Presidente: Prof. Piero Chirletti
HAEMODYNAMIC INSTABILITY
Clinical state requiring pharmacological and
mechanical support to maintain a normal
blood pressure or adequate cardiac output
Distribuzione trimodale della mortalità per Trauma
Instabilità Emodinamica
D.D.Trunkey: Shock and Trauma
Can J Surg. 1984
PAZIENTI CON TRAUMI SEVERI
IN GRAVE INSTABILITA’ EMODINAMICA
- Spesso in coma
GCS < 8
- Con gravi lesioni d’organo
OIS elevato
- Con lesioni associate di
più distretti
ISS > 25
- Con severa compromissione
della funzione di più organi
APACHE II >19
IL 10% dei pazienti che prima morivano
o sulla scena del trauma o durante il trasporto ,
ora giungono vivi nei Dpt di Emergenza
Di quelli che sopravvivono, il 19% sviluppa una sepsi
di questi il 24%, muore per la comparsa di una MOF
TRAUMA SEVERI ISS > 25
TRAUMI COMPLESSI (ISS>25)
L a causa più frequente di morte precoce è data dalla
EMORRAGIA
In chirurgia di guerra:
50% dei decessi
Nei traumi da incidenti
stradali: 80% dei decessi
La velocità e l’energia cinetica - Fattori lesivi nel trauma
V=variazione della velocità del
veicolo al momento dell’impatto
- V > di 50 km/h;
1) Deformabilità dell’abitacolo
2) intrusione del veicolo all’interno
dell’abitacolo:
> di 70 cm nell’impatto frontale
> di 30 cm nell’impatto laterale
Rappresentano due parametri di alto rischio di lesione anatomiche
gravi (diaframma, aorta toracica, vena cava)
LETHAL TRIADE
Haemodynamic instability
2012
Recommendation 1
We recommend that the time elapsed between injury and
operation be minimised for patients in need of urgent
surgical bleeding control (grade 1A).
Infarc. emorragico del mesentere
Esposizione aorta addominale
In severe Trauma Patient Minimizing the time
of urgent control of haemorrhage
The time is life
2012
RECOMMENDATION 8
We recommend that patients with significant free intraabdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent
intervention (Grade 1A)
Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II
SEVERE TRAUMA (ISS > 25)
HEMORRHAGE is the first cause of haemodynamic
instability in trauma patients:
Primary Objective
surgical control of hemorrhage, vigorous
infusion of blood, FPC and product of coagulation
Damage Control Resuscitation
Damage Control Resuscitation
Permissive
Hypotension
Hemostatic
resuscitation
Damage
Control Surgery
“…Recent experience with the use of recombinant activated human
clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic
coagulopathy
and
improving
long-term
outcomes
from
hemorrhagic shock…”
Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in
Hypothermic and Acidotic Patients
2012
Recommendation 14
We recommend that early bleeding control be achieved by
packing, direct surgical bleeding control, and the use of local
haemostatic procedures. In the exsanguinating patient, aortic
cross-clamping may be employed as an adjunct to achieve
bleeding control (grade 1C).
Local
haemostatic
procedures
Aortic cross-clamping
DAMAGE CONTROL SURGERY
in SEVERE LIVER INJURIES
PERIHEPATIC PACKING
INDICATIONS
COAGULOPHATY
MAJOR HEPATIC INJURIES
(with no surgical bleeding control)
HYPOTHERMIA
SEVERE HAEMODYNAMIC INSTABILITY
PERIHEPATIC PACKING
“two-hands”
compression
PERIHEPATIC PACKING
IN SEVERE LIVER INJURIES
When the Pringle maneuver fails
to control bleeding from the
retrohepatic area, then RHVI
should be considered.
The correct approach is to push back
and up (spine and diaphragm) the liver to
stop the hemorrhage temporarily
RETROHEPATIC CAVAL INJURY
Retrohepatic caval injury
Veno-venous bypass
(femoral vv. → subclavian v.)
…the RETROPERITONELA PACKING is a very simple and potentially lifesaving
procedure, all surgeons who receive trauma patients should be able to
perform it correctly and without delay.
ANGIOGRAPHIC EMBOLISATION is a recommended method to acquire
haemostasis in arterial bleeding [12], but it is a TIME CONSUMING
PROCEDURE where the patient has to be transferred to a radiographic
department with specialised equipment.
IN A HYPER ACUTE SITUATION, we would not recommend waiting for
arterial embolisation, but we would quickly decide on and PERFORM
RETROPERITONEAL PACKING .
Ematoma Retroperitoneale
Catetere Angiografico
Lesione Vena cava
Emergency Resuscitative Thoracotomy
Left thoracotomy
5° spazio
Emergency Resuscitative Thoracotomy
Cumulative Survival: 7.4 %
survival rates were 0% for those
patients arresting at scene
4% when arrest occurred in the
ambulance
19% for emergency department
arrest
27% for those who deteriorated
but did not arrest in the
emergency department.
Ferite penetranti della base
del collo e dell’egresso toracico
Paziente in stato agonico
Sternotomia mediana d’urgenza
Sternotomia mediana d’urgenza
Vantaggi:
Accesso immediato al pericardio e al cuore
Possibile estensione verso il collo e verso l’addome
Come comportarsi quindi
di fronte al paziente con TRAUMA SEVERO
ED INSTABILITÀ EMODINAMICA
“Hesitance.....must yield to decision;
tardiness to promptness;
timidity to boldness.
The patient is saved or lost in a moment.”
Samuel D. Gross
GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE
Un cordiale ringraziamento al Dott. Consolato MALARA
per il cortese invito
C.F. uomo 70 aa
Incidente stradale auto-tir
Pz intubato sulla scena del trauma, viene
trasportato ad un DEA di I livello in condizioni
critiche.
C.F. uomo 70 aa
PA 70/40 mmHg
HB 5.8
T 35°C
pH 7.18
Plt 22.000
INR 2.6
ISS 29
C.F. uomo 70 aa
ematoma pelvico
ematoma retroperitoneo sn
lesione epatica di II° grado
Ematoma pelvico
C.F. uomo 70 aa
Packing epatico
Packing pelvico
Chiusura
Temporanea
C.F. uomo 70 aa
No sanguinamento a livello epatico
C.F. uomo 70 aa
embolizzazione art.
intercostale sin
C.F. uomo 70 aa
I G.P.O
PRESS. POLM. DI INCUNEAMENTO
INDICE CARDIACO
1.8 L.
min/m2
15 mmHg
C.F. uomo 70 aa
II gpo
Drenaggio addominale 1000 cc ematici
PA 100/80
FC 110 bpm
T 40° C
Hb 7.2
Plt 39.000
Azot 63
Creat 2.8
Troponina 3.2
LDH 4700
noradrenalina ad elevati dosaggi oligo-anuria
C.F. uomo 70 aa
II - Intervento chirurgico :
Emoperitoneo
rimozione del packing epatico, buon controllo della emorragia
del fegato; sangue raccolto in sede interepatofrenica
rimozione del packing pelvico e retroperitoneale con arresto del
sanguinamento
disinserzione del diaframma in corrispondenza della regione
sternale; lacerazione pericardica con esposizione del cuore ed
evidente sanguinamento dalla cavità pericardica
parziale laparostomia
C.F. uomo 70 aa
lacerazione del pericardio con evidente sanguinamento
Si riconfeziona packing pelvico ed
epatico, si traspone epiploon nel cavo
pericardico.
Chiusura parziale dell’addome
ISS 48
C.F. uomo 70 aa
ECOCARDIO TRANSESOFAGEO
Modico versamento pericardico posteriore in assenza di segni di
tamponamento cardiaco.
Paz in condizioni stabili, ventilato a pressione positiva di 20
cmH2O, sottoposto a CVVDH con supporto inotropo.
