Modello di proposta di inserimento di nuovo farmaco in P.T.O.

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U.O. FARMACEUTICA OSPEDALIERA
Dirigente : D.ssa M. Teresa Ferri
Modello di proposta di inserimento
di nuovo farmaco in P.T.O.
Alla Commissione Terapeutica Locale
per i prontuari dei beni farmaceutici
c/o U.O. Farmaceutica Ospedaliera
Primario proponente Prof./Dott. ______________________________ U.O. _____________________
Principio attivo ________________________________________________________________________
Forma farmaceutica / dosaggio ___________________________________________________________
Indicazione per cui il farmaco viene richiesto ________________________________________________
SCHEMA DA SEGUIRE PER LA RELAZIONE DA PRESENTARE ALLA SEGRETERIA SCIENTIFICA DELLA COMMISSIONE
TERAPEUTICA ( nella relazione seguire e indicare la numerazione )
VALUTAZIONE EFFICACIA CLINICA E POTENZIALI RISCHI:
1. Aspetti farmacologici ( farmaco innovativo rispetto al meccanismo d’azione e/o vantaggi rispetto alla
cinetica, tollerabilità etc.)
2. Inquadramento della patologia
3. Profilo delle motivazioni cliniche generali per l’uso del farmaco in oggetto ed estremi della
registrazione
4. Standard e protocolli di trattamento in uso attuale, nei Reparti interessati, nella patologia in oggetto
5. Indicazioni delle modalità di uso individuate, con indicazione dei criteri di inclusione dei pazienti e
della durata del trattamento
6. Potenziali rischi associati al trattamento
7. Indicazione dei benefici attesi e degli indicatori per il monitoraggio dei risultati (prevista scheda di
verifica
VALUTAZIONE ECONOMICA E COSTO/EFFICACIA:
8. Costo dei trattamenti standard in uso per paziente
9. Valutazione del numero di pazienti trattati nell’anno precedente e del relativo costo globale
10. Costo dei trattamenti proposti per paziente
11 Previsione del numero di pazienti trattati col nuovo Farmaco per un anno
BIBLIOGRAFIA:
ALLEGARE SOLO STUDI CLINICI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI, E/O REVISIONI CONDOTTE SECONDO VALIDI CRITERI METODOLOGICI.
__________________, lì _________________
IL RESPONSABILE DELLA U.O.
Farmacia interna – Ospedale Infermi
V.le Settembrini, 2 - 47900 Rimini
T. +39.0541.705565 - F. +39.0541.705562
[email protected] -
Azienda USL Rimini
Sede legale: Via Coriano, 38 - 47900 Rimini
T. +39.0541.707.779 - F. +39.0541.707.079
Partita IVA 02329590406
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