CONCORSO MISS LATINA ITALIA
ANNO 2017
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’EVENTO E MODALITÁ DI CASTING
Alla Netbrand s.r.l
Via Cardinal Andrea Ferrari 78, 20017 Rho (MI)
Documento __________________________________ n° ______________________________________________
Io sottoscritta __________________________________________________________________________________
Nata in ___________________________________________________ il _________________________________
residente a _______________________________ prov. di ____________________________________________
Via/Piazza __________________________________ CAP ____________________________________________
Codice fiscale _________________________________________________________________________________
Telefono ______________________________________________________________________________________
Indirizzo mail __________________________________________________________________________________
Altezza _____ cm
Peso ______
Giro vita ______ cm
Capelli _______
Giro seno _____ cm
Occhi ______
Taglia ______
Giro fianchi _____ cm
n° Scarpe ______
CHIEDO
di essere ammessa a partecipare alle SELEZIONI del CONCORSO di MISS LATINA ITALIA, da Voi
organizzate e gestite quali concessionari esclusivi, per tutti i diritti relativi al Concorso medesimo, dell’unica
ed esclusiva titolare degli stessi diritti MISS LATINA ITALIA.
DICHIARO di prendere atto che il Concorso e tutti i rapporti inerenti sono disciplinati come dal Regolamento
Generale riportato a seguire, che viene da me sottoscritto per accettazione integrale e senza riserve.
DICHIARO, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti previsti all’ART. 1) di detto
Regolamento per poter partecipare al Concorso e accedere alle Selezioni, e confermo l’esattezza dei dati
anagrafici suindicati.
DICHIARO di essere informata ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. (Codice in materia di protezione
dei dati personali) che i miei dati personali suindicati saranno da Voi registrati, conservati, organizzati ed
elaborati ai fini dei rapporti relativi al Concorso, alla cessione di diritti di utilizzo del mio nome, immagine,
voce e firma e ad ogni altra cessione dal Regolamento prevista, ai fini dell’esercizio dei diritti ceduti e per
scopi storici e stati- stici, saranno comunicati alla Vostra concedente MISS LATINA ITALIA onde essere
ugualmente trattati agli stessi fini e scopi, saranno o potranno essere ulteriormente comunicati e diffusi da
Voi e da dette Vostre comunicatarie ad Enti Pubblici ed Aziende patrocinatori o sponsor del Concorso,
Aziende operanti nei settori della moda, della cosmetica, della pubblicità e affini, emittenti radiotelevisive,
organi di informazione, a tutti i fini e scopi predetti, nonché a scopi di cronaca ed anche a fini di
comunicazioni commerciali o pubblicitarie e di ricerche di mercato e di prestare consenso a tutto ciò ai
sensi e per gli effetti dell’art. 23 ibidem.
DICHIARO di presentarmi con puntualità alle preselezioni, alle prove ed alla serata del Concorso ufficiale.
La non ottemperanza provocherà la decadenza della candidatura.
DICHIARO nel momento in cui verrò riconosciuta idonea a partecipare alla finale, firmerò il “Contratto di
partecipazione all’Evento”. La non firma del “Contratto di partecipazione all’Evento” esclude di fatto la mia
partecipazione.
AUTORIZZO l’Organizzazione Miss Latina Italia e tutti coloro che operano per incaricarlo dello stesso, a
riprendere con mezzi televisivi, fotografici o cinematografici la mia immagine, le mie dichiarazioni, la mia
voce ed il mio nome, con diritto di registrali, riprodurli, stamparli e proiettarli, usare o riusare e/o pubblicare
e ripubblicar, all’interno delle pubblicazioni istituzionali, che saranno oggetto di diffusione, le suddette
immagini video e fotografiche che la ritraggono, a calori, in bianco e nero e nei formati e sui supporti che
saranno individuati nelle necessità editoriali.
La presente autorizzazione all’utilizzo e alla cessione dei diritti di immagine viene rilasciata dalla sottoscritta
senza limitazioni di tempo e senza alcun corrispettivo in proprio favore, ai fini di illustrare e pubblicizzare al
meglio le attività svolte.
La presente autorizzazione non consente l’uso delle immagini in contesti che pregiudichino la propria dignità
personale e il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli di sopra indicati.
Luogo e data _____________________________
Firma
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