L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 2 n° 3, 1998
Protocollo per la terapia
del dente avulso
MARTIN TROPE, DMD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Protocollo per la terapia
del dente avulso
Martin Trope, DMD
L’avulsione di un dente richiede un’azione decisiva da parte del dentista. Il reimpianto del dente nel più breve tempo
possibile, insieme con l’evitare un ulteriore danno parodontale, è fondamentale
per raggiungere un risultato di sicuro
successo. Il sito dell’incidente, il tempo
durante il quale il dente resta fuori
dall’alveolo, il mezzo di conservazione e
il protocollo endodontico influenzano la
prognosi. Un’appropriata gestione endodontica e il restauro del dente assicureranno il successo a lungo termine.
Per gestire con successo i traumi dentali,
sono fondamentali una valutazione e un
trattamento immediati.1 La serietà del
danno da avulsione dentale è evidente se
si considera il danno al legamento parodontale e la perdita dell’irrorazione sanguigna apicale.
Conseguenze della perdita di attacco
e della necrosi pulpare
Il trauma porta ad un’infiammazione
localizzata nel legamento parodontale.
Un nuovo legamento parodontale e un
nuovo strato di cemento si possono formare se si ha una risposta infiammatoria
lieve. Questo processo è conosciuto
come riassorbimento superficiale.2,3
In questi casi il paziente non presenta
alcun disturbo e le radiografie appariranno normali. In casi di trauma più severo
e più esteso,2 si possono avere due conseguenze.
1) La guarigione può accadere senza
l’interposizione del legamento parodontale. In questo caso l’osso è a diretto
contatto con la struttura radicolare e si
ha come risultato l’anchilosi dentoalveolare.7 Quando l’anchilosi è avvenuta, si verifica inevitabilmente una graduale invasione della radice da parte
dell’osso alveolare e in questo caso si
parla di riassorbimento con sostituzione.
Istologicamente, c’è un contatto diretto
Pag. - 36
tra l’osso e la dentina con l’assenza del
legamento parodontale e del cemento.3
L’esame radiografico mostra la mancanza
della lamina dura, mentre l’osso circostante e la struttura radicolare si fondono dando un’apparenza tarlata3,8 (Fig. 1).
Il dente presenta perdita della mobilità
e la percussione provoca un suono
metallico.2 Nella dentizione in via di
sviluppo, si osserva spesso una infraocclusione (Fig. 2). Sfortunatamente, un
dente così severamente traumatizzato
alla fine verrà perso.
2) Come seconda conseguenza, l’avulsione danneggia il cemento e la sua funzione di copertura protettiva. La polpa
necrotica può diventare infetta. I prodotti derivanti dal metabolismo batterico escono dai tubuli dentinali e producono una reazione infiammatoria nel
restante legamento parodontale, e questo porta ad un ulteriore riassorbimento
osseo e radicolare. Questo processo viene
descritto come riassorbimento radicolare
infiammatorio.2,3 L’immagine radiografica
mostra delle radiotrasparenze a livello
della radice e dell’osso (Fig. 3). L’insorgere
di quest’immagine radiografica può essere
abbastanza precoce, tanto da essere visibile due o tre settimane dopo l’avulsione.9
Gli obiettivi del trattamento per il dente avulso sono il reimpianto il più presto
possibile e l’evitare o minimizzare il
danno parodontale e l’infezione del tessuto pulpare.
Protocollo prima di raggiungere lo
studio dentistico
La tempestività con la quale il reimpianto viene eseguito è il fattore più importante per un risultato soddisfacente.3,10 Il
legamento parodontale deve essere preservato mantenendo il dente in ambiente umido.6,11 Si dovrebbe cercare di reimpiantare un dente avulso entro 20 minuti.9,10
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
Spesso il dentista riceve una telefonata
che richiede istruzioni immediate su
quali passi seguire per il trattamento del
dente avulso. E’ essenziale che il dente
venga manipolato solamente dalla corona. Un leggero lavaggio della radice in
acqua corrente o soluzione fisiologica
seguito da un delicato riposizionamento
del dente nell’alveolo, se possibile, sono
le azioni appropriate.
Se non fosse possibile reimpiantare il
dente prima della visita in studio, bisognerebbe istruire il paziente di conservare il dente in un liquido appropriato come il latte, che è spesso disponibile vicino al luogo dell’incidente. In alcuni
studi il latte ha dimostrato di mantenere
la vitalità delle cellule del legamento
parodontale per tre ore, dal momento
che è relativamente privo di batteri ed
ha pH ed osmolarità compatibili con le
cellule vitali.12,13
I mezzi di coltura per cellule disponibili
in commercio sono degli eccellenti mezzi di conservazione per il dente avulso;
1
comunque, la maggior parte di loro spesso non è disponibile vicino al luogo
dell’incidente. Recentemente si è reso
disponibile in commercio un sistema di
conservazione del dente avulso (Save-ATooth, Biological Rescue Products, Conshohocken Pa.). Questo sistema contiene
la Soluzione Salina Tamponata di Hank,
un liquido che mantiene il pH a valori
costanti, ed un apparato di sospensione
che riduce il trauma. Con questo sistema
può essere usata una discreta varietà di
mezzi di conservazione.
Numerosi liquidi usati sperimentalmente
hanno mostrato un miglioramento significativo nella lunghezza del periodo di
conservazione se confrontati con il latte.14,15 La soluzione fisiologica,17 il vestibolo della bocca (saliva), e l’acqua sono
stati anch’essi usati con successo come
mezzo di conservazione.
La saliva, sebbene la radice rimanga
umida, non è l’ideale per la sua osmolarità incompatibile, per il suo pH e per la
presenza di batteri.16 L’acqua viene con-
2
Figura 1
Radiografia di un incisivo centrale
superiore con un riassorbimento con
sostituzione. Sono evidenti la mancanza della lamina dura e l’aspetto tarlato
della radice.
Figura 2
Radiografia di un incisivo centrale
superiore con un avanzato riassorbimento con sostituzione.
E’ visibile l’infraocclusione rispetto ai
denti adiacenti.
Figura 3
Radiografia di un incisivo centrale inferiore con un riassorbimento radicolare infiammatorio. Le radiotrasparenze
nella radice e nell’osso sono indicative
di un riassorbimento attivo.
3
Pag. - 37
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Martin Trope è JB Freedland Professor and Chair del
Reparto di Endodonzia della University of North Carolina School of Dentistry. Così nominato in onore di uno dei padri fondatori dell’Endodonzia, il titolo di Freedland Professor
riconosce un significativo contributo alla specialità. Nota autorità nel suo campo, il Dr. Trope
è sempre stato attivamente coinvolto in tutti i campi della ricerca clinica in Endodonzia.
Prima di insegnare presso la UNC, il Dr. Trope è stato Chairman del reparto di Endodonzia
presso la Temple University, Philadelphia, PA. Ha esercitato come odontoiatra generico dal
1976 al 1978, come endodontista dal 1978 al 1980 e dal 1987 al 1989 ha vissuto ed
esercitato in Israele. Ha ottenuto il titolo BDS presso l’University of Witwatersrand, South
siderata per ultima come mezzo di conservazione per il suo ambiente ipotonico, che causa una rapida lisi cellulare.12
Protocollo nello studio dentistico
La visita iniziale
La preoccupazione principale al momento della visita iniziale di emergenza deve
essere lo stato del legamento parodontale. La terapia canalare non deve essere
eseguita durante la prima visita e non
deve essere eseguita al di fuori della
bocca, se ci si aspetta che le fibre del
legamento parodontale possano ancora
essere vitali, per esempio se il reimpianto avviene entro un’ora dall’avulsione.
I dentisti devono essere in grado di riconoscere la presenza di eventuali danni
più seri, per i quali è essenziale inviare il
paziente ad uno specialista adatto.
Un’anamnesi medica e odontoiatrica
completa con un racconto dell’incidente
darà al dentista una buon’idea della gravità del danno subito dal legamento
parodontale così come della possibilità
di danno ai denti adiacenti. Per determinare la corretta terapia, bisogna considerare dove è stato conservato il dente, il
tempo trascorso fuori dall’alveolo, il
mezzo di conservazione e il metodo di
trasporto del dente. L’uso dell’anestesia
locale come aiuto nella fase di esame
deve essere preso in considerazione. Nel
caso in cui un dente avulso sia stato
reimpiantato nel luogo dell’incidente,
bisogna valutare il suo allineamento. In
alcuni casi potrebbe essere vantaggioso
rimuovere il dente male allineato e reimpiantarlo in una posizione più corretta.
Il tempo ci è nemico. L’obiettivo principale dovrebbe essere diretto a minimizzare il riassorbimento della radice ogni
volta che un dente non viene reimpiantato nel luogo dell’incidente.
Pag. - 38
Diagnosi e piano di trattamento
Durante la raccolta dell’anamnesi e l’esecuzione dell’esame clinico il dente dovrebbe essere immediatamente posto in
un mezzo di conservazione appropriato.
La Soluzione Salina Tamponata di Hank
viene considerata un mezzo appropriato
per questo scopo:15 ha una durata di due
anni o più ed inoltre è stata usata con
successo per molti anni con risultati
soddisfacenti.17 Prima del reimpianto è
consigliabile eseguire un accurato esame
dell’alveolo, compresa la palpazione
dell’osso alveolare vestibolarmente e lingualmente. Se l’osso e alcuni denti fossero mobili, ciò indica che è presente una
frattura dell’osso alveolare. Si devono
inoltre eseguire radiografie appropriate
dell’alveolo e delle aree circostanti.3,21
Per la diagnosi della presenza di una
frattura radicolare orizzontale nei denti
adiacenti sono necessarie tre diverse
angolazioni verticali.3,21 Il dentista deve
anche controllare le corone dell’intera
dentatura per la presenza di possibili
fratture e i tessuti molli per eventuali
lacerazioni. Durante l’esame iniziale, i
test di vitalità non sono appropriati e
devono essere posticipati.
Preparazione
Nel caso venga avulso un dente con
apice maturo, la rivascolarizzazione della
polpa non si verificherà. La capacità del
legamento parodontale di guarire è
ancora presente. Tuttavia, bisogna ricordare che il potenziale di guarigione è
proporzionale al tempo extraorale. Il
legamento ha buone possibilità di guarigione se il tempo extraorale è meno di
20 minuti. Si deve maneggiare il dente
dalla corona mentre lo si lava con soluzione fisiologica, per poi reimpiantarlo
delicatamente e con cura.
Nel caso in cui il dente avulso abbia un
apice immaturo, è possibile la rivascola-
Africa, e quello di DMD presso la University of Pennsylvania.
Il Dr. Trope è Direttore dell’American Board of Endodontics. E’ anche Associate Editor della
rivista Endodontics and Dental Traumatology e fa parte dell’Editorial Board delle seguenti
altre riviste: International Endodontic Journal; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology; Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry.
Il Dr. Trope è un noto ricercatore nel campo della traumatologia dentale, delle sue conseguenze
cliniche, dei nuovi test diagnostici per le malattie pulpari e periapicali. I suoi lavori sono stati
pubblicati in numerose riviste specialistiche ed in tre capitoli di altrettanti testi.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
rizzazione della polpa e la continuazione
dello sviluppo della radice (Fig. 4).
Recenti studi hanno dimostrato che una
soluzione di 1 mg di doxiciclina in 20 cc
di soluzione fisiologica può essere utile.
Posizionando il dente nella soluzione per
cinque minuti prima del reimpianto, ci
si può aspettare un aumento della rivascolarizzazione in quanto si impedisce ai
batteri di raggiungere il lume pulpare.17
Dopo di ciò il dente deve essere sciacquato con soluzione fisiologica e gentilmente reimpiantato.
Tutte le cellule del legamento parodontale saranno morte se la radice sarà stata
al di fuori dell’alveolo per più di 60
minuti.11,19,20 Il principale obiettivo in
questi casi è quello di rallentare il processo di riassorbimento con sostituzione,
rendendo la radice la più resistente possibile. Il reimpianto sarà quindi eseguito
dopo che il dente avulso è stato a bagno
in acido citrico per cinque minuti ed è
stato quindi lavato per altri 20 minuti
in una soluzione al fluoro. Dal momento
che non ci si deve preoccupare più di preservare la vitalità del legamento pa-
4a
rodontale, si può eseguire la terapia endodontica extraorale.
Preparazione dell’alveolo
Un principio generale corretto è quello
di lasciare l’alveolo indisturbato dopo
l’avulsione del dente, dal momento che
l’alveolo gioca un importante ruolo
nell’insorgere delle complicazioni.7 Gli
ostacoli all’interno dell’alveolo che impediscono il riposizionamento del dente
devono essere rimossi.20 Se è presente un
coagulo di sangue è necessario eseguire
una leggera aspirazione. Se le pareti
dell’alveolo sono collassate, è necessario
inserire con prudenza uno strumento
smussato e tentare con delicatezza di riposizionare le pareti dell’alveolo nella
loro posizione originale, per prevenire
un reimpianto traumatico.
Splintaggio
Molti ricercatori sono d’accordo sul fatto
che uno splint che permetta un certo
grado di mobilità durante la guarigione
e che resti in posizione per un tempo
limitato porterà ad un’incidenza minore
4b
Figura 4
Incisivo superiore con apice immaturo
che ha mantenuto la vitalità e ha continuato lo sviluppo della radice dopo il
reimpianto. a. Radiografia eseguita al
momento del reimpianto. b. Al controllo dopo due anni la polpa è ancora
vitale e la radice si è completamente
formata. (Cortesia del Dr. Joe Camp).
Pag. - 39
Protocollo per la terapia del dente avulso
5a
5b
Figura 5
Esempio di splint funzionale semirigido per il dente avulso. a. Uno splint
lungo costruito con un filo ortodontico passivo viene fatto aderire ai denti
adiacenti con una resina dopo mordenzatura. b. Uno splint eseguito con
sola resina mordenzata viene posizionato tra il dente avulso e il dente adiacente. Lo splint viene costruito con la
sola resina e non deve essere esteso
per più di due denti, senza il rinforzo
di un filo come in a. e c.
di anchilosi.2,22 Una fissazione semirigida
(fisiologica) deve essere mantenuta dai 7
ai 10 giorni.3,22 Uno splint deve:
1. consentire la mobilità del dente;
2. non avere memoria, per evitare il
movimento del dente durante il processo
di guarigione;
3. permettere un’appropriata igiene orale.
Esistono molti tipi di splint che rispondono a questi requisiti (Fig. 5).
E’ essenziale fare una radiografia per
verificare la posizione del dente reimpiantato e per usarla come riferimento
radiografico durante il periodo postoperatorio. Dopo aver stabilizzato il dente,
è importante controllare e aggiustare
l’occlusione se necessario, evitando così
che il dente splintato si trovi in occlusione traumatica. Sette giorni in posizione sono di solito sufficienti per permettere una buona guarigione parodontale.3
In casi di avulsione con frattura alveolare, lo splint deve rimanere in posizione
per un periodo variabile dalle 4 alle 6
settimane.3
Trattamento dei tessuti molli
Ogni lacerazione della gengiva sovrastante l’alveolo deve essere suturata in
modo stabile. L’opinione di un chirurgo
orale e maxillo-facciale potrebbe essere
necessaria nei casi di lacerazione del labbro. La pulizia di una lacerazione del
labbro è essenziale prima di suturare,
Pag. - 40
5c
per essere sicuri che la ferita sia pulita e
che non ci siano piccoli frammenti di
dente che potrebbero influenzare la guarigione ed il risultato estetico.
Terapia di supporto
E’ importante prendere in considerazione la somministrazione di un antibiotico
per via sistemica.7
La penicillina VK ha il suo giusto dosaggio se data in dose da 500 mg q.i.d.
o in un dosaggio equivalente per bambini, altrimenti si può considerare un antibiotico alternativo. L’antibiotico deve
essere preso continuativamente per un
periodo dai 7 ai 10 giorni. Di solito non
c’è bisogno di somministrare analgesici
più forti degli antinfiammatori non-steroidei da banco. Il dentista deve anche
considerare la necessità di mandare il
paziente dal suo medico di base per un
consulto o per la necessità della vaccinazione antitetanica entro 48 ore dalla
prima visita.
Visita di controllo
E’ consigliabile rivedere il paziente il
giorno dopo il reimpianto per controllare l’occlusione, la posizione del dente e
l’eventuale presenza di sintomi. Un altro
appuntamento deve essere fissato dopo
circa 7-10 giorni dalla prima visita. Lo
scopo di questo appuntamento è quello
di prevenire o rimuovere i potenziali
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
irritanti dall’interno del canale radicolare. A questo punto, è fondamentale eseguire il trattamento endodontico. Gli
antibiotici sistemici non devono più
essere presi, gli sciacqui di clorexidina
possono essere sospesi e lo splint può
essere rimosso.
Terapia endodontica
Dente con apice immaturo e tempo extra-orale
inferiore a 60 minuti
Un dente avulso con apice immaturo ha
un certo potenziale di rivascolarizzazione
e può continuare lo sviluppo della radice.
Il trattamento iniziale è diretto verso il
ristabilimento del flusso sanguigno.23 I
pazienti vengono richiamati ogni 3-4 settimane e viene eseguito un test di vitalità. I test termici con CO2 (-70 gradi
Celsius) o difluorodiclorometano (-50
gradi Celsius) eseguiti al margine incisale
o sul cornetto pulpare sono i metodi
migliori per i test di sensibilità, particolarmente in denti permanenti giovani.24
(Fig. 6). Uno di questi due test deve essere incluso nei test di sensibilità dei denti
traumatizzati. L’evidenza radiografica
della patologia apicale, i segni di riassorbimento radicolare laterale e il dolore alla
percussione e alla palpazione devono essere attentamente valutati. Ai primi segni
di patologia, il trattamento endodontico
deve essere iniziato e dopo la disinfezione
dello spazio canalare deve essere eseguita
la terapia di apecificazione.
Dente con apice immaturo e tempo extra-orale
all’asciutto superiore ai 60 minuti
In questo caso, le possibilità di rivascolarizzazione per una radice con apice
immaturo sono estremamente scarse.10,18
Dopo 7-10 giorni dalla prima visita si
può iniziare la terapia di apecificazione.
Dal momento che il fattore tempo non è
critico al momento del reimpianto (il
legamento parodontale è ormai irreversi-
bilmente danneggiato quando il reimpianto viene eseguito alla visita in urgenza), si può eseguire il trattamento
endodontico al di fuori della bocca prima del reimpianto nel corso della prima
visita. La prognosi in questi casi non è
affatto certa.
Dente con apice maturo
Dal momento che non c’è nessuna possibilità che riacquisti vitalità un dente con
apice maturo e che è stato all’asciutto per
molto tempo, entro sette-dieci giorni si
deve iniziare il trattamento endodontico.3,7,8 Quando il trattamento viene eseguito entro questo periodo di tempo ottimale, la polpa sarà diventata necrotica
per ischemia con eventualmente solo un
leggero grado di infezione.8,20 La terapia
endodontica con un appropriato agente
antibatterico che abbia una durata variabile da 7 a 14 giorni è, di solito, sufficiente per risolvere l’infezione del canale.26 L’idrossido di calcio resta un trattamento eccellente e clinicamente provato
per il paziente per il quale il dentista è
sicuro della collaborazione per un periodo
di tempo prolungato.8,17 Il vantaggio del
suo uso è che permette al dentista di
avere un materiale da otturazione temporaneo da utilizzare fino a quando non
viene confermata la presenza di un legamento parodontale intatto. Il trattamento
prolungato con idrossido di calcio
dovrebbe essere sempre usato quando il
danno si è verificato più di due settimane
6
Figura 6
Il test di sensibilità viene eseguito su
un dente precedentemente avulso. Un
pellet di cotone spruzzato di diclorodifluorometano (-50 gradi Celsius) è
stato posizionato sul margine incisale
dell’incisivo centrale superiore.
Pag. - 41
Protocollo per la terapia del dente avulso
Figura 7
Otturazione del dente avulso dopo
trattamento a lungo termine con
Ca(OH)2. a. Riassorbimento attivo
visibile dopo il reimpianto del dente.
b. Dopo il trattamento a lungo termine con Ca(OH)2, i difetti dovuti al
riassorbimento sono guariti e attorno
alla radice è visibile una lamina dura
intatta. c. Il dente è stato otturato.
Pag. - 42
prima dell’inizio della terapia endodontica o se è presente l’evidenza radiografica
di un iniziale riassorbimento.3,7
Dopo aver strumentato ed irrigato il canale radicolare, si utilizza una miscela
densa di idrossido di calcio e soluzione
fisiologica sterile per riempire il canale
stesso. Come veicolo può essere utilizzata
anche una soluzione anestetica. L’idrossido di calcio viene cambiato ogni tre mesi
per un periodo variabile dai 6 ai 24
mesi.28 Il canale viene otturato quando
radiograficamente può essere individuato
intorno al dente un legamento parodontale intatto8 (Fig. 7).
portato via quando viene a contatto con
la saliva, lasciando un’otturazione temporanea difettosa.
Lo splint deve essere rimosso dopo l’inizio della terapia canalare. All’appuntamento dato dopo 7-10 giorni, la guarigione è di solito sufficiente per eseguire
un esame clinico completo sui denti adiacenti al dente avulso così come sull’arcata
antagonista. I test di vitalità pulpare, la
reazione alla percussione e alla palpazione e le misurazioni del sondaggio parodontale devono essere registrate con cura
per avere un riferimento durante le visite di controllo.
Restauro provvisorio
E’ essenziale sigillare l’accesso coronale
per prevenire l’infezione del canale tra
una visita e l’altra. Come restauri provvisori possono essere utilizzati un cemento
a base di ossido di zinco eugenolo, una
resina composita dopo mordenzatura o
un cemento vetro-ionomerico. Viene raccomandata una profondità di almeno 4
mm.29 L’idrossido di calcio deve essere
rimosso dalle pareti della cavità d’accesso dal momento che è solubile e verrà
L’otturazione
La visita per eseguire l’otturazione ha
luogo dai 14 ai 21 giorni dopo la prima
visita o, nel caso del trattamento prolungato con Ca(OH)2, quando radiograficamente è visibile una lamina dura intatta.
Se il trattamento endodontico viene iniziato dopo 7-10 giorni successivi all’avulsione e gli esami clinici e radiografici non
indicano patologia, l’otturazione del canale radicolare è accettabile,20 sebbene,
come si è già detto, l’uso protratto dell’i-
7a
7b
7c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
drossido di calcio in questi casi è un’opzione valida.8, 20
Il canale viene nuovamente strumentato
e irrigato in condizioni di asepsi. Dopo
il completamento della strumentazione,
il canale può essere otturato con una tecnica accettabile, ponendo particolare
attenzione all’asepsi e all’ottenimento
del miglior sigillo possibile con il materiale da otturazione.
Restauro definitivo
L’infiltrazione coronale dovuta ad un’otturazione difettosa, sia temporanea che
permanente, è responsabile di una elevata contaminazione batterica del canale
radicolare dopo l’otturazione.30 Il dente,
quindi, deve ricevere un restauro definitivo al momento stesso in cui viene eseguita l’otturazione canalare o immediatamente dopo. Si deve fare un’otturazione la più profonda possibile, come si è
già visto per l’otturazione provvisoria,
per ottenere un sigillo adeguato. Se possibile dovrebbe essere evitato l’uso di un
perno. La maggior parte delle avulsioni
si verificano nella regione anteriore della
bocca dove l’estetica è importante e in
questi casi è raccomandato l’uso di una
resina composita con l’utilizzo di adesivi
dentinali. Essi hanno il vantaggio addizionale di rinforzare internamente il
dente contro la frattura, nel caso in cui
si verificasse un altro trauma.32
Visite di controllo
Le visite devono essere programmate
ogni 6 mesi per 5 anni e in seguito ogni
anno per un periodo di tempo il più
lungo possibile. Se si dovesse riscontrare
un riassorbimento con sostituzione (Fig.
1), è obbligatorio eseguire una revisione
del piano di trattamento. In casi di riassorbimento radicolare infiammatorio
(Fig. 3), un ulteriore sforzo di disinfezione dello spazio del canale radicolare e
una terapia con Ca(OH)2 possono far
regredire il processo.
Il dentista deve essere attento ai cambiamenti patologici che possono intervenire
a carico dei denti adiacenti al dente
avulso. Questi denti devono essere testati ad ogni richiamo ed i risultati comparati con quelli presi subito dopo l’incidente.
Seguendo questo protocollo, il dentista
assicura a se stesso e al paziente il miglior
risultato potenziale nello sfortunato evento della avulsione di un dente.
Sommario
Trattamento al di fuori dello studio
• Dopo un leggero risciacquo, il dente
viene reimpiantato immediatamente, se
possibile.
• Se non è possibile il reimpianto, il
dente viene conservato nel miglior mezzo disponibile. I mezzi di conservazione
in ordine di preferenza sono: la soluzione
salina tamponata di Hank, il latte, la
soluzione fisiologica, la saliva (vestibolo
buccale). L’acqua è l’ultimo mezzo di
conservazione da prendere in considerazione.
Trattamento in studio
Visita di emergenza
• Il dente viene posizionato nella soluzione salina tamponata di Hank, mentre
si esegue l’esame clinico e si raccoglie
l’anamnesi.
• L’alveolo viene preparato per il riposizionamento delicato del dente.
• Tempo di permanenza all’asciutto
fuori dalla bocca <60 minuti:
Apice maturo - il dente viene reimpiantato immediatamente dopo un delicato
risciacquo.
Apice immaturo - il dente viene conservato in doxiciclina 1mg/20mg di soluPag. - 43
Protocollo per la terapia del dente avulso
zione fisiologica per 5 minuti.
• Tempo di permanenza all’asciutto
fuori dalla bocca >60 minuti:
il dente viene immerso in acido citrico
per cinque minuti e in una soluzione al
fluoro per uso professionale per 20 minuti, poi reimpiantato. L’endodonzia può
esser fatta fuori dalla bocca.
• Uno splint semirigido viene posizionato per 7-10 giorni (se è presente una
frattura alveolare, si posiziona uno splint
rigido per 4-6 settimane). Le lacerazioni
dei tessuti molli vengono suturate, in
particolare nell'area cervicale.
• Al paziente vengono prescritti antibiotici sistemici (Pen, VK se possibile)
• Sciacqui di clorexidina e una igiene
orale rigorosa sono di importanza fondamentale per tutto il tempo in cui lo
splint è in posizione (7-10 giorni).
• Gli analgesici vengono usati in caso di
necessità.
Seconda visita dopo 7-10 giorni
• Nel caso di un dente con apice immaturo e un tempo extraorale trascorso
all’asciutto <60 minuti, inizialmente
non viene eseguito alcun trattamento
endodontico. Il paziente deve essere
richiamato ogni tre-quattro settimane
per esaminare l’eventuale insorgenza di
patologia. Se si nota una patologia, lo
spazio pulpare deve essere disinfettato e
si deve iniziare una terapia di apecificazione.
• Nel caso di un dente con apice immaturo e un tempo extraorale trascorso
all’asciutto >60 minuti, se non completata durante la visita di emergenza,
l’endodonzia dovrebbe essere iniziata in
questa visita, seguita dalla terapia di
apecificazione.
• Per un dente con apice maturo, l’endodonzia deve essere iniziata dopo un
periodo variabile da 7 a 10 giorni.
Un’attenta strumentazione chimica e
Pag. - 44
meccanica deve essere eseguita in condizioni di stretta asepsi.
• Lo splint deve essere rimosso alla fine
della visita .
Visita dell’otturazione
• Se l’endodonzia era stata iniziata più di
14 giorni dopo l’avulsione o se è evidente
un riassorbimento infiammatorio, deve
essere eseguito il trattamento a lungo termine con Ca(OH)2 per un tempo variabile dai 6 ai 24 mesi, e l’otturazione viene
eseguita quando radiograficamente è visibile una lamina dura intatta.
Restauri
• Restauri temporanei: profondi 4 mm.
Ossido di zinco eugenolo rinforzato,
resina composita dopo mordenzatura,
cemento vetro ionomerico.
• Restauri definitivi: posizionati immediatamente dopo l’otturazione. Resina
composita dopo mordenzatura e adesivi
dentinali.
Controlli
• Due volte all’anno per 5 anni e annualmente il più a lungo possibile. Sono
comuni delle complicazioni tardive.
Conclusioni
Dopo il reimpianto di un dente avulso si
possono avere risultati favorevoli a lungo
termine se:
- il tempo di permanenza all’asciutto al
di fuori della bocca è reso minimo da un
reimpianto rapido o con il posizionamento in un mezzo di conservazione
appropriato
- l’infezione del canale radicolare è eliminata mantenendo la vitalità del dente
- eseguendo una corretta terapia endodontica.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 3
BIBLIOGRAFIA
1) - Calaldi, C.R.: Injuries to the teeth. In Sports Injuries: Vinger
FF and Hoerner EF, eds, The Unauthorized Epidemic. PSB
Publishing Co Inc., Littleton, Mass, 1981.
2) - Andreasen, J.O.: Periodontal healing after replantation of
traumatically avulsed human teeth: Assessment by mobility testing
and radiographs. Acta Odontol Scand, 33:325-35, 1975.
3) - Andreasen, J.O.: Traumatic Injuries of the teeth, 2nd ed. WB
Saunders, Philadelphia, 1981.
4) - Lindskog, A., Pierce, A.M. et al: The role of the necrotic
periodontal membrane in cementum resorption and ankylosis.
Endod Dent Traumatol, 1:96-101, 1985.
5) - Loe, H., Waerhaug, J.: Experimental replantation of teeth in
dogs and monkeys. Arch. Oral Biol, 3:176-184, 1961.
6) - Andreasen, J.O., Kristersson, L.: The effect of limited drying
or removal of the periodontal ligament: Periodontal healing after
replantation of mature permanent incisors in monkey. Acta
Odontol Scand, 39:1-13, 1981.
7) - Hammarstrom, L., Pierce, A. et al: Tooth avulsion and replantation: A review. Endod Dent Traumatol, 2:1-8, 1986.
8) - Tronstad, L.: Root resorption – etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol, 4:241-52, 1988.
9) - Andreasen, J.O., Hjorting-Hansen, E.: Replantation of teeth, I:
Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted
after accidental loss. Acta Odontol Scand, 24:263-86, 1966.
10) - Andreasen, J.O.: The effect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healing after replantation
of mature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg, 10:4353, 1981.
11) - Soder, P.O., Otteskog, P. et al: Effect of drying on viability of
periodontal membrane. Scand J Dent Res, 85:167-8, 1977.
12) - Blomlof, L.: Milk and saliva as possible storage media for
traumaticaly exarticulated teeth prior to replantation. Swed Dent
J Suppl, 8:1-26, 1981.
13) - Blomlof, L., Lindskog, S. et al: Storage of experimentally
avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res, 62:912-6,
1983.
14) - Hiltz, J., Trope, M.: Vitality of human lip fibroblast in milk,
Hanks Balanced Salt Solution and Viaspan Storage media. Endod
Dent Traumatol, 7:69-72, 1991.
15) - Trope, M., Friedman, S.: Periodontal healing of replanted
dog teeth stored in Viaspan, milk and Hank’s Balanced Salt
Solution. Endod Dent Traumatol, 8:183-8m, 1992.
16) - Lindskog, S., Blomlof, L.: Influence of osmolality and composition of some storage media on human periodontal ligament
cells. Acta Odontol Scand, 40:435-41, 1982.
17) - Andreasen, J.O., Borum, M.K. et al: Replantation of 400
avulsed permanent incisors, 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol, 11:76-89, 1995.
18) - Cvek, M., Cleaton-Jones, P. et al: Effect of topical application
of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing
in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol, 6:170-6,
1990.
19) - Lindskog, S., Blomlof, L. et al: Repair of periodontal tissues
in vivo and vitro. J Clin Periodontol, 10:185-205, 1993.
20) - Trope, M. Yesilsoy Cren, L. et al: Effect of different treatment protocols on periodontal repair and root resorption of
replanted dog teeth. J Endod, 18:492-6, 1992.
21) - Andreasen, J.O., Andreasen, F.M.: Textbook and Color Atlas
of Traumatic Injuriesto the teeth. 2nd ed. Mosby, Munksgaard,
Copenhagen, 1994.
22) - Anderrson, L., Friskopp, J. et al: Fiberglass splinting of traumatized teeth. ASDC J Dent Child, 3:21-4, 1983.
23) - Skoglund, A. Tronstad, L.: Pulpal changes in replanted and
autotransplanted immature teeth of dogs. J Endod, 7:309-13,
1981.
24) - Fulling, H.J., Andreasen, J.O.: Influence of maturation status
and tooth type of permanent teeth upon electrometric and thermal pulp testing procedures. Scand J Dent, 266-90, 1976.
25) - Bystrom, A., Claesson, R., Sundqvist, G.: The antibacterial
effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated
phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root
canals. Endod Dent Traumatol, 1:170-5, 1985.
26) - Sjogren, M., Figdor, D. et al: The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short term intracanal dressing. Int Endod J,
24:119-25, 1981.
27) - Trope, M., Moshonov, J. et al: Short-vs long-term calcium
hydroxide treatment of established inflammatory root resorption
in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol, 11:124-8, 1995.
28) - American Association of Endodontists,: Recommended guidelines for treatment of the avulsed tooth. J Endod, 9:571, 1983.
29) - Moller, A.J.R.: Microbiological Examination of Root Canals
and Periapical Tissues of Human Teeth. University of Goteborg,
Sweden, 1966.
30) - Ray, H., Trope, M.: Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling
and the coronal restoration. Int Endod J, 28:12-8, 1995.
31) - Swanson, K., Madison, S.: An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth, Part I. Time periods. J
Endod, 13:56-9, 1987.
32) - Hernandez, R., Bader, S. et al: Resistance to fracture of
endodontically treated premolars restored with new generation
dentin bonding systems. Int Endod J, in press.
Pag. - 45
