Patologia generale. Prof.ssa Batetta. Lezione 9 (seconda ora). 20

Patologia generale.
Prof.ssa Batetta.
Lezione 9 (seconda ora).
20-10-2012.
Lorenzo Steri.
Riprendiamo il discorso sull’infiammazione.
In questa diapositiva c’è la classica definizione di processo infiammatorio come sequela di eventi non
dipendente dall’agente patogeno, da che cosa lo causa, articolati nel tempo e circoscritti nello spazio a sede
prevalentemente vascolare o mesenchimale (ciò dipende dal fatto che sia acuta o cronica), che si
riproducono in un tessuto come risposta generica e aspecifica, ma con significato difensivo, difronte ad un
agente dannoso qualsiasi.
Ha tre obbiettivi:
1. Eliminare la causa del danno;
2. Eliminare le conseguenze del danno;
3. Avviare processi di riparo e rifenerazione.
Quando abbiamo parlato di infarto del miocardio, c’era solo la riperfusione, solo il ripristino della
circolazione poteva eliminare la causa, però l’infiammazione perché viene attivata? Perché il danno causato
da quella circostanza ha portato a morte cellulare. Quindi evento necessario è eliminare le cellule morte e
anche avviare tutti quei processi che portano al riparo e alla rigenerazione di quei tessuti.
Già l’anno scorso vi ho introdotto che il processo infiammatorio può causare danno, condizione vera sia in
processo infiammatorio acuto che tonico. Come già sottolineato il processo infiammatorio cronico porta a
danno d’organo e ciò si ha quando c’è la persistenza di un agente lesivo, come colesterolo alto, glicemia
alta, ecc., che perdura nel tempo e quindi induce risposta, ma dall’iniziale adattamento al tentativo
dell’organismo di compensare il danno poi alla fine si ha la lesione d’organo e questo lo vedremo non solo
facendo l’aterosclerosi ma per esempio facendo l’insufficienza renale cronica e anche insufficienze
epatiche. Con prof. Laconi lo vedremo quando facciamo l’insufficienza epatica. Tutto comincia o con una
forma acuta, come può essere l’epatite virale B, ma anche da una forma cronica, da una tossicità cronica
che non da segno di sé, come può essere nell’etilismo cronico, che porta a delle patologie in cui
l’insufficienza d’organo è l’esito finale. Ribadiamo, come detto molte volte, che la zona in cui si sta
sviluppando il danno, la zona grigia, a volte è silente e non dà sintomi, non dà segni si sé. Solamente
quando compaiono le complicanze darà segno di sé. Potete immaginare che un’ipertensione che ha già
danneggiato le arterie e si manifesta con emorragia cerebrale, lì c’è da agire sintomatologicamente, c’è da
agire con recupero, se ha dei danni, deve fare fisioterapia, ecc., però sul circolo c’è ben poco da fare se non
continuare a tenere la pressione bassa, ecc. Per cui è vostro dovere cercare di identificare prima i rischi e
poi di limitare l’evoluzione di queste situazioni. Abbiamo detto che la risposta infiammatoria richiede un
efficiente sistema energetico. Un individuo che è defedato e ha problemi alimentari, molto spesso immunosoppresso ed è vero anche che ha problemi di tipo infiammatorio un soggetto obeso. Per cui non stiamo
parlando necessariamente di deprivazione di alimenti, ma stiamo parlando di alterazione del metabolismo
energetico, sia in difetto che in eccesso.
Tutte le informazioni che vi passerò le avete trovate già l’anno scorso. Ritornando quindi all’infiammazione
e a quello che abbiamo detto, perché venga attivato il processo infiammatorio è necessario che venga
riconosciuto il danno e qui vediamo un elenco:
- organi estranei;
- oggetti estranei;
- tessuti danneggiati;
- cellule morte;
Questi quatto per quanto riguarda l’immunità innata. Poi:
- Agenti esogeni;
- Autoimmunità.
Questi altri per quanto riguarda l’immunità adattativa.
In ogni caso è necessario sempre il riconoscimento. Dopo di che avremmo una serie di conseguenze, dovute
all’infiammazione:
- Effetti vascolari;
- Richiamo di cellule infiammatorie, con successivo accumulo nella sede di danno;
- Distruzione dello stimolo iniziale;
- Rimozione delle cellule danneggiate, sia da un eventuale agente lesivo, come un microorganismo,
ma anche da (es) raggi, temperature elevate e traumi di varia origine; insomma cellule morte a
prescindere dalla causa, fra cui anche granulociti che provocano morte di cellule tissutali, dei veri
killer di professione, oltre che kamikaze.
- Riparo: ripristino della normale struttura e funzione.
L’infiammazione può essere acuta o cronica:
-
L’infiammazione acuta:
1. È circoscritta nel tempo;
2. È intensa;
3. Elimina abbastanza velocemente l’agente lesivo;
4. È caratterizzata dal fatto che c’è un coinvolgimento del microcircolo importante.
Così importante che se ad es si ha un infiammazione in sede cutanea, può essere visualizzata, come nel
foruncolo, dove si sta sviluppando una lesione da stafilococco: prima l’arrossamento, poi il prurito, poi il
rigonfiamento, poi la così detta maturazione, fino all’eliminazione di pus, quindi tutta una serie di
fenomeni. L’arrossamento è dato dall’intervento importante del microcircolo, perché se non intervenisse e
facesse come accade nell’infiammazione cronica, prima di eliminare tutta quella colonia di stafilococchi, ci
vorrebbe del tempo. Quindi è necessario che il microcircolo si prepari per consentire a tutta una serie di
cellule di arrivare li dove c’è l’agente disturbante. Naturalmente interviene anche il tessuto, perché è vero
che c’è il microcircolo, ma in realtà nel tessuto vi sono macrofagi, cellule dendritiche, granulociti, ecc. che
riconoscono il danno (in questo caso lo streptococco) e attraverso legami dei PAMPs, produzione di
molecole, quali citochine e altro, attivano tutta questa sequela. Vi pare che un microcircolo possa da solo
vasodilatarsi e dire “oh laggiù vedo uno streptococco, facciamo passare i granulociti”? è chiaro che vi
devono essere dei segnali e tali segnali si verificano in seguito al riconoscimento del danno e all’attivazione
di quel macrofago o di quella cellula, di quel fagocita che vi ho indicato prima. Tutti questi segnali agiscono
a livello di fattore nucleare ed escono così tutta una seria di molecole prodotte in seguito all’attivazione e
sono molecole infiammatorie che agiscono a livello del microcircolo, che agiscono a livello di angiogenesi,
insomma sono registe dell’infiammazione.
Ricapitolando l’infiammazione acuta:
- intensa partecipazione del microcircolo;
- coinvolgimento di un gran numero di cellule plasmatiche;
- interessamento mesenchimale;
- circoscrizione nel tempo.
È ovvio però che questo non sempre si verifica, perché una forma acuta può cronicizzare. Una pulpite acuta
per es può trasformarsi in una pulpite cronica a livello di dente. In alcuni casi può succedere che il danno
venga riparato, in altri casi no. Un es banale è un piccolo foruncolo che potrebbe non lasciare danni, ma se
il foruncolo è più consistente e ha danneggiato tessuti, perché ci sono i granulociti (che sono dei fetenti),
perché si sta estendendo, ecc., succede che dopo che i macrofagi riescono a rimuovere tutto quanto,
rimane il buco. È vero che si ripara, ma l’epitelio e la cute non riescono a riformarsi e rimane la cicatrice,
per cui non c’è la restitutio ad integrum e ciò dipende dall’entità del danno creato dal processo
infiammatorio. Se il danno è circoscritto si possono giustapporre i lembi della lesione e riformare l’epitelio
senza problemi. Se invece i lembi sono lontani, è vero che si riempie di collagene ma rimane la cicatrice.
30-40 anni fa era molto comune che ragazzi, soprattutto maschi, uscissero dall’adolescenza devastati
dall’acne giovanile, con delle cicatrici a livello cutaneo pazzesche, con retrazione a livello cutaneo. Forse
qualche signore anche di 50 anni lo vediamo ancora così, anche se oggi per fortuna è poco frequente
perché esistono le terapie che si effettuano sui ragazzi. Questa è una complicanza ormonale dovuta al
testosterone, ecc., però è diverso da ragazzo a ragazzo e in alcuni poteva causare devastazione a livello
cutaneo, perché era un tipo di acne piuttosto importante, con formazione di brufoli abbastanza grandi e
distruzione del tessuto.
Quindi l’infiammazione acuta può:
1. guarire e dare la restitutio ad integrum;
2. guarire e dare una cicatrice;
3. non guarire ed evolvere verso una forma cronica.
Ora dalla cute pensiamo però al fegato. L’epatite virale A dà un fegato che non mostra problemi, l’epatite
virale B invece non si combatte completamente, ma cronicizza, quindi infiammazione cronica con morte
cellulare e ciò comporta riparo. Alla fine il gruppo di epatociti che muoiono viene sostituito con tessuto
fibroso, cicatriziale e quindi avremo l’evoluzione cirrogena. È chiaro che a una persona può non far piacere
avere una cute devastata, però almeno non cera problemi di funzionalità d’organo. Un tessuto epatico
sostituito da materiale cicatriziale invece può dare l’insufficienza d’organo e tutte le sue funzioni vengono
meno; così vale anche per polmone, rene, ecc. la sostituzione di parenchima funzionante con tessuto
fibrotico porta a una perdita di funzionalità di quell’organo fino alla sua insufficienza.
L’altra circostanza, quella dell’infiammazione cronica dall’inizio, come quando il microorganismo non è
molto virulento e si crea una specie di compromesso fra microorganismo e unità immunologica del nostro
organismo che tenta di circoscriverlo (l’avrete visto in microbiologia con il micobatterio, la lebbra, la sifilide,
ecc.). Altre situazioni che causano un’infiammazione cronica sono, come detto sta mattina,
ipercolesterolemia, glicemia, cioè condizioni che determinano uno stato di tossicità generale, seppur lieve.
Non a caso sono chiamate infiammazioni di lieve entità, non dà segno di sé.
D: Un paziente sa di avere le placche, un eco-colordoppler carotideo ha evidenziato una placca (in realtà
una persona che si fa tale controllo ha già altri problemi, quali una glicemia non perfetta, colesterolo non
perfetto, oppure era un gran fumatore, o perché a 50 è meglio controllarsi di più). Il medico dice “tu hai
questa lesione che ti ostruisce al 40%, però io ho esaminato 10 cm del tuo apparato vascolare, per cui se ce
l’hai li la placca è probabile che il danno sia esteso a tutto l’apparato vascolare”: cosa si fa? Una persona si
salva? Può regredire il processo? Non c’è ancora il sintomo clinico in effetti (in questo caso ictus). La collega
ha prospettato una condizione di una persona che si trova in una zona grigia: il paziente ancora non ha
problemi evidenti ma se continua così rischia grosso.
R: di questo parleremo molto quando faremo malattie metaboliche e aterosclerosi, però posso già
anticipare che nei primati si sono ottenuti dei risultati sperimentalmente. Nelle scimmie è stato ottenuto di
far regredire la placca, ma soprattutto è molto utile ridurre l’infiammazione. Il motivo per cui si rompe una
placca è l’infiammazione, perché si producono delle molecole che la fanno rammollire e la fanno
rompere.Quindi non è necessario farla regredire, ma renderla stabile. Se il paziente è un fumatore accanito
devi fare in modo che smetta di fumare, togliendo tutto ciò che fa peggiorare la patologia si può arrestare
l’espansione della placca. Nel caso della formazione di placche ,nel paziente andremo a controllare anche i
fattori di coagulazione, glicemia, livelli del colesterolo ,i trigliceridi e le lipoproteine. Dobbiamo andare a
ricercare tutte quelle alterazioni che sono veramente degli stimoli continui sulla parete arteriosa, sono delle
piccole lesioni, come se un soggetto avesse un tonsillone infiammato con placcone e non lo sapesse.
Tornando ai risultati ottenuti sui primati è difficile applicarli sull’uomo perché è improbabile che un uomo
possa condurre una vita sana al 100 % , associato agli stati di stress a cui siamo sottoposti giornalmente.
Uno studio clinico fatto su una scuola di medicina americana. Hanno dosato le citochine plasmatiche
(tossiche), quelle che aumentano in caso di stress, infiammazione ecc, in soggetti del primo anno e in
soggetti che uscivano al quarto anno, perché la scuola di medicina dura 4 anni in America. Hanno dosato le
citochine anche prima e dopo un esame. Si è notato che non c’è tolleranza allo stress perché i ragazzi prima
di ogni esame avevano i livelli di citochine più elevati e quello era lo stress. Questo per dire che nelle
patologie croniche non è una la causa , ma sono diverse cause che battono tutte sullo stesso bersaglio, per
esempio la parete arteriosa. Possono essere alimentari, lo stress, le sigarette, fattori infettivi che ancora
non conosciamo, sono molte per cui non possiamo essere paragonati ad una scimmia per quanto riguarda il
controllo ambientale.
Vediamo le cause dell’infiammazione :
E i segni cardinali dell’infiammazione acuta:
Durante un’epatite virale di tipo A la functio laesa sarà l’insufficienza epatica acuta con tutte le complicanze
e le conseguenze che vedrete. In circolo aumentano le transaminasi e maggiore è il parenchima soggetto a
lesione maggiore sarà il livello di transaminasi. Nella forma acuta si modifica il microcircolo, apertura degli
sfinteri con vasodilatazione e aumento della permeabilità. Se l’infiammazione è causata da uno
streptococco o da un altro microorganismo che viene riconosciuto da un macrofago, il quale manda segnali
per indurre la modificazione del microcircolo. Se invece abbiamo un trauma, la rottura si crea a causa del
trauma con conseguente riparazione dei tessuti morti.
La vasodilatazione e l’aumento della permeabilità vasale sono necessari per la fuoriuscita di liquidi,
proteine e conseguente emoconcentrazione che facilita le cellule ad avvicinarsi all’endotelio nel sito della
lesione. Il liquido che fuoriesce può essere ricco di proteine e lo chiamiamo ESSUDATO, oppure povero di
proteine TRASUDATO, ben differente a seconda dell’agente eziologico se l’infiammazione è determinata da
un ustione ci sarà la presenza del trasudato. Inoltre possiamo avere EDEMA, ossia presenza di liquido
interstiziale in eccesso che può essere anche fisiologico durante la gravidanza. Edema agli arti inferiori
perché aumenta la pressione idrostatica a causa della gravidanza. Altri esempi di edema non infiammatorio
è l’ipoalbuminemia, riduzione delle proteine, causate da una malnutrizione, da un danno renale che
permette il passaggio dell’albumina e dispersione con le urine oppure da insufficienza epatica. Quindi
molto importante da ricordare è il fine equilibrio che troviamo tra pressione idrostatica, pressione oncotica
e pressione osmotica. DOMANDA : La varicosità delle vene causa infiammazione ? Si può provocare
infiammazione e viene ritenuta una causa di rischio di trombo-flebite , dove abbiamo un substrato varicoso
ossia stasi (danno all’endotelio persistenza di microorganismi e quindi infezione) perché ricordiamoci che i
trombi delle vene non sono solidi come quelli delle arterie, ma sono come il sangue coagulato per terra e
basta una semplice compressione per permettere il distacco dall’endotelio e si ferma dove incontra vasi più
piccoli solitamente a livello polmonare. Quindi non confondiamo edema infiammatorio da edema non
infiammatorio.
Durante la formazione dell’edema abbiamo anche la proliferazione dei vasi linfatici per drenare il liquido
interstiziale in eccesso. Tutte queste modificazioni permetteranno la marginazione, rotolamento e
l’adesione dei leucociti al lume del vaso con successivo passaggio attraverso l’endotelio (diapedesi) e
migrazione nei tessuti interstiziali verso lo stimolo chemiotattico che può essere il macrofago, lo
streptococco o qualsiasi altro stimolo.