I nervi cranici

Postura e visione
Prof. Paolo Fraschini
Fisiatra
I.R.C.C.S. “Eugenio Medea”
Bosisio Parini (LC)
martedì 15 febbraio 2011
La postura
• Atteggiamento del corpo o di una sua parte
nello spazio
• Ovvero posizione che il corpo o una sua
componente, assumono grazie alle proprietà
passive dei legamenti e dei vincoli articolari
nonché alle proprietà dei muscoli tonici, in
armonia con le forze di gravità.
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A.
Posizione verticale di una postura AP normale, in
accordo con la letteratura. B, D. Posture laterali
ideali proposte. C. Postura laterale media.
Notare che le differenze fra B e C sono leggere.
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L’equilibrio
• La finalità del sistema dell’equilibrio è di
porre una stabile relazione fra il soggetto ed
il mondo che lo circonda, cioè l’ambiente.
• La risultante è la stabilizzazione dello
spazio durante ogni movimento del corpo eo
della testa; l’orientamento visivo dello
spazio deve essere stabilizzato.
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Stabilizzazione visiva
• Ciò che noi osserviamo sia in
condizioni statiche che dinamiche
deve essere percepito nella stessa
posizione e deve rimanere sulla
retina nello stesso punto.
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Stabilizzazione del capo
• La testa è in equilibrio quando lo
sguardo è all’orizzonte. I muscoli
nucali e soprattutto i muscoli cervicali
profondi controbilanciano il peso della
testa che tende a fare cadere il soggetto
in avanti.
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Controllo della posizione di
riposo del capo.
• Meccanismi segmentari, essenzialmente
propriocettivi (fusi neuromuscolari).
• Meccanismi eterosegmentari (afferenze
labirintiche, articolari, visive).
• Meccanismi soprasegmentari (afferenze
reticolari, cerebellari, corticali).
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Il sistema
visivo
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Integrazione binoculare
• Il grado di integrazione binoculare
sembra essere la risultante di una buona
e coerente visione binoculare e di
afferenze extraoculari bilaterali ed
equilibrate.
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Il controllo del
movimento
oculare
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La muscolatura oculare estrinseca
• Rappresentata dal III, IV, VI paio di nervi
cranici che sono nervi misti dotati di un
contingente sensitivo e di uno motorio;
• Questo dualismo sensitivo e motorio si
ritrova a livello della muscolatura estrinseca
con un doppio ruolo propriocettivo e visivo
(Berard 1988).
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Afferenze propriocettive
• Dai fusi muscolari situati alla giunzione
muscolo-tendinea i recettori si prolungano
con filuzzi nervosi afferenti che seguono il
tragitto del III – IV- VI paio dei nervi cranici
e tramite l’intermediario del nervo oftalmico
di Willis raggiungono il tronco encefalico.
La maggioranza di queste fibre hanno il
corpo cellulare situato nella porzione
mediale e dorso laterale del ganglio del
trigemino.
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Figura 1
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Afferenze oculomotorie
• Le afferenze oculomotorie ultimano sia a
livello del nucleo mesencefalico che del
nucleo spinale del V n.c.
• Esistono nella ripartizione somatotopica dei
corpi cellulari del nucleo mesencefalico del
V n.c. piccole cellule che corrispondono alle
afferenze propriocettive oculomotorie.
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Afferenze trigeminali
• Le fibre dai corpi cellulari del nucleo
mesencefalico del V n.c. proiettano nel
nucleo vestibolare mediale.
• Altri autori ritengono che dalla porzione
rostrale del nucleo spinale del V n.c. fibre
nocicettive proiettano al collicolo superiore
controlaterale.
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Fig 2
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Il collicolo superiore
• Riceve informazioni visive, uditive,
somatosensoriali, afferenze che hanno un ruolo di
modulazione al fine dei movimenti degli occhi,
della testa e del corpo.
• Le proiezioni sul midollo spinale cervicale delle
afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca
si sovrappongono ed integrano a quelle dei
muscoli cervicali profondi.
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Fascicolo longitudinale mediale
• Il sistema oculomotore è in relazione con i
muscoli della postura tramite il FLM che
assicura per conseguenza i movimenti
coniugati della testa, degli occhi, e del collo
con un ruolo di equilibrazione, a riprova
dell’importanza del FLM per i nuclei
vestibolari e per tutto il sistema vestibolare.
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Il V n.c.
• Il V n.c. tramite la sua branca oftalmica si
trova implicato nel gioco oculomotorio,
nella dinamica dell’orientamento e quindi
nella regolazione del sistema oculocefalogiro.
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I nervi
cranici
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Convergenze
• Il sistema oculomotorio beneficia delle
convergenze di afferenze visive, propriocettive e
vestibolari.
• Le afferenze della muscolatura estrinseca oculare
esercitano un effetto sul riflesso vestibolo
oculomotore facilitatorio del meccanismo di
compenso vestibolare.
• Le informazioni propriocettive della muscolatura
intrinseca giungono ai nuclei oculomotori tramite i
nuclei vestibolari
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I nuclei dei
nervi cranici
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Il controllo
vestibolare
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Motilità
oculare
intrinseca
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L’esame stabilometrico
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Stabilometria
• Inizialmente è stata utilizzata un
apparecchiatura a piattaforma
unica, ma con possibilità si
registrare i carichi separati dei due
arti (Posys) Da 5 anni abbiamo
acquisito accanto alla precedente
un’apparecchiatura di nuova
concezione (TETRAX - Dr. Koenraz
- Israel), nata da studi dell’esercito
israeliano per la selezione degli
aviatori.
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Apparecchiatura tradizionale
• Le apparecchiature tradizionali
utilizzano il concetto dei 3 punti di
carico (1 anteriore e 2 posteriori);
all’interno di questo triangolo si
pone il soggetto: l’esame evidenzia
gli spostamenti nelle tre direzioni,
ne calcola lunghezza, superficie,
velocità e frequenza di oscillazione
con analisi di Fourier.
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TETRAX
• L’esame TETRAX utilizza 2 pedane
separate per ogni singolo piede
ognuna con una zona anteriore ed
una posteriore, posizionabili sia
secondo la classica posizione a 30°
di abduzione o alternativamente in
altre posizioni (quella spontanea del
paziente, con un rialzo sotto una
pedana, piano o a cuneo, a base
allargata, etc.).
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Caratteristiche
• Oltre a questi aspetti hardware la
parte software di analisi clinica del
tracciato è particolarmente avanzata
fornendo, accanto ai parametri
tradizionali, un’analisi “esperta” per
bande di frequenza e bande
sensoriali, normalizzata per fasce di
età a partire dai 4 anni.
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Posizioni del test
•
•
•
•
•
•
•
•
Occhi aperti
Occhi chiusi
Occhi aperti desensibilizzato
Occhi chiusi desensibilizzato
Occhi chiusi capo ruotato a destra
Occhi chiusi capo ruotato a sinistra
Occhi chiusi capo in iperstensione
Occhi chiusi capo in iperflessione
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Esecuzione dell’esame
• L’esame viene eseguito ad occhi aperti e
chiusi su supporto normale e con
supporto sovrapposto in gommapiuma
ad alta densità (per tutte le fasce di età),
ad occhi chiusi con capo ruotato a destra,
sinistra, iperesteso e flesso ad occhi
chiusi su superficie standard (di norma
sopra i 10 anni, ma da noi eseguito in
tutti i casi collaboranti, poiché questa
parte dell’esame fornisce indicazioni utili
sia relativamente ai compensi del rachide
sia in ambito neurologico per persistenza
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Visualizzazione test
• Una tabella riassuntiva di tali
valutazioni fornisce un’analisi
guidata relativamente all’intensità
delle relative frequenze di
oscillazione nelle varie posizioni ed
alle distribuzioni quantitative e
qualitative del carico sui quattro
punti di appoggio.
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Esempio
tabella
riassuntiva
FIG 1 ESAME RIASSUNTIVO POSTUROMETRICO:
SIMBOLI DEL TEST: NO - OCCHI APERTI, NC - OCCHI CHIUSI, PO - OCCHI
APERTI SUPPORTO MORBIDO, PC - OCCHI CHIUSI SUPPORTO MORBIDO, HR
- O. CHIUSI TESTA A DX, HL - O. CHIUSI TESTA A SN, HB TESTA IN
ESTENSIONE OC, HF TESTA IN FLESSIONE OC.
FREQUENZE F1:0-0.25 Hz - F2-F4 : O.25-0.5O Hz - F5-F6 0.50-1 Hz. - F7-F8
>1Hz.
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Valori sulle 4 pedane
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IL GOMITOLO
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Carichi laterali e antero-posteriori
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Fourier 4 pedane
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Fourier antero posteriore e
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Riassuntivo di una singola prova
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Sinistra - destra
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Punta-tacco
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F1
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F2
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F3
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F4
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F5
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F6
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F7
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F8
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WDI
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Riassuntivo delle
varie posizioni
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Emiparesi sinistra post nch
Quadro generale anni 15
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Esame stabilometrico scoliosi posturale sinistra anni 9
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Stabilometria scoliosi dorsale sinistra lombare dx 25 gradi
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Stabilometria aa 17 Atassia connatale lievissima
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Stabilometria anni 9 impaccio motorio fine
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Indice di Romberg
• Rapporto tra la superficiedel gomitolo in
OC rispetto ad OA (normalmente pari ad
1.5)
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Test posizionali visivi
Sguardo sempre al target anteriore
•
•
•
•
•
Occhi aperti standard
Occhi aperti capo ruotato a sinistra
Occhi aperti capo ruotato a destra
Occhi aperti capo in iperestensione
Occhi aperti capo in anteroflessione
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Occhi aperti visione frontale
martedì 15 febbraio 2011
Occhi aperti capo ruotato a
sinistra visione frontale
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Occhi aperti capo ruotato a
destra, visione frontale
martedì 15 febbraio 2011
Occhi aperti, capo in
iperestensione, visione frontale
martedì 15 febbraio 2011
Occhi aperti, capo in
anteroflessione, visione anteriore
martedì 15 febbraio 2011
Caso 1
•
•
•
•
•
Paziente anni 25
Esito colpo di frusta cervicale
Scoliosi toracolombare destra
Vertigini
Diplopia
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Test posizionali: a destra le prove ad
occhi aperti e sguardo centralizzato
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Caso 2
• Pazienti anni 11
• Intervento nch per tumore cerebellare ad 8
anni.
• Cammino fisiologico con lieve atassia.
• Difficoltà nella lettura.
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Test posizionali: a destra le prove ad
occhi aperti e sguardo centralizzato
martedì 15 febbraio 2011