Protocollo per la terapia del dente avulso
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L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n° 3, 1998 Protocollo per la terapia del dente avulso MARTIN TROPE, DMD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE Protocollo per la terapia del dente avulso Martin Trope, DMD L’avulsione di un dente richiede un’azione decisiva da parte del dentista. Il reimpianto del dente nel più breve tempo possibile, insieme con l’evitare un ulteriore danno parodontale, è fondamentale per raggiungere un risultato di sicuro successo. Il sito dell’incidente, il tempo durante il quale il dente resta fuori dall’alveolo, il mezzo di conservazione e il protocollo endodontico influenzano la prognosi. Un’appropriata gestione endodontica e il restauro del dente assicureranno il successo a lungo termine. Per gestire con successo i traumi dentali, sono fondamentali una valutazione e un trattamento immediati.1 La serietà del danno da avulsione dentale è evidente se si considera il danno al legamento parodontale e la perdita dell’irrorazione sanguigna apicale. Conseguenze della perdita di attacco e della necrosi pulpare Il trauma porta ad un’infiammazione localizzata nel legamento parodontale. Un nuovo legamento parodontale e un nuovo strato di cemento si possono formare se si ha una risposta infiammatoria lieve. Questo processo è conosciuto come riassorbimento superficiale.2,3 In questi casi il paziente non presenta alcun disturbo e le radiografie appariranno normali. In casi di trauma più severo e più esteso,2 si possono avere due conseguenze. 1) La guarigione può accadere senza l’interposizione del legamento parodontale. In questo caso l’osso è a diretto contatto con la struttura radicolare e si ha come risultato l’anchilosi dentoalveolare.7 Quando l’anchilosi è avvenuta, si verifica inevitabilmente una graduale invasione della radice da parte dell’osso alveolare e in questo caso si parla di riassorbimento con sostituzione. Istologicamente, c’è un contatto diretto Pag. - 36 tra l’osso e la dentina con l’assenza del legamento parodontale e del cemento.3 L’esame radiografico mostra la mancanza della lamina dura, mentre l’osso circostante e la struttura radicolare si fondono dando un’apparenza tarlata3,8 (Fig. 1). Il dente presenta perdita della mobilità e la percussione provoca un suono metallico.2 Nella dentizione in via di sviluppo, si osserva spesso una infraocclusione (Fig. 2). Sfortunatamente, un dente così severamente traumatizzato alla fine verrà perso. 2) Come seconda conseguenza, l’avulsione danneggia il cemento e la sua funzione di copertura protettiva. La polpa necrotica può diventare infetta. I prodotti derivanti dal metabolismo batterico escono dai tubuli dentinali e producono una reazione infiammatoria nel restante legamento parodontale, e questo porta ad un ulteriore riassorbimento osseo e radicolare. Questo processo viene descritto come riassorbimento radicolare infiammatorio.2,3 L’immagine radiografica mostra delle radiotrasparenze a livello della radice e dell’osso (Fig. 3). L’insorgere di quest’immagine radiografica può essere abbastanza precoce, tanto da essere visibile due o tre settimane dopo l’avulsione.9 Gli obiettivi del trattamento per il dente avulso sono il reimpianto il più presto possibile e l’evitare o minimizzare il danno parodontale e l’infezione del tessuto pulpare. Protocollo prima di raggiungere lo studio dentistico La tempestività con la quale il reimpianto viene eseguito è il fattore più importante per un risultato soddisfacente.3,10 Il legamento parodontale deve essere preservato mantenendo il dente in ambiente umido.6,11 Si dovrebbe cercare di reimpiantare un dente avulso entro 20 minuti.9,10 L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 3 Spesso il dentista riceve una telefonata che richiede istruzioni immediate su quali passi seguire per il trattamento del dente avulso. E’ essenziale che il dente venga manipolato solamente dalla corona. Un leggero lavaggio della radice in acqua corrente o soluzione fisiologica seguito da un delicato riposizionamento del dente nell’alveolo, se possibile, sono le azioni appropriate. Se non fosse possibile reimpiantare il dente prima della visita in studio, bisognerebbe istruire il paziente di conservare il dente in un liquido appropriato come il latte, che è spesso disponibile vicino al luogo dell’incidente. In alcuni studi il latte ha dimostrato di mantenere la vitalità delle cellule del legamento parodontale per tre ore, dal momento che è relativamente privo di batteri ed ha pH ed osmolarità compatibili con le cellule vitali.12,13 I mezzi di coltura per cellule disponibili in commercio sono degli eccellenti mezzi di conservazione per il dente avulso; 1 comunque, la maggior parte di loro spesso non è disponibile vicino al luogo dell’incidente. Recentemente si è reso disponibile in commercio un sistema di conservazione del dente avulso (Save-ATooth, Biological Rescue Products, Conshohocken Pa.). Questo sistema contiene la Soluzione Salina Tamponata di Hank, un liquido che mantiene il pH a valori costanti, ed un apparato di sospensione che riduce il trauma. Con questo sistema può essere usata una discreta varietà di mezzi di conservazione. Numerosi liquidi usati sperimentalmente hanno mostrato un miglioramento significativo nella lunghezza del periodo di conservazione se confrontati con il latte.14,15 La soluzione fisiologica,17 il vestibolo della bocca (saliva), e l’acqua sono stati anch’essi usati con successo come mezzo di conservazione. La saliva, sebbene la radice rimanga umida, non è l’ideale per la sua osmolarità incompatibile, per il suo pH e per la presenza di batteri.16 L’acqua viene con- 2 Figura 1 Radiografia di un incisivo centrale superiore con un riassorbimento con sostituzione. Sono evidenti la mancanza della lamina dura e l’aspetto tarlato della radice. Figura 2 Radiografia di un incisivo centrale superiore con un avanzato riassorbimento con sostituzione. E’ visibile l’infraocclusione rispetto ai denti adiacenti. Figura 3 Radiografia di un incisivo centrale inferiore con un riassorbimento radicolare infiammatorio. Le radiotrasparenze nella radice e nell’osso sono indicative di un riassorbimento attivo. 3 Pag. - 37 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Martin Trope è JB Freedland Professor and Chair del Reparto di Endodonzia della University of North Carolina School of Dentistry. Così nominato in onore di uno dei padri fondatori dell’Endodonzia, il titolo di Freedland Professor riconosce un significativo contributo alla specialità. Nota autorità nel suo campo, il Dr. Trope è sempre stato attivamente coinvolto in tutti i campi della ricerca clinica in Endodonzia. Prima di insegnare presso la UNC, il Dr. Trope è stato Chairman del reparto di Endodonzia presso la Temple University, Philadelphia, PA. Ha esercitato come odontoiatra generico dal 1976 al 1978, come endodontista dal 1978 al 1980 e dal 1987 al 1989 ha vissuto ed esercitato in Israele. Ha ottenuto il titolo BDS presso l’University of Witwatersrand, South siderata per ultima come mezzo di conservazione per il suo ambiente ipotonico, che causa una rapida lisi cellulare.12 Protocollo nello studio dentistico La visita iniziale La preoccupazione principale al momento della visita iniziale di emergenza deve essere lo stato del legamento parodontale. La terapia canalare non deve essere eseguita durante la prima visita e non deve essere eseguita al di fuori della bocca, se ci si aspetta che le fibre del legamento parodontale possano ancora essere vitali, per esempio se il reimpianto avviene entro un’ora dall’avulsione. I dentisti devono essere in grado di riconoscere la presenza di eventuali danni più seri, per i quali è essenziale inviare il paziente ad uno specialista adatto. Un’anamnesi medica e odontoiatrica completa con un racconto dell’incidente darà al dentista una buon’idea della gravità del danno subito dal legamento parodontale così come della possibilità di danno ai denti adiacenti. Per determinare la corretta terapia, bisogna considerare dove è stato conservato il dente, il tempo trascorso fuori dall’alveolo, il mezzo di conservazione e il metodo di trasporto del dente. L’uso dell’anestesia locale come aiuto nella fase di esame deve essere preso in considerazione. Nel caso in cui un dente avulso sia stato reimpiantato nel luogo dell’incidente, bisogna valutare il suo allineamento. In alcuni casi potrebbe essere vantaggioso rimuovere il dente male allineato e reimpiantarlo in una posizione più corretta. Il tempo ci è nemico. L’obiettivo principale dovrebbe essere diretto a minimizzare il riassorbimento della radice ogni volta che un dente non viene reimpiantato nel luogo dell’incidente. Pag. - 38 Diagnosi e piano di trattamento Durante la raccolta dell’anamnesi e l’esecuzione dell’esame clinico il dente dovrebbe essere immediatamente posto in un mezzo di conservazione appropriato. La Soluzione Salina Tamponata di Hank viene considerata un mezzo appropriato per questo scopo:15 ha una durata di due anni o più ed inoltre è stata usata con successo per molti anni con risultati soddisfacenti.17 Prima del reimpianto è consigliabile eseguire un accurato esame dell’alveolo, compresa la palpazione dell’osso alveolare vestibolarmente e lingualmente. Se l’osso e alcuni denti fossero mobili, ciò indica che è presente una frattura dell’osso alveolare. Si devono inoltre eseguire radiografie appropriate dell’alveolo e delle aree circostanti.3,21 Per la diagnosi della presenza di una frattura radicolare orizzontale nei denti adiacenti sono necessarie tre diverse angolazioni verticali.3,21 Il dentista deve anche controllare le corone dell’intera dentatura per la presenza di possibili fratture e i tessuti molli per eventuali lacerazioni. Durante l’esame iniziale, i test di vitalità non sono appropriati e devono essere posticipati. Preparazione Nel caso venga avulso un dente con apice maturo, la rivascolarizzazione della polpa non si verificherà. La capacità del legamento parodontale di guarire è ancora presente. Tuttavia, bisogna ricordare che il potenziale di guarigione è proporzionale al tempo extraorale. Il legamento ha buone possibilità di guarigione se il tempo extraorale è meno di 20 minuti. Si deve maneggiare il dente dalla corona mentre lo si lava con soluzione fisiologica, per poi reimpiantarlo delicatamente e con cura. Nel caso in cui il dente avulso abbia un apice immaturo, è possibile la rivascola- Africa, e quello di DMD presso la University of Pennsylvania. Il Dr. Trope è Direttore dell’American Board of Endodontics. E’ anche Associate Editor della rivista Endodontics and Dental Traumatology e fa parte dell’Editorial Board delle seguenti altre riviste: International Endodontic Journal; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology; Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry. Il Dr. Trope è un noto ricercatore nel campo della traumatologia dentale, delle sue conseguenze cliniche, dei nuovi test diagnostici per le malattie pulpari e periapicali. I suoi lavori sono stati pubblicati in numerose riviste specialistiche ed in tre capitoli di altrettanti testi. L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 3 rizzazione della polpa e la continuazione dello sviluppo della radice (Fig. 4). Recenti studi hanno dimostrato che una soluzione di 1 mg di doxiciclina in 20 cc di soluzione fisiologica può essere utile. Posizionando il dente nella soluzione per cinque minuti prima del reimpianto, ci si può aspettare un aumento della rivascolarizzazione in quanto si impedisce ai batteri di raggiungere il lume pulpare.17 Dopo di ciò il dente deve essere sciacquato con soluzione fisiologica e gentilmente reimpiantato. Tutte le cellule del legamento parodontale saranno morte se la radice sarà stata al di fuori dell’alveolo per più di 60 minuti.11,19,20 Il principale obiettivo in questi casi è quello di rallentare il processo di riassorbimento con sostituzione, rendendo la radice la più resistente possibile. Il reimpianto sarà quindi eseguito dopo che il dente avulso è stato a bagno in acido citrico per cinque minuti ed è stato quindi lavato per altri 20 minuti in una soluzione al fluoro. Dal momento che non ci si deve preoccupare più di preservare la vitalità del legamento pa- 4a rodontale, si può eseguire la terapia endodontica extraorale. Preparazione dell’alveolo Un principio generale corretto è quello di lasciare l’alveolo indisturbato dopo l’avulsione del dente, dal momento che l’alveolo gioca un importante ruolo nell’insorgere delle complicazioni.7 Gli ostacoli all’interno dell’alveolo che impediscono il riposizionamento del dente devono essere rimossi.20 Se è presente un coagulo di sangue è necessario eseguire una leggera aspirazione. Se le pareti dell’alveolo sono collassate, è necessario inserire con prudenza uno strumento smussato e tentare con delicatezza di riposizionare le pareti dell’alveolo nella loro posizione originale, per prevenire un reimpianto traumatico. Splintaggio Molti ricercatori sono d’accordo sul fatto che uno splint che permetta un certo grado di mobilità durante la guarigione e che resti in posizione per un tempo limitato porterà ad un’incidenza minore 4b Figura 4 Incisivo superiore con apice immaturo che ha mantenuto la vitalità e ha continuato lo sviluppo della radice dopo il reimpianto. a. Radiografia eseguita al momento del reimpianto. b. Al controllo dopo due anni la polpa è ancora vitale e la radice si è completamente formata. (Cortesia del Dr. Joe Camp). Pag. - 39 Protocollo per la terapia del dente avulso 5a 5b Figura 5 Esempio di splint funzionale semirigido per il dente avulso. a. Uno splint lungo costruito con un filo ortodontico passivo viene fatto aderire ai denti adiacenti con una resina dopo mordenzatura. b. Uno splint eseguito con sola resina mordenzata viene posizionato tra il dente avulso e il dente adiacente. Lo splint viene costruito con la sola resina e non deve essere esteso per più di due denti, senza il rinforzo di un filo come in a. e c. di anchilosi.2,22 Una fissazione semirigida (fisiologica) deve essere mantenuta dai 7 ai 10 giorni.3,22 Uno splint deve: 1. consentire la mobilità del dente; 2. non avere memoria, per evitare il movimento del dente durante il processo di guarigione; 3. permettere un’appropriata igiene orale. Esistono molti tipi di splint che rispondono a questi requisiti (Fig. 5). E’ essenziale fare una radiografia per verificare la posizione del dente reimpiantato e per usarla come riferimento radiografico durante il periodo postoperatorio. Dopo aver stabilizzato il dente, è importante controllare e aggiustare l’occlusione se necessario, evitando così che il dente splintato si trovi in occlusione traumatica. Sette giorni in posizione sono di solito sufficienti per permettere una buona guarigione parodontale.3 In casi di avulsione con frattura alveolare, lo splint deve rimanere in posizione per un periodo variabile dalle 4 alle 6 settimane.3 Trattamento dei tessuti molli Ogni lacerazione della gengiva sovrastante l’alveolo deve essere suturata in modo stabile. L’opinione di un chirurgo orale e maxillo-facciale potrebbe essere necessaria nei casi di lacerazione del labbro. La pulizia di una lacerazione del labbro è essenziale prima di suturare, Pag. - 40 5c per essere sicuri che la ferita sia pulita e che non ci siano piccoli frammenti di dente che potrebbero influenzare la guarigione ed il risultato estetico. Terapia di supporto E’ importante prendere in considerazione la somministrazione di un antibiotico per via sistemica.7 La penicillina VK ha il suo giusto dosaggio se data in dose da 500 mg q.i.d. o in un dosaggio equivalente per bambini, altrimenti si può considerare un antibiotico alternativo. L’antibiotico deve essere preso continuativamente per un periodo dai 7 ai 10 giorni. Di solito non c’è bisogno di somministrare analgesici più forti degli antinfiammatori non-steroidei da banco. Il dentista deve anche considerare la necessità di mandare il paziente dal suo medico di base per un consulto o per la necessità della vaccinazione antitetanica entro 48 ore dalla prima visita. Visita di controllo E’ consigliabile rivedere il paziente il giorno dopo il reimpianto per controllare l’occlusione, la posizione del dente e l’eventuale presenza di sintomi. Un altro appuntamento deve essere fissato dopo circa 7-10 giorni dalla prima visita. Lo scopo di questo appuntamento è quello di prevenire o rimuovere i potenziali L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 3 irritanti dall’interno del canale radicolare. A questo punto, è fondamentale eseguire il trattamento endodontico. Gli antibiotici sistemici non devono più essere presi, gli sciacqui di clorexidina possono essere sospesi e lo splint può essere rimosso. Terapia endodontica Dente con apice immaturo e tempo extra-orale inferiore a 60 minuti Un dente avulso con apice immaturo ha un certo potenziale di rivascolarizzazione e può continuare lo sviluppo della radice. Il trattamento iniziale è diretto verso il ristabilimento del flusso sanguigno.23 I pazienti vengono richiamati ogni 3-4 settimane e viene eseguito un test di vitalità. I test termici con CO2 (-70 gradi Celsius) o difluorodiclorometano (-50 gradi Celsius) eseguiti al margine incisale o sul cornetto pulpare sono i metodi migliori per i test di sensibilità, particolarmente in denti permanenti giovani.24 (Fig. 6). Uno di questi due test deve essere incluso nei test di sensibilità dei denti traumatizzati. L’evidenza radiografica della patologia apicale, i segni di riassorbimento radicolare laterale e il dolore alla percussione e alla palpazione devono essere attentamente valutati. Ai primi segni di patologia, il trattamento endodontico deve essere iniziato e dopo la disinfezione dello spazio canalare deve essere eseguita la terapia di apecificazione. Dente con apice immaturo e tempo extra-orale all’asciutto superiore ai 60 minuti In questo caso, le possibilità di rivascolarizzazione per una radice con apice immaturo sono estremamente scarse.10,18 Dopo 7-10 giorni dalla prima visita si può iniziare la terapia di apecificazione. Dal momento che il fattore tempo non è critico al momento del reimpianto (il legamento parodontale è ormai irreversi- bilmente danneggiato quando il reimpianto viene eseguito alla visita in urgenza), si può eseguire il trattamento endodontico al di fuori della bocca prima del reimpianto nel corso della prima visita. La prognosi in questi casi non è affatto certa. Dente con apice maturo Dal momento che non c’è nessuna possibilità che riacquisti vitalità un dente con apice maturo e che è stato all’asciutto per molto tempo, entro sette-dieci giorni si deve iniziare il trattamento endodontico.3,7,8 Quando il trattamento viene eseguito entro questo periodo di tempo ottimale, la polpa sarà diventata necrotica per ischemia con eventualmente solo un leggero grado di infezione.8,20 La terapia endodontica con un appropriato agente antibatterico che abbia una durata variabile da 7 a 14 giorni è, di solito, sufficiente per risolvere l’infezione del canale.26 L’idrossido di calcio resta un trattamento eccellente e clinicamente provato per il paziente per il quale il dentista è sicuro della collaborazione per un periodo di tempo prolungato.8,17 Il vantaggio del suo uso è che permette al dentista di avere un materiale da otturazione temporaneo da utilizzare fino a quando non viene confermata la presenza di un legamento parodontale intatto. Il trattamento prolungato con idrossido di calcio dovrebbe essere sempre usato quando il danno si è verificato più di due settimane 6 Figura 6 Il test di sensibilità viene eseguito su un dente precedentemente avulso. Un pellet di cotone spruzzato di diclorodifluorometano (-50 gradi Celsius) è stato posizionato sul margine incisale dell’incisivo centrale superiore. Pag. - 41 Protocollo per la terapia del dente avulso Figura 7 Otturazione del dente avulso dopo trattamento a lungo termine con Ca(OH)2. a. Riassorbimento attivo visibile dopo il reimpianto del dente. b. Dopo il trattamento a lungo termine con Ca(OH)2, i difetti dovuti al riassorbimento sono guariti e attorno alla radice è visibile una lamina dura intatta. c. Il dente è stato otturato. Pag. - 42 prima dell’inizio della terapia endodontica o se è presente l’evidenza radiografica di un iniziale riassorbimento.3,7 Dopo aver strumentato ed irrigato il canale radicolare, si utilizza una miscela densa di idrossido di calcio e soluzione fisiologica sterile per riempire il canale stesso. Come veicolo può essere utilizzata anche una soluzione anestetica. L’idrossido di calcio viene cambiato ogni tre mesi per un periodo variabile dai 6 ai 24 mesi.28 Il canale viene otturato quando radiograficamente può essere individuato intorno al dente un legamento parodontale intatto8 (Fig. 7). portato via quando viene a contatto con la saliva, lasciando un’otturazione temporanea difettosa. Lo splint deve essere rimosso dopo l’inizio della terapia canalare. All’appuntamento dato dopo 7-10 giorni, la guarigione è di solito sufficiente per eseguire un esame clinico completo sui denti adiacenti al dente avulso così come sull’arcata antagonista. I test di vitalità pulpare, la reazione alla percussione e alla palpazione e le misurazioni del sondaggio parodontale devono essere registrate con cura per avere un riferimento durante le visite di controllo. Restauro provvisorio E’ essenziale sigillare l’accesso coronale per prevenire l’infezione del canale tra una visita e l’altra. Come restauri provvisori possono essere utilizzati un cemento a base di ossido di zinco eugenolo, una resina composita dopo mordenzatura o un cemento vetro-ionomerico. Viene raccomandata una profondità di almeno 4 mm.29 L’idrossido di calcio deve essere rimosso dalle pareti della cavità d’accesso dal momento che è solubile e verrà L’otturazione La visita per eseguire l’otturazione ha luogo dai 14 ai 21 giorni dopo la prima visita o, nel caso del trattamento prolungato con Ca(OH)2, quando radiograficamente è visibile una lamina dura intatta. Se il trattamento endodontico viene iniziato dopo 7-10 giorni successivi all’avulsione e gli esami clinici e radiografici non indicano patologia, l’otturazione del canale radicolare è accettabile,20 sebbene, come si è già detto, l’uso protratto dell’i- 7a 7b 7c L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 3 drossido di calcio in questi casi è un’opzione valida.8, 20 Il canale viene nuovamente strumentato e irrigato in condizioni di asepsi. Dopo il completamento della strumentazione, il canale può essere otturato con una tecnica accettabile, ponendo particolare attenzione all’asepsi e all’ottenimento del miglior sigillo possibile con il materiale da otturazione. Restauro definitivo L’infiltrazione coronale dovuta ad un’otturazione difettosa, sia temporanea che permanente, è responsabile di una elevata contaminazione batterica del canale radicolare dopo l’otturazione.30 Il dente, quindi, deve ricevere un restauro definitivo al momento stesso in cui viene eseguita l’otturazione canalare o immediatamente dopo. Si deve fare un’otturazione la più profonda possibile, come si è già visto per l’otturazione provvisoria, per ottenere un sigillo adeguato. Se possibile dovrebbe essere evitato l’uso di un perno. La maggior parte delle avulsioni si verificano nella regione anteriore della bocca dove l’estetica è importante e in questi casi è raccomandato l’uso di una resina composita con l’utilizzo di adesivi dentinali. Essi hanno il vantaggio addizionale di rinforzare internamente il dente contro la frattura, nel caso in cui si verificasse un altro trauma.32 Visite di controllo Le visite devono essere programmate ogni 6 mesi per 5 anni e in seguito ogni anno per un periodo di tempo il più lungo possibile. Se si dovesse riscontrare un riassorbimento con sostituzione (Fig. 1), è obbligatorio eseguire una revisione del piano di trattamento. In casi di riassorbimento radicolare infiammatorio (Fig. 3), un ulteriore sforzo di disinfezione dello spazio del canale radicolare e una terapia con Ca(OH)2 possono far regredire il processo. Il dentista deve essere attento ai cambiamenti patologici che possono intervenire a carico dei denti adiacenti al dente avulso. Questi denti devono essere testati ad ogni richiamo ed i risultati comparati con quelli presi subito dopo l’incidente. Seguendo questo protocollo, il dentista assicura a se stesso e al paziente il miglior risultato potenziale nello sfortunato evento della avulsione di un dente. Sommario Trattamento al di fuori dello studio • Dopo un leggero risciacquo, il dente viene reimpiantato immediatamente, se possibile. • Se non è possibile il reimpianto, il dente viene conservato nel miglior mezzo disponibile. I mezzi di conservazione in ordine di preferenza sono: la soluzione salina tamponata di Hank, il latte, la soluzione fisiologica, la saliva (vestibolo buccale). L’acqua è l’ultimo mezzo di conservazione da prendere in considerazione. Trattamento in studio Visita di emergenza • Il dente viene posizionato nella soluzione salina tamponata di Hank, mentre si esegue l’esame clinico e si raccoglie l’anamnesi. • L’alveolo viene preparato per il riposizionamento delicato del dente. • Tempo di permanenza all’asciutto fuori dalla bocca <60 minuti: Apice maturo - il dente viene reimpiantato immediatamente dopo un delicato risciacquo. Apice immaturo - il dente viene conservato in doxiciclina 1mg/20mg di soluPag. - 43 Protocollo per la terapia del dente avulso zione fisiologica per 5 minuti. • Tempo di permanenza all’asciutto fuori dalla bocca >60 minuti: il dente viene immerso in acido citrico per cinque minuti e in una soluzione al fluoro per uso professionale per 20 minuti, poi reimpiantato. L’endodonzia può esser fatta fuori dalla bocca. • Uno splint semirigido viene posizionato per 7-10 giorni (se è presente una frattura alveolare, si posiziona uno splint rigido per 4-6 settimane). Le lacerazioni dei tessuti molli vengono suturate, in particolare nell'area cervicale. • Al paziente vengono prescritti antibiotici sistemici (Pen, VK se possibile) • Sciacqui di clorexidina e una igiene orale rigorosa sono di importanza fondamentale per tutto il tempo in cui lo splint è in posizione (7-10 giorni). • Gli analgesici vengono usati in caso di necessità. Seconda visita dopo 7-10 giorni • Nel caso di un dente con apice immaturo e un tempo extraorale trascorso all’asciutto <60 minuti, inizialmente non viene eseguito alcun trattamento endodontico. Il paziente deve essere richiamato ogni tre-quattro settimane per esaminare l’eventuale insorgenza di patologia. Se si nota una patologia, lo spazio pulpare deve essere disinfettato e si deve iniziare una terapia di apecificazione. • Nel caso di un dente con apice immaturo e un tempo extraorale trascorso all’asciutto >60 minuti, se non completata durante la visita di emergenza, l’endodonzia dovrebbe essere iniziata in questa visita, seguita dalla terapia di apecificazione. • Per un dente con apice maturo, l’endodonzia deve essere iniziata dopo un periodo variabile da 7 a 10 giorni. Un’attenta strumentazione chimica e Pag. - 44 meccanica deve essere eseguita in condizioni di stretta asepsi. • Lo splint deve essere rimosso alla fine della visita . Visita dell’otturazione • Se l’endodonzia era stata iniziata più di 14 giorni dopo l’avulsione o se è evidente un riassorbimento infiammatorio, deve essere eseguito il trattamento a lungo termine con Ca(OH)2 per un tempo variabile dai 6 ai 24 mesi, e l’otturazione viene eseguita quando radiograficamente è visibile una lamina dura intatta. Restauri • Restauri temporanei: profondi 4 mm. Ossido di zinco eugenolo rinforzato, resina composita dopo mordenzatura, cemento vetro ionomerico. • Restauri definitivi: posizionati immediatamente dopo l’otturazione. Resina composita dopo mordenzatura e adesivi dentinali. Controlli • Due volte all’anno per 5 anni e annualmente il più a lungo possibile. Sono comuni delle complicazioni tardive. Conclusioni Dopo il reimpianto di un dente avulso si possono avere risultati favorevoli a lungo termine se: - il tempo di permanenza all’asciutto al di fuori della bocca è reso minimo da un reimpianto rapido o con il posizionamento in un mezzo di conservazione appropriato - l’infezione del canale radicolare è eliminata mantenendo la vitalità del dente - eseguendo una corretta terapia endodontica. L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 3 BIBLIOGRAFIA 1) - Calaldi, C.R.: Injuries to the teeth. In Sports Injuries: Vinger FF and Hoerner EF, eds, The Unauthorized Epidemic. 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