lezione 18
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI
SALERNO
Corso di Igiene
Curriculum Biologia Sanitaria
Le infezioni a rischio di
malformazioni in gravidanza:
gli agenti del gruppo ToRCH
Prof. P. Cavallo
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GRUPPO O COMPLESSO TORCH
Con la sigla TORCH viene indicato un gruppo di
microrganismi in grado di causare infezioni nella
gestante e, per passaggio transplacentare,
embriopatie nel nascituro.
TO
R
C
H
Toxoplasma
Rosolia
Cytomegalovirus
Herpes virus
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LA RISPOSTA IMMUNE
La risposta di un soggetto ad un agente infettante,
come il virus della Rosolia, si manifesta in due
fasi:
Risposta PRIMARIA: dopo il contatto si ha la
produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con
durata breve (1-4 settimane); il soggetto non è
ancora pienamente protetto contro la malattia!
Risposta SECONDARIA: quando il contatto si
ripete o si prolunga si ha la produzione di
anticorpi IgG (piú efficaci) con durata da alcuni
mesi ad alcuni anni. Il soggetto resta protetto
finchè ha nel sangue le IgG.
Pierpaolo Cavallo
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TORCH: IgG ED IgM
Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede
alla determinazione delle IgG ed IgM dirette
contro:
Toxoplasma
Rosolia
Citomegalovirus
Herpes 2 (ma, per abitudine, anche 1).
Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di
fare la diagnosi di infezione o di immunitá.
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TOXOPLASMOSI
E’
una zoonosi ubiquitaria causata da un
protozoo, il Toxoplasma gondii.
La sua caratteristica é di non avere un
ospite preferito, per cui infetta ogni tipo di
mammifero e di volatile.
L’infezione é molto diffusa, ma la malattia
si manifesta solo di rado; i maggiori rischi
li corrono donne gravide e nascituri.
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SERBATOIO
Anche se il T. gondii infetta ogni tipo
di mammifero, esso si puó riprodurre
solo nell’intestino del gatto.
In esso si formano le “oocisti”, molto
resistenti (all’aria, agli acidi, agli
enzimi digestivi), che, ingerite, si
trasformano in forma vegetativa,
poco resistente.
Il ciclo si completa quando il gatto
ingerisce la forma vegetativa, che in
esso genera le oocisti.
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CATENA CONTAGIONISTICA
Gatto: elimina con le feci
le oocisti.
Vari tipi di animali
possono infettare per
ingestione di:
• carni da animale
infetto (maiale, bue,
pollo) poco cotte;
• verdure crude
contaminate da feci di
gatto.
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TOXOPLASMOSI ACQUISITA
E’
la forma POST-NATALE, che decorre,
in genere, asintomatica.
Le rare forme cliniche, con 3-10 giorni di
incubazione, possono presentarsi in
forma linfonodale: febbre, tumefazione dei
linfonodi (cervicali, sopraclaveari,
ascellari etc.)
forma generalizzata: rara, ma grave, con
lesioni possibili a vari livelli (encefalico,
cardiaco, polmonare, oculare etc.)
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TOXOPLASMOSI CONGENITA
La Toxoplasmosi congenita è conseguente ad una
infezione acuta che, il più delle volte, decorre in
forma asintomatica nella madre.
Il rischio di trasmissione al feto é piú basso nei
primi mesi (20-30%) e maggiore nell’ultimo
trimestre (50%); se si ha passaggio
transplacentare vi sono rischi di danni di vario
genere.
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DANNI DA TOXOPLASMOSI CONGENITA
Aborto
(gravidanza interrotta);
morto al momento del parto;
Neonato vivo ma con malattia in atto;
Neonato vivo apparentemente sano con
forma clinica pochi mesi dopo la nascita;
Neonato vivo apparentemente sano con
forma clinica ad anni dalla nascita;
Neonato sano senza conseguenze.
Neonato
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DANNI OCULARI E CEREBRALI
alterazioni oculari
(corioretinite)
calcificazioni cerebrali
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MALATTIA NEONATALE
Quadro
acuto (raro): danno epatico con
ittero, polmonite, enterite, etc.
Quadro classico: corioretinite (mono- o
bilaterale), calcificazioni endocraniche,
idrocefalia, convulsioni/tremori.
Quadro a distanza (mesi o anni): una o piú
delle manifestazioni precedenti.
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CONTAGIO IN GRAVIDANZA
Il rischio é dato dal contatto con gli
escrementi dei gatti in forma:
diretta, pulendo la vaschetta dei
bisogni dei gatti o
indiretta, mangiando verdura o
frutta cruda, che hanno subita una
contaminazione da parte dei gatti
randagi.
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PROFILASSI IN GRAVIDANZA
Basta seguire le comuni norme igieniche e
profilattiche durante tutto il corso della
gravidanza:
cuocere accuratamente tutte le carni,
lavare con cura e ripetutamente le
verdure e la frutta che verranno
consumate crude,
lavarsi attentamente le mani prima dei
pasti.
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ROSOLIA: DEFINIZIONE
Malattia
esantematica contagiosa, a breve
decorso e di modestissima gravità quando
colpisce un organismo maturo.
Se è contratta nei primi mesi di
gravidanza può determinare gravi
conseguenze sul prodotto del
concepimento (Rosolia Congenita).
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AGENTE CAUSALE
Virus della rosolia
(Rubeovirus):
• penetra attraverso le
vie respiratorie, si
moltiplica nella
mucosa nasale e nei
linfonodi regionali.
• viene eliminato per
via faringea ma anche
attraverso le lacrime,
le urine e le feci.
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ROSOLIA POST-NATALE
incubazione 14 – 21 giorni;
modica febbre, tumefazione dei
linfonodi (linfoadenopatia) (cervicali,
retroauricolari, sottoccipitali),
manifestazioni esantematiche,
durata 2-4 giorni;
complicanze:
* articolari (70% degli adulti),
* neurologiche (encefalite rara,
1/20.000 casi),
* emorragiche (rare).
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ROSOLIA CONNATALE (CONGENITA)
Aborto o parto pretermine di feto morto.
Se la gravidanza arriva alla fine si possono
presentare:
Lesioni nervose: microcefalia, encefalite
Lesioni uditive: ipoacusia, sordità;
Lesioni oculari: cataratta congenita, retinite
pigmentosa);
Malformazioni cardiovascolari.
Il neonato può presentare alla nascita anche
anomalie transitorie (basso peso) e può
sviluppare nei mesi od anni successivi difetti
permanenti.
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MECCANISMO DEL DANNO
NEONATALE
Arresto mitotico (= arresto
della crescita cellulare)
connesso con l’infezione.
Questo meccanismo produce
tanto piú danno quanto piú
la gravidanza si trova
all’inizio poiché in questa
fase si stanno formando gli
organi e quindi vi sono
intense attivitá di crescita
cellulare!
rischio di
malformazioni:
• I mese = 50%
• II mese = 22-25%
• III mese = 6-15%
• IV mese = 0.1%
• > V mese = zero
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PERIODO DI GRAVIDANZA E LESIONI
FETALI
Il passaggio del virus nell’utero avviene circa 10
giorni dopo il contagio.
Le infezioni che si verificano durante la
blastogenesi (fino al 18° giorno dopo la
fecondazione) determinano quasi sempre la
morte.
Le lesioni gravi si sviluppano nella fase di
organogenesi (tra il 19° ed il 45° giorno).
Oltre il terzo mese l’incidenza è molto bassa.
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EPIDEMIOLOGIA
La sorgente d’infezione è l’uomo malato o con
infezione subclinica.
E’ una malattia molto contagiosa (ma meno del
morbillo e della varicella).
Il periodo di massima contagiosità varia da 2 – 3
giorni prima a 2 – 3 giorni dopo la comparsa
dell’esantema.
Nella rosolia congenita i bambini continuano ad
essere infettivi fin oltre il 18° mese dalla nascita
(virus isolato dai secreti della gola e dal liquido
cerebro – spinale).
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STRATEGIA VACCINALE
Vaccino a virus vivi attenuati per via sottocutanea, 1
dose.
• USA: MPR per
tutti a 15 mesi
Orientamenti
• GB: MPR per tutti
a 15 mesi e 5 anni
• Scandinavia: R per
tutti a 15 mesi e 12
anni
•ITALIA: orientamento “classico” era quello di vaccinare le
donne in età feconda, prive di anticorpi, specie se
particolarmente esposte al contagio (infermiere, medici,
• maestre, puericultrici ecc.).
•Oggi si tende a incoraggiare la MPR per tutti a 15 mesi.
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VACCINAZIONE ANTI-ROSOLIA
Controindicazioni:
• gravidanza,
• febbre in atto,
• malattie croniche debilitanti,
• leucemie o tumori in atto,
• ipersensibilitá accertata ai componenti del vaccino
•Effetti collaterali:
• tumefazione linfonodale transitoria
• dolori articolari (> 25 anni)
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SIEROPROFILASSI
Per la prevenzione di embriopatia fetale
delle donne non immuni esposte al contagio
nei primi 3-4 mesi di gravidanza:
• γ-globuline specifiche, cioé ANTICORPI
ANTI-ROSOLIA ottenuti da plasma di
individui convalescenti o vaccinati
Ma non c’é accordo tra gli esperti sul reale
effetto protettivo di questa pratica.
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HERPESVIRUS
Gli herpesvirus di maggior interesse medico sono :
Virus herpes simplex (HSV): producono tipiche
infezioni bollose sulle mucose;
Virus varicella-zoster (VZV): producono la
varicella o l’herpes zoster (“fuoco di S. Antonio”);
Virus di Epstein-Barr (EBV): produce la
mononucleosi infettiva
Cytomegalovirus (CMV): produce infezioni a
livello di polmoni, fegato, rene, pancreas.
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HERPES SIMPLEX
Gli HSV sono distinti in:
tipo 1 o ORALE;
tipo 2 o GENITALE.
Entrambi producono infezione in soggetti
immunodepressi.
La trasmissione é sempre DIRETTA, per
contatto fisico o sessuale.
Il virus é presente nelle secrezioni
organiche.
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HERPES E NERVI
I
virus erpetici, una volta contratti,
restano nell’ospite per un tempo
indefinito.
Essi si annidano nelle terminazioni dei
nervi, dove restano in forma inattiva,
grazie ad una azione di “contenimento”
delle funzioni immunitarie.
La riattivazione avviene, appunto, quando
si verifica una immunodepressione
(stress, malattia infettiva o debilitante,
etc.)
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HSV 1
Nell’adulto
si possono
avere localizzazioni
delle tipiche bolle
nella cavità orale, sul
bordo delle labbra o
sulla pelle del volto.
Pericolosa la
localizzazione oculare
(rischio di cheratite
con distruzione della
cornea).
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HSV 2
Il
virus del secondo tipo è l’agente di una
malattia recidivante dell’apparato genitale
trasmessa in genere per contagio sessuale.
Essa si presenta con lesioni vescicolose ed
ulcerative del collo dell’utero, della vulva,
della vagina, nella donna, mentre nell’uomo
le vescicole sono a carico del pene e
dell’uretra.
Il virus erpetico genitale è associato come
fattore predisponente del cancro al collo
dell’utero (F) e della prostata (M).
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HSV 2 E GRAVIDANZA
Il solo virus erpetico rilevante in
gravidanza é HSV 2.
Esiste un duplice rischio per il nascituro:
infezione transplacentare, con passaggio
dal sangue materno;
infezione alla nascita, con passaggio dalle
secrezioni del canale del parto.
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HSV 2 E ANTICORPI
Se
la prima infezione risale a prima della
gravidanza la donna dovrebbe avere gli
anticorpi che proteggono, in parte, il
nascituro dalla trasmissione
transplacentare.
Se, invece, la prima infezione é avvenuta
dopo l’inizio della gravidanza, vi é un alto
rischio di infezione per il bambino al
momento della nascita: in questo caso
diviene obbligatorio il parto cesareo.
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HERPES NEONATALE
Grazie
al parto cesareo questa infezione é
divenuta molto rara (1/9000 gestanti
infette).
Clinicamente si presenta come una
infezione erpetica diffusa, con rischio di
lesioni permanenti a livello dell’occhio e
del cervello.
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CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Colpisce
svariati organi (ghiandole salivari,
polmoni, reni, pancreas, fegato), ma causa
generalmente una infezione molto diffusa.
Nel soggetto immunocompetente: febbre
lieve, dolori muscolari, linfoadenomegalia.
Nel soggetto immunodepresso: polmonite,
epatite, nefrite etc.
Il contagio é DIRETTO, ed il virus resta
latente (come accade per l’HSV),
riattivandosi a seguito di eventuali cali di
funzione immunitaria.
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CMV E GRAVIDANZA
Il Cytomegalovirus umano come l’HSV 2 può
colpire per:
infezione transplacentare;
infezione al passaggio nel canale del parto.
Conseguenze dell’infezione per il nascituro:
aborto, morte fetale;
malformazioni del SNC, fegato, polmoni;
ritardo mentale, deficit motori.
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