5. Dr. Christopher Marti
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fisioterapia: indicazioni e modalità Christopher Marti FMH medicina interna FMH reumatologia FMH fisiatria e riabilitazione christopher.marti @ eoc.ch 1 indice • • • • introduzione modalità di trattamento alcuni l i esempii conclusione • non ambito neurologico • non ambito cardiovascolare • non ambito bit polmonare l christopher.marti @ eoc.ch 2 teaching points • chiari obiettivi • yellow flags • coinvolgimento i l i t d dell paziente i t • terapia attiva • educazione d i ed d ergonomia i • programma d’esercizi • algoritmo l it molto lt iindividuale di id l • interesse (controllo) dei risultati delle terapie christopher.marti @ eoc.ch 3 quale è la differenza tra un voltaren e una fisioterapia? • il prezzo: 100 cps 40.- vs 1 serie di 400 MA • • • • l’l’effetto ff tt sull dolore d l l’effetto sulla funzionalità l’effetto sulla cronicizzazione ll’effetto effetto educativo christopher.marti @ eoc.ch 4 quando non prescrivere della fisioterapia ? • “senza senza diagnosi” diagnosi e chiaro obiettivo • dolore acuto riposo p medicamenti infiltrazioni • la maggioranza dei disturbi dell’apparato dell apparato locomotore nel tempo spariscono spontaneamente (auto-guarigione) (auto guarigione) • dolore diffuso • richiesta i hi t d dell paziente i t (“ (“wellness”) ll ”) christopher.marti @ eoc.ch 5 quando prescrivere della fisioterapia? • dolore subacuto • nette limitazioni delle funzionalità dopo fase acuta • rischio di cronicizzazione: yellow flags • paura: fear avoidance behaviour • ambito lavorativo e familiare christopher.marti @ eoc.ch 6 yellow flags • passività, strategia di coping passivo • credenza: tendenza al catastrofismo • emozioni negative: depressione, “giù giù di morale”, nessuna speranza • insoddisfazione o paura di perdere il posto sul lavoro • ambiente familiare: troppo protettivo o ignoranza completa christopher.marti @ eoc.ch 7 fear avoidance behaviour vissuto del dolore prevenzione convinzione: attività = dolore aspetto cognitivo medico paura del dolore / di una ferita aspetto emotivo inattività / evitare movimenti aspetto comportamentale fisioterapista functional restoration concept disuse: cronicizzazione decondizionamento ripiegamento sociale Waddell, Pfingsten, Cedraschi christopher.marti @ eoc.ch 8 Keller, Manuelle Therapie 2008 aspettative verso un fisioterapista • valutazione dello stato funzionale e dei g da raggiungere gg g traguardi • spiegazione al paziente (il perché di quale tecnica importanza dell’auto tecnica, dell auto aiuto) • terapia attiva • ergonomia i ((posizione) i i ) • programma d’esercizi christopher.marti @ eoc.ch 9 formulario di prescrizione di fisioterapia • difficile formulare un piano di fisioterapia • obiettivo bi tti molto lt generale l • se possibile sotto misure fisioterapiche segnalare un traguardo concreto: – miglioramento della funzionalità del tronco o degli arti nelle attività della vita quotidiana – mantenimento nell’ambito lavorativo christopher.marti @ eoc.ch 10 diagnosi: artrosi ernia del disco Bechterew osservazioni: osteoporosi p cardiopatia christopher.marti @ eoc.ch 11 christopher.marti @ eoc.ch 12 analgesia • dolore articolare d’origine meccanica – mobilizzazione articolare – tecniche muscolari • dolore articolare d’origine d origine flogistica – applicazioni di ghiaccio frequenti ma di corta durata (istruzione) – posizionamento christopher.marti @ eoc.ch 13 analgesia • dolore miofasciale (ipertono muscolare, gg p point ) trigger – tecniche muscolari – caldo (istruzione) – elettroterapia christopher.marti @ eoc.ch 14 analgesia • dolore di origine g tendopatico p – ultrasuoni, onde d’urto – frizioni profonde delle strutture tendinee (deep friction sec. Cyriax ) – miglioramento g del ritmo del movimento ( scapolo-toracico) e correzione posturale christopher.marti @ eoc.ch 15 recupero della funzione articolare • terapia manuale con: – mobilizzazioni passive, manipolazioni, trazioni • tecniche sulle p parti molli,, stretching g capsulare (capsula, ligamenti) • correzione delle disfunzioni motorie con tecniche muscolari – mobilizzazione attiva-assistita christopher.marti @ eoc.ch 16 christopher.marti @ eoc.ch 17 christopher.marti @ eoc.ch 18 recupero della funzione muscolare • rilassamento muscolare (tensione muscolare, miogelosi) – applicazione li i d’i d’impacchi hi caldi ldi e massaggii – tecniche post isometriche – lavoro sulla postura • sindrome dolorosa miofasciale (trigger point) – tecniche miofasciali (compressione del punto trigger e allungamento manuale) christopher.marti @ eoc.ch 19 christopher.marti @ eoc.ch 20 christopher.marti @ eoc.ch 21 recupero della funzione muscolare • raccorciamento – esercizi di stretching • debolezza (ipostenia muscolare) – esercizi i i di rinforzo i f e di stabilizzazione t bili i – isometrici o contro resistenza progressiva – programma d’esercizi d’ i i per casa con elastici l ti i di intensità variabile (teraband ) – allenamento ll t iin palestra l t • christopher.marti @ eoc.ch 22 christopher.marti @ eoc.ch 23 christopher.marti @ eoc.ch 24 christopher.marti @ eoc.ch 25 movimento propriocezione/coordinazione • riapprendimento delle normali funzioni neuromuscolari – esercizi di decoaptazione della spalla per ottimizzare il meccanismo di rotazione/scivolamento gleno-omerale – esercizi di stabilizzazione del tronco • functional kinetics • esercizi di equilibro su superficie labile christopher.marti @ eoc.ch 26 christopher.marti @ eoc.ch 27 christopher.marti @ eoc.ch 28 christopher.marti @ eoc.ch 29 christopher.marti @ eoc.ch 30 christopher.marti @ eoc.ch 31 postura • correzione posturale o armonizzazione statica globale • esercizi di percezione del corpo • esercizi i i sulle ll catene t muscolari l i • esercizi ed allenamento della muscolatura christopher.marti @ eoc.ch 32 christopher.marti @ eoc.ch 33 christopher.marti @ eoc.ch 34 ergonomia • valutazione della postura (stress posturali)e dell’ambiente (posture scorrette) – lavori davanti al computer – lavori di casalinga – lavori manuali (p (p.es. falegname) g ) • • • • correzione delle abitudini di vita scorrette adattamento del movimento adattamento dell’ ambiente consapevolezza (empoverment ) christopher.marti @ eoc.ch 35 christopher.marti @ eoc.ch 36 christopher.marti @ eoc.ch 37 christopher.marti @ eoc.ch 38 christopher.marti @ eoc.ch 39 NF 1947 NF,1947 • dolore all’ all epicondilo laterale ds – movimento dipendente – di notte dopo 3 ore • handicap nella vita quotidiana – presa di una bottiglia – lavoro davanti al computer – tennis • cervicalgia e lombalgia cronica christopher.marti @ eoc.ch 40 christopher.marti @ eoc.ch 41 NF 1947 NF,1947 • dolenzia all’inserzione all inserzione e nelle muscolatura degli estensori mano ds trias per tendinopatia • test isometrico positivo • test d’allungamento positivo • sindrome faccettaria alla cervicale alta christopher.marti @ eoc.ch 42 NF 1947 NF,1947 • • • • • epicondilopatia tendomiopatica ds cervicalgia e lombalgia cronica anemia i cronica i su gastropatia t ti displasia nell’esofago massaggi con anti-infiammatori 2x/die per 2-3 minuti christopher.marti @ eoc.ch 43 obiettivo del trattamento • • • • analgesia recupero della funzione muscolare propriocezione p p e stabilizzazione ergonomia ed istruzione christopher.marti @ eoc.ch 44 misure fisioterapiche • analgesia – – ultrasuono tecniche miofasciali e deep friction • recupero della funzione muscolare – – – – tecniche miofasciali ( trigger point triceps, biceps,estensori del carpo) stretching allenamento con pesi liberi programma d’esercizi d esercizi per casa • propriocezione e stabilizzazione – esercizi di stabilizzazione della scapola sulla gabbia toracica anche su superficie labile • ergonomia ed istruzione – – spiegazioni dell’adattamento del posto di lavoro programmi d’esercizi 17x christopher.marti @ eoc.ch 45 christopher.marti @ eoc.ch 46 christopher.marti @ eoc.ch 47 NF 1947“follow NF,1947 follow up” up • • • • • dopo 3 mesi: contento esercizi tutti giorni nessun disturbo nella vita quotidiana gioca a tennis con brace al g g gomito e stabilizzazione al polso christopher.marti @ eoc.ch 48 RM 1964 RM, • cervicalgie i l i d da alcuni l i annii nell 2004 con episodio di parestesie nel braccio ds • dolori alla nuca e nella zona del trapezio più alla sera, migliora con massaggi e Dafalgan, lombalgia • sposata, p , 2 figli g • lavora come direttrice di una scuola christopher.marti @ eoc.ch 49 RM 1964 RM, • tinnito continuo a sn, peggiorata a letto ed alla rotazione della testa verso la ds • DD: neurinoma, aneurisma • esame otorinolaringoiatrico g sp p • esame neurosonologico sp christopher.marti @ eoc.ch 50 RM 1964 RM, • mobilità della colonna cervicale superiore nettamente ridotta e dolente • dolenzia alla palpazione della colonna faccettaria a sn , della muscolatura sub occipitale del trapezio occipitale, trapezio, sterno sterno-cleidocleido mastoideo • occlusione l i iimperfetta f tt a sn • postura con anteposizione della testa christopher.marti @ eoc.ch 51 christopher.marti @ eoc.ch 52 christopher.marti @ eoc.ch 53 RM 1964 RM, • cervicalgia g con tinnito – disfunzione segmentale – componente p muscolare • problematica di postura • valutare posizione al lavoro (ergonomia) christopher.marti @ eoc.ch 54 obiettivo del trattamento • recupero della d ll ffunzione i articolare i l e muscolare • propriocezione e stabilizzazione • ergonomia g ed istruzione christopher.marti @ eoc.ch 55 misure fisioterapiche • recupero p della funzione articolare e muscolare • • • • • mobilizzazione di C0/C1 e C2 /C3 rilassamento dei m. trapezio, elevatore della scapola, sternocleidomastoideo tramite tecnica d’aggancio trattamento del m. massetere ‘pars profunda’ mobilizzazione dell’articolazione ilio-sacrale ds e del tratto lombare tecniche di rilassamento dei m. piriforme, glutei medio e dell’erettore del tronco pars sacra sac a ds • propriocezione e stabilizzazione • esercizi di stabilizzazione scapolo toracica, cervicale, lombare, anche su superficie labile • ergonomia ed istruzione • • spiegazioni dell’adattamento del posto di lavoro programmi d’esercizi d esercizi christopher.marti @ eoc.ch 17x 56 christopher.marti @ eoc.ch 57 RM 1964 “follow RM, follow up” up • dopo 6 mesi: • contenta, tinito sparito • quando esagera dolore cervicale, ma sa gestire la situazione con rilassamento, stretching christopher.marti @ eoc.ch 58 conclusioni • chiari obiettivi • yellow flags • coinvolgimento i l i t d dell paziente i t • terapia attiva • educazione d i ed d ergonomia i • programma d’esercizi • algoritmo l it molto lt iindividuale di id l • interesse del medico curante (controllo) ai risultati delle terapie christopher.marti @ eoc.ch 59 grazie per l’attenzione christopher.marti @ eoc.ch 60 problematiche • • • • • • • dolore infiammazione di f disfunzione i articolare ti l muscolatura movimento postura ergonomia + (+) ++ ++ +++ + (+) christopher.marti @ eoc.ch 61 semeiotica del dolore • dolore da input + – dolore nocecitivo • • • • dolore di origine articolare di natura meccanica dolore di origine articolare di natura flogistico dolore di origine miofasciale dolore di origine tendinea – dolore neuropatico • dolore da output • dolore centrale + + ++ + (+) ((+)) ((+)) christopher.marti @ eoc.ch 62 christopher.marti @ eoc.ch 63 christopher.marti @ eoc.ch 64 ML 1956 ML,1956 • • • • sposato p ditta per sigarette (aiuto meccanico) licenziato pagato ancora per 2 mesi licenziato, alla ricerca di un nuovo impiego christopher.marti @ eoc.ch 65 ML 1956 ML,1956 • • • • obesità stitichezza acidità idità su probabile b bil gastrite t it non dorme più da 5 giorni christopher.marti @ eoc.ch 66 ML 1956 ML,1956 • lombalgia con episodi sempre più frequenti • dolore continuo al g gluteo sn • aumenta in posizione ortostatica, se si piega,o cammina • migliora in posizione antalgica (cubo) • modicamente con Tilur 3/die 3/die, Dafalgan 3 gr/die, Novalgin 2 gr/die • 2 iniezioni dal medico di guardia christopher.marti @ eoc.ch 67 ML 1956 ML,1956 • obeso, discreto shift della schiena verso sn • buona mobilità lombare con dolore telefasico alla flessione anteriore e flessione verso sn in zona laterale L5, • sindrome faccettaria • dolenzia alla palpazione del processo spinoso L4-L5 • nette miogelosi ai glutei a sn christopher.marti @ eoc.ch 68 ML 1956 ML,1956 • • • • • Dafalgan 4 gr/die Tilur retard la sera Valium 5 mg 1/2- 0- 1 Pantozol 40 mg incapacità lavorativa 100 % per 2 settimane christopher.marti @ eoc.ch 69 christopher.marti @ eoc.ch 70 christopher.marti @ eoc.ch 71 ML 1956 ML,1956 • lombalgia acuta su • problematica discogena • disfunzione segmentale • stiramento muscolare • • • • alto rischio di cronicizzazione obesità di bl disblance muscolare l gastropatia christopher.marti @ eoc.ch 72 obiettivo del trattamento • • • • analgesia recupero della funzione articolare recupero della funzione muscolare “functional restauration” christopher.marti @ eoc.ch 73 misure fisioterapeutiche • analgesia e recupero della funzione articolare (2x9) • • mobilizzazione dei segmenti L3/L4 e L5 /S1 trattamento miofasciale del quadrato dei lombi e rilassamento dell’erettore del tronco • recupero della funzione muscolare • esercizi per la stabilizzazione dei multifidi e del trasverso dell’addome • istruzione • • spiegazione delle cause e dell’ importanza della attività programma d’esercizi • “functional restauration” (1x9) • programma di 11 esercizi in palestra christopher.marti @ eoc.ch 74 christopher.marti @ eoc.ch 75 ML 1956 “follow ML,1956 follow up” up • • • • controllo dopo 2 mesi praticamente nessun dolore p esame obiettivo sp. Abilità lavorativa 100 % prevenire cronificazzione mantenimento nel ambito lavorativo christopher.marti @ eoc.ch 76 SC 1955 SC, • • • • sposato lavora al 100 % alla Migros obesità b ità (93k (93kg /168 cm)) lombalgia cronica dal 2000 – neo-artrosi a sn – esiti da intervento sequestromie q L4/L5 p per ernia L4/L5 ds 2009 • insonnia christopher.marti @ eoc.ch 77 SC 1955 SC, • dolori alle ginocchia antero-mediali antero mediali bilaterali con irradiazione fino al piede da inizio 2010 • fatica a salire e scendere le scale • crampii notturni tt i neii polpacci l i christopher.marti @ eoc.ch 78 SC 1955 SC, • F/E bil. 120/0/0°, con dolori telefasici • compressione della rotula sn> ds • dolenzia del compartimento mediale, pes anserinus • miogelosi muscolo della coscia e dei polpacci l i christopher.marti @ eoc.ch 79 SC 1955 SC, • sposato • vive in una vecchia casa, fa giardino • “bon “b vivant” i t” christopher.marti @ eoc.ch 80 SC 1955 SC, • sposato • vive in una vecchia casa, fa giardino • “bon “b vivant” i t” christopher.marti @ eoc.ch 81 SC 1955 SC, • gonartosi del compartimento mediale bil. ds>sn, artrosi femoro-rotulea sn • importante sindrome miofasciale dei 2 arti su sbilancio muscolare • Dafalgan fino 4 gr/die, Magnesio • Nisulid crema christopher.marti @ eoc.ch 82 obiettivo del trattamento • recupero della funzione articolare • recupero della funzione muscolare e stabilità t bilità muscolare l • mantenimento della capacità lavorativa christopher.marti @ eoc.ch 83 misure fisioterapiche • recupero della funzione articolare • • mobilizzazione delle rotule ev. taping • recupero della funzione muscolare e stabilità muscolare • • • tecniche miofasciali (quadricipite, tensore fascia lata, gastrocnemi ) allungamento della catena posteriore allenamento della stabilità degli arti in palestra • recupero della stabilità • • esercizi per la stabilizzazione delle gambe e del tronco, anche su superficie labile programma d’esercizi per casa christopher.marti @ eoc.ch 84 GL 1927 GL, • sposato • vive in una vecchia casa, fa giardino • “bon bon vivant vivant” christopher.marti @ eoc.ch 85 GL 1927 GL, • • • • • obesità permagna 96 kg/167 cm ipertensione trattata diabete mellito non insulino dipendente i iperuricemia i i con crisi i i di gotta tt lombalgia con stenosi spinale L3/L4, L4/L5 senza claudicatio radicolare christopher.marti @ eoc.ch 86 GL 1927 GL, • dolore intenso 7/10 VAS nel compartimento mediale del ginocchio sn, particolare alla messa in moto in p • fa molta fatica a fare le scale, cammina sempre meno, usa un bastone christopher.marti @ eoc.ch 87 GL 1927 GL, • • • • zoppia sn ginocchia ben mobili d l i alla dolori ll flflessione i massima i dolori alla palpazione del ginocchio sn, nella zona delle rima articolare mediale • p piccolo versamento senza segni g di infiammazione christopher.marti @ eoc.ch 88 sx christopher.marti @ eoc.ch 89 sx christopher.marti @ eoc.ch 90 GL 1927 GL, • esacerbazione di una gonartrosi – infiammazione (gotta?) – scompenso funzionale • perdita dell’autonomia christopher.marti @ eoc.ch 91 GL 1927 GL, • • • • • • Voltaren 75 1-0-1 D f l Dafalgan 3 gr/die /di impacchi di Pasta Boli colchicina in R (nessun effetto) ev. infiltrazione motivazione a rimanere attivo? christopher.marti @ eoc.ch 92 obiettivo del trattamento • recupero della funzione articolare • recupero della funzione muscolare e stabilità t bilità muscolare l christopher.marti @ eoc.ch 93 misure fisioterapiche • recupero della funzione articolare • • mobilizzazione lombare mobilizzazione del ginocchio sec. Sohier • recupero della funzione muscolare e stabilità muscolare • • • • tecniche miofasciali allungamento della catena posteriore? tecniche di rilassamento post isometrici e sec. Jacobsen allenamento della stabilità degli arti • recupero della stabilità • • esercizi per la stabilizzazione delle gambe e del tronco, anche su superficie labile programma d’esercizi per casa christopher.marti @ eoc.ch 94 GL 1927 “follow GL, follow up” up • • • • • va molto meglio dopo alcuni giorni 6 mesi dopo d l i alla dolori ll d deambulazione b l i buona mobilità, va in ginocchio cura di Dafalgan 3 gr al bisogno problemi: 2 zone problematiche sedute di terapie non regolari mantenere autonomia di una persona anziana permettere l’attività fisica (passeggiate con cane ) christopher.marti @ eoc.ch 95 AA 1957 AA, • da alcuni mesi dolori continui continui, molto intensi, soprattutto notturni che lo costringono ad alzarsi alzarsi, fatica a dormire • rigidità mattutina e mobilità ridotta • dolori d l i spalla ll d ds, d da annii con lilimitazioni it i i discrete • lavoro dal 2006 al 50 % come responsabile di una ditta d’impianti elettrici christopher.marti @ eoc.ch 96 christopher.marti @ eoc.ch 97 christopher.marti @ eoc.ch 98 christopher.marti @ eoc.ch 99 christopher.marti @ eoc.ch 100 AA 1957 AA, • spondilopatia sieronegativa dal 2005 con pousée • periartropatia calcarea ds • miglioramento della funzionalità • riprendere la palestra • mantenere nell’ambito lavorativo christopher.marti @ eoc.ch 101 obiettivo del trattamento • fisioterapista – diminuire i dolori – migliorare la mobilità lombare – migliorare la mobilità della spalla ds • paziente i t – diminuire i sintomi – tornare a fare della palestra – muoversi meglio christopher.marti @ eoc.ch 102 misure fisioterapiche • mobilizzazione passiva manuale del tratto lombare della spalla ds • mobilizzazione manuale dei tension point C6,D6, L4 sec. Maitland • esercizi di mobilizzazione della colonna in estensione e rotazione • massaggi leggeri • istruzione esercizi a domicilio, piscina e palestra • informazione sulla malattia e associazione di Bechterew • mobilizzazione in pisicina • (2x18) christopher.marti @ eoc.ch 103 AA 1957 “follow AA, follow up” up • mobilità migliorata • dolori soggetti agli andamenti/poussés della malattia • infiltrazione dell’art. ilio-sacrale con miglioramento del 70% dei dolori • valutazione a Zurigo della terapia di base • ripresa della palestra • annuncio all’associazione Bechterew sbloccare la situazione; fiducia; motivazione + prevenzione christopher.marti @ eoc.ch attitudine cifotica 104 quanta fisioterapia ha bisogno una persona ? christopher.marti @ eoc.ch 105 caso 1 • medico medico, 50 anni anni, dolori cervicali ds con emicrania 2x /mese tratta con Voltaren rapid e Valium • lombosciatalagia sn (2-3 x / mese) alla sera con blocchi iperalgici (1x anno) • trattato con riposo voltaren, Valium e T Tramal l nessuna fisioterapia christopher.marti @ eoc.ch 106 caso 2 • fisioterapista 49 anni, dorso-cervicalgia ds notturna, tt episodi i di iintensi t i ttrattati tt ti con Brufen, applicazioni di “caldo” 7 sedute di fisioterapia: tecniche osteopatiche, senza successo, problema di fiducia christopher.marti @ eoc.ch 107 caso 3 • casalinga di 82 anni anni, obesa obesa, ipertesa ipertesa, depressa, poliatrosi con forte dolore/gonfiore caviglia ds trattata con Flector e creme locali, Dafalgan • e spalla ds; cervicalgia cronica • episodi di dorsalgia su fratture trattate con riposo, i D Dafalgan f l eP Ponstan t non desidera della fisioterapia christopher.marti @ eoc.ch 108 caso 4 • pensionato di 80 anni, iperteso, FA, poliartrosi con: • dolori alla spalla ds, anche di notte su artrosi • dolori alle anche con ripercussione sul vestirsi, fare le spese fa fisioterapia con grande beneficio fa giornalmente un programma d’esercizi, una passeggiata passeggiata, lavori nel giardino christopher.marti @ eoc.ch 109
