337-347 Rass - Novelli - Recenti Progressi in Medicina

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Rassegna
Recenti Prog Med 2012; 103: 337-347
L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali
dopo procedure endovascolari arteriose
Marco Novelli1, Daniele Righi2, Alida Pilato1
Riassunto. Negli ultimi anni le procedure endovascolari
percutanee, sia diagnostiche che terapeutiche, hanno avuto un’enorme diffusione, ma ciò ha incrementato il numero
delle complicazioni locali ad esse collegate. Per la ricerca di
tali complicazioni si è ormai universalmente affermato l’uso
dell’eco color Doppler, che appare come un mezzo a basso
costo, di semplice utilizzo, minimamente fastidioso per il
paziente, e in grado di fornire informazioni non solo anatomiche ma anche emodinamiche. Nella rassegna si mettono
in rilievo le possibilità diagnostiche fornite dall’eco color
Doppler ed i tratti caratteristici di complicanze ricorrenti come ematoma, pseudoaneurisma, fistola arterovenosa e
trombosi del vaso. Attraverso l’eco color Doppler, l’ematoma
si presenta come una zona ipoecogena, priva di colore al
suo interno, essendo assente qualsiasi forma di flusso. Nel
caso dello pseudoaneurisma, che, a differenza dell’ematoma mantiene una connessione vascolare con il vaso leso, al
suo interno è visualizzabile un flusso ematico. La fistola arterovenosa è invece un tramite anomalo che mette in comunicazione un tratto arterioso ed uno venoso, dopo una
puntura che ha lesionato entrambi i vasi. Il trombo è visualizzato direttamente come un difetto di flusso luminale o
parietale. Dopo una procedura endovascolare percutanea,
l’esame clinico può far sorgere il sospetto di una complicazione, ma il rilievo di una massa inguinale non è dirimente
per la diagnosi in quanto essa può essere ricondotta sia ad
un banale ematoma, che ad uno pseudoaneurisma, sia ad
una fistola artero-venosa che ad altra patologia. Solo l’esame eco color Doppler permette una diagnosi differenziale.
Color doppler evaluation and diagnosis of local complications
after arterial endovascular procedures.
Parole chiave. Complicazioni, dissezione, eco color Doppler, ematoma, fistola arterovenosa, procedure endovascolari percutanee, pseudo aneurisma, trombosi ultrasuoni.
Key words. Arteriovenous fistula, complications, dissection,
eco color Doppler, hematoma, percutaneous endovascular
procedures, pseudoaneurysm, thrombosis, ultrasounds.
Introduzione
per valutare la presenza o meno di tali complicazioni, e si deve tener presente anche la possibilità di
contenziosi medico-legali, qualora un’eventuale
complicanza non sia stata prevista dal curante.
Sino ad una ventina di anni fa, le complicazioni
delle procedure endovascolari arteriose venivano ritenute rare: tale valutazione era verosimilmente
basata su controlli non sistematici, condotti a distanza di tempo, di una patologia che spesso regredisce spontaneamente.
Negli ultimi anni le procedure vascolari percutanee di tipo interventistico hanno avuto un’enorme diffusione, ma è aumentato però anche il numero delle complicazioni ad esse collegate1.
Pur essendosi parallelamente sviluppate tecniche e metodiche per ridurre al minimo le complicazioni a livello della sede di puntura, in realtà nella
pratica clinica sono in costante aumento le richieste
Summary. Diagnostic and therapeutic percutaneous endovascular procedures have become more and more common in recent years, and so also the number of local complications has increased. After such procedures a simple
clinical examination may show the presence of an inguinal
mass, but does not permit a diagnosis, while Color Doppler
and Duplex Scanner can make a differential diagnosis between hematoma, pseudoaneurysm, arteriovenous fistula
or other disease. Color Doppler is ubiquitously used to diagnose such complications as it offers a low-cost, easy-touse method, only minimally uncomfortable for the patient.
This ultrasound system can provide both anatomic and
haemodynamic information. Our study highlights the diagnostic possibilities offered by the Color Doppler and Duplex Scanner and details, using many illustrations and examples, how the most common complications such as
hematoma, pseudoaneurysm, arteriovenous fistula and
thrombosis are imaged. Hematoma appears as a hypoechogenic zone, with no color inside, as flow is not present.
Pseudoaneurysms, unlike hematoma, maintain a connection with an injured blood vessel, and so they show blood
flow both inside the lesion and in the communicating channel, with a typical pattern. The arteriovenous fistula is a vascular channel created, after a percutaneous procedure, between an artery and an adjacent vein that have both been
damaged. An endovascular thrombus is directly shown as a
luminal defect of flow. Other less common complications
are discussed and illustrated.
1Struttura Complessa Medicina Interna, Ospedale ex Mauriziano Lanzo Torinese, ASL TO4, Torino; 2Ambulatorio di Angiologia
San Luca Nuovo, Dipartimento del Cuore e dei Vasi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze.
Pervenuto il 31 dicembre 2011.
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Oggi, invece, l’utilizzo dell’ecografia a breve distanza dalla procedura ha permesso di valutare la
presenza di complicanze nell’8-9 % dei casi circa2-7.
Inoltre, molte delle procedure adottate sono di tipo
terapeutico ed implicano introduttori di diametro
superiore a quelli utilizzati per la diagnostica; ciò
comporta che i pazienti siano sottoposti a terapie
di tipo anticoagulante o fibrinolitico, condizioni che
favoriscono l’insorgenza di complicazioni.
Sebbene l’esame clinico possa far sorgere il sospetto di complicazione, il rilievo di una massa inguinale, pulsante o meno, od il rilievo di un soffio,
non sono patognomonici e non permettono di distinguere se si tratti di un banale ematoma, di uno
pseudoaneurisma, di una fistola artero-venosa, di
una dissecazione parietale o di altra patologia.
Per la ricerca di tali complicazioni si è quindi ormai universalmente affermato l’uso dell’eco color
Doppler, che, ancor di più con le macchine di ultima
generazione, offre un mezzo a basso costo, di semplice utilizzo, minimamente fastidioso per il paziente, in grado di fornire informazioni non solo
anatomiche ma anche emodinamiche. Tale strumento è ormai capillarmente diffuso nelle strutture ospedaliere.
Riteniamo possa essere utile pubblicare un aggiornamento con revisione della letteratura di questi ultimi anni ed una descrizione dettagliata delle
procedure da impiegare per la diagnosi delle complicanze, con una serie di esempi illustrati1.
Le complicanze locali più frequenti post-puntura arteriosa sono rappresentate dall’ematoma e
dallo pseudoaneurisma, ma si possono verificare
anche fistole arterovenose, trombosi od occlusione
del vaso7-19.
Gli ematomi, che sono una presenza praticamente costante, ma raramente costituiscono un
problema, sono costituiti da raccolte di sangue stravasato, e presentano all’esame ecografico una ecogenicità variabile in genere eco lucente o ipodensa
(in pratica appaiono come una massa nera o grigia
molto scura); utilizzando il modulo color Doppler al
loro interno non si visualizza un flusso ematico.
Una possibile fonte di errore è costituita dal fatto
che i movimenti della sonda al di sopra di una massa semiliquida possono generare una colorazione di
parte della massa simulando un flusso, specie se
non è correttamente regolata la color-write priority dello strumento, quel comando che fa comparire
segnale a colore nelle zone esplorate, che appaiono
più scure rispetto al resto dell’immagine. Un minimo di esperienza basta ad evitare tale errore, se
viene tenuto presente che nell’ematoma non è mai
visibile il tramite con il vaso7,12,14.
Lo pseudoaneurisma è una raccolta di sangue
stravasato, che a differenza dell’ematoma, mantiene una connessione con il vaso leso. Possibili fonti
di errore sono costituite dalla presenza di forte vibrazione dei tessuti, che tende a nascondere sotto
un velo di colore la vera anatomia della complica-
zione. Tale fonte di errore si risolve con una opportuna regolazione dei guadagni e della scala colore,
e constatando la presenza di vasi arteriosi maggiormente visibili a livello della zona interessata
dalla puntura percutanea, di verosimile significato
infiammatorio, che possono simulare il tramite di
uno pseudoaneurisma. In tal caso il prelievo di segnale Doppler pulsato ed il seguire il vaso, che non
ha mai un percorso breve e lineare come quello del
tramite, permettono di porre la diagnosi corretta.
Le fistole arterovenose sono dei falsi canali vascolari che mettono in comunicazione una vena ed
un’arteria adiacenti, e presentano flusso a bassa resistenza e ad alta velocità, con pattern variabile. Le
fistole possono ugualmente essere oscurate da un
eccesso di vibrazione dei tessuti, e rischiano di non
essere visualizzate se di piccole dimensioni e di bassa portata3-7,10-25.
La trombosi di un vaso, più frequente quando
vengono utilizzati accessi degli arti superiori, viene
visualizzata come assenza completa di flusso sia al
color che al Doppler pulsato7,8.
La presenza di stenosi da dissecazione parziale
di un ateroma, o da flap intimale, risulta la più difficile da valutare. Si deve infatti tener presente che
in genere non si dispone di un esame pre-procedura, e pur essendo questa talora visibile all’esplorazione a scala di grigi, è in genere indistinguibile
dalla presenza di un precedente ateroma complicato nella sede di introduzione. Talora un esame eseguito a distanza di tempo, che mostra una parziale
risoluzione del difetto, può condurre a diagnosi a
posteriori. Difficilmente tali alterazioni costituiscono un problema clinico per il paziente.
Una diagnosi precoce consente una correzione
della complicanza con il metodo più appropriato e
meno invasivo possibile, e conviene quindi eseguire l’esame in tempi brevi, tenendo presente che nell’immediata post-procedura, il dolore, l’edema e la
necessità di mantenere una compressione sconsigliano l’esecuzione a ridosso della procedura stessa.
Compatibilmente con il quadro clinico del paziente,
una attesa di pochi giorni permette una valutazione ottimale della zona di interesse.
Qualora sia necessaria una valutazione in urgenza, con la cute ancora interessata da un gemizio
dalla sede di puntura, per assicurare una sterilità
dell’accesso, è possibile, con una piccola perdita di
qualità dell’immagine, posizionare una medicazione adesiva trasparente (Tegaderm™), sulla ferita,
ed eseguire l’esame standard al di sopra di essa facendo attenzione ad una adesione perfetta.
Le immagini che illustrano questo articolo derivano tutte dall’attività dell’Ambulatorio Angiologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
di Firenze e rappresentano quanto viene quotidianamente diagnosticato durante l’attività clinica di
routine.
Gli apparecchi usati sono stati rispettivamente
un Philips ATL 5000 HDI ed un Siemens Acuson
Sequoia 512 oltre ad un Esaote modello My Lab30.
M. Novelli et al.: L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose
Per effettuare gli esami sono state utilizzate sonde
lineari vascolari multifrequenza da 5-12 MHz, e
sonde Convex da 2-5 MHz.
I criteri, le accortezze e le tecniche utilizzate sono quelli standard per tutte le procedure vascolari
e si attengono alle linee guida della Società di Diagnostica Vascolare (GIUV) aggiornate al 2007 ed al
testo di Diagnostica Vascolare Ultrasonografica della Società di Diagnostica Vascolare26. Indipendentemente dalle immagini, inserite a scopo illustrativo in questo articolo, l’esame ha sempre compreso,
come d’obbligo, l’analisi della zona di interesse, mediante ecografia a scala di grigi, color Doppler e
Doppler pulsato, studiando i vasi nel loro insieme e
ponendo particolare attenzione alla zona circostante e corrispondente alla introduzione di introduttori e cateteri.
L’ematoma
La complicanza più comune degli accessi vascolari è costituita dall’ematoma, presente in quasi
tutti i pazienti, date le terapie tese a diminuire la
coagulabilità del sangue messe in atto in molti soggetti sottoposti a procedure invasive.
Spesso l’ematoma si rende visibile sulla cute, interessando zone di cute anche vaste.
L’indagine eco color Doppler permette comunque di visualizzare con esattezza l’estensione e le
dimensioni dell’ematoma, che spesso appaiono alquanto maggiori rispetto a quanto sospettato visivamente7 (figure 1 e 2).
Figura 2. Grossolano ematoma (E) che risulta incompletamente
visualizzabile con la sonda lineare, e richiede una valutazione con
sonda Convex. Si nota chiaramente l’assenza di flusso all’interno
della struttura rotondeggiante, flusso viceversa presente nelle
normali strutture vascolari arteriose e venose site ai margini dell’ematoma stesso, e si intravede un ulteriore presenza di sangue
al disotto della fascia muscolare, profondamente alla struttura
ipodensa ovalare. Ematomi di tali dimensioni provocano una sensibile anemizzazione del paziente con un marcato calo della emoglobinemia.
In genere, la diagnosi di ematoma non presenta particolari difficoltà, ma va tenuto presente che,
specie se si tratta di una massa dal volume cospicuo, una compressione della sonda, specie se ripetuta, può simulare la presenza di flusso, mostrando zone di colore all’interno della parte ipoecogena12-14.
Come ricordato precedentemente, le apparecchiature eco color Doppler possiedono comandi che
fanno sì che il colore sia posto nelle zone dell’immagine che risultano nere: quelle ipoecogene. Una
incorretta regolazione della color-write priority può
favorire tale fenomeno.
La ecogenicità dell’ematoma può variare nel
tempo ed i margini possono presentarsi meno netti, ma resta contante l’assenza di flusso al suo interno.
Lo pseudoaneurisma
Figura 1. Eseguita come la maggior parte delle successive utilizzando una sonda lineare multifrequenza da 5-12 Mhz, in questa
immagine a colori si vede chiaramente una zona ipoecogena (E)
di circa l cm x 1,5 cm di diametro, che risulta priva di colore al suo
interno, essendo assente qualsiasi forma di flusso. Da notare come la raccolta ematica possa migrare a distanza dai vasi arteriosi
da cui origina, per cui tali vasi non risultano visibili nella stessa sezione in cui è visibile l’ematoma.
Lo pseudoaneurisma è uno stravaso di sangue
come l’ematoma, ma a differenza di questo, il tramite con il vaso da cui origina permane pervio, per
cui al suo interno è visualizzabile un flusso ematico, tanto è vero che come sinonimo viene anche utilizzato il termine di “ematoma pulsante”15.
L’esame eco color Doppler è l’esame di scelta per
la diagnosi di pseudoaneurisma, e permette la visualizzazione sia della cavità pesudoaneurismatica, sia del tramite tra cavità e vaso arterioso, chiamata colletto.
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Il flusso a livello del colletto è tipicamente di vae-vieni, più o meno accentuato, comunque ben diverso dal flusso normale del vaso arterioso, che risulta bifasico o trifasico, ed in genere presenta velocità incrementate4-7,11-17.
Il flusso all’interno dello pseudoaneurisma si
presenta variabile, turbolento, di velocità non elevate specie alla periferia, ed all’immagine color
Doppler può presentare specie se sferico, un’immagine tipo Ying-Yiang.
L’evoluzione degli pseudoaneurismi è spesso benigna, con una obliterazione spontanea che raggiunge quasi il 90%. La complicanza più temibile
consiste nella sua rottura con conseguente emorragia, che richiede una rapida correzione chirurgica,
ma è particolarmente rara18-19,21.
È possibile utilizzare l’eco color Doppler anche
come modalità terapeutica, visto che si può utilizzare la sonda per comprimere l’ematoma, controllandone visivamente lo schiacciamento, fino a determinarne l’obliterazione3,16,20.
Tale manovra è al giorno d’oggi scarsamente diffusa, sia perché richiede molto tempo (anche alcune ore) all’operatore, sia perché fastidiosa per il paziente, sia per la attuale diffusione dell’utilizzo di fibrina per la chiusura di tali lesioni.
La puntura ecoguidata di fibrina appare in genere preferibile all’esecuzione di una procedura chirurgica, anche se semplice, ed ha soppiantato metodiche soggette a maggiori complicazioni, quali
l’utilizzo di stent a livello del colletto, o l’embolizzazione mediante spirali metalliche27-29.
Una possibile complicazione della procedura è
la chiusura del vaso arterioso, ma la puntura ecoguidata e l’esperienza dell’operatore rendono tale
complicanza estremamente rara.
In genere, la diagnosi di pseudoaneurisma appare agevole, bisogna infatti solo considerare la
puntura percutanea e l’inevitabile stravaso ematico, che producono in sede di puntura una reazione di tipo infiammatorio, per cui sono spesso
presenti a livello inguinale linfonodi ingranditi, e
vasi arteriosi di significato reattivo infiammatorio15,21,23.
Risulta agevole distinguere il linfonodo, sia per visualizzazione diretta che per la presenza di vasi arteriosi a bassa resistenza, accompagnati da vasi venosi. Si possono distinguere i vasi arteriosi infiammatori sia perché hanno un decorso decisamente più
lungo rispetto al colletto, che nella maggioranza dei
casi è molto breve, sia perché non terminano in una
zona tondeggiante ricca di flusso ed, infine, perché
hanno un flusso di tipo a bassa resistenza in genere,
talora bifasico o trifasico, ma non di tipo “a va-e-vieni” (figure 3-7).
Per visualizzare i vasi in queste ultime foto si è
utilizzata una sonda di tipo Convex multifrequenza
da 2 a 5 MHz, che rispetto alla sonda lineare presenta il vantaggio di una maggiore panoramicità, e
permette inoltre di visualizzare strutture, come in
questo caso, più profonde.
Il principale inconveniente è legato alla perdita
di risoluzione, visto che questa è direttamente proporzionale alla frequenza della sonda (figure 8-11).
Figura 3. Reperti di flusso a livello del
colletto di uno pseudoaneurisma, con
il tipico andamento a va-evieni, patognomonico per tale patologia.
M. Novelli et al.: L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figure 4 e 5. Pseudoaneurisma visualizzato in
modalità Color e a scala di grigi. La diagnosi
viene posta con l’integrazione delle due modalità, visto che la scala di grigi permette una
miglior visualizzazione del tramite vasale (freccia), ma niente ci dice sul flusso, mentre l’immagine Color ci mostra il flusso a livello dello
pseudoaneurisma, ma tende a nascondere i
veri margini del colletto, visto che il flusso elevato provoca un soffio (S) che tende ad oscurare l’immagine, coprendo le strutture non vascolari con un effetto a “vestito d’arlecchino”.
Figura 6. Lo pseudoaneurisma della figura 3,
occluso dopo il posizionamento di uno stent
rivestito a livello femorale. Dopo l’occlusione
lo pseudoaneurisma assume l’aspetto di un
ematoma, e non è distinguibile da quest’ultimo se non su basi anamnestiche.
Figura 7. Inguine sinistro dello stesso paziente delle figure 3 e 6, dopo la procedura di
chiusura dello pseudoaneurisma contro laterale: appare aver sviluppato uno pseudoaFigura 8
neurisma anche da questo lato; la chiusura di
quest’ultima complicazione avverrà mediante
procedura chirurgica. Per visualizzare i vasi in queste due ultime foto si è utilizzata una sonda di tipo Convex multifrequenza da 2 a 5 MHz, che rispetto
alla sonda lineare presenta il vantaggio di una maggiore panoramicità, oltre a permettere di visualizzare strutture, come in questo caso, più profonde. Il principale inconveniente è legato alla perdita di risoluzione, visto che la risoluzione è direttamente proporzionale alla frequenza della sonda.
Figura 8. Flusso rilevato mediante Doppler PW all’interno dello pseudoaneurisma, flusso turbolento e disordinato.
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Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 9. Talora gli pseudoaneurismi possono assumere dimensioni considerevoli, come in questo caso ove si tratta di una lesione (P) di circa 4 per
4 per 6 centimetri, situata molto vicino al vaso di origine, con il tramite scarsamente visibile.
Figure l0 e 11. Immagine ottenuta mediante una sonda Convex da 2-5 MHz di uno pseudoaneurisma. Si possono apprezzare sia le dimensioni dell’aneurisma stesso, sia la sua profondità, sia il punto esatto di origine, in questo caso tre centimetri circa a valle dell’origine dell’arteria femorale superficiale; tutte queste informazioni consentono di seguire nel tempo in maniera ottimale l’evoluzione della lesione, e di programmare l’intervento correttivo più appropriato.
Legenda: AFC = Arteria femorale comune; AFP = Arteria femorale profonda; AFS = Arteria femorale superficiale; P = Pseudoaneurisma.
Nella figura 11 si apprezza una foto composita, ove si dimostra in A la posizione dello pseudoaneurisma, in B l’assenza di stenosi arteriose, in C l’assenza di occlusioni venose, ed in D il tipico flusso di va-e-vieni a livello del tramite tra arteria femorale superficiale e pseudoaneurisma.
M. Novelli et al.: L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose
La fistola artero-venosa (FAV)
Le fistole artero-venose sono, come dice il termine stesso, tramiti anomali che, dopo una puntura che ha lesionato entrambe i vasi, mettono in comunicazione una tratto arterioso ed uno venoso.
Molto spesso i vasi coinvolti sono l’arteria e la
vena femorale superficiale, ma le combinazioni possono essere molteplici, considerando le possibili variazioni di posizione dei vasi a livello inguinale, il
fatto che la biforcazione femorale venosa è normalmente situata distalmente alla biforcazione arteriosa, la presenza di collaterali arteriosi e venosi di
diametro sufficiente ad essere coinvolti in una FAV
e la possibilità che la lesione sia provocata non solo attraversando i vasi assialmente, ma anche lesionando i bordi di entrambi. Ed è ovviamente importante che, in vista di una possibile correzione
chirurgica od endovascolare, la diagnosi dei vasi
coinvolti sia corretta.
Essendo il tratto di comunicazione in genere
molto breve, ed essendo elevata la differenza di
pressione tra arteria e vena, le velocità rilevate sono in genere molto alte. Tali flussi sono caratterizzati da una resistenza molto bassa e da una turbolenza che si trasmette ai tessuti circostanti, generando un soffio che spesso è così intenso da provocare una vibrazione rilevabile al color Doppler come
una strisciata di colore. La strisciata può tendere
addirittura ad oscurare i vasi, rendendo impossibile il riconoscimento degli stessi (figure 12 e13).
In tali casi, una accorta regolazione del guadagno e della scala del colore, nonché dei filtri e degli
altri guadagni che determinano l’aspetto dell’immagine Color, e inoltre l’utilizzo delle immagini a
scala di grigi e del Doppler pulsato, consente una
corretta diagnosi dei vasi interessati.
Quando il tramite è abbastanza ampio ed i vasi interessati sono di ampio diametro, si possono
riscontrare le caratteristiche modificazioni delle
onde velocitometriche, che sono elementi patognomonici per la presenza di FAV. Talora in questi casi il diametro dei vasi nel tratto interessato
appare leggermente superiore al diametro degli
stessi vasi nel tratto non interessato7,16, 23,24,30-32
(figura 14).
Comunque, spesso accade che sia il tramite sia
i vasi interessati siano piccoli, per cui l’unica alterazione visualizzabile è una comunicazione caratterizzata da velocità estremamente elevate, con un
flusso diastolico molto elevato, che è indice di bassa resistenza a livello del vaso afferente.
Anche le FAV si chiudono spesso spontaneamente, e sono rare le complicazioni di una qualche
importanza, quali l’insorgenza di varicosità, o addirittura, in caso di fistole dalla portata particolarmente importante, l’ischemia dell’arto interessato o lo scompenso cardiaco31. In caso di necessità d’intervento, recentemente è emersa, come per
gli pseudoaneurismi, la possibilità di correzione
endovascolare percutanea con posizionamento di
stent5,33 (figure 15 e 16).
Figura 12. L’immagine che spesso si
presenta per prima durante l’esplorazione di una fistola artero-venosa,
visualizzata mediante sonda Convex:
si distinguono i vasi arteriosi con l’arteria femorale (A), la vena femorale
(V), e la presenza della fistola corrisponde al tratto in cui la vibrazione
dei tessuti che genera il soffio è di tale intensità da determinare una striscia di colore variabile con le fasi cardiache, che attraversa tutta la immagine ecografica (F).
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Figura 13. Il tipico rilievo Doppler PW a livello della fistola è rappresentato da un flusso
ad alta velocità, alta componente diastolica
ad indicare basse resistenze nel vaso efferente, con la frequente presenza di un soffio, che
in questa immagine è rappresentato dalla zona bianca iperintensa alla base dell’onda in
corrispondenza del picco sistolico
Figura 14. Modificazioni tipiche del velocitogramma arterioso e venoso a valle e a monte della fistola. Vista la posizione distale della biforcazione femorale venosa rispetto alla arteriosa, in questo caso la fistola mette in comunicazione l’arteria femorale superficiale con la vena femorale comune.
A: a monte della fistola, il flusso arterioso (paziente in fibrillazione atriale) appare a bassa resistenza, con un flusso diastolico costantemente presente al di sopra della linea zero; B: a valle della fistola, le resistenze ritornano normali per un arteria che irrora gli arti inferiori, ed essendo cessata
l’influenza della comunicazione diretta con un vaso venoso, il flusso ritorna di tipo trifasico; C: il flusso venoso a valle della fistola, viceversa, subisce l’influenza del flusso arterioso ad alta pressione e ritmico con l’attività cardiaca, per cui a tale livello il flusso venoso appare simil-arterioso, con
evidenti turbolenze; D: a monte della fistola l’influenza dell’apporto venoso cessa, e si rileva il normale flusso venoso modulato dal respiro. Questo
insieme di modificazioni è tipico e patognomonico, ma non frequente da rilevarsi nella sua completezza.
M. Novelli et al.: L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose
Figura 15
Figura 16
Figure 15 e 16. Raramente possono coesistere nello stesso paziente una FAV ed uno pseudoaneurisma28. Nel paziente in questione, ad
una visita per controllo dell’evoluzione di una fistola già diagnosticata, con un flusso tipico, si è rilevato l’ulteriore reperto di uno pseudoaneurisma formatosi nella stessa sede, con un aspetto di flusso all’interno che ricorda simbolo Ying-Yiang (figura 16).
La trombosi
La dissezione ed il flap intimale
La trombosi di un vaso arterioso dopo l’accesso
per procedure è, nella nostra esperienza, un evento relativamente raro. Nel nostro ospedale, l’utilizzo dei vasi femorali come sito di puntura, viste le
dimensioni del vaso stesso ed il contemporaneo utilizzo di farmaci antitrombotici, rende difficile la
sua occlusione. Viceversa, l’utilizzo dei vasi dell’avambraccio, che viene in genere preferito in pazienti che presentano particolari problemi di accesso a livello femorale, quindi in una minoranza
di casi, può andare soggetto a trombosi8.
Non vi sono in genere particolari difficoltà per la
diagnosi, ma vista la ridotta dimensione del vaso in
questione, è fondamentale regolare l’apparecchio in
modo che questo abbia il massimo di sensibilità possibile, e verificare che i settaggi applicati siano sufficienti per visualizzare con facilità il flusso nei corrispondenti vasi dell’altro arto (figure 17 e 18).
I pazienti sottoposti a procedure endovascolari
sono molto spesso di età avanzata e con problemi di
tipo aterosclerotico. Non sorprende quindi che tali
soggetti presentino spesso ateromi a livello della
biforcazione femorale. Presentando tali ateromi le
strutture più variabili, una puntura che li attraversa può provocare una parziale dissezione, un
ematoma all’interno dell’ateroma stesso o il distacco di un lembo con la formazione di un flap all’interno del lume.
Mentre è praticamente impossibile riconoscere
le lesioni parziali se non si dispone di un esame precedente, il riconoscimento di un flap intimale è
spesso agevole, come è agevole riconoscere la presenza di una dissezione, quando i due lumi vasali
sono ben distinguibili34 (figure 19-22).
Figura 17. L’aspetto normale di un vaso distale a livello del polso,
in questo caso si tratta dell’arteria ulnare, serve a verificare che le
procedure utilizzate ed il settaggio dell’apparecchio siano adeguati per rilevare flusso in un vaso di così piccole dimensioni.
Figura 18. L’arteria radiale dello stesso lato (A), occlusa dopo puntura per l’esecuzione di una coronarografia. La sicurezza della diagnosi si ottiene mediante la visualizzazione del lume vasale trombizzato, mentre la contemporanea compressione del palmo della mano permette la visualizzazione delle due vene comites radiali (V) che delimitano il vaso arterioso occluso.
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Figura 19
Figura 20
Figure 19 e 20. Dissezione dell’arteria poplitea a seguito di procedura di angioplastica a tale livello. Nella prima immagine a colori si distinguono chiaramente i flussi nel lume vero (in rosso) contrassegnato dalla lettera L e nel lume falso (in blu) contrassegnato dalla lettera F, mentre nell’immagine successiva si visualizza il lume vero in rosso (L) l’entrata del lume falso in blu (F) ed al di sopra dei vasi arteriosi la vena poplitea con flusso sempre in blu (V). Ovviamente in tali casi l’esame mediante Doppler pulsato, permette facilmente di distinguere il flusso arterioso normodiretto, quello del falso lume, ed il flusso venoso.
Figura 21. Flap intimale a livello dell’arteria femorale comune dopo procedura di angioplastica coronarica. Nell’immagine a scala
di grigi, si vede il flap, rappresentato come una piccola striscia
bianca, contrassegnato dalla scritta FLAP e da una linea verticale.
Mentre le immagini statiche sono poco rappresentative, le immagini in tempo reale mostrano chiaramente il movimento del
flap, e non si prestano ad interpretazioni alternative.
Conclusioni
L’ampia diffusione e complessità delle procedure vascolari percutanee a scopo diagnostico e
terapeutico ha portato ad un parallelo incremento delle complicanze vascolari ed ha richiamato
l’attenzione della classe medica sulla loro potenziale comparsa. Il basso costo, la facile accessibilità della metodica, l’alta sensibilità e specificità
e la non invasività dell’esame eco color Doppler lo
rendono ideale per diagnosticare le complicanze
collegate alle procedure di cateterizzazione percutanea arteriosa e venosa35. Questa metodica,
che dovrebbe essere sempre richiesta sulla base
Figura 22. Nelle immagini Color la presenza del flap determina un
flusso accelerato e turbolento. Nell’immagine in longitudinale il
punto del flap è indicato da dove il flusso passa da laminare, in
questo caso rosso uniforme, ad accelerato e turbolento, con velocità elevate, aliasing, turbolenza, commistione di flussi in direzioni opposte con colori rossi e blu mescolati disordinatamente
tra di loro. Il segnale ricavato dal Doppler pulsato non fa che confermare i risultati chiaramente visibili all’eco Color Doppler.
di un sospetto clinico, facilitando una pronta diagnosi e un trattamento precoce ed adeguato delle
complicanze, permette di migliorare la prognosi
dei pazienti.
La classe medica è stata sensibilizzata al rischio
di insorgenza di complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose ed infatti un recente studio americano36, valutando un’ampia casistica di
35.016 pazienti dal 1998 al 2007, ha evidenziato in
questo periodo un trend in discesa della comparsa
di complicazioni nel sito di accesso vascolare arterioso dopo cateterismo cardiaco. Ci auguriamo che
tale trend favorevole possa realizzarsi anche nella
nostra realtà nazionale.
M. Novelli et al.: L’esame eco color Doppler e la diagnosi delle complicazioni locali dopo procedure endovascolari arteriose
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Marco Novelli
Località Molande, 1
10070 San Carlo Canavese (Torino)
E-mail: [email protected]
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