFORMI
L’Azienda ha descritto le modalità e le responsabilità con cui ogni area organizzativa gestisce le non
conformità, con lo scopo di garantire che:
- i prodotti non conformi non siano utilizzati impropriamente
- una situazione non conforme sia risolta o tenuta sottocontrollo
- le relative registrazioni siano opportunamente conservate e utilizzate ai fini del miglioramento.
Per facilitare la rilevazione, l’identificazione e la gestione delle NC, ogni area organizzativa o le elenca in
una tabella nella quale sono anche riportati i trattamenti progettati per ogni non conformità oppure le
definisce, assieme ai relativi trattamenti, nelle istruzioni operative o nelle procedure.
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Ogni area organizzativa definisce anche chi ha la responsabilità di rilevare, di trattare e di registrare ogni non
conformità.
L’operatore che rileva una non conformità non codificata, deve immediatamente informare la funzione
responsabile dell’attività interessata che deve gestire l’evento.
In ogni caso le non conformità rilevate e i trattamenti effettuati sono registrati sui moduli predisposti.
Periodicamente i dati così raccolti devono essere elaborati secondo le modalità indicate nella procedura
“Gestione delle Non Conformità”. L’analisi ottenuta costituisce un elemento in ingresso delle riunioni di
Riesame da parte della Direzione di ogni area organizzativa al fine di valutare la necessità di Azioni
Correttive e deve poi essere inviata al RD dell’area organizzativa di afferenza per rientrare nei Riesami da
parte delle Direzioni dei Dipartimenti, delle Macroaree e del Collegio di Direzione.
8.5.
ANALISI DEI DATI
L’Azienda ha definito le modalità secondo cui si provvede alla raccolta, alla elaborazione, alla diffusione,
alla fruibilità e alla archiviazione dei dati di struttura, di processo, di esito e di sistema, per soddisfare le
esigenze informative correlate alla verifica del raggiungimento degli obiettivi definiti dalla Regione per
l’Azienda, degli obiettivi definiti nei vari livelli di negoziazione di budget con la Direzione Generale, ad
eventuali specifiche esigenze di elaborazione sui dati di attività e all’analisi e tenuta sotto controllo del SGQ
e al suo miglioramento.
8.5.1. Dati di struttura, di processo, di esito
I dati che sono raccolti fanno riferimento ai seguenti ambiti:
• schede di dimissione ospedaliera (SDO);
• movimento dei pazienti dimessi;
• rilevazione delle attività di specialistica ambulatoriale;
• rilevazione periodica dei dati di attività del Dipartimento di Sanità Pubblica.
Questi dati sono raccolti dagli ambienti di lavoro, secondo tempi e regole definiti, per formare gli archivi
informatizzati dell’Azienda. Su questi archivi il CED agisce con programmi per l’estrazione dei dati di
interesse alla trasmissione e/o alla elaborazione che comprende il controllo della qualità delle informazioni
raccolte e delle codifiche.
Dai dati così raccolti si parte per produrre:
• La reportistica periodica per la Direzione aziendale che riguarda prevalentemente l’attività di ricovero e
di specialistica, con lo scopo di:
1. mettere in relazione i bisogni di salute (domanda), con l’offerta di servizi, con i processi di
produzione e di utilizzo (output);
2. rapportare l’attività dei servizi sanitari a indicatori di salute, che permettano di monitorare gli esiti
sullo stato di salute della popolazione (outcome).
• Relazione annuale sulle attività dell’Azienda USL con la sintesi dei principali indicatori di produzione e
di esito indagati.
• La reportistica necessaria al Controllo di Gestione, alla Committenza e alla Pianificazione Sanitaria.
• La risposta ad esigenze informative occasionali del Collegio di Direzione o di altri dirigenti
dell’Azienda.
Manuale Organizzativo
Direzione Strategica
dell’Azienda USL di Cesena
MO
Edizione n° 2
Rev. 7
Pag. 88
8.5.2. Dati di sistema
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Soddisfazione del cliente: il tema è stato trattato al § 8.1 “Soddisfazione del cliente” di questo manuale.
Prodotto non conforme: il tema è stato trattato nel § 8.4 “Tenuta sotto controllo dei prodotti non
conformi” e nel § 7.4.3 “Verifica dei prodotti approvvigionati e Valutazione dei Fornitori” di questo
manuale e nella Procedura “Gestione delle Non Conformità”.
Gestione dei reclami: il tema è stato trattato al § 8.1.2 “Analisi dei reclami” di questo manuale.
Verifiche interne: il tema è stato trattato al § 8.2 “Verifiche Interne” di questo manuale e nella
procedura “Verifiche interne”.
8.6.
MIGLIORAMENTO
All’interno dell’Azienda si è previsto che i miglioramenti possano essere effettuati secondo le seguenti
modalità:
1. a piccoli passi in maniera continuativa che sono gestiti direttamente, attraverso modifiche dei
processi e/o delle procedure documentate, senza la necessità di attivare la procedura descritta in
questo paragrafo;
2. con azioni di governo clinico relative a progetti innovativi di tipo strategico,
3. con azioni correttive e preventive.
A questo scopo si è definito che chiunque può proporre, motivandone la richiesta, l’apertura di una
AGC/AC/AP a seguito:
• della valutazione delle non conformità rilevate nel corso dell’attività produttiva,
• della valutazione dei reclami dei clienti,
• d'indagini conoscitive,
• di analisi dei processi,
• del riesame da parte della direzione,
• degli obiettivi accreditati nel corso della negoziazione del budget
• a seguito di verifiche interne ed esterne.
Per facilitare la gestione e la conseguente registrazione delle azioni di miglioramento è stato predisposto un
modulo che guida nelle fasi di analisi, pianificazione, attuazione e valutazione dell’efficacia dell’azione
intrapresa.
8.7.
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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Decreto Legislativo n. 502/92 e 517/93 "Riordino della disciplina in materia sanitaria"
PA02 “Gestione del dato”
PA07 “Gestione delle non conformità”
PA08 “Miglioramento”
PA09 “Verifiche Interne”
9.
DOCUMENTI COLLEGATI
M/MO/01 “Riesame da parte della Direzione”