Trofarello, 22 Maggio 2015
Doppia diagnosi: un’esperienza
di integrazione fra i Servizi
Dott.ssa M. C. Vespucci, Dott.ssa D. Bracco
ASL TO5
COMORBILITÀ O DOPPIA DIAGNOSI
“coesistenza nel medesimo individuo di un disturbo
dovuto al consumo di sostanze psicoattive e di un
altro disturbo psichiatrico”
(OMS, 1995)
“persona cui è stato diagnosticato un problema per
abuso di alcol o di altre sostanze stupefacenti in
aggiunta ad un altro problema solitamente di natura
psichiatrica …”
(UNODCCP - United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, 2000)
“per comorbilità si intende la coesistenza temporale
di due o più disturbi uno dei quali è il consumo
problematico di alcol e/o sostanze stupefacenti”
(tratto da: OEDT- Relazione annuale 2004-evoluzione del fenomeno della droga nell’UE e Norvegia, 2004)
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
COMPLESSITÀ
Nell’esperienza clinica si rileva che le varie condizioni
psicopatologiche si influenzano reciprocamente e i quadri
risultano molto complessi
difficoltà nel porre diagnosi
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CLASSIFICAZIONE:
la gerarchia diagnostica
Un’ipotesi è quella che individua tre tipologie di
relazione fra dipendenza e disturbo psichiatrico
1. disturbo psichiatrico
secondaria
primario
2. dipendenza
secondario
e
primaria
3. disturbo psichiatrico
primaria
e
dipendenza
disturbo
psichiatrico
primario
e
dipendenza
(Solomon, Zimberg,. e Shollar:. Dual Diagnosis, New York, 1993)
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
LA GERARCHIA DIAGNOSTICA
1. disturbo psichiatrico primario
>
recettività e vulnerabilità all’assunzione di sostanze
Il tipo e la disponibilità della “sostanza” possono indurre
successivamente la comparsa di una dipendenza che
frequentemente rappresenta un modello di auto-medicazione
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dal punto di vista terapeutico
cura del disturbo psichiatrico primario
remissione del disturbo psichiatrico
regressione dipendenza patologica
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
LA GERARCHIA DIAGNOSTICA
2.Dipendenza patologica primaria
rapporto di causalità accertato tra dipendenza
patologica e comparsa di un quadro psicopatologico
determinante principale:
azione della “sostanza” sul SNC
meccanismi alla base del disturbo psicopatologico:
attivati in via secondaria
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dal punto di vista terapeutico
intervento principale:
intervento collaterale:
trattamento dipendenza
stabilizzazione
quadro psicopatologico
non sempre la sospensione della sostanza porta con se la
remissione del quadro psicopatologico
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LA GERARCHIA DIAGNOSTICA
3. disturbo psichiatrico primario dipendenza primaria
La contemporaneità è un evento casuale
le due classi di disturbo hanno
determinanti diverse ed indipendenti
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
dal punto di vista terapeutico
ognuno dei due disturbi sarà trattato in
modo
specifico
e
differenziato,
senza
gerarchia di priorità e di emergenza
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DOPPIA
DIAGNOSI
Il termine “doppia diagnosi” evoca
un’idea di separatezza tra due
fenomeni clinici
Tale concezione dicotomica
evidenzia a vari livelli:
• clinico,
• socio-culturale,
• legislativo-istituzionale
•…
si
in Italia questa separatezza è stata in qualche modo ratificata
dalla Legge 685/75 che sanciva una distinzione di fatto tra i
soggetti tossicodipendenti e quelli con disturbi psichiatrici e,
successivamente, dalla Legge 162/90, istitutiva dei SERT, che
separava chiaramente queste due categorie di pazienti.
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CO-MORBILITÀ
• pone un problema, oltre che clinico, anche operativo e
politico-istituzionale, obbligando ad una integrazione
fra i DPD e DSM
• è necessario che i servizi mettano in comune conoscenze
e competenze per migliorare la qualità dell’assistenza e
dell’utilizzo delle risorse
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ASL TO5:
UNITÀ VALUTATIVA DELLA CONDIZIONE DI
COMORBILITÀ PSICHIATRICA ED ABUSO DI
SOSTANZE
• costituita nel gennaio 2003 su Determinazione del
Commissario ASL 8
• in linea con l’obiettivo aziendale 2001-2002
“Costituzione del Gruppo Interservizi per la salute
mentale”
• successiva all’accordo di programma firmato dai
Direttori dei due Dipartimenti
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
ASL TO5: la nostra esperienza
si è preferito l’uso del termine “comorbilità” che
meglio rappresenta la co-presenza di più di
disturbi, in una stessa persona, in un certo
intervallo di tempo
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
Il progetto faceva seguito all’aumento progressivo
di incidenza dei casi di “doppia diagnosi”
nasceva
dalla
volontà
di
formalizzare
una
procedura condivisa dai due Dipartimenti per la
valutazione dei progetti di presa in carico dei soggetti
in comorbilità e la conseguente assunzione degli oneri
per la loro cura e riabilitazione con particolare
riferimento alla residenzialità
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
SALUTE MENTALE
DIPENDENZE
•
MEDICO RESPONSABILE CSM
•
MEDICO RESPONSABILE SERT
•
MEDICO SPDC
•
PSICOLOGA RESPONSABILE
SERVIZIO ALCOLOGIA
•
INFERMIERE PROFESSIONALE
•
EDUCATORE PROFESSIONALE
•
ASSISTENTE SOCIALE
•
ASSISTENTE SOCIALE
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
L’accordo di programma prevedeva:
•che la commissione si riunisse una volta al mese
•che venisse costituito un conto economico
specifico finanziato dai budget assegnati ai due
Dipartimenti
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
FUNZIONI
1. Individuare la gerarchia diagnostica anche in
funzione dell’assunzione degli oneri di spesa
2. Definire il “Servizio capofila”
3. Valutare la congruità del progetto terapeutico
anche avvalendosi della consulenza di altri
Servizi (NPI, Psicologia, Servizi Sociali, …)
4. Fornire parere motivato ai
Dipartimento
per
procedure
autorizzazione
Direttori
formali
di
di
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
FUNZIONI
5. Elaborare e condividere paradigmi culturali e
clinici (formazione congiunta, convegni,
giornate di studio, …)
6. Sensibilizzare i Servizi territoriali per
favorire la comunicazione e creare un
“pensiero comune”
7. Rilevare dati epidemiologici
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31 MARZO 2006
SALA CONFERENZE CONCERIA
VIA CONCERIA 1 - CHIERI
DOPPIA
DIAGNOSI
E AUTORI DI REATO
p ro g e tt o g ra fi c o :
L ab or at o rio g ra f ico
d el Ce n tr o Diu rn o “ Il Q u ad ri fo gli o”
d el Ce n tr o S alu t e Me n ta le d i Ch ie ri - AS L
DIALOGHI TRA SERVIZI SANITARI, ISTITUZIONI E FORZE
DELL’ORDINE
8
31 marzo 2006
SALA CONCERIA
CHIERI
COMUNE DI CHIERI
UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ
L’unità valutativa ha creato il prototipo di uno spazio in
cui si cerca di alimentare il confronto e la faticosa
costruzione di un senso condiviso dell’agire coordinato
fra i due Servizi
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IL METODO DI LAVORO
Richiesta di valutazione da parte dei due Servizi territoriali
richiesta di esaustiva documentazione per ricostruzione anamnesi
attendibile
esame della
Paziente)
documentazione
(NON
valutazione
diretta
del
eventuale consulenza di altri Servizi coinvolti
analisi delle ipotesi progettuali (possibilmente congiunte); se
ipotesi di residenzialità
valutazione della idoneità (anche
economica) della struttura proposta
restituzione ai Servizi
invio documentazione
approvazione definitiva
ai
Direttori
di
Dipartimento
per
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
IL MODELLO EMILIANO
Sulla base del modello Emiliano, la Commissione
aveva ipotizzato percorsi diagnostici che dovevano
prevedere:
• Contatto del Pz con il primo Servizio
dubbio diagnostico
• Coinvolgimento/segnalazione al secondo Servizio
• Eventuale ricovero presso SPDC, Case di cura
neuropsichiatriche o Centri crisi per valutazione
diagnostica “drug-free”
• Progettazione congiunta
• Parere Commissione comorbilità (limitazione di
percorsi fallimentari, contenimento spesa, ….)
• Attuazione progetto terapeutico
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UNITÀ VALUTATIVA COMORBILITÀ:
conflitti e difficoltà
si sono evidenziati
• nelle situazioni di emergenza
• in presenza di importanti
comportamentali
alterazioni
• in caso di necessità di ricovero in SPDC
• nella ricerca di una maggiore continuità e
integrazione nella risposta terapeutica
• nell’insorgenza di una sempre maggiore
difficoltà a perseguire la “mission”
iniziale
di
incremento
dell’offerta
terapeutica in rapporto al mantenimento
degli obiettivi di budget dei singoli
Dipartimenti
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
I lavori della commissione si sono “paralizzati” più
volte per:
• scarsa autonomia decisionale
• mancata definizione di un budget dedicato
• difficoltà ad integrare le modalità di gestione della
residenzialità
• difficoltà a superare le rigidità comunicative fra gli
operatori dei diversi Servizi e, quindi, dei Servizi stessi
• ricorrente
ipotesi
Dipartimenti
politica
di
unificazione
dei
I lavori della commissione sono fermi dal 2012…
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
... E OGGI?
• rimane la complessità del problema che va
comunque affrontato … e non solo da un punto di
vista economico
• la discriminante disturbo primario/secondario
o, in altre parole “è nato prima l’uovo o la gallina?”
non può essere un limite
• è necessario che i Servizi trovino il modo per
accordarsi e per far emergere le risorse disponibili
per quella condizione, in quel paziente, in
quel determinato momento
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
Dott.ssa Maria Carla Vespucci, Dott.ssa Daniela Bracco
