Felice Nava, MD, PhD
Vice-Presidente Nazionale FeDerSerD
Direttore U.O. Sanità Penitenziaria
Azienda ULSS Padova
FeDerSerD e PINHUB: una “Alleanza” per il monitoraggio di
una eventuale Addiction Risk
Firenze, 2 Luglio 2016
Quando si Parla di Dolore…: la Misura di un Fenomeno
Negli USA più del 30% di adulti presenta una forma di dolore acuto o
cronico (Institute of Medicine, 2011; Johannes et al. 2010)
Nel 2014 negli USA le farmacie hanno dispensato 245 milioni di
prescrizioni di farmaci oppiacei per il trattamento del dolore (Levy et al.,
2015; NIDA, 2015)
Delle suddette prescrizioni il 65% sono a breve termine (< a 3 settimane)
(Volkow et al., 2011) ma il 3-4% dei soggetti anziani riceve dei trattamenti a
lungo termine (Boudreau et al., 2009)
Quando si Parla di Dolore…: i Punti di Partenza
Gli analgesici oppiacei anche se utilizzati in maniera impropria determinano
solo in casi estremi addiction (National Survey on Drug Use and Health, 2013)
L’origine della maggior parte di oppiacei utilizzati in maniera impropria per la
terapia del dolore proviene da prescrizioni mediche (Shei et al., 2015)
Quando si Parla di Dolore…: i Maggiori Limiti dei Prescrittori
Molti medici ammettono che potrebbero prescrivere oppiacei in maniera più
sicura (Keller et al., 2012)
Molti medici ammettono che potrebbero migliorare l’individuazione delle forme
emergenti di abuso e/o addiction (Hagemeier et al., 2013)
Molti medici ammettono che potrebbero affrontare in maniera più approfondita
con i loro pazienti i temi della prevenzione delle forme di addiction (Hagemeier
et al., 2013)
Quando si Parla di Dolore & Addiction…: I Falsi Miti
L’Addiction coincide con i fenomeni di dipendenza fisica e di tolleranza
L’Addiction è soltanto conseguenza di “cattive scelte” da parte dell’individuo
Il dolore protegge “automaticamente” la persona nello sviluppare una forma di
addiction
Solo l’uso per lungo tempo e di certi oppiacei possono indurre addiction
Solo i pazienti con determinate caratteristiche di vulnerabilità possono sviluppare
addiction
Le terapie agoniste sono “solo” dei semplici sostituti dell’eroina o degli oppiacei
Le suddette affermazioni sono state raccolte dal parere dei medici raccolti da due maggiori siti per gli specialisti del trattamento del dolore dell’American
Academy od Pain Management and the American Pain Society
Perchè gli Oppiacei Possono CreareAddiction?
Volkow et al., 2016
Perchè gli Oppiacei Possono Creare Addiction?
Volkow et al., 2016
Addiction e Dolore: “la Linea d’Ombra”
Addiction
< 8%
Misuse, Abuse and Addiction
Related Aberrant Behaviours
15-26%
Patients in Treatment
Vowles et al., 2015
Addiction
Uso compulsivo del farmaco nonostante le conseguenze negative
Craving
“Abberant Drug Taking Behaviour”
• Probabilmente più predittivi
–
–
–
–
–
Vendere il farmaco
Contraffare la prescrizione
Sottrarre i farmaci ad un altro pazione
Iniettarsi farmaci orali
Ottenere una prescrizione da una
altra fonte
– Abuso di altre sostanze
– Aumento progressivo delle dose
– Ricorrente perdita delle prescrizioni
• Probabilmente meno predittivi
– Lamentarsi in maniera aggressiva per
l’aumento delle dosi
– Accumulo di farmaci quando vi è una
remissione dei sintomi
– Richiesta di specifici farmaci
– Procurarsi altri farmaci simili
– Aumento saltuario della dose
– Uso non terapeutico del farmaco per il
trattamento di un altro sintomo
– Riferire disturbi psicici non riconosciuti dal
medico
Passik et al., 1998
Diagnosi differenziale “Abberant Drug Taking Behaviour”
• Addiction
• Pseudo-addiction (inadeguata analgesia)
• Oltri problemi psichiatrici
– Disturbo di personalità di cluster B
– Depressione
– Ansia
• Antisocialità e devianza
Passik et al., 1998
I Fattori di Rischio
FARMACO
SOGGETTO
GENETICI
SOCIALI/
FAMIGLIARI
I Fattori di Rischio Correlati al Farmaco
I fattori
I rischi
Overdose
Addiction
Dose giornaliera > 100 MME
X
X
Long-acting release formulation (es. metadone,
fentanyl patch)
X
Uso combinato di oppiacei e benzodiazepine
X
Uso di oppiacei per un lungo periodo
(> 3 mesi)
X
Periodo breve dopo induzione con un farmaco longacting (< 2 settimane)
X
X
Volkow et al., 2016
I Fattori di Rischio Correlati al Paziente
I fattori
I rischi
Overdose
Addiction
Età > 65 anni
X
Disturbi della respirazione durante il sonno
X
Insufficienza epatica o renale
X
Depressione
X
X
Uso passato o presente di sostanze (incluso uso di alcol) X
X
Storia di precedenti overdose
Adolescenza
X
X
Volkow et al., 2016
I Fattori di Rischio Genetici
Gelernter et al., 2016
I Fattori di Rischio Famigliari/Sociali
Le Formulazioni “Abuse Deterrent”
Formulazione
Composizione
Esempio
Oppiaceo + antagonista
Morfina + Naltrexone
Ossicodone + Naloxone
Embeda®
Targin®
Anti-crush o estrazione
Idrocodone
Ossicodone
Idromorfone
Tapentadolo
Ossimorfone
Ossicodone e Acetaminofene
Hysingla®
OxyContin®
Exalgo®
Nucynta ER®
Opana ER®
Xartemis®
Oppiacei + sostanze “avversative”
Difenossilato + Atropina
Ossicodone + Niacina
Lamotil®
Acurox®
Profarmaci che necessitano di
attivazione (es. tripsina)
x Idrocodone
x Ossicodone
X Idromorfone…..
Volkow et al., 2016
Le Strategie e le Azioni di Prevenzione
Diversione
Overdose
Addiction
Identificare i soggetti con fattori di
X
rischio (assessment, questionari, ecc.)
X
X
Programmi informatici per il
monitoraggio delle prescrizioni
X
X
X
Screening tossicologici e monitoraggi
medici
X
X
X
Contratto terapeutico
X
X
X
Uso delle terapie agoniste
X
X
X
Volkow et al., 2016
FeDerSerD e PINHUB: il Perchè di una “Alleanza”
Incrementare l’uso delle evidenze scientifiche nella prescrizione e nel
management della terapia del dolore
Aumentare le conoscenze dei prescrittori sui potenziali dell’addiction e sulle
strategie di prevenzione e trattamento
Promuovere studi e ricerche per ridurre i potenziali di addiction nella terapia
del dolore
Favorire e implementare la diffusione della terapia del dolore
rimuovendo gli ostacoli e combattendo lo stigma
Bibliografia
Boudreau D., Von Korff M., Rutter C.M. et al., 2009. Trends in long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 18: 1166-1175.
Gelernter J et al., 2006. Genome wide linkage scan for opioid dependence and related traits. Am J Hum Genetics, 78: 759-769.
Hagemeier N.E., Gray J.A., Pack R.P., 2013. Prescription drug abuse: a comparison of prescriber and pharmacist perspectives. Subst Use Misuse, 48: 761-768.
Institute of Medicine, 2011. Relieving pain in America: a blueprint for trasforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Press
Johannes C.B., Le T.K., Zhou X., Johnston J.A., Dworkin R.H., 2010. The prevalence of chronic pain in United States adults: results of an Internet-based survey. J Pain, 11:
1230-1239.
Levy B., Paulozzi L., Mack K.A., Jones C.M., 2015. Trends in opioid analgesic-prescribing rates by specialty, U.S., 2007-2012. Am J Prev Med, 49: 409-413.
Keller C.E., Ashrafioun L., Neumann A.M., Van Klein J., Fox C.H., Blondell R.D., 2012. Practices, perceptions, and concerns of primary care physicians about opioid
dependence associated with the treatment of chronic pain. Subst Abus, 33: 103-113.
National Institute on Drug Abuse. The latest prescription drug, 2015. (http://www.drugabuse.gov/news-events/meetings-events/2015/09/latest-presciption-trends-controlledprescription-drugs)
Passik S.D., Portenoy R.K., Rickett P.L., 1998. Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology, 12: 729-734.
Shei A., Rice J.B., Kirson N.Y. et al., 2015. Sources of prescription opioids among diagnosed opioid abusers. Curr Med Res Opin, 31: 779-784.
Volkow N.D., McLellan T.A., Cotto J.H., Karithanom M., Weiss S.R., 2011. characteristics of opiid prescriptions in 2009. JAMA, 305: 1299-1301.
Volkow. N.D., McLellan, A.T., 2016. Opioid abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies, N Eng J Med, 374: 1253-1263.
Vowles K.E., McEntee M.L., Julnes P.S., Frohe T., Ney J.P., van der Goes D.N., 2015. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and
data synthesis. Pain, 156: 569-576.
Felice Nava, MD, PhD
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