studio dell`aorta toraco- addominale e degli arti inferiori

CTA vs MRA
Firenze 6 dicembre 2008
STUDIO DELL’AORTA TORACOADDOMINALE E DEGLI ARTI
INFERIORI
Marco Bartolini
S.O.D. Radiodiagnostica d’Emergenza
Dipartimento Diagnostica per Immagini
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
(Direttore: Dr. I. Menchi)
IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE
COSA
– Risolvere un quesito
diagnostico
COME
– Nel modo più accurato
possibile
– Al minor costo biologico
possibile
– (Al minor costo economico
possibile)
Marco Bartolini
S.O.D. Radiodiagnostica d’Emergenza – Dipartimento Diagnostica per Immagini - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE
• Mezzi a disposizione
– Angiografia digitale
– Angio-TC
– Angio-RM
Invasività strumentale e farmacologica
Marco Bartolini
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IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE
• L’impiego clinico dell’angioTC e dell’angio-RM,
soprattutto nella sua
versione con iniezione di
mezzo di contrasto (CEMRA), ha sostituito in
fase diagnostica
l’angiografia digitale in
gran parte delle
indicazioni e dei distretti.
Marco Bartolini
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TC MULTISTRATO
• L’avvento della tecnologia multistrato ha
permesso
– Estrema riduzione dei tempi di acquisizione e del
tempo totale di esame
– Possibilità di acquisire in tempi brevi volumi
estremamente ampi con spessori estremamente
sottili
– Ottimizzazione utilizzo mdc e.v. con possibilità di
eseguire studi dedicati di tipo cardio-vascolare
– Possibile acquisizione di Voxel Isotropici
(dimensioni uguali nei tre assi x, y e z) con
ricostruzioni multiplanari di qualità sovrapponibile a
quella delle immagini acquisite sul piano assiale
Marco Bartolini
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TC MULTISTRATO
• Diminuzione dei tempi di
scansione
• Aumento dei volumi di
acquisizione
• Ottimizzazione utilizzo mdc
e.v.
– Angio-TC
•
Studio panoramico del sistema arterioso
– Arco aortico, vasi epi-aortici,
poligono di Willis
– Aorta toraco-addominale e rami
viscerali
– Aorta addominale e arti inferiori
– Circolo polmonare arterioso e
venoso
•
Studio panoramico del sistema venoso
portale e sistemico
64 MDCT - Scan time < 10 s Coll acq 64 x 0.6 mm
Marco Bartolini
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TC MULTISTRATO
• Diminuzione dello
spessore di strato
– Voxel Isotropici
Ricostruzioni
Multiplanari 2D
• Multi-Planar
Reconstruction (MPR)
• Curved-Planar
Reconstruction (CPR)
• Vessel Tracking
Reconstruction
• Ray Sum Projection
Marco Bartolini
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TC MULTISTRATO
• Diminuzione dello
spessore di strato
– Voxel Isotropici
Ricostruzioni 3D
• Maximum Intensity
(Density) Projection (MIP)
• Minimun Intensity (Density)
Projection (mIP)
• Shaded Surface Display
(SSD)
• Volume Rendering (VR)
• Endoscopie virtuali (Tissue
Transition Projection)
Marco Bartolini
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TC MULTISTRATO
• Diminuzione dello
spessore di strato
– Voxel Isotropici
Ricostruzioni 3D
• Maximum Intensity
(Density) Projection (MIP)
• Minimun Intensity (Density)
Projection (mIP)
• Shaded Surface Display
(SSD)
• Volume Rendering (VR)
• Endoscopie virtuali (Tissue
Transition Projection)
64 MDCT - Scan time < 10 s Coll acq 64 x 0.6 mm
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• Anche la RM ha subito negli anni e subisce
continuamente evoluzioni tecnologiche che
l’hanno progressivamente resa metodica
altamente affidabile e utilizzabile nella
diagnostica per immagini vascolare
• In virtù delle caratteristiche multiparametriche del segnale RM esistono molte
tecniche utilizzabili per la visualizzazione e lo
studio dei vasi
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• Tecniche di imaging
non contrastografico
• Black-blood imaging
– Conventional Spin
Echo
– Fast Spin Echo
• Bright-blood imaging
– TOF imaging
– PC imaging
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• Tecniche di imaging
non contrastografico
• Black-blood imaging
– Conventional Spin
Echo
– Fast Spin Echo
• Bright-blood imaging
– TOF imaging
– PC imaging
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• CE-MRA
–
3D GRE con TR e TE molto corti
–
Bolo di mdc (concentrazione, picco,
durata)
–
Riempimento del k-spazio (centrico,
sequenziale…)
–
Geometria di acquisizione (numero e
spessore di fette, matrice, voxel
isotropi, algoritmi di interpolazione)
–
Bobine di superficie con tecniche di
imaging parallelo (riduzione del tempo
di acquisizione o maggior risoluzione
spaziale, ma minor SNR)
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• Metodi di sincronizzazione
fra bolo e acquisizione
– Valutazione empirica del tempo di
circolo (polmonare 2-8 s, carotidi 610 s, aorta 10-20 s)
– Bolus test (2ml Gd + 20ml sol fis, 2DFFE multifase)
– Bolus track ( partenza automatica)
– Smart system, Gado-Key-hole
– Sistemi fluoroscopici
– Angio-RM Time Resolved (5-7sec)
Marco Bartolini
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ANGIO RM
INDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
Studio integrato nella patologia carotidea
Studio del circolo polmonare arterioso e
venoso
–
–
Cardiopatie congenite
Studio dell’anatomia venosa
Studio dello stretto toracico superiore
Studio delle alterazioni aortiche e dei vasi
periferici
Studio arteriografico e funzionale renale
Studio delle patologie dei rami aortici
viscerali (aneurismi, angina abdominis,
TIPS)
Circolo venoso addominale e periferico
Marco Bartolini
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ANGIO RM
Recenti evoluzioni tecnologiche
• sulla risoluzione di contrasto (3
Tesla e mdc ad alta
concentrazione),
• sulla risoluzione spaziale
(sequenze con bobine
multicanale ed imaging parallelo)
• sulla risoluzione temporale
(sequenze multivolumi ultraveloci
– “time resolved”)
Stanno ulteriormente allargando le
indicazioni cliniche dell’angioRM
Marco Bartolini
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ANGIO RM
Recenti evoluzioni tecnologiche
• sulla risoluzione di contrasto (3
Tesla e mdc ad alta
concentrazione),
• sulla risoluzione spaziale
(sequenze con bobine multicanale
ed imaging parallelo)
• sulla risoluzione temporale
(sequenze multivolumi ultraveloci
– “time resolved”)
Stanno ulteriormente allargando le
indicazioni cliniche dell’angio-RM
Marco Bartolini
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ANGIO RM
• Elevata accuratezza diagnostica
• Elevata panoramicità
• Diffusione limitata
• Disponibilità limitata
• Esecuzione non estremamente rapida
• Non eseguibile in tutti i pazienti
• Problemi di monitorizzazione dei pazienti
Marco Bartolini
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ANGIO TC
• Elevata accuratezza diagnostica
• Elevata panoramicità
• Diffusione ubiquitaria
• Rapidamente disponibile
• Rapida esecuzione
• Integrata nei DEA
Marco Bartolini
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EMERGENZE AORTICHE
• La patologia acuta
dell’aorta toracoaddominale rappresenta
una delle emergenze
cliniche di maggior rilievo
e di maggior impatto
sull’organizzazione
sanitaria
Marco Bartolini
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EMERGENZE AORTICHE
Elevatissimo
rischio di morte
del paziente (100%
nelle rotture non
trattate)
Ottime
possibilità
terapeutiche
– Chirurgiche
– Endovascolari
– Conservative
Diagnosi precoce
Marco Bartolini
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IL FATTORE TEMPO
• La possibilità di procedere
ad un adeguato
trattamento (chirurgico,
endo-vascolare,
conservativo) dipende
dalla corretta diagnosi e
dalla più completa
definizione dei rilievi
anatomo-patologici
• I risultati attendibili
risultano inversamente
proporzionali al tempo
necessario per la diagnosi
stessa
Marco Bartolini
S.O.D. Radiodiagnostica d’Emergenza – Dipartimento Diagnostica per Immagini - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
EMERGENZE AORTICHE
• Cosa domandiamo alla
diagnostica per immagini
– Porre diagnosi di patologia
acuta aortica
– Evidenziare la concomitanza
di altre patologie che
possano modificare
l’atteggiamento terapeutico
– Fornire tutte le informazioni
necessarie alla miglior
programmazione chirurgica o
endovascolare
– Farlo il più rapidamente
possibile
Marco Bartolini
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TCMS ED EMERGENZE AORTICHE
Marco Bartolini
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TCMS ED EMERGENZE AORTICHE
Marco Bartolini
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TCMS nella PATOLOGIA AORTICA
La TCMS è in grado di
riconoscere la
presenza di patologia
aortica acuta
–
–
–
–
Rottura
Dissezione
Ematomi parietali
Aneurismi
• Aorta toracica
• Aorta addominale
Marco Bartolini
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TCMS nella PATOLOGIA AORTICA
La TCMS è in grado di
fornire le informazioni
necessarie alla
programmazione
terapeutica
–
–
–
–
Estensione patologia
Anatomia vascolare
Diametri vascolari
Presenza calcificazioni
nelle zone di clampaggio o
di atterraggio delle
endoprotesi
Marco Bartolini
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TCMS nella PATOLOGIA AORTICA
La TCMS è in grado di
controllare i risultati
del trattamento
chirurgico o endovascolare nel follow-up
del paziente
Marco Bartolini
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TCMS ED EMERGENZE VASCOLARI
Con le apparecchiature 16
e 64 canali con gating
cardiaco si sta affermando
il concetto di Triple Rule
Out cioè di un’unica
indagine TCMS del torace
capace di valutare
contemporaneamente la
presenza di patologia
aortica, patologia
coronarica o embolia
polmonare
Marco Bartolini
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CTA vs MRA
Minima invasività
Disponibilità e
Rapidità di esecuzione
Marco Bartolini
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CTA vs MRA ?
• L’imaging vascolare rappresenta una delle
branche dell’imaging diagnostico dove
maggiormente si realizza l’integrazione fra
diverse professionalità (medico radiologo,
tsrm, infermiere professionale)
configurandosi come un vero gioco di squadra,
dove ognuno ha un proprio ruolo definito ma
tutti devono giocare in funzione degli altri e
del risultato da ottenere
CTA + MRA + DSA
• Solo grazie al contributo
della professionalità di
ognuno potremo infatti
scegliere fra le metodiche a
nostra disposizione quella più
idonea in relazione al quesito
diagnostico, alla realtà clinica
del paziente e alla realtà
organizzativa nella quale
operiamo e gestire al meglio
l’imaging diagnostico
vascolare sia in elezione che
in emergenza
CONCLUSIONI
• Se la disponibilità delle apparecchiature può ancora
rappresentare una limitante nella scelta, non deve
essere un fattore limitante la mancanza di
un’adeguata preparazione professionale
Marco Bartolini
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CONCLUSIONI
• Se il medico radiologo resta il
responsabile ultimo della diagnosi
è altresì vero che al crescere
delle potenzialità delle
apparecchiature diagnostiche in
nostro possesso cresca anche
l’assunzione di responsabilità del
TSRM nella conduzione
dell’indagine, nella produzione e
nella gestione delle immagini
diagnostiche anche nella fase del
post-processing che ormai
rappresenta momento
fondamentale dell’indagine stessa
Marco Bartolini
S.O.D. Radiodiagnostica d’Emergenza – Dipartimento Diagnostica per Immagini - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze, 6 dicembre 2008
grazie per la vostra attenzione
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Marco Bartolini
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