SCHEDE PROGETTO
MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015
ATS/ASST
E PRIVATI ACCREDITATI
Assessore al Welfare
Avv. Giulio Gallera
I NUMERI DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO
Oltre 10 milioni di abitanti
Circa 130.000 dipendenti di cui 100.000 dipendenti
nelle strutture pubbliche
Ricette farmaceutiche: circa 75 milioni
Ricette per prestazioni ambulatoriali: circa 45 milioni
1.500.000 ricoveri
Controlli su prestazioni ambulatoriali: 1.575.000
(3,5%)
Controlli su ricoveri: 210.000 (14%)
LA DIMENSIONE DELLA RETE DI OFFERTA
Circa 118 presidi ospedalieri pubblici
2.500 farmacie
Circa 650 RSA
Oltre 58.000 posti letto in RSA
Oltre 37.200 posti letto in strutture sanitarie
IL CAMBIAMENTO...
PRE RIFORMA
29
Aziende
Ospedaliere
15
Aziende
Sanitarie Locali
POST RIFORMA
27
Aziende Socio
Sanitarie
Territoriali
8
Agenzie di Tutela
della Salute
PROVVEDIMENTI APPROVATI
263
PROVVEDIMENTI
APPROVATI
120
143
DELIBERE
DECRETI
PAROLE CHIAVE
•
•
•
•
•
•
Presa in carico del paziente cronico e post acuto
Continuità assistenziale
Valutazione multidimensionale
Progetti interaziendali di riorganizzazione delle rete
Integrazione (Sanitaria, Sociosanitaria e Sociale)
Innovazione (sistemi informativi, database integrati,
telemedicina)
ALCUNI ESEMPI DI PROGETTI
INTERAZIENDALI DI RIORGANIZZAZIONE
DELLA RETE OSPEDALIERA
Integrazione specialistiche: ORL – NEUROLOGIA- UROLOGIA - ASST DELLA
VALLE OLONA
Integrazione tra le attività cardiologiche e cardiochirugiche tra i PP.OO di Desio
e Monza
Integrazione sulle alte specialità :cardiologia interventistica, neurochirurgia, e
allergologia tra la ASST di Cremona e ASST di Mantova
Integrazione Dipartimento Materno-infantile nella ex A.O. S.Paolo per garantire
maggiore efficienza Accorpamento del Dipartimento testa-collo nella ex A.O. S.
Carlo
ORGANIZZAZIONE DELLA RETE
Razionalizzazione delle strutture sanitarie
Obiettivo: garantire maggiore efficienza e qualità nelle cure
Presidi Ospedalieri Territoriali
POT
Presidi Socio Sanitari Territoriali
PreSST
4 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.
FINANZIATI E ATTIVATI
POT SANT’ANGELO LODIGIANO
• Servizio per la presa in carico e la gestione della cronicità dei pazienti affetti da
patologia cronica per i quali sono necessari periodici controlli (visite ed esami
specialistici)
• Operativo il Centro servizi interno, Ambulatorio infermieristico, Call Center
esterno
POT SOMMA LOMBARDO
• 60 i pazienti arruolati con Scompenso Cardiocircolatorio Cronico (SCC) e 12 di
questi sono monitorizzati tramite contatto telefonico domiciliare
• Patologie trattate BPCO e diabete
POT SORESINA
• Avviata attività clinica in collaborazione con MMG
• Gestione delle riacutizzazioni (fast–track ambulatoriale, degenza di comunità),
dimissione protetta/assistita (cure sub acute, degenza – soggiorno di comunità,
RSA domicilio protetto)
POT BOLLATE
• Servizio di cure palliative domiciliari.
• Ambulatorio infermieristico per pazienti post-dimessi che necessitano di
proseguire le cure con prestazioni infermieristiche ma anche per utenti con
problematiche acute e croniche.
• Punto prelievi
• Ambulatori specialistici e cardiologici
• Neuropsichiatria infantile
2 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.
FINANZIATI E IN FASE DI ATTIVAZIONE
POT VAPRIO D’ADDA
• prime azioni di rafforzamento per la cura della cronicità e della non
autosufficienza
POT GIUSSANO
• trasferimento della NPI per le attività progettuali
• Ambulatorio psichiatria e disturbi lievi dell’umore
• punto famiglia per la realizzazione di percorsi integrati di supporto alla famiglia
nelle fasi di fragilità/criticità
5 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.
DI PROSSIMO AVVIO
POT CASORATE PRIMO
• Nuovo Centro Dialisi del territorio
POT MORBEGNO
• Attività di reclutamento progressivo di pazienti
• Potenziamento dell’Hospice, della neuropsichiatria infantile e dei servizi
ambulatoriali
• Rafforzamento dell’area medica in sinergia con i medici di medicina generale
POT CALCINATE
• Interventi strutturali di riqualificazione in corso
• Percorso diagnostico terapeutico integrato ospedale-territorio per lo
scompenso cardiaco
• Erogazione di un pacchetto di prestazioni sanitarie presso gli ambulatori del
presidio
POT ORZINUOVI
• Modello organizzativo e funzionale per assistenza prevalentemente di persone
con patologie cronico-degenerative
OSPEDALE OGLIO PO
• Sperimentazione gestione congiunta tra ASST Cremona e ASST Mantova
(territorio di confine);
• Ambito distrettuale sperimentale ATS su due distretti.
18 PRESST
Avvio di nuove modalità organizzative per facilitare l’accesso alle cure/servizi e garantire la
continuità assistenziale
Avvio di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità
sociale
•
PreSST AGRATE BRIANZA
Realizzazione di un Presidio Socio Sanitario Territoriale Brianza in cui sono presenti: medicina di base erogata da 4 MMG associati,
pediatria di base, servizio di vaccinazioni pediatriche, scelta e revoca, punto prelievi, certificazione medico legali, CUP per la
prenotazione di prelievi e visite specialistiche, CAL
•
PreSST TREVIGLIO
Studio di fattibilità per l’attivazione PreSST presso ente erogatore ambito di Treviglio
•
PreSST GORGONZOLA
Previsto l’avvio entro giugno 2017
•
PreSST LEGNANO
Polo territoriale con servizi fragilità, protesica, scelta e revoca, vaccinazioni, ambulatori specialistici, UCCP/AFT e Cittadella della
sussidiarietà, ATS AFT/UCCP, Comune di Legnano, Azienda Servizi alla persona SO.LE – Legnano, Terzo settore
•
PreSST di ISEO
Medici di Medicina Generale, Centro Servizi, Cure Primarie, Ambulatorio d’igiene, S/R Medico
•
PreSST PALAZZOLO
Presso la Fondazione Richiedei, servizi ospedalieri di dialisi, neuropsichiatria infantile e riabilitazione, continuità assistenziale
•
PreSST ROVATO
Presso fondazione Don Gnocchi, attività ambulatoriale
•
PreSST CHIARI
Specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale
18 PRESST
AVVIO DI PERCORSI INTEGRATI PER I PAZIENTI CON COESISTENTI
BISOGNI SOCIO-SANITARI E/O CON FRAGILITÀ SOCIALI
PreSST Nova Milanese: Predisposizione del piano di fattibilità e di attuazione di un PRESST presso l’attuale Poliambulatorio
di Nova Milanese al fine di riunire in unica sede le attività di medicina territoriale, specialistica e sociosanitaria.
PreSST Poliambulatorio Farini - Livigno: Diabetologia, Allergologia, Dermatologia, Cardiologia specialisti
ambulatoriali, MMG in associazione per la programmazione del paziente cronico, e ambulatorio infermieristici.
PreSST ASST Lariana: Previa ristrutturazione Stabilimento Mariano Comense, o vecchio Sant’ Anna in Como per la
realizzazione della Cittadella Sanitaria
PreSST ASST Lecco – Valsassina:
realizzare la piena integrazione dell'area sanitaria, sociosanitaria con l'area sociale di
competenza dei comuni; assicurare dei sistemi di contatto (es. call center) tra i soggetti deputati alla presa in carico ed il paziente
cronico/fragile e gestire il follow-up delle patologie croniche anche attraverso il ricorso alla telemedicina.
(PreSST del Lago, PreSST Medea, PreSST Olgiate Molgora) in fase di avvio entro il 31.12.2016
PreSST Val Brembana: Prestazioni ambulatoriali rivolte alle persone con malattie croniche allo stadio iniziale e/o
complicate o/o croniche complesse
PreSST Broni: Riorganizzazione delle attività del PO con riconversione di 17 PL di Generale e Geriatrica presso Broni in 10 PL
di Riabilitazione Specialistica, 15 PL Generale Geriatrica, 2 MAC presso PO di Stradella + Trasferimento Guardia MEDICA nel PO
Stradella
•
PROSSIMI PASSI: Punto di presa in carico per MESOTELIOMA (ATS - IRCCS San Matteo - ASST - Comune - Ass.V.), Integrazione
su percorsi CRONICI con P.O. Stradella, Trasferimento sedi DSM (consultori ) presso il PRESST, Sede distaccata Farmacia
Comunale Centro SERVIZI – orientamento alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie del territorio, Sede AVIS - Donatori
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ATS BRIANZA
• ASST CREMA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ASST OVEST MILANESE
• ASST DI CREMONA
• IRCCS CENTRO SAN GIOVANNI DI DIO DEI
FATEBENEFRATELLI
• ATS CITTÀ METROPOLITANA
• FONDAZIONE DON GNOCCHI ONLUS
• ASST OVEST MILANESE
• ISTITUTO SACRA FAMIGLIA
• ATS BRESCIA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ATS INSUBRIA
• ASST SETTE LAGHI
SALUTE MENTALE
OBIETTIVO
•Individuazione nell'ambito del sistema sociosanitario e attraverso
Presst dedicati, di idonea protezione assistenziale per soggetti con
fragilità psichiatrica per i quali il mantenimento in strutture residenziali
psichiatriche o al domicilio non risulta più appropriato/possibile
• Presa in carico dei pazienti affetti da patologie mentali. Rete di
protezione costituita da legami e costituita dalla famiglia, da amici del
paziente, dalle associazioni di familiari, dai consultori, dai comuni, dalle
altre UU.OO della ASST.
PROGETTO DEMENZE
OBIETTIVO
• Diagnosi precoce di demenza e di disturbi cognitivi da parte dei MMG al
riconoscimento dei segni di demenza al fine di effettuare in fase precoce
la Dimissione del paziente e trasferimento verso un setting più
appropriato (RSA, Nucleo Alzheimer, Cure intermedie), eventuale
rientro al domicilio con attivazione dei servizi sociosanitari o
semiresidenziali
• Individuazione di un protocollo farmacologico (ad oggi non esistente)
per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente
AUTISMO
• Presa in carico breve e mirata ad un approccio riabilitativo in grado di
monitorare a breve termine l’evoluzione del disturbo
OBIETTIVO
• Riduzione delle liste d’attesa logopedica per bambini visitati ed in
attesa di valutazione e presa in carico per DSL (dislessia) con
valutazione della gravità del disturbo del linguaggio
• Riduzione disagio giovanile attraverso la presa in carico integrata tra
Consultori e NPIA
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
•
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•
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•
ATS CITTÀ METROPOLITANA
ASST MELEGNANO MARTESANA
ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
ASST RHODENSE
ASST BERGAMO EST
DIPENDENZE
• Sperimentazione di ricoveri di disintossicazione programmati per persone
in carico ai SerT/NOA
• Sperimentazione di prese in carico integrate per pazienti cronici
polipatologici
OBIETTIVI
• Collaborazione tra ospedale e territorio, e servizi dipendenze e
associazioni di promozione sociale
• Garantire, ai detenuti con problematiche di dipendenza patologica,
adeguati interventi di diagnosi, cura e riabilitazione
ALCUNI DEI SOGGETTI PROPONENTI
•ASST DI PAVIA
•ASST FATEBENEFRATELLI SACCO
•ASST MANTOVA
•ASST DEL GARDA
PRESA IN CARICO DELLA DONNA GRAVIDA E
DEL SUO BAMBINO
• miglioramento in materia di cesarizzazione e parto attraverso la
continuità ospedale/territorio garantendo la sicurezza del processo
assistenziale parto/nascita
OBIETTIVI
• Creazione di un percorso gravidanza con attiva integrazione tra
territorio ed ospedale e con modalità di collaborazione
multiprofessionale, che pone la donna e il nascituro al centro
dell'assistenza.
PATOLOGIE RESPIRATORIE
PATOLOGIE DIABETICHE
PAZIENTI FRAGILI
PAZIENTI POST-ACUTI
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST DI MANTOVA
• ASST SETTE LAGHI
• ISTITUTO CLINICO S.ANNA DI ISTITUTI
OSPEDALIERI BRESCIANI SPA
• ASST DELLA FRANCIACORTA
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO
DI NIGUARDA
• ASST DI LODI
PAZIENTE AFFETTO DA BPCO
OBIETTIVO
•
Ottimizzare la terapia dei pazienti con BPCO riacutizzata complicata da
insufficienza respiratoria acuta e polimorbidità.
•
Supportare i MMG nella gestione della fase che segue la dimissione del
paziente dall’ospedale e il supporto alla famiglia
•
Limitare l’accesso al PS per i pazienti affetti da BPCO attraverso un percorso
di follow-up semplificato e di costante monitoraggio.
•
Migliorare il quadro clinico, prevenendo le instabilità riducendo al minimo gli
accessi al PS o presso ambulatori
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
•
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•
•
•
ASST NORD MILANO
FONDAZIONE IRCCS CA GRANDA OSPEDALE
MAGGIORE POLICLINICO
ATS DI BERGAMO
IRCCS MULTIMEDICA E OSPEDALE SAN GIUSEPPE
ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO
NIGUARDA
GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO
•Attivazione di una rete diabetologica territoriale con equipe
territoriale in raccordo con i MMG
•Ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete
OBIETTIVO •Riduzione delle giornate di degenza
•Riduzione ricoveri da ps e rientro a domicilio in sicurezza
•Miglioramento del quadro clinico, riducendo al minimo gli accessi al
ps o presso ambulatori
RETE DIABETOLOGICA E COLLABORAZIONE CON
I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
OBIETTIVO
• Migliorare la presa in carico effettiva ed attiva dei pazienti con
diabete tipo 2
• Attivare la sinergia tra lo specialista e il MMG nella gestione del
paziente
• Migliorare lo stato di salute del paziente,
• Attuare strategie operative / accordi formalizzati tra specialisti e
MMG
• Migliorare la gestione clinica di donne con diabete gestazionale
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
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•
ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
ASST CREMONA
ATS MONTAGNA
ATS BERGAMO
ASST PAPA GIOVANNI XXIII
• CASA DI CURA QUARENGHI
• RSA, COOPERATIVE ED ALTRI ENTI EROGATORI DI SERVIZI
TERRITORIALI DOMICILIARI
PRESA IN CARICO PAZIENTI FRAGILI/CRONICI
•Gestire la cronicità, assegnando alla struttura una funzione di "filtro" per i
ricoveri ospedalieri in emergenza
OBIETTIVO
•Delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali
attraverso forme di collaborazione fra le strutture sanitarie accreditate e
contrattualizzate.
•Accompagnare il paziente fragile/cronico e la sua famiglia durante la fase di
ingresso in ospedale e affiancarli in fase di dimissione.
•Attivare una rete integrata di continuità clinico assistenziale per la presa in
carico delle “persone in condizione di cronicità e fragilità” al fine
dell’ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nel territorio montano. Progetto
ARNICA.
PRESA IN CARICO PROATTIVA DELLE PERSONE CON PATOLOGIE
CRONICHE-COMPLESSE E FRAGILITA’ IN VAL BREMBANA
• Definire percorsi di presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitarie e
sociale)
OBIETTIVO
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo di strumenti condivisi per la
valutazione multidimensionale
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo dei Piani Assistenziali
Individualizzabili (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della R.I.C.C.A.
• Avviare la Presa in carico effettiva del paziente cronico e/o fragile
INTEGRAZIONE STRUTTURE PUBBLICO-PRIVATE
CONTRATTUALIZZATE PER DELINEARE UN LIVELLO DI OFFERTA
DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI IN VAL
BREMBANA
• Definizione di un’intesa sinergie tra pubblico e privato accreditato
sull’erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivolta
all’utenza cronica della valle
OBIETTIVO
• Condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici e
contestuale riduzione delle liste d’attesa
• Documentare l’impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero di
prestazioni rivolte all’utenza della valle con particolare riferimento alla
prestazioni che vedono una mobilità passiva)
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• IRCCS CA’ GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
• ASST MANTOVA
• ASST LARIANA
• ASST SANTI PAOLO E CARLO
• ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA
• ASST VIMERCATE
• ASST BERGAMO OVEST
PRESA IN CARICO PAZIENTI ACUTI CON
FRAGILITA’ CLINICA
• Assicurare un’assistenza domiciliare professionalmente elevata, con l’obiettivo di
riportare il paziente al più presto al proprio domicilio evitando il ritorno dello
stesso all’interno del circuito delle acuzie
OBIETTIVO
• Revisione delle modalità di segnalazione da parte dei MMG, dei pazienti che
presentano criteri eleggibili per le cure sub-acute identificando la sua presa in
carico globale
• Tutti i pazienti segnalati vengono visitati e valutati in maniera multidisciplinare
presso l'ambulatorio del P.O. di Bozzolo
• Predisporre un piano di intervento di sostegno alla domiciliarità attraverso il
rientro a domicilio dopo ricovero ospedaliero e ilsostegno della domicilialirità
successiva al ricovero
Grazie a tutti
per l’attenzione
