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Emergenze gastroenterologiche
Coordinatore: Prof. Gian Luigi de’ Angelis
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Ematemesi
Definizione
Emissione di vomito color rosso vivo o caffeano, la cui origine è al
disopra del legamento di Treitz. La comparsa di ematemesi è un
evento abbastanza comune nell’età pediatrica.
Cause più frequenti
• Ulcera duodenale e ulcera gastrica.
• Varici esofagee.
• Gastrite acuta erosiva-emorragica.
• S. di Mallory-Weiss.
Cause meno frequenti
• Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani.
• Esofagite.
• Diverticoli esofagei e duodenali.
• Ernia iatale.
• S. di Boerhaave.
• Emobilia.
• Pancreatite.
• Ingestione di caustici.
• Fistola aorto-duodenale aneurismatica o protesica.
• Emopatie.
• Terapia anticoagulante.
Scopo della valutazione di primo livello è quello di capire l’entità del
sanguinamento, e per ristabilire l’equilibrio emodinamico, quello di
escludere condizioni di emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione ematica delle feci ed infine quello di
ipotizzare la probabile sede e causa di sanguinamento (o almeno di
capire se si tratta di emorragia alta o bassa), per scegliere gli esami
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Ematemesi
strumentali più adeguati. I mezzi necessari per questa prima valutazione sono i seguenti:
- clinica;
- esami di laboratorio di base (es. emocromocitometrico, parametri
di funzionalità epatica, parametri della cogulazione, elettroliti);
- posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno
periferico;
- posizionamento di sondino naso-gastrico.
Il primo segno di ipovolemia è quello dell’ipotensione ortostatica
(calo della PA > di 20 mmHg o aumento della frequenza cardiaca
> di 20 pulsazioni/min dopo 2 minuti di ortostatismo). Con il progredire della deplezione di volume compaiono la tachicardia e gli
altri segni di iperincrezione catecolaminergica e da ultimo compare l’ipotensione anche in posizione clinostatica, con i segni dello
shock conclamato.
Quindi, allo scopo di valutare le funzioni vitali, è necessario il controllo ripetuto della frequenza cardiaca e della PA in clino- ed orto-statismo e il posizionamento di catetere vescicale. Inoltre è utile
posizionare al più presto un accesso venoso (perlomeno periferico)
per avere sempre una via infusionale a disposizione.
Naturalmente anche gli altri esami ematochimici di routine saranno utili per l’inquadramento del paziente, per esempio dal punto di
vista etiopatogenetico (screening della coagulazione, indici di funzionalità epatica).
Una volta ipotizzato che l’emorragia è a partenza dal tratto superiore del tubo digerente, la prima indagine diagnostica è l’esofagogastro-duodenoscopia, da effettuare nelle prime 12-24 ore.
Se questa è discriminante, non sono necessarie altre indagini se non,
a distanza, uno studio angiografico con analisi del ritorno venoso
portale in caso di sanguinamento di varici esofagee.
Terapia
La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare
in maniera rapida e definitiva il sanguinamento. Naturalmente la
patologia di base dovrà andare incontro ad eventuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci terapeutici, compreso quello chirurgico in elezione.
I farmaci da utilizzare sono:
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• Omeprazolo 1 mg/kg/die e.v.;
• Somatostatina e.v. 3,5 µg/kg/ora in infusione venosa continua. Arrestata l’emorragia proseguire per 48-72 ore;
• Vitamina K;
• Ac. Tranexamico: per os 10-20 mg/kg; e.v. 10 mg/kg per endovena lenta quindi per via orale.
Bibliografia
- Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J 2004; 80:
399-404.
- de’ Angelis GL. L’endoscopia digestiva in età pediatrico-giovanile. Edizioni mediche scientifiche internazionali, Roma, 2002.
- Kovacs TO. Management of upper gastrointestinal bleeding. Curr Gastroenter Rep
2008; 10 (6): 535-42.
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Melena
Definizione
Evacuazione di sangue o feci di varia consistenza commiste a sangue e di colorito piceo per la trasformazione dell’emoglobina in
ematina (a opera di succhi digestivi e di batteri intestinali).
Anamnesi
Approfondire l’anamnesi patologica familiare e personale (es. coagulopatie, patologia gastrointestinale), farmacologica (es. farmaci
antinfiammatori non steroidei o steroidei, antiaggreganti o anticoagulanti).
Eziologia e diagnosi differenziale
Per le diverse cause di sanguinamento, vedi tabella 1.
Segni e sintomi
I sintomi e i segni sono variabili a seconda dell’eziologia: tabella 2.
Tabella 1: Le cause più frequenti di melena nelle diverse età
Neonatale
Prima infanzia
Seconda infanziaetà scolare
Ingestione di sangue
materno
NEC
Malrotazione e volvolo
Coagulopatia
Colite allergica
Diverticolo di Meckel
Invaginazione
Porpora di S. Henoch
SEU
Iperplasia nodulare
linfoide
Duplicazioni
gastrointestinali
Infezione o infestazione
gastrointestinale
(Campylobacter, Shighella,
E.Coli, Clostridium, Yersinia,
Salmonella, Entamoeba,
Giardia)
Polipi
Malattie infiammatorie
croniche gastrointestinali
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Melena
Tabella 2: cause più frequenti di sangue nelle feci (diagnosi differenziale)
Causa
Sintomi e segni
gastrointestinali
Sintomi e segni
sistemici
Enterocolite
necrotizzante (NEC)
Vomito, diarrea, distensione
addominale
Shock (in caso di
perforazione)
Volvolo
Vomito biliare, feci rosso
scuro, massa palpabile
“a salsicciotto”
Shock (in caso di
occlusione)
Invaginazione
Feci a “gelatina di lampone”,
dolore crampiforme, vomito,
febbre
Shock (in caso di
sanguinamento acuto e
massiccio)
Ragade
Stipsi, feci striate rosso-vivo,
dolore anale
Diverticolo di Meckel
Sangue nelle feci
Pallore per anemizzazione
Polipo giovanile
solitario
Feci verniciate (sangue rosso
vivo o scuro)
Anemizzazione, in caso di
invaginazione segni di shock
Sindrome di
Peutz-Jeghers
Feci con sangue rosso scuro
Anemizzazione, shock in
caso di invaginazione,
pigmentazioni melaniche
buccali
Morbo di Crohn
Sanguinamento evidente/
occulto, dolore addominale,
addome acuto
Anemizzazione, febbre,
astenia, sintomi sistemici
Rettocolite Ulcerosa
Sangue nelle feci, solitamente
rosso vivo, dolore addominale
Anemizzazione, astenia,
sintomi sistemici
Malformazioni
vascolari
Feci rosso vivo/scuro;
sangue occulto o abbondante
Anemizzazione, shock se
sanguinamento massivo
Diarrea infettiva
acuta (batteri-virusparassiti)
Sangue nelle feci scarso/
variabile; diarrea, vomito
Febbre
Corpo estraneo
Presenza di sangue variabile/
rosso, disfagia, dolore
Scialorrea, tosse, dolore
retrosternale
Porpora di
Schonlein Henoch
Sangue nelle feci scarso/
Porpora cutanea: arti e
abbondante, dolore addominale, natiche, ematuria,
addome acuto (da volvolo)
proteinuria, artrite,
ipertensione arteriosa
(continua)
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Melena
Tabella 2: cause più frequenti di sangue nelle feci (diagnosi differenziale)
(continua)
Causa
Sintomi e segni
gastrointestinali
Sintomi e segni
sistemici
Allergia alle proteine
del latte
Sangue nelle feci; vomiti,
diarrea, dolore addominale
Calo ponderale
Emofilia
Sangue nelle feci: occulto/
abbondante
Diatesi emorragica,
alterazioni della coagulazione
Deficit di vitamina K
Sangue nelle feci scarso/
abbondante
Anemia, deficit accrescitivo
Sindrome di
Zollinger-Ellison
Sangue nelle feci (feci picee),
dolore addominale ricorrente,
diarrea
Pallore, anemia, astenia,
possibili rash cutanei
Lesioni
esofago-gastriche
Sangue nelle feci occulto/
abbondante, pirosi, dolore
retrosternale
Anemia, astenia
Tiflite (NEC nel
paziente
neutropenico)
Enterorragia, vomito,
addominalgia, distensione
addominale, addome acuto
Anemizzazione, mucosite,
neutropenia, shock
Principali esami di laboratorio e strumentali
- Emocromo, prove di coagulazione.
- Emogruppo e prova crociata.
- Glicemia, elettroliti, funzionalità epatica, funzionalità renale.
- Endoscopia digestiva alta e bassa.
In base all’orientamento diagnostico, optare inoltre per le seguenti indagini:
- Rx addome diretto.
- TAC addominale.
- Ileoscopia con videocapsula (diagnostica) e/o ileoscopia con pallone (diagnostica/operativa).
- Scintigrafia (nel sospetto di diverticolo di Meckel o di malformazioni vascolari).
- Arteriografia (nel sospetto di malformazioni vascolari).
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Melena
Trattamento
- Per Hb > a 7 g/dL, in paziente emodinamicamente stabile senza
rilievi anamnestici particolari, somministrare ev soluzione fisiologica o ringer lattato 20 ml/kg in 20 minuti, plasma expander in caso di ipotensione.
- Per Hb < a 7 g/dL, o Hb 7-10 in paziente emodinamicamente instabile o con anamnesi positiva per cardiopatia, plasma expander
e/o trasfusione di emazie concentrate (vedi capitolo anemie).
- Terapia antisecretiva gastrica (inibitori di pompa protonica o ranitidina).
- In caso di malattia emorragica del neonato: vitamina K.
- In caso di sanguinamento cospicuo, inarrestabile o di forte sospetto di rottura di varici gastrointestinali valutare l’utilizzo di Somatostatina 3,5 µg/Kg/ora in infusione continua per circa 48-72
ore, monitorando attentamente la glicemia.
Dopo tali provvedimenti volti a stabilizzare il paziente la terapia è
causale.
Monitoraggio
Clinico e strumentale
Bibliografia
- de’Angelis GL. L’endoscopia digestiva in età pediatrica-giovanile. EMSI Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali, Roma, 2002; 111-3.
- Pecontal JM, et al. Urgences en Pediatrie. Edit. Arnette, 2008.
- Bartolozzi G. Urgenze in Pediatria. Masson, 1993.
- Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J 2004 July; 80 (945): 399-404.
- Moran, H, Yaniv, I, Ashkenazi, S, et al. Risk factors for typhlitis in pediatric patients with cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31: 630.
- Van Winkle M, et al: Vitamin K, un update for the paediatrician. Eur Jour Pediatr
2009; 168: 127-34.
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Ingestione di caustici
Definizione
Ingestione accertata di sostanze caustiche o esiti della stessa.
Vengono definite caustiche tutte quelle sostanze il cui effetto principale è un’azione lesiva diretta sui tessuti con i quali vengono a contatto. Queste sostanze non sono dotate di una azione tossica
sistemica che, qualora compaia, è secondaria agli effetti e alle complicanze conseguenti l’azione caustica locale.
Anamnesi
• Natura dell’ingestione
• Tipo di materiale ingerito (se possibile determinare con precisione tutti gli eventuali principi attivi e il nome commerciale della
sostanza)
• Quantità ingerita
• Tempo intercorso tra eventuale ingestione e arrivo in Ospedale
• Sintomi immediati, ricordando sempre che l’assenza di sintomatologia evidente non esclude l’ingestione
• Orario dell’ultimo pasto
Sintomi
• Pianto.
• Disfagia.
• Scialorrea profusa.
• Vomito.
• Ematemesi.
• Dolore toracico.
• Sintomi respiratori (stridore laringeo, distress respiratorio).
Segni
I caustici possono determinare nella zona di contatto diversi gradi
di lesione.
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Ingestione di caustici
• Lesioni cutanee come eritema, vescicole, bolle fino alla presenza di
aree necrotiche profonde.
• Lesioni oculari.
• Lesioni oro-faringee come edema delle labbra, dell’ugola e del faringe, eritema, erosioni anche sanguinanti, ulcerazioni del cavo
buccale. Anche in questo caso l’assenza di segni oro-faringei non
esclude la presenza di lesioni gastro-esofagee. Inoltre la severità
e/o la presenza di lesioni a questo livello non sono correlate alla
gravità del quadro clinico.
• Lesioni esofagee (più gravi nell’ingestione di alcali) e lesioni gastriche (più gravi nelle ingestioni di acidi) possono evolvere poi in
stenosi cicatriziali.
• Lesioni intestinali con perforazione, peritonite e shock.
Procedure immediate
• Valutare la pervietà delle vie aeree: qualsiasi ostruzione presente
deve essere rimossa. In caso di distress respiratorio: ventilazione
assistita, ossigeno-terapia ed eventuale trasferimento in rianimazione.
• Esame neurologico completo.
• Garantire un accesso venoso: mantenimento circolo con soluzione fisiologica.
• In caso di lesioni cutanee e/o oculari: lavaggi con soluzione fisiologica per circa 20 minuti.
• Contattare il Centro Antiveleni.
• Non provocare vomito né effettuare svuotamento gastrico o somministrazione di carbone vegetale.
• Sospensione assoluta dell’alimentazione per via orale.
• Terapia farmacologia con:
ampicillina e.v. 100 mg/kg/die 3 somministrazioni
metilprednisolone e.v. 2-4 mg/kg/die 2 somministrazioni
omeprazolo e.v. 1-2 mg/kg/die 2 somministrazioni
Esami di laboratorio e strumentali
• Esami di laboratorio:
- Emocromo completo, CPK, p-colinesterasi, coagulazione, glicemia, azotemia, elettroliti, emogasanalisi, gruppo sanguigno e
prove crociate.
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Ingestione di caustici
• Esami strumentali:
- ECG, PA.
- Endoscopia digestiva in anestesia generale o alla presenza di un
Rianimatore (non prima di 12 ore dalla presunta ingestione e
non oltre le 24 ore).
- Rx vie digerenti per evidenziare eventuali stenosi.
- Rx torace in caso di distress respiratorio e/o sospetta perforazione esofagea.
Trattamento
Dopo esame endoscopico:
• Lesioni di I grado:
- né terapia né ricovero.
• Lesioni di II grado:
- terapia anti-acida, dieta morbida per una settimana senza ulteriori controlli successivi.
• Lesioni di III grado:
- Desametasone 1mg/kg ogni 12 ore per 3 giorni.
- Copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Inibitori di pompa protonica e.v.
- Dieta liquida, quindi morbida.
- Monitoraggio degli indici di flogosi.
• Lesioni di IV grado:
- Digiuno.
- Sondino naso-gastrico.
- Eventuale intervento chirurgico a distanza in caso di stenosi.
Bibliografia
- Bicakci U, Tander B, Deveci G, Rizalar R, Ariturk E, Bernay F. Minimally invasive management of children with caustic ingestion: less pain for patients. Pediatr
Surg Int 2010; 26: 251-5.
- Betalli P, Rossi A, Bini M, Bacis G, Borrelli O, Cutrone C, Dall’Oglio L, d’Angelis GL, Falchetti D, Farina ML, Gamba PG, Gandullia P, Lombardi G, Torroni T, Romano C, De Angelis P. Update on Management of Caustic and Foreign
Body Ingestion in Children. Hindawi Publishing Corporation. Diagnostic and
Therapeutic Endoscopy, 10.1155/2009/969868
- Betalli P, Falchetti D, Giuliani S, Pane A, Dall’Oglio L, de’ Angelis GL, Caldore
M, Romano C, Gamba P, Baldo V, Caustic Ingestion Italian Study Group. Caustic ingestion in children: is endoscopy always indicated? The results of an Italian
multicenter observational study. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68 (3): 436-9.
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Ingestione di caustici
- Baskin D, Urganci N, Abbasoglu L, et al. A standardized protocol for the acute
management of corrosive ingestion in children. Pediatr Surg Int 2004; 20: 824-8.
- de’ Angelis GL. L’endoscopia digestiva in età pediatrico-giovanile. Edizioni Mediche scientifiche internazionali, Roma 2002.
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