Silvia Magnani
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE DISFONICO
1. Una valutazione a 360°
1.1 - La visita: valutazione di obiettività / valutazione di funzione – i momenti della diagnosi
Occorre superare la comune mentalità "visiva" nell'approccio alla disfonia e abituarsi a procedere mediante
una logica diversa che sappia collegare i dati anamnestici e le informazioni generali fisiologiche ai dati
osservativi e soprattutto uditivi.
Il paziente disfonico si "sente" e si "osserva", solo successivamente…si visita.
Procediamo…
1. raccolta di informazioni mediante auto somministrazione di questionario
2. anamnesi fisiologica
3. anamnesi patologica remota e prossima
4. osservazione del paziente durante la raccolta dell’anamnesi
5. prova di lettura, nella quale
vengono rilevati i sintomi percettivi uditivi
vie osservata la postura e la presa dello spazio
viene valutata la respirazione
6. obiettività foniatrica e otorinolaringoiatrica
7. fonetografia
8. spettrografia
1.2. - Facciamoci guidare dalla sintomatologia soggettiva
I sintomi soggettivi sono rappresentati da
1. ciò che ci racconta il paziente in relazione alla sua malattia (la storia del disturbo è filtrata
dall’interpretazione dei sintomi operata dal paziente)
2. ciò di cui si lamenta, indipendentemente dallo stato morboso
3. le ragioni che lo hanno portato alla consultazione
un’attenta raccolta dell’anamnesi e dei sintomi soggettivi indirizza la diagnosi
la sintomatologia soggettiva è di regola più indicativa dell’obiettività laringea
raucedine, alterata qualità della voce
diminuzione della estensione e della tessitura, impossibilità a mantenere il controllo tonale,
difficoltà al mantenimento della fisiologica variabilità di frequenza nel discorso
impossibilità di gestione della dinamica di intensità
comparsa di qualità umida del segnale dopo un uso della voce, anche non prolungato
dolore (il sintomo dolore non è quasi mai il primo a comparire, la sua presenza è spesso segno di
compensi in atto) localizzato :
al collo, irradiato eventualmente al pavimento orale
al collo, lateralizzato o a morsa
al capo, prevalentemente in sede occipitale
al capo, in sede preauricolare
fatica vocale (anche in assenza di alterazione della voce), senso di affaticamento muscolare
localizzato o diffuso (accompagnato eventualmente da bruciore), senso di irritazione faringea,
sensazione di contrazione o indurimento localizzata in ipofaringe
allungamento del tempo di recupero, impossibilità al recupero completo della funzione se non
dopo terapia farmacologica o riposo vocale completo e prolungato
riduzione del tempo per il quale è possibile ottenere un’emissione prolungata di qualità adeguata
(affaticabilità), autolimitazione nell’esercizio della funzione vocale
astenia
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cefalea, vertigini, tinnito
senso di fame d’aria in fonazione
Il paziente è spesso inconsapevole della qualità acustica della propria voce e, anche se riferisce sintomi
percettivi, è solitamente generico e confuso nella loro denominazione
1.3 - Vedere e osservare per comprendere
L’osservazione inizia dall’ingresso del paziente nello studio. Essa non si limita alla valutazione dell’aspetto e
dell’atteggiamento, ma cerca di identificare lo stile comunicativo del paziente. L’osservazione continua,
dopo l’approccio informale, in momenti di valutazione particolari: la lettura a leggio, la recitazione, il canto
ecc..
1.3.1 - Dati osservativi generali
atteggiamento posturale prevalente in posizione seduta e in piedi
mobilità della mandibola e grado di apertura della bocca
posizione endorale prevalente della lingua
presenza di contratture muscolari al collo
posizione alta nel collo della cartilagine tiroidea, suo grado di mobilità in deglutizione
respirazione prevalente a riposo e in fonazione spontanea
rientramento fonatorio o inspiratorio del giugolo
presenza di discinesie al viso, eccesso della mimica
uso delle modalità comunicative non verbale
qualità del contatto oculare
relazione prossemica
irrequietezza
passività
Alcuni dei dati osservativi sono facilmente obiettivabili (es. i movimenti verticali del laringe), altri sono di
difficile memorizzazione e non definibili con modalità univoca (es. la qualità del contatto oculare), occorre
quindi adottare una terminologia accurata ma semplice.
1.3.2 - Valutazione della lettura a leggio
postura (osservazione)
posizione dei piedi e tipo di appoggio prevalente
simmetria della postura corporea
scarico equilibrato del peso corporeo
inclinazione generale del corpo
presenza di deviazioni laterali della colonna (piano frontale)
allineamento del capo e delle spalle
estensione del capo, iperlordosi cervicale
inclinazione laterale
protrusione
retrazione
presenza di contratture alla muscolatura somatica del collo
aumento della cifosi dorsale
innalzamento stabilizzato delle spalle
situazioni di compenso reciproco ( es. : aumento della lordosi cervicale per recupero della
verticalità in caso di pronunciata cifosi dorsale)
anteroversione /retroversione del bacino
rotazione delle ginocchia (interna/esterna)
respirazione (osservazione, palpazione)
diaframmatica
toraco-diaframmatica
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toracica (alta - media - inferiore)
in reclutamento progressivo
presa a ‘fiato rubato’
intervento sistematico delle coste superiori
contrattura inspiratoria dei muscoli scaleni
extrarotazione inspiratoria delle scapole
movimenti dell’addome (corretti - paradossi - eccessivi)
presenza di esagerata contrattura posturale (o volontaria) della parete addominale
1.4 - Sintomi percettivi acustici
valutazione della frequenza
parametri prosodici
riduzione della aggiustabilità
riduzione della variabilità della prosodia
monotonia
alterazione del valori medi
alterazioni dell’andamento nel tempo
rottura
decadenza : intrafonatoria / a fine frase
alterazioni periodiche
alterazioni aperiodiche
vibrato eccessivo
innalzamento : all’attacco / intrafonatorio / a fine frase
valutazione dell’intensità
parametri prosodici
diminuzione della dinamica
monoloudness
variazioni di intensità : intrafonatorie/ a inizio frase/ a fine frase
valutazione della qualità
voce tesa
voce pressata
voce strozzata
voce soffiata
voce ingolata
voce intubata : anteriore / posteriore
presenza di diplofonia
comparsa di rumore
da fuga d’aria
da perturbazione del ciclo vibratorio
altro
inspirazione rumorosa
stridore inspiratorio
raclage, necessità di tossire
deglutizione intempestiva
1.5 - Elementi da valutare alla visita laringoscopica
grado di apertura della bocca e posizione del corpo linguale
dimensioni e morfologia delle corde vocali
mobilità laringea : sul piano verticale
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sul piano orizzontale
valutazione del bordo libero cordale
riconoscimento di lesione o di alterazione tissutale
aspetto delle pieghe ventricolari
aspetto dei seni piriformi
qualità del movimento di adduzione-abduzione
efficienza di adduzione
presenza di attività involontaria
1.6 - Elementi da valutare alla visita stroboscopica
periodicità del movimento
simmetria del movimento
qualità del movimento
qualità dell’adduzione
carattere delle onde mucose
presenza di zone ipodinamiche/adinamiche
1.7 - Interpretazione dei dati spettrografici
Le informazioni strumentali sono utili alla diagnosi soprattutto in campo neurologico. Nel caso delle
patologie funzionali essi sono conferme diagnostiche, più che veri segni semeiotici. Ricordiamo infatti che in
ogni caso si tratta di segni statici di eventi dinamici, per altro scarsamente specifici di patologia.
Proviamo a fare qualcuna tra le correlazioni diagnostiche più probabili.
Segni spettrografici e sintomatologia percettiva
segno spettrografico
attacco soffiato
attacco duro
(eventuale colpo di glottide)
messa in nota intrafonatoria
attacco diplofonico
perturbazioni sul segnale
fuga d’aria intrafonatorio
abduzione intempestiva
(perdita di Fo a fine frase)
rotture di Fo intrafonatorie a
comparsa improvvisa e
imprevedibile
rotture di Fo intrafonatorie
precedute da decadenza
frequenziale
diplofonia intrafonatoria
matrice organica
matrice funzionale
precontatto fonatorio
fonastenia
compenso con ipertono adduttorio modalità iperfunzionale
a precontatto fonatorio
ipotonia del muscolo vocale
massa neoformata, edema acuto o adduzione labile in situazione
cronico molle
fonastenica
patologia cordale organica
aumento della rigidità cordale
precontatto al bordo libero con
fonastenia
glottide a clessidra
patologia neurologica
patologia neurologica
fonastenia
denutrizione
patologia neurologica (distonie)
impossibilità a mantenere il
compenso adduttorio in caso di
precontatto al bordo libero
presenza di alterazione organica
causante perdita di coerenza
vibratoria nei costituenti tissutali
(edema, polipo molle)
abbassamento dei valori medi di patologia causante incremento
Fo
della massa cordale
abbassamento laringeo per
ompenso di patologia causante
precontatto adduttorio
fonazione in ipertono del muscolo
cricotiroideo
muta vocale in atto
voce di false corde
madalità disfunzionale
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aumento dei valori medi di Fo
rigidità cordale (neoplasia,
invecchiamento maschile,
disidratazione...)
incremento di Fo all’attacco
repentino innalzamento di Fo
intrafonatorio
repentino aggravamento di Fo
intrafonatorio
disfonia spasmodica
tremito (alterazione ritmica di
Fo)
alterazione di Fo non
rigorosamente ritmica
riduzione della normale
variabilità di Fo, monotonia
assenza di componente acustica
decadenza intrafonatoria
progressiva dell’intensità non
accompagnata da fuga d’aria
(non per perdita di adduzione
cordale )
rinforzo istantaneo dell’intensità
subito dopo l’attacco
patologia neurologica
patologia neurologia (distonie)
fonazione in iperfunzione del
muscolo cricotiroideo,
innalzamento laringeo
alterazione funzionale
compenso di fonastenia iniziale
incremento di contrattura del
muscolo cricotiroideo con
concomitante perdita del tono del
muscolo vocale
compenso posturale in abbassamento
laringeo alla perdita di tono del
muscolo vocale
alterazione della sfera emotivorelazionale
patologia neurologica
paralisi ricorrenziale bilaterale
patologia neurologica
patologia respiratoria
forme spicogene
alterazione della sfera emotivorelazionale
modalità ipercinetica
non padronanza delle metodiche di
appoggio respiratorio
2 - La voce eufonica
2.1 Ci vuole orecchio
Ciò che è apprezzabile nella voce percettivamente senza strumentazione non è poco. Per non trascurarne
nessun segno, meglio procedere per ogni visita in modo analogo, annotandosi quanto via via viene sentito.
La scaletta di valutazione della voce
Andamento temporale
Intensità
Frequenza
Timbro laringeo
Timbro vocal tract
Fonoarticolazione
Ritmo dell'eloquio
Durata della frase
Adeguatezza della pausa di rifornimento
Adeguatezza dell'intensità (competenza prossemica)
Dinamica dell'intensità (efficienza di sistema)
Andamento di intensità nella frase (competenza prosodica)
Adeguatezza della Fo
Dinamiche frequenziali (efficienza di sistema)
Andamento della Fo nella frase (competenza prosodica)
Qualità del timbro laringeo
Bilancio delle risonanze
Postura a riposo della lingua
Mobilità della mandibola e grado di apertura orale
Movimenti paradossi eventuali
Mobilità e tono della lingua in fonazione
Bilancio di risonanza e di articolazione
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Presenza di rumori
Qualità dell'attacco
Qualità generale della voce
Fuga d'aria
Rumori da perturbazioni del ciclo vibratorio
Rumori umidi
Diplofonia o perturbazione parzialmente organizzata
Dolce, soffiato, duro, teso, aspro, duro con colpo di glottide
Tesa, ingolata, intubata, pressata, strozzata, soffiata
3. Fare diagnosi
3.1 - Criteri diagnostici
la diagnosi è posta dalla congruenza tra
dati percettivi ( osservativi e uditivi )
sintomatologia soggettiva
obiettività laringea
la visita (otorinolaringologica) deve confermare quanto è stato supposto ricostruendo l’anamnesi e
raccogliendo i dati percettivi, essa si compone di momenti semeiotici successivi alcuni dei quali sono
riservati a valutazioni funzionali (deglutizione, mobilità della laringe, degli organi articolatori...)
La laringoscopia non è che un momento, non il più importante, della procedura diagnostica.
Se la conferma all’ipotesi diagnostica non avviene, occorre ricorrere a visualizzazione a fibre ottiche.
Indicazioni al completamento della visita mediante fibroscopia
intolleranza del paziente alle manovre di laringoscopia indiretta
non completa visione laringea, ad es. per
innalzamento della base linguale
aggetto fonatorio di false corde
impossibilità di completa abduzione cordale inspiratoria
possibile occultamento della lesione in laringoscopia indiretta, ad es. per
l’inevitabile stiramento cordale relativo alla protrusione della lingua (polipo fusiforme intracordale)
l’ipertono del laringe superiore (neoformazione vegetante aggettante verso la
zona sottoglottica)
opportunità di valutazioni dinamiche o in situazioni di fonazione fisiologica
(artrite aritenoidea, lussazione)
3.2 Cosa fare tappa per tappa
3.2.1- In assenza di patologia laringea obiettivabile dobbiamo :
1. escludere la patogenesi psicogena
2. rivalutare la funzione e l’atteggiamento del tubo aggiunto (dal piano sovraglottico alle labbra, compresi il
velo palatino e le cavità nasali)
3. escludere la presenza di sulcus (mediante videofibroscopia)
solo molto raramente le forme funzionali sono prive di alterazioni organiche, anche appena obiettivabili
3.2.2 - In presenza di patologia organica conclamata occorre :
1. confermare l’eziologia primariamente organica del quadro patologico
se si
specificarne la natura
valutare l’impatto della lesione sulla funzione
vibratoria laringea
se no
individuare quale alterazione funzionale ha provocato la
lesione
valutare se la lesione organica attualmente si
automantiene (può non essere più attiva l’alterazione di
funzione)
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nel caso la lesione sia causa di alterazione
funzionale secondaria, identificare quali
conseguenze organiche quest'ultima a sua volta
comporta
valutare se le lesioni organiche presenti hanno
carattere evolutivo (possono essere evolutive
solo quelle relative all’alterazione funzionale)
nel caso sia ancora operante l’alterazione funzionale,
valutare se il danno organico è evolutivo
differenziare, per quanto possibile, quanto è
primariamente organico e quanto è derivato
dall’alterazione funzionale
ricostruire la scatola cinese: alterazione di funzione
danno organico compenso funzionale al danno
ulteriore danno organico
2.
identificare ulteriori compensi funzionali intervenuti
secondariamente alla comparsa dell’alterazione organica
escludere la compresenza di fattori favorenti o causali dell’alterazione organica, essi possono essere
farmacologici
organici, relativi a patologie di altri organi o apparati
agenti esterni (inquinanti, tossici)
fattori ambientali (scarsa umidità)
3. mettere eventualmente in atto terapia adeguata eziologica
4.in caso di conferma di genesi organica laringea della lesione
se la lesione organica non ha dato ancora luogo a compensi funzionali occorre al più presto intervenire in
modo farmacologico o chirurgico
se sono già in atto compensi funzionali si può seguire questa filosofia di approccio
compensi (presumibilmente di
comparsa recente) che non
determinano lesioni secondarie
compensi che, pur non avendo
generato lesioni organiche
secondarie, stanno alterando
profondamente la funzione
vocale
terapia medica farmacologica o
chirurgica sul quadro principale
presa in carico logopedica
immediata terapia logopedica
contemporanea alla terapia medica tendente alla eliminazione delle
(ove questa è necessaria)
modalità compensatorie
rapida risoluzione dei compensi
contenimento dell’alterazione di
funzione
eventuale terapia logopedica in
terapia chirurgica (quando
caso di persistenza dell’alterazione indicato)
funzionale
ulteriore presa in carico
logopedica tendente al
ripristino della fisiologica
funzione vocale
presenza di lesioni secondarie alla
messa in atto di compensi
funzionali
rivalutazione della situazione
organica (potrebbe essere stata
sopravvalutata)
eventuale terapia medica o
chirurgica
ulteriore presa in carico
logopedica tendente al
ripristino della fisiologica
funzione vocale
la funzione vocale comunicativa è di importanza enorme nell’uomo; anche in situazioni organiche
fortemente compromesse, cerchiamo di conservare la possibilità di comunicare vocalmente
è normale che i quadri patologici organici siano compensati funzionalmente
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