Domanda di contributo integrativo per il pagamento di canone di

COMUNE DI CASSANO DELLE MURGE
DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI “BUONI SPESA”
ANNO 2012
II/La sottoscritt_____________________________________________________________________________________
( cognome)
(nome)
Nat_ a ___________________________________________(________) il ____/_____/_______e residente a Cassano
delle Murge in Via___________________________________________n.___Codice fiscale________________________
recapito telefonico__________________
CHIEDE
Di partecipare al bando per l’assegnazione di Buoni Spesa
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
(barrare la casella che interessa)
 Di essere Cittadino/a italiano/a
Di essere Cittadino/a di uno Stato appartenente all'Unione Europea in possesso di Attestazione di iscrizione
anagrafica di cittadino dell’Unione ai sensi del D.L. del 6 febbraio 2007 n. 30;
di essere cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea e di essere in possesso del permesso di
soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ai sensi del D. Lgs 286/98 e successive modifiche oppure di Carta di
soggiorno per familiare di cittadino dell’Unione Europea (Atri titoli di soggiorno o la relativa istanza di rilascio non sono
ritenuti validi per la partecipazione al Bando);
di essere residente nel Comune di Cassano delle Murge da data anteriore al 01.11.2011;
 di possedere l’attestazione ISEE relativa ai redditi anno 2011 in corso di validità pari ad €………………. del nucleo
familiare del richiedente;
Di trovarsi nelle seguenti condizioni:
 n. figli a carico________________
 stato di disoccupazione e/o inoccupati dei seguenti componenti del nucleo familiare alla data di pubblicazione del
bando, derivante da perdita di lavoro dipendente o altro ( di seguito indicare il nominativo):
____________________________________________
____________________________________________
 presenza in famiglia di anziani ultrasettantenni_________________
 Invalidi________

DI NON AVER beneficiato nell’anno 2011 di alcun intervento di assistenza economica concessa a qualsiasi
titolo, dal Servizio Sociale comunale.
CONOSCENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE
 DI ESSERE A CONOSCENZA che verranno escluse dall’accesso all’assegnazione tutte le domande il cui valore
dell’attestazione ISEE allegato od autocertificato risulti pari ad 0,00 in presenza di un importo del canone di locazione
dichiarato uguale o superiore al reddito prodotto dal nucleo nell’anno di riferimento.

DI ESSERE A CONOSCENZA che il Comune non effettuerà alcuna assegnazione nei confronti di coloro che nei
precedenti 12 mesi hanno avuto accesso ad interventi economici di assistenza predisposti dal Servizio Sociale.
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Responsabilità legali assunte e privacy
Il sottoscritto, dichiara inoltre:
di essere consapevole delle responsabilità penali a suo carico,ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 relativo a falsità
in atti e dichiarazioni mendaci, e di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai
sensi dell’art. 71 DPR n. 445/2000, e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade
dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000.
di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite
ed effettuati da parte della Guardia di Finanza c/o gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il
patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4 comma 2 del D.lgs 31.03.98 n. 109 e art. 6 – comma 3 del DPCM 07.05.99 n.
221 e ss.mm. che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei
dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze.
Di aver preso piena conoscenza di tutte le condizioni stabilite nel bando “Buoni spesa”.
Di essere a conoscenza che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare
esibizioni documentali ed esonera il comune da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili a terzi, a caso
fortuito o a forza maggiore.
Di essere consapevole che il trattamento dei propri dati viene svolto dal Comune di Cassano delle Murge, per lo
svolgimento delle funzioni istituzionali, nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs n. 196/2003 (codice in materia di
protezione dei dati personali).
Il sottoscritto si impegna:
- ad impiegare i buoni spesa di cui dovessero risultare assegnatario per l’acquisto esclusivo di generi alimentari, alimenti
per la prima infanzia e generi di prima necessità ad esclusione di alcolici di qualsiasi natura e prodotti di bellezza (per
es. prodotti per il trucco in genere, smalti per unghie, profumi, ecc.) alimenti e prodotti per animali domestici.
- Produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e
modalità richiesti.
Il sottoscritto dichiara di dare il proprio consenso per la trattazione dei dati personali al solo fine di erogare il contributo
richiesto. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che in caso di false dichiarazioni potrà essere perseguito ai sensi del codice
penale, nonché obbligato alla restituzione di quanto indebitamente ricevuto dal Comune.
Allegati obbligatori:
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ISEE in corso di validità
Documento di riconoscimento del richiedente
Altro……………………………………………………………………………………………………………………..
Cassano delle Murge………………………………………….
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(firma del richiedente)