COMUNE DI CASSANO DELLE MURGE DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI “BUONI SPESA” ANNO 2012 II/La sottoscritt_____________________________________________________________________________________ ( cognome) (nome) Nat_ a ___________________________________________(________) il ____/_____/_______e residente a Cassano delle Murge in Via___________________________________________n.___Codice fiscale________________________ recapito telefonico__________________ CHIEDE Di partecipare al bando per l’assegnazione di Buoni Spesa DICHIARA sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (barrare la casella che interessa) Di essere Cittadino/a italiano/a Di essere Cittadino/a di uno Stato appartenente all'Unione Europea in possesso di Attestazione di iscrizione anagrafica di cittadino dell’Unione ai sensi del D.L. del 6 febbraio 2007 n. 30; di essere cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea e di essere in possesso del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ai sensi del D. Lgs 286/98 e successive modifiche oppure di Carta di soggiorno per familiare di cittadino dell’Unione Europea (Atri titoli di soggiorno o la relativa istanza di rilascio non sono ritenuti validi per la partecipazione al Bando); di essere residente nel Comune di Cassano delle Murge da data anteriore al 01.11.2011; di possedere l’attestazione ISEE relativa ai redditi anno 2011 in corso di validità pari ad €………………. del nucleo familiare del richiedente; Di trovarsi nelle seguenti condizioni: n. figli a carico________________ stato di disoccupazione e/o inoccupati dei seguenti componenti del nucleo familiare alla data di pubblicazione del bando, derivante da perdita di lavoro dipendente o altro ( di seguito indicare il nominativo): ____________________________________________ ____________________________________________ presenza in famiglia di anziani ultrasettantenni_________________ Invalidi________ DI NON AVER beneficiato nell’anno 2011 di alcun intervento di assistenza economica concessa a qualsiasi titolo, dal Servizio Sociale comunale. CONOSCENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI ESSERE A CONOSCENZA che verranno escluse dall’accesso all’assegnazione tutte le domande il cui valore dell’attestazione ISEE allegato od autocertificato risulti pari ad 0,00 in presenza di un importo del canone di locazione dichiarato uguale o superiore al reddito prodotto dal nucleo nell’anno di riferimento. DI ESSERE A CONOSCENZA che il Comune non effettuerà alcuna assegnazione nei confronti di coloro che nei precedenti 12 mesi hanno avuto accesso ad interventi economici di assistenza predisposti dal Servizio Sociale. - - - - Responsabilità legali assunte e privacy Il sottoscritto, dichiara inoltre: di essere consapevole delle responsabilità penali a suo carico,ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 relativo a falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71 DPR n. 445/2000, e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000. di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati da parte della Guardia di Finanza c/o gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4 comma 2 del D.lgs 31.03.98 n. 109 e art. 6 – comma 3 del DPCM 07.05.99 n. 221 e ss.mm. che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze. Di aver preso piena conoscenza di tutte le condizioni stabilite nel bando “Buoni spesa”. Di essere a conoscenza che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali ed esonera il comune da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili a terzi, a caso fortuito o a forza maggiore. Di essere consapevole che il trattamento dei propri dati viene svolto dal Comune di Cassano delle Murge, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali). Il sottoscritto si impegna: - ad impiegare i buoni spesa di cui dovessero risultare assegnatario per l’acquisto esclusivo di generi alimentari, alimenti per la prima infanzia e generi di prima necessità ad esclusione di alcolici di qualsiasi natura e prodotti di bellezza (per es. prodotti per il trucco in genere, smalti per unghie, profumi, ecc.) alimenti e prodotti per animali domestici. - Produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti. Il sottoscritto dichiara di dare il proprio consenso per la trattazione dei dati personali al solo fine di erogare il contributo richiesto. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che in caso di false dichiarazioni potrà essere perseguito ai sensi del codice penale, nonché obbligato alla restituzione di quanto indebitamente ricevuto dal Comune. Allegati obbligatori: - ISEE in corso di validità Documento di riconoscimento del richiedente Altro…………………………………………………………………………………………………………………….. Cassano delle Murge…………………………………………. ……………………………………………. (firma del richiedente)