INTRODUZIONE
Le patologie cardiache per motivi ormai noti, sono in drammatico
aumento e quindi anche il lavoro di coloro che operano nel campo
della cardiologia.
La legge stessa del mercato impone che, laddove la domanda cresce ,
il prodotto debba migliorare, ed ecco che le tecniche in questo ambito
sono in continua evoluzione con buona pace degli operatori tutti che
devono aumentare le loro conoscenze e competenze.
Questa è stata la spinta che mi ha coinvolto in questo argomento pur
non avendo, purtroppo, svolto un tirocinio clinico nell’unità operativa
di cardiologia-utic.
Il lavoro dell’infermiere da tempo gode di una certa autonomia che gli
è costata comunque l’obbligo, o meglio il dovere, di un
aggiornamento continuo.
La cardiologia interventistica è un ambito molto tecnico e l’assistenza
infermieristica è decisamente impegnativa.
I pazienti che devono sottoporsi a procedure diagnostico-terapeutiche
I
che riguardano il cuore,sono sempre molto spaventati e bisognosi di
un’assistenza efficace ed altamente specializzata.
La conoscenza e la cultura scientifica sono due garanzie che, se
presenti, consentono di garantire un’assistenza infermieristica di
elevata qualità oltre che fiducia reciproca tra l’operatore e il paziente.
Storicamente il cuore è sempre stato considerato il depositario
dell’anima e queste reminiscenze, ho potuto constatare, si acuiscono
laddove il paziente venga “colpito al cuore”; questo aspetto è
decisamente affascinante perché noi responsabili dell’assistenza
diventiamo anche coloro che salvaguardano aspetti ben più delicati.
Naturalmente ho svolto le mie ricerche nell’ambito a me più familiare
ovvero l’istituto ospedaliero presso il quale ho svolto la mia attività di
tirocinio clinico e cioè la ”FONDAZIONE POLIAMBULANZA” di
Brescia.
Nel primo capitolo viene data una descrizione del servizio di
cardiologia interventistica dell’istituto ospedaliero sopra citato, che
ritengo sia utile al fine di avere un’idea di quante e quali attività si
svolgano nel contesto trattato.
Vi è poi una parte dedicata agli standard qualitativi e quantitativi che
II
i laboratori di cardiologia interventistica devono possedere e che non
ho omesso, nonostante la specificità gestionale , perché ritengo che il
buon infermiere debba essere consapevole delle linee guida seguite
dal proprio servizio di appartenenza.
Nel secondo e terzo capitolo ho trattato con dovizia di particolari le
procedure emodinamiche ed elettrofisiologiche con le loro relative
assistenze infermieristiche, sia per l’aspetto operativo
che per le
competenze infermieristiche che deve manifestarsi nella fase pre e
post procedurale.
In ultima analisi ho voluto dedicare un capitolo a quello che secondo
me è il fulcro della nostra professione e cioè la “COMPETENZA”.
La nostra professione, poiché opera in un ambito in continua
evoluzione, richiede costanza, passione e formazione continua.
Questa tesi non pretende certo di ottenere benemerenze letterarie
quanto piuttosto la possibilità di trasmettere agli eventuali fruitori sia
conoscenze specifiche, sempre utili nel nostro campo, ma anche una
forma mentis con cui portare avanti un discorso, a mio modesto
parere, ricco di possibilità.
III
CAPITOLO I
LA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
1.1
UN PO’ DI STORIA
La storia della cardiologia interventistica risale al 1929, anno in cui Forssman
riuscì per la prima volta a cateterizzare nell'uomo le sezioni cardiache destre e
sinistre sotto controllo flouroscopico. Nel 1941 Andrè F. Cournand e Dickinson
W. Richards misurarono i parametri emodinamici cateterizzando le sezioni destre
del cuore. Per tali studi Forssman, Cournand e Richards ottennero il Premio Nobel
nel
1956.
Nel
1959
Mason
Sones,
mentre
eseguiva
un'aortografia,
accidentalmente iniettò un mezzo di contrasto nella coronaria destra, ottenendo
per la prima volta l'opacizzazione di un'arteria coronaria. Anche le tecniche di
angioplastica percutanea di arterie periferiche si sono sviluppate a partire da
un'osservazione accidentale. Charles Dotter, durante l'esecuzione di un'angiografia
periferica di routine, fece passare inavvertitamente una guida e un catetere
attraverso una stenosi dell'arteria iliaca, ottenendo così la ricanalizzazione del
vaso stesso. Nel 1974, con l'aiuto di un ingegnere dell'Università di Zurigo,
Andreas Gruentzig costruì sul tavolo della propria cucina il primo catetere a
palloncino usando il polivinil-cloride (Pvc) che, se adeguatamente trattato con il
calore, è in grado di assumere una “memoria”: a ogni valore di pressione
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corrisponde un determinato diametro. Con questo tipo di catetere Gruentzig, tra il
1974 e il 1977, eseguì numerose dilatazioni di stenosi di arterie periferiche. Nel
1975, quando l'angiografia coronarica e il bypass aorto-coronarico erano ormai
tecniche standardizzate, Gruentzig si avvicinò alla cardiologia. Egli pensò che la
tecnica dell'angioplastica con catetere a palloncino potesse essere utilizzata anche
per le arterie coronarie e che ciò avrebbe contribuito a ridurre la mortalità dei
pazienti, limitandone il numero da sottoporre a intervento chirurgico. Il primo
passo fu quello di miniaturizzare i cateteri usati
per
le
arterie
periferiche.
Usando come cavia un cane, egli riuscì a dilatare le stenosi coronariche (create
utilizzando dei fili di sutura) con un catetere derivato da quelli impiegati per le
arterie periferiche, modificato in modo da avere un lume centrale per la perfusione
distale e una guida metallica fissa in punta.
Questa tecnica suscitò molte polemiche nel mondo scientifico in quanto
a quei
tempi veniva considerata pericolosa anche la semplice angiografia coronarica.
Inoltre, le conoscenze e la tecnologia cardiologica erano alquanto limitate.
Per tali motivi, Gruentzig non ebbe il supporto dei colleghi medici e chirurghi.
Nonostante ciò perseverò negli studi e riuscì a sottoporre ad angioplastica
coronarica un paziente con interessamento stenotico dell'arteria coronaria sinistra,
ottenendo un buon risultato angiografico e l'annullamento del gradiente
transtenotico.
Tale risultato fu confermato da un controllo angiografico effettuato un mese dopo.
Purtroppo, come spesso avviene, la sua metodica si diffuse solo dopo la sua
morte, che avvenne il 25 ottobre 1985 in seguito a un incidente aereo.
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Da quelle iniziali intuizioni, il progresso della cardiologia interventistica ha
raggiunto brillanti risultati, tanto che oggi la Ptca è universalmente considerata
come terapia efficace per la rivascolarizzazione delle aree ischemiche del
miocardio. Nuove tecniche si affacciano ormai sulla scena della cardiologia
interventistica: l'aterectomia, l'uso del laser e gli ormai diffusi “stent
intracoronarici”, alcuni dei quali sono rivestiti con particolari sostanze in grado di
contrastare la crescita cellulare locale. Sono disponibili nuovi tipi di tecnologie e
di materiali che migliorano la performance dei cateteri a palloncino, oltre a nuovi
tipi di cateteri a palloncino che permettono la somministrazione locale di farmaci.
Il miglior modo per concludere questo riassunto sulle tappe dell'evoluzione della
cardiologia interventistica è quello di citare lo stesso Gruentzig: “Qualsiasi cosa
diventerà questa metodica, io ho lasciato un segno nella medicina. Forssmann ha
dimostrato che è possibile posizionare un catetere nel cuore.
Sones studiò selettivamente le arterie coronarie con l'angiografia senza
complicanze. Io ho dimostrato che è possibile lavorare a scopo terapeutico
all'interno delle coronarie stesse con il paziente sveglio e comodamente sdraiato”.
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1.2 IL SERVIZIO DI CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
Il Servizio di Cardiologia Interventistica (SCI) è parte integrante della Struttura
Complessa di Cardiologia e comprende il Servizio di Emodinamica ed
Elettrofisiologia.
Nel SCIi si eseguono le attività sotto elencate:
EMODINAMICA
• Attività diagnostica ed interventistica nella cardiopatia ischemica;
• Attività diagnostica ed interventistica nelle cardiopatie congenite;
• Attività diagnostica ed interventistica nelle arteriopatie periferiche;
• Attività diagnostica ed interventistica nella patologia aortica;
• Attività diagnostica ed interventistica nelle altre cardiopatie (nella stenosi
valvolare mitralica e miocardiopatia ipertrofica ostruttiva).
Tali procedure richiedono il posizionamento percutaneo di cateteri in arteria o
vena (in genere in arteria/venafemorale, brachiale, radiale) attraverso i quali, sotto
controllo radioscopico, è possibile l’iniezione di mezzo di contrasto nei vasi
cardiaci, rilievi pressori e dilatazione delle stenosi coronariche quando l’anatomia
e le condizioni cliniche del paziente lo permettono.
Le prestazioni eseguite più frequentemente sono:
• Cateterismo cardiaco destro e/o sinistro con misurazione e monitoraggio
pressorio nelle cavità cardiache e a livello dei grossi vasi;
• Rilievo delle ossimetrie a livello delle cavità cardiache e dei grossi vasi;
• Angiografia coronarica;
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• Angiografia delle cavità ventricolari destre e sinistre;
• Angiografia toracica ed addominale;
• Arteriografia dei vasi periferici (tronchi sovra aortici,
arterie renali, arterie iliache, ecc.);
• Angioplastica per cutanea con o senza impianto di Stent su vasi coronarici e
periferici;
• Chiusura per cutanea mediante protesi dei difetti congeniti;
• Pericardiocentesi;
• Posizionamento di Pace-Maker temporaneo.
Le patologie per cui vengono eseguiti questi esami sono:
la cardiopatia ischemica: angina, angina instabile, angina da sforzo, ischemia
strumentale senza angina, prova da sforzo positiva, infarto miocardio recente
(< 15 gg.), scompenso cardiaco, infarto miocardio pregresso (> 15 gg.), ischemia
inducibile, sospetta cardiopatia ischemica, follow-up programmato;
• la cardiopatia valvolare;
• la cardiomiopatia;
• la cardiopatia congenita;
• altra cardiopatia.
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ELETTROFISIOLOGIA
• Attività diagnostica ed interventistica nelle bradiaritmie;
• Attività diagnostica ed interventistica nelle tachiaritmie;
• Attività interventistica nello scompenso cardiaco;
• Sostituzione di Pace-Maker e defibrillatori per esaurimento del generatore;
• Revisione di precedenti impianti per malfunzionamento e/o infezione.
Tali procedure richiedono il posizionamento per cutaneo di cateteri attraverso i
quali,sotto controllo radioscopico, è possibile l’esecuzione di registrazioni e
lettura dell’attività elettrica endocavitaria,la stimolazione multisito del cuore,
l’iniezione di mezzo si contrasto, il posizionamento di Pace-Maker e defibrillatori
sottocutanei.
Le prestazioni eseguite più frequentemente sono:
• Studio Elettrofisiologico Endocavitario;
• Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza;
• Impianto di PMii definitivo (monocamerale,bicamerale, biventricolare);
• Posizionamento di Elettrocatetere Stimolatore Temporaneo;
• Sostituzione di Pace-Maker o Defibrillatore automatico per esaurimento del
generatore;
• Revisione di Impianto malfunzionante;
• Espianto di generatore e/o elettrocateteri;
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• Cardioversione Elettrica Esterna;
• Cardioversione Elettrica Endocavitaria.
Le patologie per cui vengono eseguiti questi esami sono:
• le bradiaritmie;
• le tachiaritmia ventricolaria,
• le tachiaritmie striali;
• le sincope;
• lo scompenso cardiaco (terapia di resincronizzazione).
In sala di Emodinamica è garantito anche un servizio di pronta disponibilità di
24h per l’esecuzione di procedure in regime di emergenza come PTCAiii primarie
durante
IMAiv,
PTCA
rescue,trattamenti
di
shock
cardiogeno
con
contropulsazione aortica, impianti di PM temporanei.
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1.3 STANDARD QUALITATIVI
Per garantire l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni, le società scientifiche
nazionali hanno elaborato le Linee Guida-Standard e VRQv per i laboratori
diagnostici in Cardiologia, fra cui il “Documento per i Laboratori di
Emodinamica”, alla stesura del quale ha collaborato il GISE, Società Italiana di
Cardiologia Invasiva.
Grazie a questo documento furono definiti i tre elementi fondamentali su cui
strutturare gli altri criteri e cioè
1. fabbisogno di procedure,
2. bacino di utenza,
3. livelli di attività dei Laboratori.
Per monitorare e dare evidenza ai volumi di attività, efficacia ed efficienza del
Servizio, vengono adottati gli indicatori definiti nel sopraccitato documento
“VRQ per i laboratori di Cardiologia Interventistica” e delle società cardiologiche
Statunitensi che sono:
• numero delle procedure annue per laboratorio e primo operatore;
• costo delle procedure;
• tempo di attesa per esami e procedure;
• provenienza dei pazienti;
• patologie per cui vengono eseguiti esami e procedure;
• complicanze di procedure diagnostico-interventistiche;
• successo delle procedure interventistiche.
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