Bollettino 02 2016
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Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Varese 2 l 2016 > Ecco il Medico del futuro, > Simposio di salute pubblica > la FNOMCEO disegna l’identikit “Accesso alle cure tra in 10 punti medicina, etica e responsabilità” > > Corso emergenza urgenza per medici under 40 Camici bianchi, vita professionale a confronto Ruolo dei Medici a favore delle donne vittime di violenza 2 l 2016 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VARESE CONSIGLIO DIRETTIVO Presidente:Roberto STELLA Vice Presidente:Giovanna BERETTA Segretario:Aurelio SESSA Tesoriere:Daniele PONTI Consiglieri:Ottavio AMATRUDA Bollettino OMCeO Varese DIREZIONE - REDAZIONE - AMMINISTRAZIONE VIA MILANO, 27 Angelo Michele BIANCHI 21100 VARESE Marco CAMBIELLI TEL. 0332 232401 - 232402 Giulio CARCANO FAX 0332 235659 Saverio CHIARAVALLE www.omceovarese.it Giulio CORGATELLI Maurizio DAMIANI Carlo GRIZZETTI Cristina MASCHERONI Donata POTITO Dario SINAPI Consigliere Odontoiatra:Marcomaria CAPPELLO Consigliere Odontoiatra:Filippo SANTANGELO COMMISSIONE ODONTOIATRI Presidente:Jean Louis CAIROLI Direttore Responsabile: Roberto STELLA Capo Redattore: Marco CAMBIELLI Comitato di Redazione: Giovanna BERETTA Jean Louis CAIROLI Daniele PONTI Aurelio SESSA Segreteria di Redazione: Antonella MASCHERONI Componenti:Marcomaria CAPPELLO Roberto CASTELLANO Michele PICCOLO Filippo SANTANGELO Autorizzazione Tribunale di Varese nr 274 del 10 Marzo 1988 REVISORI DEI CONTI Presidente:Marco MONTALBETTI Componenti:Teodora Maria GANDINI Adelina SALZILLO Revisore Supplente:Alberto Mario MARCONI VIALE MILANO, 27 21100 VARESE TEL. 0332 232401 - 232402 FAX 0332 235659 E-MAIL: [email protected] PEC: [email protected] Gli articoli sono pubblicati sotto l’esclusiva responsabilità deli autori, le idee sono personali e non impegnano la Direzione del Bollettino Sommario EDITORIALE La complessità dei sistemi e le sfide poste dalla “medicina del futuro” 4 DIARIO DELL’ORDINE 6 COMMISSIONE ODONTOIATRI 13 LA PROFESSIONE IERI, OGGI E DOMANI La pressione sulla Medicina Generale 14 MEDICAL HUMANITIES Di che cosa è capace la natura? Evidenza, ontologia e aspetti speculativi delle Medical Humanities 15 L’INVITATO SPECIALE Camici bianchi, vita professionale a confronto 16 IL MEDICO E LA LEGGE Ruolo dei Medici a favore delle donne vittime di violenza 18 GLI ARTICOLI SCIENTIFICI PIÙ LETTI NEL MONDO 22 QUESTIONI APERTE Il ruolo del Medico di Medicina Generale (ma non solo) nella appropriatezza delle diagnosi e delle cure 25 LE ASSOCIAZIONI 27 ICEBERG NEWS 29 FNOMCEO 32 NOTIZIE DALL’INPS 45 AVVISI E NOTIZIE 47 CORSI E CONVEGNI 48 EDITORIALE DIARIO DELL’ORDINE LA COMPLESSITÀ DEI SISTEMI E LE SFIDE POSTE DALLA “MEDICINA DEL FUTURO” sizione di modelli comunicativi di colloquio orientato e counselling. Dal Convegno di Rimini in occasione della III Conferenza della professione organizzata dalla FNOMCeO A cura di Roberto Stella Responsabile Area Strategica Formazione FNOMCeO, Componente Commissione Nazionale ECM P er poterla immaginare in relazione al futuro, la formazione deve essere valutata tenendo prima conto del contesto generale in cui oggi, nel presente, è inserita e delle specifiche sfide che l’evoluzione di questo contesto porrà alla professione medica. Siamo infatti in un momento storico di grande trasformazione, su più fronti, ciascuno dei quali evidentemente incide sul modo di concepire e mettere in atto le pratiche di cura ed i percorsi assistenziali. Penso, tra i fattori di più profonda incidenza, ai cambiamenti sociali e demografici (primi tra tutti l’invecchiamento della popolazione e la crescente multi etnia e multiculturalità), all’impatto dell’economia, che condiziona in modo sempre più forte le scelte in sanità (un esempio molto attuale è il decreto sull’appropriatezza), a una domanda di salute 4 molto diversa rispetto al passato perché diverso è il paziente che la pone. Oggi il medico si confronta con un paziente che non è più passivo spettatore dei processi assistenziali, ma interviene in modo consapevole nelle scelte che lo riguardano, partecipa al percorso di cura, rivendica il diritto alla salute (peraltro assolutamente legittimo). Altro aspetto, non meno rilevante, è il contesto organizzativo. Anche in questo ambito gli scenari stanno profondamente cambiando: la medicina sta diventando, sempre di più, una medicina d’equipe, multi-professionale, per cui si pone il problema del rapporto con le altre professioni, occorre inoltre tener presenti i modelli organizzativi della medicina del territorio, non solo di quella ospedaliera. Nello scenario descritto, non bisogna infine dimenticare altri due pa- “ ... ABBIAMO CHIARITO LA DIREZIONE IN CUI VOGLIAMO ANDARE. radigmi fondamentali: la tecnologia e la comunicazione, soprattutto per quanto concerne l’acquisizione di nuovi saperi, di nuove competenze e abilità, che in qualche modo andranno sviluppate. Come adeguare, quindi, il percorso formativo del medico alla complessità crescente del contesto in cui opera e in cui andrà a operare nei prossimi anni? Una formazione universitaria adeguata ai tempi, capace di costruire un sapere che sia poi utile al ruolo non può basarsi su un curriculum formativo generico: deve tener conto di ciascuno degli elementi che abbiamo elencato. Procedendo per punti, si possono immaginare alcune sfere di intervento. Occorre ripensare, direi invertire, il rapporto tra teoria e pratica. Il percorso formativo deve dare la possibilità di acquisire strumenBollettino 2 l 2016 OMCeO Varese ORA BISOGNA METTERSI IN CAMMINO. ” ti operativi. Il passaggio dalla conoscenza alla competenza, del resto, è una questione che non riguarda solo la medicina: il sapere, da solo, non è più sufficiente; occorre applicarlo al ruolo professionale, al momento, al contesto. medico che si forma come singolo dovrà di fatto collaborare con una pluralità di figure, imparare a operare in un sistema complesso sotto il profilo organizzativo ma anche, pensando alla cronicità, sotto il profilo clinico-assistenziale. La formazione di oggi è ancora troppo ospedalocentrica, mentre l’assistenza di domani sarà decentrata, integrata al territorio, e le cure primarie il punto di riferimento primo per la salute. Per questo, e al di là degli obiettivi già raggiunti in questa direzione, nel percorso formativo lo spazio riservato alla medicina generale dovrà essere ulteriormente ampliato. Occorre poi implementare le conoscenze nell’area tecnologica, affiancarla senza attriti alla semeiotica tradizionale in modo da sfruttarne a pieno, e in modo corretto, le potenzialità. La percentuale di formazione dedicata a percorsi di tipo interprofessionale, oggi, è minima. Eppure non si può prescindere dal confronto con le altre professioni: il Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Anche comunicazione e relazione richiedono ancora attenzione. Su questo fronte credo che dovremmo guardare a una serie di discipline considerate ancillari, trascurate dal percorso di studi e più legate alla sfera umanistica e antropologica. Si tratta di recuperare elementi che hanno a che fare con la pedagogia, con la psicologia, con l’acqui- Benché il medico del futuro sia un medico proiettato verso la tecnologizzazione degli strumenti del mestiere, e benché la base della formazione rimanga, ovviamente, di tipo clinico, se si perde di vista il rapporto con il paziente si perde tutto, perché è sulla relazione medico-paziente che si fonda il rapporto di cura. In questo senso, non bisognerebbe aver paura di recuperare parole come empatia, capacità d’ascolto, nonché, a monte, vocazione, motivazione: strumenti che evidentemente non si possono costruire a tavolino, che fanno parte del bagaglio umano che ciascuno di sé ha o non ha, ma che senz’altro si possono incoraggiare. Tornando alle tante sfide enumerate, e per concludere, a questo punto ciò che occorre è la volontà politica. L’impegno della FNOMCeO ha dimostrato, in questi anni, di essere concreto, attento, ma non basta che i decisori concordino sui princìpi; devono tradurli in provvedimenti, perché la professione da sola non ce la fa. È scaduto il tempo per le dichiarazioni di intenti: abbiamo chiarito la direzione in cui vogliamo andare. Ora bisogna mettersi in cammino. 5 DIARIO DELL’ORDINE ECCO IL MEDICO DEL FUTURO, LA FNOMCEO DISEGNA L’IDENTIKIT IN 10 PUNTI NUOVE ISCRIZIONI ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI l 5 APRILE 2016 AIELLO Paola di Cittiglio (Va) PERAZZOLI Sabrina di Varese Roma, 11 mag. (AdnKronos Salute) I l medico ideale del prossimo futuro in un decalogo. Dieci caratteristiche che disegnano l’identikit di un professionista in grado di “guidare il cambiamento” e non di subirlo, offrendo il proprio contributo per migliorare la sanità. Tra i tratti distintivi: la capacità di iniziativa nell’affrontare l’innovazione, l’aggiornamento continuo delle competenze, la coscienza del proprio ruolo sociale e politico, la capacità di ascoltare e comunicare, l’attenzione a migliorare l’organizzazione in cui lavora. A proporre una prima bozza del ‘ritratto’ è Luigi Conte, segretario generale della Fnomceo, presentando a Roma la III Conferenza della professione medica e odontoiatria, in programma a Rimini dal 19 al 21 maggio. Una manifestazione in cui si punta a una riflessione a 360 gradi proprio per orientare i camici bianchi nella complessa situazione di cambiamento che si sta attraversando e prevedere gli sviluppi del sistema sanitario. 6 “Nell’avviare un processo di riflessione sulla figura del medico - ha spiegato Conte - è doveroso tenere presente che non esistono risposte semplici a problemi complessi, e che il tempo necessario per valutare l’impatto delle azioni intraprese in questo settore è medio-lungo, ovvero maggiore di 3-5 anni”. “Senza la pretesa di essere esaustivi - ha aggiunto Conte - però si può tracciare un identikit delle caratteristiche del medico nel prossimo futuro”, che dovrebbe essere: 1) proattivo nell’affrontare l’innovazione, partendo dalle proprie radici; 2) detentore di competenze professionali che continuamente sviluppa e mantiene aggiornate; 3) detentore di un metodo scientifico e attento alla produzione di nuove conoscenze; 4) attento alla dimensione etica quotidiana della professione, partendo dall’adesione alle pratiche raccomandate e sostenute da evidenze scientifiche. l Il camice bianco del futuro, inoltre, dovrebbe essere: 5) capace di esercitare una leadership professionale rispetto ai colleghi, professionisti, pazienti e persone assistite; 6) cosciente del proprio ruolo sociale e politico: il fatto di poter intervenire sulla salute e sulla vita conferisce un potere di tutela e protezione (advocacy); 7) cosciente di essere un attore economico: determina e gestisce risorse economiche ingenti; 8) capace di ascoltare e comunicare con la persona nel bisogno in una unica ed irripetibile relazione; 9) capace di tenere conto della dialettica tra risposta alla singola persona e quella alla comunità; 10) attento a perseguire il miglioramento continuo proprio e dell’organizzazione in cui è inserito, oltreché a dimostrarlo. 3 MAGGIO 2016 MAROCCHI Domenico di Varese, BERNASCONI Simona di Gallarate (VA), TARARÀ Lucia di Besozzo (VA) NUOVE ISCRIZIONI ALBO DEGLI ODONTOIATRI l 5 APRILE 2016 HAIM Henri Gabriel di Besnate (Va) PALAMONE Nicolina di Lonate Pozzolo (Va) CANCELLAZIONI ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI l 5 APRILE 2016 l 7 GIUGNO 2016 BEGHI Lidia di Varese CRESPI Anna Maria di Angera (VA) COOS Rita di Monvalle (VA) GHEZZI Fabio di Varese GROSSI Paolo Antonio di Varese l 7 GIUGNO 2016 ASPESI Magda di Varese l 7 GIUGNO 2016 Per dimissioni CARCANO Angelita di Malnate (Va) TORDIGLIONE Michele di Varese MONNI Stefano di Saronno (Va) Per dimissioni BALLADA Lea Teresina di Varese PASSANI Nadia di Laveno Mombello (VA) STEVENAZZI Andrea di Tradate (VA) Per trasferimento ad altro Ordine MERLOTTI Anna di Torino Per trasferimento ad altro Ordine BOGANI Giorgio di Milano CARASSALE Laura di Monza CROSIGNANI Silvia di Milano MAJORO Polycarpe di Varese POZZI Barbara di Ballabio (LC) Per irreperibilità, morosità e mancato rinnovo permesso di soggiorno GARZOZI Dana di Varese l 3 MAGGIO 2016 Per dimissioni FRIGO Claudia di Gavirate (VA), TOSI Gabriella di Caronno Pertusella (VA) Per irreperibilità, morosità e mancato rinnovo permesso di soggiorno MONNI Stefano di Saronno Per trasferimento ad altro Ordine BARANZINI Federico di Milano FOGLIA Patrizia di Milano SOMMARUGA Simona di Carnago (VA), ZAZZETTA Sara di Treviolo (BG) Per irreperibilità, morosità e mancato rinnovo permesso di soggiorno FUOCHING Nkeng di Varese Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 7 DIARIO DELL’ORDINE CANCELLAZIONI ALBO DEGLI ODONTOIATRI l 5 APRILE 2016 l Per dimissioni BOTTI Luigi di Azzate (Va) RICORDO DEL PROF. MONTOLI 3 MAGGIO 2016 Per trasferimento ad altro Ordine MINNICI Alberto di Casale M. (AL) FRANCHI Mirko di Muggiò (MB) Per trasferimento ad altro Ordine MELLA Francesca di Marghera (Ve) l Da parte di un suo stretto collaboratore Oggi è una giornata di sole e di vento leggero... e al vento affidiamo il “nostro Capo”... il “nostro “Dottor Montoli. Con Lui e grazie a Lui sappiamo che Capo non e’ chi decide sulla pelle degli altri,non chi prende posizioni per favorire chicchessia, non chi si occupa di qualcuno per trarne beneficio. Il “nostro Capo” ci ha insegnato sopra ogni cosa ad essere medici per tutti,di tutti... così, semplicemente, senza alcuna distinzione tra povero e ricco, tra buono e meno buono... ci ha insegnato a trattare ogni essere umano che soffre con la medesima umanità, con la stessa professionalità. 7 GIUGNO 2016 Per dimissioni LUCCHINI Lorella di Casciago (VA) VARIAZIONI ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI l 3 MAGGIO 2016 SALANDINI Maria Chiara di Daverio ha conseguito la Specialità in Chirurgia Apparato Digerente l 7 GIUGNO 2016 CASTANO Patrizia di Vergiate ha conseguimento della Specialità in Chirurgia Generale MAZZUCA Alessio di Varese ha conseguimento della Specialità in Medicina Legale MAFFI Aldo di Solbiate Arno ha conseguimento della Specialità in Anatomia Patologica VARIAZIONI ALBO DEGLI ODONTOIATRI l 3 MAGGIO 2016 GALLINI Barbara di Varese ha conseguito la Specialità in Chirurgia Odontostomatologica MAINERI Michele di Malnate ha conseguito la Specialità in Chirurgia Odontostomatologica RICORDIAMO I COLLEGHI CHE CI HANNO LASCIATO GALBUSERA Anna di Varese NORCINI Antonio di Ranco (Va) (deceduto il 06.04.2015) (deceduto il 18.04.2015) CASUCCI Ruggero Mario di Varese (deceduto il 27.10.2015) CUPIA Giorgio di Sesto Calende (Va) (deceduto il 17.03.2016) GUIDOTTI Antonio Umberto di Varese (deceduto il 20.03.2016) MONTOLI Ermanno di Varese (deceduto il 03.05.2016) MASCETTI Alberto di Varese (deceduto il 04.06.2016) RIEPILOGO DEGLI ISCRITTI AL 20 GIUGNO 2016 Nominativi iscritti all’Albo dei Medici Chirurghi Nominativi iscritti solo all’Albo dei Medici Chirurghi Nominativi iscritti all’Albo degli Odontoiatri Nominativi iscritti solo all’Albo degli Odontoiatri Nominativi con Doppie iscrizioni Totale delle iscrizioni Totale delle persone fisiche iscritte 8 4795 4326 933 464 469 5728 5259 Nominativi sospesi Albo dei Medici Chirurghi Nominativi sospesi Albo degli Odontoiatri Nominativi sospesi di diritto Albo dei Medici Chirurghi Nominativi sospesi di diritto Albo degli Odontoiatri Nominativi proc. discipl. Albo dei Medici Chirurghi Nominativi proc. discipl. Albo degli Odontoiatri 1 2 1 0 11 5 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese ... Ci ha insegnato che il dovere, la fatica, l’impegno, il bisogno di prendere decisioni spesso difficili, diventano magicamente leggeri come una brezza primaverile se si svolge il proprio lavoro con amore, passione e umiltà. ... Ci ha educato ogni giorno e sempre più operando accanto a Lui che la medicina è un’arte e l’arte racchiude sempre in sé la poesia della vita. Il figlio Carlo, amico e collega, al termine della cerimonia funebre ha detto di essere vissuto accanto a un gigante: anche noi carissimo Dottor Montoli, carissimo Capo diciamo con onore, con orgoglio, non con dolore, ma con una dolce malinconia di aver condiviso tante ore della nostra vita accanto a un gigante... lo abbiamo sempre saputo e non ce ne siamo accorti solo ora che il vento La sta portando via... Arrivederci Dottor Montoli. Saverio Chiaravalle Direttore di Struttura Complessa di P. S. ASST Sette Laghi Presidio Ospedaliero di Tradate Da parte di un medico di famiglia Mi permetto di esprimere queste mie brevi riflessioni su una delle figure di medico che considero tra i miei maestri. Ringrazio il dott. Montoli per avermi aiutato a inserirmi come medico di famiglia in Varese. Non riuscivo a trovare uno studio idoneo e ho aperto il mio primo studio in quello che una volta era il suo studio privato in via Ravasi 17. Partendo da zero pazienti mi ha sostenuto moralmente in quei difficili primi anni di attività. Ricordo la parte finale della prefazione finale del libro scritto da Ermanno dal titolo: “Il mio pronto soccorso”, della collana “I varesini illustri” di Luigi OrriBollettino 2 l 2016 OMCeO Varese goni pubblicato nel 2006: ne posseggo una copia da lui regalatami. Così scrive: “A prescindere da ogni falso moralismo, la Medicina deve essere considerata scienza e arte. Il progresso scientifico e tecnico, dai tempi di suor Gaudenzia, è stato costante, rapido, talvolta tumultuoso: non altrettanto, a mio parere, è maturata l’arte medica. Tale arte si può riassumere in una grande disponibilità verso il prossimo e nella capacità di calarsi nella psiche dell’ammalato per comprendere e dare sollievo alle sue paure, ai suoi dubbi, alle sue sofferenze. Se manca l’arte possiamo solo essere considerati dei freddi tecnici sanitari e non è questo il medico che l’uomo ammalato desidera.” “Accogliere l’ammalato, farlo sentire a suo agio, anche con una frase in dialetto è fondamentale.” Ricordo che Montoli risulta essere stato tra i fondatori della sede della Croce Rossa di Varese in via Dunant. Questo dato mi sembra non sia emerso dai giornali locali e mi preme ricordarlo per dare una visione completa della sua sensibilità e poliedricità . Marco Vitali Medico di famiglia 9 DIARIO DELL’ORDINE RELATORI Dr Maurizio BenatoComponente Comitato Nazionale di Bioetica, componente Centro Studi FNOMCeO. Dr Antonio Bonaldi Presidente Nazionale Slow Medicine On. Dr Federico GelliPresidente della Commissione Parlamentare di inchiesta sul sistema di accoglienza, di identificazione ed espulsione, nonché sulle condizioni di trattenimento dei migranti e sulle risorse pubbliche impegnate. Componente XII Commissione (Affari Sociali) e Commissione Parlamentare per la semplificazione SIMPOSIO DI SALUTE PUBBLICA 24 Settembre 2016 MODERATORI Dr Roberto Stella Presidente OMCeO Varese Dr.ssa Giovanna Beretta Vice Presidente OMCeO Varese Sen. Dr Antonio TomassiniPresidente dell’Associazione di iniziativa parlamentare e legislativa per la salute e la prevenzione SHG Villa Porro Pirelli - via Tabacchi 20 - Induno Olona PROGRAMMA ACCREDITAMENTO ECM IN CORSO 8.30 Registrazione dei partecipanti 8.45 Saluto delle Autorità Introduzione al Simposio: Roberto Stella RAZIONALE DEL SIMPOSIO Il Simposio nasce con l’obiettivo di offrire al medico, quale primo garante del cittadino nella tutela della salute, alcuni spunti di riflessione sulla tematica dell’accesso alle cure in un sistema sanitario complesso come quello attuale, ed un aggiornamento sui profili di responsabilità in questo ambito, anche alla luce del quadro normativo vigente e della sua evoluzione. Una riflessione che parte dalla considerazione di una nuova dimensione, quale quella della “Slow Medicine”, nella quale professionisti della cura e cittadini si possano incontrare, confrontare, condividere esperienze e riflessioni sulla medicina, fatte in tempi e in contesti differenti, che possano essere riferiti ai termini di medicina sobria, rispettosa, giusta, individuati come fondamentali. Accesso alle cure visto come processo nel quale la centralità del paziente assume un ruolo primario non solo sotto l’aspetto clinico assistenziale, ma anche in relazione agli aspetti etico-deontologici della decisione medica, ai principi di equità e di diritto alla salute, in un momento in cui la sostenibilità del sistema appare critica ed incerta. Ripensare i contenuti dell’atto medico, rivedere la definizione di competenze e profili di responsabilità alla luce di linee guida e buone pratiche cliniche e dei cambiamenti del quadro normativo-legislativo, sono ulteriori spunti di approfondimento del Simposio. 1a SESSIONE - Moderatori: Giovanna Beretta, Roberto Stella 9.00 “Slow Medicine: curare con rispetto...” Relatore: A. Bonaldi 9.45 “Etica della decisione medica” Relatore: M. Benato 10.30Discussione 11.00Coffee Break 2a SESSIONE - Moderatore: Antonio Tomassini 11.30“La responsabilità di cura” Relatore: F. Gelli 12.15Tavola Rotonda A. Bonaldi, M. Benato, F. Gelli, R. Stella, A. Tomassini NOTIZIE ORGANIZZATIVE Il Simposio è riservato ai primi 150 iscritti all’OMCeO Varese e si svolge presso l’SHG Villa Porro Pirelli, via Tabacchi 20 a Induno Olona. La partecipazione al Simposio è gratuita con obbligo di iscrizione da effettuare on-line dal Sito www.omceovarese.it entro il 16.09.2016 12.45Question time: dibattito aperto con il pubblico Moderatore: G. Beretta 13.00Valutazione Post Test e chiusura Simposio 10 DISCUSSANT Dr Maurizio Benato Dr Antonio Bonaldi On. Dr Federico Gelli Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 11 DIARIO DELL’ORDINE COMMISSIONE ODONTOIATRI ORDINE DEI MEDICI VARESE, CORSO SU EMERGENZA-URGENZA PER MEDICI UNDER 40 LE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE A l via sabato 11 giugno un corso di formazione su riconoscimento e trattamento delle più frequenti situazioni di emergenza-urgenza sul territorio. Il corso, organizzato dall’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Varese, è rivolto ai giovani medici di età inferiore ai 40 anni, una componente importante dell’Ordine varesino. I partecipanti dovranno al termine del corso essere in grado di riconoscere prontamente e porre diagnosi delle principali condizioni cliniche di emergenza-urgenza ed instaurare un corretto approccio terapeutico-farmacologico. “L’Ordine di Varese – dichiara il presidente dottor Roberto Stella – è molto sensibile e sempre più attento alle problematiche dei giovani camici bianchi. Un impegno che si è tradotto nella 12 Il Presidente della Commissione per gli iscritti all’Albo degli Odontoiatri, Giuseppe Renzo, parla delle Scuole di Specializzazione di area odontoiatrica previste dai nuovi ordinamenti. Il presidente dell’Ordine dei Medici, dottor Roberto Stella (a destra) e il coordinatore del corso emergenza-urgenza dottor Carlo Grizzetti costituzione di una Commissione Giovani Medici, che affronta i temi più sentiti dai giovani professionisti, e nella proposta di corsi come quello sull’emergenza-urgenza, corso teorico-pratico che mette a disposizione dei partecipanti 50 crediti formativi”. “Con il corso vogliamo contribuire alla formazione dei giovani medici – sostiene il dottor Carlo Grizzetti, coordinatore dell’iniziativa -, dotandoli delle capacità indispensabili in ogni circostanza. La professione medica sta cambiando e il medico dovrà esercitarla in modo sempre più moderno e attuale. Il corso intende fornire le migliori informazioni sullo stato dell’arte per quanto riguarda l’emergenza-urgenza”. Il corso sull’emergenza-urgenza si rivolge in particolare ai giovani camici bianchi, che spesso si trovano ad affrontare problemi legati all’emergenza-urgenza quando operano, spesso all’inizio della loro carriera, come guardia medica o nei turni del pronto soccorso. Ufficio stampa Ordine dei Medici di Varese Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese I l 25 maggio 2016 l’Assemblea della Camera ha approvato, senza modifiche, il D.L. 42/2016, trasmesso dal Senato il 12 maggio 2016. In quella sede il testo era stato ampiamente modificato. La VII Commissione della Camera lo aveva esaminato dal 17 al 19 maggio 2016, senza apportare modifiche. L’art. 2-bis, infatti, che era stato proposto come emendamento nell’ambito del procedimento di conversione in legge del decreto legge 29/03/2016 n. 42, recante disposizioni urgenti in materia di funzionalità del sistema scolastico e della ricerca, è stato ora approvato. L’articolo prevede l’attivazione delle scuole di specializzazione per veterinari, odontoiatri, farmacisti, biologi, chimici, fisici e psicologi in deroga alle disposizioni che prevedono la rilevazione annuale del fabbisogno, anche ai fini della ripartizione delle borse di studio (art. 8, co. 1, L. 401/2000). Come si noterà, l’articolo sospende l’efficacia dell’art. 8 della legge Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 401/2000 che bloccava l’emanazione dei bandi delle, scuole di specializzazione per i “non medici” a causa della mancata copertura finanziaria per i contratti di formazione. Le Scuole di Specializzazione di area odontoiatrica previste dai nuovi ordinamenti sono le Scuole di Ortrognatodonzia, di Chirurgia Orale e di Odontoiatria Pediatrica. Il Decreto Scuola costituisce un primo passaggio importante anche perché consentirà agli Odontoiatri di accedere alle suddette Specializzazioni che, nell’attuale quadro normativo, costituiscono il presupposto per partecipare ai concorsi pubblici per l’inserimento nel SSN. Per i futuri specializzandi la CAO auspica in primis che la qualità della formazione postgraduated sia garantita da requisiti e standard che gli Enti competenti dovranno finalmente validare. È auspicabile che la remunerazione della partecipazione ai corsi di specializzazione anche per gli odontoiatri possa costituire il prossimo passaggio. Il raggiungimento di questo obiettivo premia il lavoro indefesso di chi nel tempo si è impegnato, in primis, della Cao Nazionale che è riuscita a farsi ascoltare in tutte le sedi alzando i livelli di attenzione, ottenendo il risultato di vedere finalmente riconosciuto un diritto da tempo rivendicato dalla professione e dai giovani . Da anni, infatti, nelle diverse occasioni e con puntuali interventi abbiamo sollevato, anche l’aspetto del ricambio delle professionalità nel SSN. È umano che molti vogliano ora salire sul “carro dei vincitori” ma, per onestà intellettuale, devo chiarire che questo obiettivo è stato perseguito tenacemente dalla Cao Nazionale; così come è necessario rivendicare la nostra “primogenitura” per quanto concerne il concetto di rilevazione dei fabbisogni dei professionisti che è da stabilire a livello europeo . Non vorremo apparire autoreferenziali, ma è quanto indicammo come soluzione al problema in tempi ormai lontani. 13 LA PROFESSIONE IERI, OGGI E DOMANI MEDICAL HUMANITIES A cura di Marco Cambielli Veronica Wilkie and Alwyn Ralphs. Editoriale. BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2580 (Published 11 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i2580 LA PRESSIONE SULLA MEDICINA GENERALE S ulla scia del NHS England’s General Practice Forward View viene fornita l’analisi delle pressioni che interessano la medicina generale britannica Si cerca di spiegare il burnout tra medici e il loro abbandono accelerato dalle cure primarie. I Medici si sentono isolati da coloro che li amministrano e sono stressati dalla loro incapacità di influenzare ciò che essi considerano come carico di lavoro inutile. Allo stesso tempo, sono tenuti a fornire la continuità delle cure a chi ne ha bisogno e l’accesso tempestivo a tutti coloro che vogliono vederli. Nel frattempo, devono gestire le variazioni negli indicatori di performance sempre più complesse provenienti dai gruppi di governo clinico. Il rapporto evidenzia come la pratica generalista sta avendo a che fare con il sovraccarico e lo scarico di lavoro da un sistema di assistenza secondaria sopraffatto. Si sta lottando per gestire una popolazione sempre più fragile, con una progressiva riduzione dei finanziamenti, dal 8,4% del bilancio NHS al 7,9% negli ultimi quattro anni. Appare chiaramente la necessità di sviluppare le competenze cliniche e di carriera come i cambiamenti della popolazione impongono. Se 14 i medici devono avere un ruolo maggiore nei gruppi di professionisti che gestiscono i pazienti con bisogni complessi, lo sviluppo e la formazione attuali non necessariamente consentiranno l’acquisizione delle competenze professionali per adattarsi alle esigenze sanitarie del 21 ° secolo. La leadership condivisa nel settore sanitario è di vitale importanza per tutti; lo sviluppo convalidato di abilità cliniche è importante a metà e fine carriera come lo è all’inizio. Troppo poco è il riconoscimento che viene dato alla necessità di sviluppare le conoscenze e le competenze cliniche, insieme a capacità di leadership. Un percorso clinico ha bisogno di essere valutato come scelta di carriera per i medici così come la carriera nel campo della medicina accademica o di gestione. Supervisione e competenze di mentoring saranno essenziali nelle squadre di clinici multiprofessionali del futuro, e la struttura della giornata di lavoro deve essere in grado di comprendere questi aspetti. La richiesta di sempre maggiore produttività e la valutazione non basata sull’evidenza sta portando al collasso del sistema, e la medicina generale ha bisogno di un forte sostegno per il cambiamento da coloro che com- A cura di Marco Cambielli Martin Savransky, Marsha Rosengarten Med Humanities doi:10.1136/medhum-2015-010858 DI CHE COSA È CAPACE LA NATURA? EVIDENZA, ONTOLOGIA E ASPETTI SPECULATIVI DELLE MEDICAL HUMANITIES missionano i propri servizi. Ogni provvedimento di salvataggio per la pratica generalista deve essere correlata con il resto del NHS. I medici non possono essere separati dal loro ruolo di gatekeeper e come via finale comune dopo la dimissione dalle altre cure del NHS. Il NHS sta riconoscendo che non può essere giusto che la parte più complicata del ruolo di un medico possa passare attraverso sistemi non correlati. È incoraggiante che il NHS sta cominciando a riconoscere ciò che ha portato alla crisi la medicina generale britannica, e che la ricerca sta aiutando a capire i problemi di fondo e identificare potenziali soluzioni. L’integrazione è di vitale importanza; la corretta valutazione delle modifiche necessarie deve guardare allo sviluppo della forza lavoro e assicurarsi che sia adatta per il futuro. Se medicina generale non riesce, tutto il NHS fallisce. Ora abbiamo le prove, ed è tempo di cambiare. Commento: i sistemi sanitari talora hanno problemi condivisi: l’importante è trovare una soluzione dove prevalga la visione strutturale e di processo. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese R accogliendo il recente invito ad una “medical humanities critica” per intervenire in questioni di ontologia della salute, è necessario un orientamento ‘speculativo’ di tali interventi in relazione ad alcuni degli impegni ontologici in cui le culture biomediche contemporanee si trovano. Noi Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese sosteniamo che determinante per questo compito è un approccio ad un’ontologia che non le tratti come una questione di princìpi primi, ma come conseguenza delle immagini della natura che le pratiche di ricerca biomedica contemporanea sposano quando fanno pretese di prove, come pure come le possibili conseguenze di immaginare mondi diversi di cui i processi di salute e di malattia fanno parte. Partecipando alle assunzioni ontologiche implicite coinvolte nel metodo per eccellenza della ricerca biomedica, vale a dire la studio randomizzato controllato (RCT), si sostiene che l’ontologia meccanicistica che informa tacitamente la ricerca biomedica basata sulle prove contemporaneamente autorizza una serie di conseguenze problematiche per la comprensione e gli interventi pratici nelle realtà concrete della salute. Come risposta occorre sviluppare una proposizione ontologica alternativa che riguarda i processi di salute e malattia come risultati sempre situati in un certo contesto. Senza squalificare le prove RCT-based, un’ontologia così situata permette di resistere alla riduzione delle realtà di salute e malattia alle forme di spiegazione corrente della biomedicina. In questo modo, si chiede agli studiosi di Medical Humanities di impegnarsi attivamente nella questione speculativa di ciò che la natura è capace. 15 L’INVITATO SPECIALE a cura di Andrea Giacometti - Giornalista CAMICI BIANCHI, VITA PROFESSIONALE A CONFRONTO Con questa doppia intervista ad una donna medico e ad un giovane medico inizia una serie di articoli che fotografano il mondo dei camici bianchi da punti di vista diversi. Nei prossimi numeri sentiremo altri professionisti impegnati nei vari settori della sanità Sono numerosi i pazienti che affollano, in una giornata come tante, l’accettazione del Pronto soccorso. Vengono ascoltati attentamente e poi rapidamente smistati con codici di colore diverso. È questo il mondo in cui vive la dottoressa Francesca Maria Luisa Piperno, che lavora ogni giorno al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Busto Arsizio. È uno dei tanti camici bianchi donne che affollano la professione, una realtà importante e un prezioso punto di osservazione e di giudizio sulla condizione dei medici oggi. ● Quale il problema principale che deve affrontare e gestire una donna medico? Senza dubbio la necessità di conciliare la famiglia e il lavoro quotidiano. Una conciliazione che esige un aiuto esterno alla famiglia. Ma sono fortunata anche dal punto di vista del lavoro che faccio. ● In che senso? Nel senso che anche la turnistica del Pronto Soccorso mi aiuta. Quando ho i pomeriggi liberi, posso stare insieme ai miei figli, aiu16 tarli, accompagnarli. Nelle mattine libere, invece, posso svolgere altri impegni, dalla banca agli acquisti. Credo che la cosa fondamentale sia quella di sapersi organizzare. A quel punto non solo si riesce a conciliare lavoro e famiglia, ma si trova spazio anche per i propri hobby. Io corro, faccio maratone. ● Registra una differenza di trattamento tra medici maschi e medici donne? Francamente no, almeno per quanto riguarda la mia esperienza. Appena conclusa la specializzazione, sono stata assunta subito a tempo determinato e, passato un anno, è arrivato il contratto a tempo indeterminato. Non solo: quando sono stata assunta ero incinta, ma questo non ha influenzato in senso negativo la mia condizione. ● Pensa che questa assenza di differenze sia generalizzata per quanto riguarda i medici donne? Sì, parlando con altre colleghe, non ho mai sentito che siano state trattate peggio rispetto ad un collega uomo. ● Un giudizio positivo, il suo, su un tema che spesso è al centro di polemiche e critiche. Parlo dal mio punto di vista: le donne medico, sul luogo di lavoro, non devono ricevere aiuti o godere di trattamenti privilegiati. Noi medici donne vogliamo e dobbiamo essere trattate come vengono trattati i colleghi maschi. ● Cosa pensa del suo lavoro? Lavorare al Pronto Soccorso significa fare un lavoro mai monotono, complesso, a volte duro, che comporta grandi responsabilità, che ti fa incontrare tante persone diverse. Un lavoro in cui non sai mai quello che ti può capitare, che si svolge con ritmi veloci. Spesso mi capita di non accorgermi che ho lavorato per ore e che il mio turno è già finito. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Sempre di più i giovani medici diventano protagonisti. Con i loro interrogativi, con la loro voglia di fare, con le numerose iniziative che prendono corpo nel mondo dei camici bianchi e che riguardano loro. Spesso si parla anche sui media della condizione dei giovani medici, ma per conoscerla a fondo è importante ascoltare loro, dare loro la parola, ascoltarli con attenzione. Lo stesso Ordine dei medici di Varese guarda ai giovani medici con iniziative mirate ed organizzando momenti di formazione che si rivolgono specificamente a loro. Ascoltiamo allora le parole e le riflessioni di uno dei tanti giovani medici che, tra problemi e opportunità, stanno facendo i primi passi nella professione dei camici bianchi. È Marco Luigi Molteni, 33 anni, comasco, specializzando in Medicina generale. A lui abbiamo rivolto alcune domande per capire come un giovane medico vive la condizione dei camici bianchi in un momento di grandi cambiamenti e di nuovi problemi che si affacciano sul mondo della sanità. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese ● Lei come si prepara a svolgere la professione medica? Sto frequentando il terzo ed ultimo anno di un corso di Medicina generale presso l’Ospedale di Busto Arsizio. Un corso importante, che offre sia una formazione relativa all’attività ospedaliera, sia all’attività sul territorio. ● Perché sta frequentando questo corso? Con la sola laurea in medicina, si può coprire una rosa limitata di ruoli: fare sostituzioni, fare la guardia medica, lavorare in strutture private. Frequentando corsi come il mio si possono aprire più opportunità. ● Dunque un’esperienza formativa importante anche in prospettiva futura? Con questo corso si ottiene un diploma di formazione specifica in Medicina generale. Oltre ad offrire una formazione preziosa, può aiutare a trovare un posto di lavoro nella Medicina generale, o rendere possibile fare la guardia medica con un contratto a tempo indeterminato. ● Crede che sia difficile lavorare in Italia? Tanti suoi coetanei fanno le valigie e se ne vanno all’estero… Nella mia esperienza, chi vuole lavorare, lavora, anche se magari fa altro rispetto alle sue aspirazioni originarie. Magari all’estero è più facile trovare un posto di lavoro più vicino alle proprie aspirazioni. ● Quale contributo può dare un ordine dei medici nel sostenere i primi anni di professione di un giovane? Sono convinto che un medico, un giovane medico, debba studiare, fare fatica, seguire corsi. Sì, l’ordine può fare, ma io penso che l’ordine siamo tutti noi. Comunque l’ordine deve sostenere il riconoscimento della professione, deve darci forza. Una forza deontologica, che dà valore alla professione. ● Un ruolo importante, anche dal punto di vista di un giovane camicie bianco? Certamente sì. Non dobbiamo farci mettere i piedi in testa dalla società e dalla politica. E l’ordine può fare molto da questo punto di vista. 17 IL MEDICO E LA LEGGE a cura di Giovanna Zuccaro - Avvocato del Foro di Varese RUOLO DEI MEDICI A FAVORE DELLE DONNE VITTIME DI VIOLENZA Il personale sanitario si trova in una posizione privilegiata per intercettare e rispondere alla domanda della donna vittima di violenza I l fenomeno della violenza contro le donne purtroppo non demorde. Solo in una settimana nel corrente mese di giugno si sono avuti tre clamorosi, inverosimili, agghiaccianti femminicidi e, a colpire, i partner e i compagni di un tempo. Tali epiloghi sono, in genere, l’esito di una progressione di condotte aggressive ai danni della vittima. Condotte aggressive non sufficientemente prese in considerazione dalla stessa parte lesa e, talvolta, anche dalle istituzioni. La donna infatti tende a procrastinare il più possibile la denuncia e tace o nasconde la vera ragione delle lesioni di cui è portatrice. Nell’indole della donna l’accesso al Pronto Soccorso è veramente l’ultimo approdo, è più facile che da parte della stessa venga cercata l’assistenza del Medico di base senza peraltro rivelargli le cause delle lesioni o delle malattie conseguenti quali depressione, ansia, abuso di alcool. 18 L’OMS riconoscendo che la violenza contro le donne è un problema globale che solleva questioni riguardanti – in tutti i Paesi e strati sociali - i servizi sanitari nazionali, la parità dei sessi e i diritti umani, ha prodotto nel 2013 un rapporto in cui ha segnalato le conseguenze sulla salute mentale, fisica e riproduttiva della donna, vittima di abusi. Detta Organizzazione ha quindi emanato direttive aventi quale obiettivo principale quello: di aiutare i diversi Paesi a migliorare l’approccio utilizzato dai propri sistemi sanitari nell’affrontare la questione, di insegnare al personale medico a riconoscere le donne che rischiano di subire violenze dal proprio partner, di fornire alle stesse una assistenza adeguata. Infatti si è considerato come il personale sanitario si trovi in una posizione privilegiata per intercettare e rispondere alla domanda della donna, vittima di violenza. Per sommi capi le raccomandazioni delle linee guida dell’OMS “ riguardano i seguenti argomenti: ●le modalità di approccio alle donne vittime di violenza (assistenza centrata sulla donna): si raccomanda di garantire confidenzialità, non intrusività, ascolto attento e di fornire informazioni e supporto sociale; ●l’identificazione e l’assistenza per le donne sopravvissute alla violenza domestica: non appare indicato effettuare uno screening di routine della violenza in qualsiasi occasione di incontro della donna con i servizi, quanto piuttosto indagare con discrezione quando la donna chiede assistenza per una condizione che può essere determinata dalla violenza domestica, in sostanza un approccio a “bassa soglia” con domande collegate alla storia clinica della donna; ● l’assistenza clinica per le donne sopravvissute alla violenza sessuale: assistenza immediata; contraccezione di Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese LA VIOLENZA NON È MAI CONTINUATIVA POICHÉ L’UOMO VIOLENTO ALTERNA MOMENTI DI FALSO PENTIMENTO E DI APPARENTE NORMALITÀ AD ALTRI DI AGGRESSIVITÀ IMPROVVISA emergenza; profilassi dell’infezione da HIV e per altre infezioni a trasmissione sessuale; interventi psicologici anche prolungati nel tempo, se necessario; ● la formazione degli operatori sanitari sulla violenza domestica e sessuale, sia in fase di pre-qualificazione del personale di prima linea (in particolare medici, infermieri, ostetriche) sia come formazione del personale in servizio addetto all’assistenza delle donne. La formazione deve essere multidisciplinare e riguardare i vari aspetti della risposta alla violenza: identificazione, valutazione della sicurezza e pianificazione della protezione, comunicazione e Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese ” competenze cliniche, documentazione dei fatti riferiti e offerta di percorsi assistenziali; ● l’organizzazione dell’assistenza sanitaria per le donne vittime di violenza, integrandola per quanto possibile nei servizi già esistenti dando priorità a quelli di cure primarie. Il nostro Stato: ● con la Legge 23.04.2009 n. 38 ha introdotto nel Codice Penale all’art. 612 bis c.p. il reato di atti persecutori, conosciuto come stalking, reato abituale, caratterizzato dal ripetersi della condotta persecutoria, dalla serialità di comportamenti idonei a dar luogo ad un perdurante e grave stato di ansia o di paura nella vittima, ovvero da fondato timore per la propria incolumità e per quella delle persone vicine, ovvero ancora da alterazione delle abitudini di vita. Si tratta di tre eventi che possono coesistere, ma, per consolidata giurisprudenza, ne è sufficiente uno solo ai fini dell’integrazione dell’elemento oggettivo del reato; ● con la Legge 01.10.2012 n. 172 è intervenuto sull’art. 572 c.p. intestandolo maltrattamenti contro familiari e conviventi: si tratta, anche in tal caso, di un reato abituale, punito con la reclusione da uno a cinque anni, ovvero con pene ben più severe se dal fatto deriva una lesione personale grave o gravissima o addirittura la morte; 19 IL MEDICO E LA LEGGE ● con la Legge 15.10.2013 n. 119 ha ratificato la convenzione del Consiglio di Europa tenutasi ad Istanbul l’11.05.2011 sulla Prevenzione e lotta contro la violenza nei confronti delle donne e contro la violenza domestica, legge diretta a rendere più incisivi gli strumenti della repressione penale previsti dalle predette norme (art. 612 bis c.p. e art. 572 c.p.). Il compito del Medico di fronte a sospetti di violenza è innanzitutto quello di indagare con discrezione, attraverso una paziente attività maieutica, per far emergere situazioni a rischio, quindi di informare le pazienti sulla possibile progressione delle condotte aggressive. Infatti la violenza è costituita da fasi, ormai individuate e ricorrenti, che devono essere portate a conoscenza delle donne per metterle in grado di difendersi: 1.intimidazione ripetizione di ammonimenti del tipo: “lo dico per il tuo bene…”, comportamenti che l’uomo mette in atto per far vivere la donna sotto continua paura e minaccia di essere lasciata; 2.isolamento comportamenti che l’uomo mette in atto per isolare la donna dai suoi rapporti parentali, dalle amiche, dai colleghi di lavoro, inizia da qui un lento ma preciso processo 20 in cui la donna si sente sempre più sola e debole mentre il partner acquista più potere e più controllo; 3.svalorizzazione comportamenti dell’uomo diretti a far nascere nella donna senso di incapacità, perdita di autostima, perdita della propria sicurezza. La donna tende quindi a giustificare la condotta dell’uomo; 4.segregazione diversa rispetto all’isolamento perché priva la donna anche dei contatti occasionali, quelli con gli insegnanti dei figli, coi negozianti, con il medico di base, con i vicini; la donna viene così frenata ed impedita anche in quelle azioni che la portano all’esterno delle mura domestiche; 5.violenza fisica si concretizza in percosse accompagnate o precedute da minacce e violenza psicologica; 6.violenza sessuale la violenza sessuale si manifesta non solo a seguito e per effetto di forza fisica ma anche quando la donna si sente obbligata ad avere rapporti che non ha scelto e non desidera, ad es. dopo essere stata picchiata. La donna prova paura, confusione, vergogna, senso di impotenza, senso di colpa; 7.false riappacificazioni la violenza non è mai continuativa – e questo è un vero tranello – poiché l’uomo violento alterna momenti di falso pentimento e di apparente normalità ad altri di aggressività improvvisa. La non continuità, dunque, è una delle ragioni che inducono la donna a non uscire da quella situazione in quanto spera sempre in un cambiamento anche quando gli episodi si ripetono; la paura insorge solo quando questi divengono quotidiani; 8.ricatti sui figli il partner minaccia la donna che si ribella dicendole che allora le toglierà i figli. OBBLIGHI GIURIDICI E DEONTOLOGICI DI REFERTO E DI CERTIFICAZIONE In ogni caso chi esercita una professione sanitaria è soggetto allo specifico obbligo di referto qualora, nel prestare la propria assistenza o la propria opera, su richiesta o spontaneamente, si trovi in presenza di un caso clinico che abbia i caratteri del delitto procedibile d’ufficio (art. 334 c.p.p.). Questa norma tuttavia deve essere coordinata con quella dell’art. 365 c.p., che punisce con la multa fino ad € 516,00 chiunque, avendo l’obbligo, omette di compilare il referto; a meno che il referto in questione non esponga la persona assistita al rischio di un procedimento penale. In altre Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese parole: l’obbligo, penalmente sanzionato, del referto cessa ogni qualvolta il paziente sia il possibile autore di un reato. Il referto deve essere redatto in forma scritta entro 48 ore dall’acquisizione della notizia del reato – o immediatamente se vi è pericolo nel ritardo – e trasmesso al Pubblico Ministero o a qualsiasi Ufficiale di Polizia Giudiziaria del luogo in cui il sanitario ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro mancanza, all’Ufficiale di Polizia Giudiziaria più vicino. Il referto deve indicare la persona alla quale è stata prestata l’assistenza, le sue generalità, il luogo dove si trova, il luogo, il tempo e le circostanze dell’intervento nonché le notizie volte a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con i quali è stato commesso e gli effetti che ha causato o può causare. La violazione dell’obbligo di referto determina in capo al sanitario l’ipotesi criminosa di omissione di Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese referto di cui all’art. 365 c.p. Nell’ambito che ci occupa è sempre procedibile d’ufficio il reato di maltrattamenti, mentre il reato di stalking è procedibile d’ufficio solo se commesso nei confronti di minore o di persona con disabilità. Altro obbligo che ha il Medico è quello, ove chiesto, di rendere certificazione sia in presenza di lesioni astrattamente riconducibili ad un reato di maltrattamenti sia in presenza di un grave stato ansioso riconducibile ad una condotta di tipo persecutorio. Nel primo caso si raccomanda di descrivere, nella maniera più dettagliata possibile, la lesione constatata, anche al fine di agevolare l’inquadramento della stessa quale lesione lieve, grave o gravissima, con quel che ne consegue in punto di procedibilità d’ufficio (limitata alle lesioni gravi o gravissime). La LESIONE È GRAVE quando comporta una malattia o una incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai 40 giorni o, comunque, un indebolimento permanente di un senso o di un organo. La LESIONE È GRAVISSIMA quando comporta una malattia certamente o probabilmente insanabile o, comunque, la perdita di un senso, la perdita di un arto o la sua inservibilità, la perdita di un organo o della capacità di procreare. Anche la permanente e grave difficoltà della favella e lo sfregio permanente del viso costituiscono lesioni personali gravissime. Nel caso degli atti persecutori, il compito di certificazione del Medico è limitato all’attestazione del perdurante stato di ansia nella misura in cui ne ricorra la sintomatologia. Il Medico, autore delle certificazioni, potrebbe essere successivamente convocato dalla Polizia e dall’Autorità Giudiziaria; in tal caso ha l’obbligo di comparire per confermare il contenuto del documento redatto e rispondere ad eventuali richieste di precisazioni quale persona informata sui fatti o in dibattimento quale testimone davanti al Giudice. 21 GLI ARTICOLI SCIENTIFICI PIÙ LETTI NEL MONDO NEL MESE DI MAGGIO 1 Freedman SB, Willan AR, Boutis K, et al. Effetto del succo di mela diluito e dei fluidi preferiti vs una soluzione elettrolitica di mantenimento in caso di fallimento del trattamento tra i bambini con gastroenterite lieve: uno studio clinico randomizzato JAMA. 2016 Apr 30. doi: 10.1001/jama.2016.5352 Da Evidence Updates from BMJ A cura di Marco Cambielli 2 Baharoglu MI, Cordonnier C, Salman RA, et al. Trasfusione di piastrine rispetto al trattamento standard dopo ictus acuto a causa di emorragia cerebrale spontanea associata alla terapia antiaggregante (PATCH): studio in aperto randomizzato, di fase 3 Lancet. 2016 May 9. pii: S0140-6736(16)30392-0. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30392-0 La gastroenterite è una malattia pediatrica comune. La soluzione elettrolitica di mantenimento è raccomandata per trattare e prevenire la disidratazione. Il suo vantaggio nei bambini minimamente disidratati non è provata. Per determinare se l’idratazione per via orale con fluidi preferiti o succo di mele diluita è non inferiore a soluzione elettrolitica di mantenimento in bambini con gastroenterite lieve, i partecipanti con gastroenterite lieve sono stati assegnati in modo casuale a ricevere o succo di mela/ fluidi preferiti (n = 323) o una soluzione elettrolitica al gusto di mela (n = 324). Tra 647 bambini randomizzati (età media 28,3 mesi, 331 ragazzi [51,1%]; 22 441 (68,2%) senza evidenza di disidratazione), 644 (99,5%) hanno completato il follow-up. I bambini cui è stata somministrato succo di mela diluito hanno registrato un fallimento del trattamento inferiore a quelli trattati con soluzione elettrolitica di mantenimento (16,7% vs 25,0%; differenza, -8,3%; 97,5% CI, -∞ a -2,0%; P <.001 per inferiorità e P = .006 per la superiorità). Meno bambini cui era stato somministrato succo di mela/ fluidi preferiti hanno ricevuto reidratazione per via endovenosa (2,5% vs 9,0%; differenza -6.5%; 99% CI, -11,6% a -1,8%). I tassi di ospedalizzazione e la frequenza di diarrea e vomito non erano significativamente differenti tra i due gruppi. La trasfusione di piastrine dopo emorragia intracerebrale acuta primaria spontanea in persone che assumono terapia antipiastrinica può ridurre la morte o dipendenza, riducendo l’entità dell’emorragia. Si è voluto verificare se una trasfusione di piastrine con cure standard, rispetto alla terapia standard da sola, riduce la morte o la dipendenza dopo emorragia intracerebrale associata all’uso di terapia antiaggregante. È stato fatto uno studio multicentrico, in aperto, end-point mascherato, randomizzato a 60 ospedali in Paesi Bassi, Regno Unito e Francia. Sono stati arruolati adulti entro 6 ore dall’ insorgenza dei sintomi di emorragia sopratentoriale intracerebrale con storia di uso di terapia antiaggregante per almeno 7 giorni prima e che avevano un punteggio di Glasgow Coma Scale di almeno 8. Tra 4 Feb 2009, e 8 ottobre 2015, 41 centri iscritti hanno arruolato 190 partecipanti. 97 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a trasfusione di piastrine e 93 a cura standard. Le probabilità di morte o di dipendenza a 3 mesi erano più alte nel gruppo trasfusione di piastrine rispetto al gruppo Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese terapia standard (odds ratio aggiustato 2.05, 95% CI 1.18-3.56; p = 0 · 0114). 40 (42%) partecipanti che hanno ricevuto una trasfusione di piastrine ha avuto un evento avverso grave durante la loro permanenza in ospedale, come in 28 (29%) che hanno ricevuto cure standard. 23 (24%) dei partecipanti assegnati a trasfusione di piastrine e 16 (17%) assegnato alla cura standard sono morti durante il soggiorno in ospedale. La trasfusione di piastrine sembra inferiore alle cure standard per le persone che assumono la terapia antiaggregante prima di una emorragia intracerebrale. La trasfusione di piastrine non può essere raccomandato per questa indicazione nella pratica clinica. 3 Wilt TJ, MacDonald R, Brasure M, et al. Trattamento farmacologico dell’insonnia: un report basato sull’Evidenza per una linea-guida di pratica clinica dalla American College of Physicians Ann Intern Med. 2016 May 3:1-10. doi: 10.7326/M15-1781 Sono stati selezionati 5 studi randomizzati e controllati della durata di almeno 4 settimane che hanno valutato le terapie farmacologiche disponibili negli Stati Uniti e che hanno riportato i risultati globali o di sonno; 11 studi osservazionali a lungo termine che hanno riportato informazioni relative all’eventuale danno; revisione dei dati della FDA per ipnotici non benzodiazepine ed antagonisti del recettore orexina. Eszopiclone, zolpidem, e suvorexant possono migliorare i risultati globali e del sonno a breve termine per gli adulti con disturbi di insonnia, ma l’efficacia comparativa Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese e l’efficacia a lungo termine di terapie farmacologiche per l’insonnia non sono noti. Le terapie farmacologiche per l’insonnia possono causare cambiamenti cognitivi e comportamentali e possono essere associate a danni rari ma gravi: aumento del rischio di demenza, fratture e lesioni gravi. I documenti della FDA riportano che la maggior parte delle terapie farmacologiche hanno rischi per cambiamenti cognitivi e comportamentali, tra cui deficit alla guida, e altri effetti negativi, e hanno consigliato una riduzione della dose nelle donne e negli anziani. 23 GLI ARTICOLI SCIENTIFICI PIÙ LETTI NEL MONDO NEL MESE DI MAGGIO QUESTIONI APERTE Da Evidence Updates from BMJ 4 Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. Ticagrelor vs Aspirina nel trattamento dello stroke acuto e nei TIA N Engl J Med. 2016 May 10 Ticagrelor può essere una terapia antiaggregante più efficace dell’aspirina nella prevenzione di recidiva ed eventi cardiovascolari in pazienti con ischemia cerebrale acuta. È stato condotto uno studio internazionale controllato in doppio cieco, in 674 centri in 33 Paesi, in cui 13.199 pazienti, con ictus ischemico non grave o attacco ischemico transitorio ad alto rischio che non avevano ricevuto trombolisi per via endovenosa o intraarteriosa ed in cui era stato escluso un ictus cardioembolico, sono stati assegnati in modo casuale entro 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi, in un rapporto 1: 1, a ricevere o ticagrelor (dose di carico di 180 mg al giorno 1 seguito da 90 mg due volte al giorno per i giorni da 2 a 90) o aspirina (300 mg al giorno 1 seguito da 100 mg al giorno per i giorni da 2 a 90). L’end point primario era rappresentato dal verificarsi di ictus, infarto miocardico o morte entro 90 giorni. In questo studio ticagrelor non è risultato essere superiore ad aspirina nel ridurre il tasso di ictus, infarto miocardico o morte a 90 giorni. 5 Saliba W, Gronich N, Barnett-Griness O, et al. Efficacia dei punteggi CHADS e CHADS-VASc nel predire una nuova insorgenza di fibrillazione atriale: uno studio di popolazione Am J Med. 2016 Mar 21. pii: S0002-9343(16)30286-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.02.029 CHADS2 e CHA2DS2-VASc sono punteggi valicati e utilizzati per prevedere l’ ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Molti dei singoli fattori di rischio inclusi in questi punteggi sono anche fattori di rischio per la fibrillazione atriale. Si è voluto esaminare le prestazioni dei punteggi CHADS2 e CHA2DS2-Vasc nel predire la fibrillazione atriale di nuova insorgenza in soggetti senza preesistente diagnosi di fibrillazione atriale. Di 1,062,073 soggetti senza preesistente diagnosi di fibrillazione atriale 23.223 hanno sviluppato fibrillazione atriale nel corso di un follow-up di 3,053,754 anni-persona (tasso di incidenza, 0.76 per 100 anni-persona). 24 Il tasso di incidenza di fibrillazione atriale è aumentato in modo graduale con l’aumentare del punteggio CHA2DS2-VASc: 0,17, 0,21, 0,49, 0,94, 1,65, 2,31, 2,75, 3,39, 4,09 e 6,71 per 100 anni-persona per il punteggio CHA2DS2-VASc da 0 a 9 punti, rispettivamente (P <.001). L’hazard ratio per la fibrillazione atriale per ogni aumento di 1 punto nel punteggio CHA2DS2-VASc era 1.57 (95% intervallo di confidenza [IC], 1,56-1,58). I risultati sono stati simili per il punteggio CHADS2. L’area sotto la curva ROC per prevedere la fibrillazione atriale di nuova insorgenza era 0.728 (95% CI,,725-,711) e 0,744 (95% CI, 0,741-0,747) per i punteggi CHADS2 e CHA2DS2-Vasc rispettivamente. I punteggi CHADS2 e CHA2DS2-Vasc sono direttamente associati con l’incidenza di fibrillazione atriale di nuova insorgenza, e hanno una capacità di previsione relativamente alta per l’insorgenza della fibrillazione atriale. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese di Aurelio Sessa IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MA NON SOLO) NELLA APPROPRIATEZZA DELLA DIAGNOSI E DELLE CURE Continua il dibattito, avviato sul precedente numero del Bollettino, sul tema dell’Appropriatezza (Si rimanda all’Editoriale del Bollettino 1 l 2016 e al DM 9 Dicembre 2015 - Condizioni di erogabilità ed appropriatezza prescrittiva delle prestazioni ambulatoriali) I n medicina appropriatezza significa combinare, negli interventi sanitari, le migliori evidenze scientifiche, considerare un favorevole rapporto tra benefici attesi e potenziali rischi, ed evitare il sovrautilizzo e il sottoutilizzo degli stessi. Ciò vale per un accertamento diagnostico, per una prescrizione di un farmaco o per un intervento chirurgico. Il recente Decreto del Ministero della Salute sull’Appropriatezza ha suscitato tanto interesse portando prepotentemente alla ribalta questo termine che è stato visto più come uno strumento per conte nere e frenare la spesa pubblica che una modalità di operare che dovrebbe sempre e comunque ispirare ogni medico nella propria attività quotidiana. Secondo l’intenzione del Ministero le politiche dell’appropriatezza dovrebbero servire più a ridistribuire le risorse che a contenere la spesa anche se l’elenco degli oltre Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 200 tra procedure e test diagnostici, accompagnati da vincoli prescrittivi e conseguenti sanzioni per i medici inadempienti, ha scatenato uno scontro non solo tra la professione e le istituzioni ma anche all’interno della professione stessa. Non bisogna dimenticare che l’appropriatezza prescrittiva dovrebbe andare di pari passo con l’appro priatezza organizzativa ovvero la capacità del Sistema Sanitario di erogare l’assistenza nel “posto giusto” (ospedale, cure primarie, domicilio), nel “momento giusto” assegnando ai “professionisti giusti” il loro ruolo e i loro compiti in relazione ai reali bisogni dei pazienti tenendo conto dei costi necessari. Qual è il vissuto dei medici di medicina generale (MMG) di fronte a tale decreto? La lettura e il vissuto sembra rivolto esclusivamente a loro mentre il decreto è per tutti i medici che operano sul territorio nazionale, nessuno escluso. Da qui anche la comunicazione che è stata pronta e diffusiva tra i MMG mentre non lo è stata altrettanto tra i medici che operano nelle strutture ospedaliere. D’altronde il MMG è più esposto dal punto di vista sanzionatorio rispetto ad un medico che opera in un ospedale che vive la professione in un contesto più protetto e di condivisione con gli altri colleghi del reparto in cui opera. L’accoppiata appropriatezza prescrittiva (che ha contenuti culturali e professionali) e i meccanismi sanzionatori (che hanno invece contenuti contrattuali e sindacali) non ha permesso di cogliere e condividere i valori dell’appropriatezza trasformando le buoni intenzioni in cattive azioni come ad esempio il fatto di rifiutarsi di prescrivere indagini, specialmente se suggerite dallo specialista non conformi ai dettami del decreto, innescando contenziosi tra gli stessi professionisti. 25 “ DOVREBBE ANDARE DI PARI PASSO CON L’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Nella stesura del decreto, non si riesce a comprendere ad esempio come siano stati coinvolti (o se non lo siano stati) i medici che, nella real life, vivono in prima persona con i proprio pazienti queste problematiche. Il dubbio sovviene nel momento in cui la scelta è caduta, ad esempio, sulle indagini di imaging (specialmente TC e RMN) mentre non sono state considerate le indagini endoscopiche (esofagogastroduodenoscopie e/o colonscopie) per le quali non sono da meno eventu ali inappropriatezze e i cui tempi di attesa sono mediamente lunghi. Ci si chiede inoltre come siano state fatte le ricerche, come siano state valutate e come siano state selezionate le evidenze a supporto di questi criteri di appropriatezza come è avvenuto e riportato nelle note AIFA per i farmaci. Ci si chiede ancora con quali criteri siano state incluse alcune indagini ematochimiche che hanno addirittura costi inferiori all’euro. Ma tornando ai doveri e alle responsabilità dei medici (di tutti i medici) oggi non è più sufficiente 26 LE ASSOCIAZIONI ... L’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA ” trincerarsi dietro alle azioni dettate da “scienza e coscienza” in quanto ha sempre meno forza l’individualità di un singolo medico che opera all’interno di un Sistema Sanitario Nazionale e alle grandi e talvolta imbarazzanti variabilità delle prescrizioni di fronte ad una stessa patologia. Non da ultimo, ma centrale, è la figura del cittadino-utente-paziente da una parte bombardato da una medicina sempre più tecnologica ma che denuncia anche la scarsa umanizzazione della stessa. Orbene il paziente non è in grado di valutare le evidenze scientifiche ma deve inevitabilmente riporre la fiducia nei professionisti che gestiscono i percorsi di salute valutando tutti i rischi legati ad una inappropriatezza prescrittiva o addirittura ad una iperprescrizione. Il paziente deve poter sviluppare aspettative realistiche prendendo decisioni realmente informate traducendosi anche ad un minor ricorso alla medicina difensiva da parte del medico. Ritengo che il cittadino non debba temere per conseguenze importanti per la propria salute e riconoscere che, se la prestazione è inappropriata, è giusto che non sia sostenuta dal Sistema Sanitario. Piuttosto il decreto appropriatezza ha fatto emergere due problemi fondamentali: la sostenibilità della sanità pubblica e la credibilità della professione medica. Se, come ha affermato il Ministero della Salute, le politiche dell’appropriatezza non servono a contenere la spesa sanitaria, devono essere parimenti chiare anche le politiche della ridistribuzione delle risorse implementando anche quelle aree di sottoutilizzo identificando in ogni area, come è stato fatto per il sovrautilizzo, il corrispettivo sottoutilizzo. I tecnici e gli economisti devono anche conoscere che una prestazione non può essere dicotomicamente definita appropriata o non appropriata perché in medicina esistono aree grigie dovute alle variabili della malattia e alla variabile dei pazienti che sfuggono ad una netta categorizzazione. L’augurio è che tutti movimenti di opinione volti ad una vera appropriatezza diano finalmente il primato al ragionamento clinico, troppo spesso soppiantato dal credo della ipertecnologia che vuole trasformare la Medicina in una medicina fantascientifica e una sanità infallibile. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese APA-ONLUS AMICI PER L’AFRICA Nell’ambito deII’ AssemIbea annuaIe A. P. A. (Amici per l’Africa), onlus odontoiatrica, che si è svolta a Borgo San Giusto (Empoli) sabato 7 maggio, in appendice all’ordine del giorno è stato eletto iI nuovo Direttivo 2016-2018. L’ APA-Onlus si occupa da anni di progetti di sviluppo e formazione ed è composto prevalentemente da medici-dentisti, odontoiatri, odontotecnici, igienisti dentaIi, che da più di vent’anni operano nei paesi a basso reddito e particolarmente in Africa. L’esecutivo è composto dall’Odt. Giuseppe Bondi di Empoli, Presidente eletto all’unanimità, dal Dr. Renzo Cavicchi di Ferrara, Vicepresidente, e da Cristina Cremona di Varese, Segretaria. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Mentre i consigIieri sono: Dino AzzaIin di Varese, Dr. GiancarIo Nervi di Brescia, Dr. Luigi Zagaria di Bari, Dr. Spartaco DainelIi di Empoli, Dr.ssa Caterina Torniai (igienista) di Firenze, Dr. Andrea Rosso di Padova. II programma del nuovo Direttivo APA-Onlus è quello di rinforzare i progetti APA attualmente esistenti e si occuperà di invio volontari per I’ individuazione del personale locale nelI’approvigionamento degli studi dentistici nelle strutture sanitarie che si trovano in Kenya-Etiopia-Tanzania con iI termine propositivo del lo Statuto APA, che è quello di sostenere i progetti dove la formazione del personale sanitario abbiano la prevalenza su tutto iI resto. Si è altresì affermata la necessità di una nuova campagna per la motivazione e iI reperimento di nuovi volontari e l’interazione e la partnership del la FNOMCeO la nostra federazione nazionale, e altre ong come iI CUAMM (Collegio Universitario Aspiranti Medici Missionari). Informazioni: Dino Azzalin 335.7160257 Giuseppe Bondi 348.0316103 27 LE ASSOCIAZIONI ICEBERG NEWS A cura di Marco Cambielli AMLAV - ASSOCIAZIONE AMBIENTE E LAVORO CORSO DI FORMAZIONE Nel mese di giugno si è tenuta la quarta edizione del corso di formazione ECM organizzato da AMLAV (associazione dei medici del lavoro della provincia di Vare- Curcumina e funzionalità cognitiva Rainey-Smith SR, Brown BM, Sohrabi HR, Shah T, Goozee KG, Gupta VB, Martins RN Br J Nutr. 2016 Apr 22:1-8. [Epub ahead of print] performance cognitive dei soggetti che assumevano l’estratto di curcumina erano significativamente migliori rispetto a quelle dei soggetti del gruppo placebo. L’effetto di protezione del declino cognitivo si attenuava però al termine dei 12 mesi. Gli Autori sottolineano due aspetti: la necessità di valutare i possibili effetti della curcumina per periodi molto più lunghi e su soggetti più anziani, a maggior rischio di compromissione della cognitività. Inoltre, suggeriscono di includere nelle future valutazioni anche i marcatori della demenza di Alzheimer, per inquadrare l’efficacia della curcumina nella modulazione dei processi neurodegenerativi. se) aperto a 30 iscritti, per un totale di 25 crediti. Sono stati tenuti 4 incontri nelle date 6, 13, 20 e 27 giugno presso la sede dell’ordine dei medici di Varese. Tra i temi trattati, sempre con approccio pragma- tico ed arricchiti da numerosi casi clinici, l’ipoacusia da rumore e i relativi criteri per la denuncia di malattia professionale, l’esposizione a cancerogeni e fumo di sigaretta, il particolato diesel, l’idoneità a lavoro notturno e al lavoro in spazi confi- nati, la compilazione telematica del primo certificato di malattia professionale, il medico competente e la privacy. Si è ottenuto un grande consenso da parte dei partecipanti. 28 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese È ormai continua la segnalazione di dati sperimentali sui possibili benefici della curcumina sulla funzionalità cognitiva. Finora, però, i dati positivi ottenuti in laboratorio non sono stati confermati in modo evidente anche nell’uomo. Questo studio longitudinale, invece, ha confrontato gli effetti dell’assunzione di un estratto di curcuma, con quelli di un preparato placebo, in uomini e donne di età media 66 anni, autosufficienti, senza patologie cardiovascolari o neurologiche che ne compromettessero la capacità cognitiva e lo svolgimento delle attività quotidiane. L’estratto, che conteneva l’88% di curcuminoidi (curcumina, bisdemetossicurcumina e demetossicurcumina) ed era formulato in capsule, veniva assunto dopo i pasti principali (500 mg per 3 volte al giorno). I risultati hanno mostrato che, nei primi sei mesi, le Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 29 ICEBERG NEWS Da Nutrition-Foundation 13.05.2016 30 I risultati definitivi dello Studio LIZ, condotto da 200 medici di famiglia in tutta Italia, relativi al consumo di zuccheri, pubblicati su “European Journal of Nutrition” Le donne che vanno spesso in chiesa vivono più a lungo. E si ammalano meno di cancro e di malattie cardiovascolari. Uno studio USA I dati sono stati raccolti da 200 medici di famiglia di 60 province da Nord a Sud, che hanno visitato e intervistato ciascuno 10 assistiti dai 18 anni in su (scelti dagli elenchi ASL secondo un rigoroso protocollo di randomizzazione). Lo studio, condotto nell’arco di un anno, così da cogliere l’eventuale variabilità stagionale di consumo, LIZ (Liquidi e Zuccheri) conferma, con i numeri pubblicati oggi, quanto emerso dalle analisi preliminari, mettendo il luce comportamenti complessivamente virtuosi da parte della popolazione adulta italiana. In sintesi: ●In entrambi i sessi, la modalità di assunzione è ben distribuita tra zuccheri presenti nei singoli alimenti (frutta, latte, yogurt), zuccheri presenti negli alimenti/ bevande confezionati, infine zuccheri aggiunti per dolcificare (bevande calde, spremute). ●Si può calcolare che, in media, la popolazione esaminata dai 200 medici di SIMG non ha ecceduto i livelli di assunzione di zuccheri indicati dai LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana - revisione 2014) e dalle linee-guida OMS; ben il 94% degli uomini e delle donne è poi al di sotto della soglia raccomandata dall’OMS per gli zuccheri aggiunti (il 10% delle calorie totali) ed oltre il 70% resta al di sotto della percentuale più restrittiva, oggi proposta dall’OMS stesso, pari al 5% delle calorie totali. ●La popolazione esaminata dallo studio LIZ consuma frutta regolarmen- Dal 1976 negli USA è in corso uno studio su oltre 100.000 donne per vedere, nel corso degli anni, come le loro modalità di vivere, alimentazione, stili di vita, comportamenti sociali, avessero un impatto sulla loro sopravvivenza e sulla comparsa di malattie. Lo studio si chiama Nurses’ Health Study. Nel maggio 2016 sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine, (Published online May 16, 2016. doi:10.1001/ jamainternmed.2016.1615) alcuni dati, relativi ad un grande gruppo fra le donne partecipanti, che hanno suscitato grande clamore soprattutto perché il numero delle persone seguite è molto alto ed i dati hanno per questo motivo una notevole rilevanza scientifica. Tyler J. Vander Weele della Harvard T.H. Chan School of Public, USA e colleghi hanno valutato il rapporto tra la frequentazione di funzioni religiose e la mortalità in un gruppo di donne, utilizzando le risposte raccolte attraverso un questionario iniziale, seguendole per 16 anni e raccogliendo i dati con un nuovo questionario nel 2012. I dati sono stati elaborati negli anni successivi. La maggior parte delle partecipanti a questo studio era di religione cattolica o protestante. Tra le 74.534 donne che nel 1996 avevano risposto al questionario, 14.158 hanno riferito di andare in chiesa più di una volta a settimana, 30.410 una volta a settimana, 12.103 meno di una volta a settimana e 17.872 di non andarci mai. Le più assidue frequentatrici di servizi religiosi mostravano in generale meno sintomi depressivi ed erano più spesso te, anche se in quantità inferiori alle raccomandazioni delle Linee Guida. ●Di ogni soggetto incluso nello studio LIZ, i medici hanno rilevato peso, altezza, BMI (Indice di Massa Corporea) e girovita. Il dato relativo al BMI conferma come uomini e donne dello studio siano in lieve sovrappeso, in accordo con i rilievi ISTAT. È stata perciò verificata l’assenza di correlazione tra assunzione di zuccheri totali e rischio di sovrappeso o di valori elevati di circonferenza addominale nella popolazione in studio. Questi dati suggeriscono l’opportunità di condurre, proprio a partire da un campione così ben caratterizzato come quello dello studio LIZ, studi prospettici che seguano, nell’arco di più anni, l’evoluzione delle abitudini, dei consumi e della salute. In questo modo sarebbe possibile evidenziare i fattori che, nel tempo, contribuiscono maggiormente alla genesi e all’evoluzione di sovrappeso e obesità nella popolazione adulta italiana. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese sposate e non fumatrici. In questo gruppo di donne nel corso dei 16 anni di controllo si sono registrati 13.537 decessi, tra i quali 2.721 per malattie cardiovascolari e 4.479 per cancro. È da notare che le grandi frequentatrici di funzioni religiose hanno presentato un rischio di mortalità ridotto del 33% durante i 16 anni di studio, rispetto a quelle che non mettevano mai piede in chiesa. Quelle che frequentavano la chiesa una volta a settimana hanno visto il loro rischio di mortalità ridursi del 26%, mentre le frequentatrici meno assidue potevano contare comunque su una riduzione di mortalità del 13%. Lo studio suggerisce dunque che chi partecipa a funzioni religiose più di una volta a settimana, presenta un rischio di morire per cause cardiovascolari e per tumori ridotti rispettivamente del 27% e del 21%, rispetto a quelle che non vanno mai in chiesa. Secondo gli autori un importante contributo a questa riduzione di mortalità va ricercato nella minor presenza di sintomi depressivi, in un maggior ottimismo di fondo, in una meno frequente abitudine al fumo e nel poter contare su un supporto sociale. La maggior parte delle partecipanti erano cristiane, bianche, tutte lavoravano come infermiere e potevano contare dunque su un buon salario e su un bagaglio di conoscenze che predisponeva ad uno stile di vita salutare. “Religione e spiritualità – riflettono gli autori - possono rappresentare una risorsa per la salute, che i medici non hanno ancora sufficientemente valorizzato e tenuto in considerazione e che forse merita di essere esplorata con i propri pazienti, ove possibile”. La ricerca ha meritato un articolo di commento , un editoriale, sullo stesso numero della rivista. Dan German Blazer del Duke University Medical Center, Durham (USA) evidenzia la presenza di una chiara e piuttosto forte associazione tra la frequentazione di funzioni religiose e una ridotta mortalità nel corso di 16 anni di studio in questo sottogruppo del Nurses’ Health Study. “L’associazione statistica emersa da questa analisi – ammette l’editorialista - è decisamente solida e importante; non è possibile ignorarla e di certo merita di essere indagata a fondo”. 31 FNOMCEO COMUNICAZIONE DEL 03.02.2016 DISPOSIZIONI IN MATERIA DI RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL PERSONALE SANITARIO Si trasmette lo stampato ufficiale del disegno di legge n. 2224 recante “Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario”. Il provvedimento, approvato nella seduta del 28 gennaio 2016 dall’Assemblea della Camera dei Deputati, passa ora all’esame del Senato. Si rileva che in linea di massima il testo sulla responsabilità professionale del personale sanitario, che l’Assemblea della Camera dei Deputati ha licenziato, è globalmente positivo perché con esso si è cercato finalmente di dare un assetto normativo di riferimento ad una materia che in questi anni, per le dimensioni del contenzioso, ha assunto una rilevanza sempre più importante. Il provvedimento, che si compone di 18 articoli, disciplina tra l’altro i temi della sicurezza delle cure e del rischio sanitario, della responsabilità dell’esercente della professione sanitaria e della struttura sanitaria pubblica o privata, le modalità e caratteristiche dei procedimenti giudiziari aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l’obbligo di assicurazione e l’istituzione del Fondo di garanzia per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria. In particolare l’articolo 5 (Buone pratiche clinicoassistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida) prevede che gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative 32 si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle buone pratiche clinico-assistenziali ed alle raccomandazioni previste dalle linee guida elaborate dalle società scientifiche iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della Salute, da emanare entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge. Con riferimento all’art. 5 si trasmette la nota trasmessa al Ministro della Salute, On. Beatrice Lorenzin, con le relative osservazioni di questa Federazione. In particolare dove si fa riferimento a “linee guida elaborate dalle società scientifiche iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con Decreto del Ministero della Salute”, si ritiene che l’entrata in vigore e la cogenza di tali indicazioni di comportamento professionale, che assumeranno una fondamentale valenza nella definizione della colpa grave del medico e che, conseguentemente, renderanno qualitativamente omogenei i comportamenti dei professionisti, necessitino di un processo di validazione ad opera di un soggetto terzo indipendente, diverso dalle società scientifiche che, a pieno titolo, sono chiamate a formulare le proposte. L’art 6 (Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria) introduce nel codice penale il nuovo articolo 590 ter, disciplinante la responsabilità colposa per morte o per lesioni personali in ambito sanitario. Esso prevede che “l’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave. Agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinicoassistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge”. Di fatto i medici non saranno più perseguibili penalmente se il loro comportamento sarà stato consono all’arte medica e conforme alle linee guida. L’articolo 7 (Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria) dispone invece che la struttura sanitaria pubblica o privata che nell’adempimento della propria obbligazione si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e anche se non dipendenti dalla struttura, risponde delle loro condotte dolose e colpose ai sensi degli articoli 1218 (Responsabilità del debitore) e 1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari) del codice civile. Tale disposizione si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria, ovvero in regime Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese di convenzione con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina. In ogni caso l’esercente la professione sanitaria risponde ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile. Viene quindi previsto un regime di doppia responsabilità civile, qualificato come responsabilità contrattuale per la struttura - con onere della prova a carico della struttura stessa e termine di prescrizione di dieci anni - ed extracontrattuale per l’esercente la professione sanitaria, con onere della prova a carico del soggetto che si ritiene leso e termine di prescrizione di cinque anni. Pertanto la distinzione fra la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria pubblica o privata e quella extracontrattuale del medico che esercita la professione nell’ambito di una struttura pubblica, privata o in rapporto convenziona le è uno dei cardini del testo approvato dalla Camera dei Deputati. Dall’esame dell’articolo 7 emerge, tuttavia, che agl i esercenti delle professioni mediche in regime di libero attività professionale si continua ad applicare il regime della responsabilità contrattuale. L’articolo 9 (Azione di rivalsa) reca un’ulteriore disposizione, a completamento del nuovo regime della responsabilità sanitaria. Esso prevede che l’azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti dell’esercente la professione sanitaria possa essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave di quest’ultimo. La decisione pronunciata nel giudizio promosso contro la struttura sanitaria o sociosanitaria o la compagnia assicuratrice non fa stato Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese nel giudizio di rivalsa se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria pubblica, l’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria deve essere esercitata innanzi al giudice ordinario ed è esclusa la giurisdizione della Corte dei Conti. La misura della rivalsa, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al triplo della retribuzione lorda annua. Per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di rivalsa, l’esercente la professione sanitaria, nell’ambito delle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche, non può essere preposto ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti né può partecipare a pubblici concorsi per incarichi superiori. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria privata, la misura della rivalsa analogamente a quanto previsto per la struttura pubblica, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al triplo della retribuzione lorda annua. Infine l’articolo 10 (obbligo di assicurazione) pone l’obbligo di assicurazione a carico delle aziende del Servizio sanitario nazional.e, delle strutture e degli enti privati che erogano prestazioni sanitarie a favore di terzi per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso l’azienda, la struttura o l’ente. In tale obbligo sono comprese anche le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria, ovvero attraverso la telemedicina. L’obbligo di assicurazione è altresì contemplato per i liberi professionisti in ambito sanitario nonché per coloro che operano a qualunque titolo presso strutture pubbliche o private, al fine di rendere effettiva l’azione di rivalsa di cui all’art. 9. Il comma 5 dispone che “con decreto da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute, definisce i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo esercitate dall’Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni (IVASS) sulle imprese di assicurazione che intendano stipulare polizze con le aziende, le strutture e gli enti di cui al comma 1 e con gli esercenti la professione sanitaria”. Il comma 6 prevede che “con decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentiti l’IVASS, l’Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei pazienti, sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie”. 33 FNOMCEO COMUNICAZIONE DEL 17.02.2016 NOTA DEL MINISTERO DELLA SALUTE “TUTELA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SANITARI NELL’AMBITO DELLA C. D. DICHIARAZIONE PRECOMPILATA - CHIARIMENTI GARANTE PER PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”. Si trasmette per oppotiuna conoscenza la nota inviata dal Ministero della Salute recante “Tutela per il trattamento dei dati sanitari nell’ambito della c.d. dichiarazione precompilata - Chiarimenti Garante per Protezione dei dati personali”. L’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali ha ribadito nel comunicato pubblicato, le modalità di esercizio del dissenso al trattamento dei propri dati ai fini della precompilazione da parte della Agenzia delle Entrate del modello 730 precompilato. Per l’anno 2015 il dissenso potrà essere espresso dai cittadini di età maggiore di 16 anni tramite i canall messi a disposizione dall’Agenzia e, in μarticolare: servizio telefonico dedicato, indirizzo di posta elettronica dedicato, accesso tramite il canale telefisco o recandosi presso la sede dell’Agenzia delle Entra- ISTITUZIONE DEL POLO UNICO DELLA MEDICINA FISCALE te territorialmente competente. Il dissenso , anche relativo ad una singola spesa, potrà essere espresso da ciascun cittadino nei modi sopra indicati a partire dal 10 febbraio 2016 e fino al 09 marzo 2016. Tale procedura sarà seguita solo per l’anno cli frnposta 2015. Per le spese sostenute a partire dal 1° gennaio 2016, l’assistito può opporsi alla trasmissione dei dati relativi alla singola prestazione al momento dell’erogazione della stessa chiedendo oralmente al medico, o alla struttura sanitaria, l’annotazione dell’opposizione sul documento fiscale. L’informazione di tale opposizione deve essere conservata anche dal medico/struttura sanitaria. COMUNICAZIONE DEL 13.04.2016 CAMERA DEI DEPUTATI - COMMISSIONE AFFARI SOCIALI AUDIZIONE DELLA FNOMCEO SULLE PROPOSTE DI LEGGE RECANTI “NORME IN MATERIA DI CONSENSO INFORMATO E DI DICHIARAZIONI DI VOLONTÀ ANTICIPATE NEI TRATTAMENTI SANITARI” Si comunica che nella seduta della Commissione Affari Sociali dell’11 aprile 2016, all’interno dell’indagine conoscitiva nell’ambito dell’esame delle proposte di legge recanti “Norme in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari”, si è svolta l’audizione di rappresentanti della FNOMCeO. 34 In particolare è stata depositata ed illustrata a cura del Dott. Maurizio Scassala alla Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati la relazione elaborata dalla Federazione, anche tenendo in considerazione gli indirizzi che sono già stati espressi in passato in ambito istituzionale, in riferimento ai diversi progetti di legge in discussione in materia di dichiarazioni di volontà anti- COMUNICAZIONE DEL 04.05.2016 cipate nei trattamenti sanitari. La relazione, che ha suscitato vasta eco sulla stampa di settore, è stata resa disponibile in seguito all’audizione sul portale FNOMCeO. Audizione della Federazione Nazionale degli Oridini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese NOTA INVIATA DAL PRESIDENTE FNOMCeO ROBERTA CHERVESANI AI MINISTRI MARIANNA MADIA E GIULIANO POLETTI Illustri Ministri, facendo seguito alle note del 16 dicembre 2015 e dell’8 febbraio 2016, si sottolinea che con l’articolo 17, comma 1, lettera I), della legge 7 agosto 2015, n. 124, si stabilisce la riorganizzazione delle funzioni in materia di accertamento medico-legale sulle assenze dal servizio per malattia dei dipendenti pubblici al fine di garantire l’effettività del controllo, con attribuzione all’Istituto nazionale della previdenza sociale della relativa competenza e delle risorse attualmente impiegate dalle amministrazioni pubbliche per l’effettuazione degli accertamenti . La revisione di spesa sui controlli inerenti agli accertamenti sanitari per verificare lo stato di salute dei dipendenti assenti per malattia, motivata dai tagli imposti dalla spending review, ha fatto degenerare la situazione lavorativa dei medici fiscali lnps da stabile a totale precarietà. Il Sottosegretario per il lavoro e le politiche sociali, Franca BIONDELLI, intervenuta in Commissione Lavoro, Previdenza Sociale del Senato il 26 gennaio 2016, rispondendo all’interrogazione n. 3-02435 sulla base degli elementi informativi acquisti dall’INPS, ha rilevato che l’80 per cento dei medici effettua circa 20 visite mensili. La FNOMCeO ritiene che si debba procedere alla stabilizzazione dei 1.300 medici attualmente in grave sofferenza economica con un contratto convenzionato, al pari di altre convenzioni esistenti nell’ambito del SSN, a tempo pieno ed indeterminato, a quota oraria, con relative tutele e diritti sindacali che possa sottrarre alla precarietà i medici di controllo. A tal proposito si rileva che nella seduta dell’Assemblea del Senato della Repubblica del 4 agosto 2015 durante l’esame del ddi 1577-B reca nte “Deleghe al Governo in materia di riorganizzazione delle amministrazioni pubbliche” é stato accolto dal Governo un ordine del giorno G17.1 (testo 2) sui medic i fiscali che impegna il Governo a valutare l’opportunità di instaurare un rapporto di lavoro di tipo convenzionale con stabilità di incarico tra l’INPS ed i medici iscritti nelle liste speciali. Questa Federazione chiede inoltre che i fondi derivanti dall’introduzione del Polo unico della medicina fiscale siano destinati unicamente a tale scopo. La FNOMCeO evidenzia che la consistente riduzione delle visite richieste d’ufficio non consente un efficace ed efficiente controllo dell’assenteismo ed inoltre potrebbe essere causa di un incremento delle spese per indennità di malattia, quindi a carico della finanza pubblica; gli obiettivi delle visite fiscali di controllo, difatti, sono tra l’altro tre: azione deterrente sull’assente ismo; sanzioni per assenze non giustificate e conseguente riduzione dell’indennizzo di malattia erogato dall’Inps; riduzione dei giorni di prognosi e/o chiusura a termine della malattia con impossibilità di continuazione della malattia da parte del lavorato re. In conclusione questa Federazione, quale Ente pubblico esponenziale di tutta la categoria professionale medica, sollecita l’emanazione del decreto legislativo previsto dall’art. 17 della legge n. 124/15 e chiede che vengano pienamente recepiti, nell’emanando decreto legislativo attuativo della legge delega e nella successiva normativa di dettaglio, i princìpi e criteri direttivi individuati dalla delega conferita al Governo, i quali prevedono il prioritario ricorso alle liste di cui all’articolo 4, comma 10-bis, del decreto-legge n. 101 del 2013, convertito dalla legge n. 125 del 2013, come modificato dall’articolo 1, comma 340, della legge n. 147 del 2013 per lo svolgimento delle attività di medicina fiscale presso l’lnps. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 35 FNOMCEO COMUNICAZIONE DEL 06.05.2016 MEDICI DIPENDENTI INPS SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ LIBERO-PROFESSIONALE AL DI FUORI DELL’ORARIO DI LAVORO NOTA INVIATA DAL PRESIDENTE FNOMCeO ROBERTA CHERVESANI AL PRESIDENTE DELL’INPS PROF. TITO BOERI (NELLA FOTO) Illustre Professore, i medici dipendenti degli Enti Previdenziali risultano equiparati ai medici dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell’art. 13 della Legge 12/06/1984, n. 222 (Personale medico degli enti previdenziali), tuttora vigente e mai abrogato che, in applicazione di quanto già previsto dall’ultimo comma dell’art. 75 L.833/78 (“Istituzione del servizio sanitario nazionale”), testualmente dispone che “al personale medico degli enti previdenziali si applicano integralmente gli istituti normativi previsti per i medici dalle norme di cui di cui all’art. 47 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (poi disciplinati con il DPR 761/1979, “Disciplina dello stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali”). Di fatto i medici dipendenti dell’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale hanno sempre svelto attività libero-professionale al di fuori dell’orario di lavoro. Si rileva che l’INPS con la circolare n. 159 del 31 luglio 1986 ha istituito a suo tempo il “ruolo sanitario” nell’Ente affermando che “al personale medico dell’INPS si applicano, per gli istituti normativi di cui ai successivi punti della deliberazione stessa, le disposizioni vigenti per il personale delle Unità Sanitarie Locali” e che, successivamente, in attuazione dei decreti legislativi n. 502/1992 e n. 517 /1993 ha trasformato, con la deliberazione del Consiglio di Amministraz ione n. 1146 del 29/7/1997, l’assetto funzionale del personale medico legale nei due livelli di dirigenza medica, provvedendo poi con la deliberazione CdA n. 1724 del 16/12/1997 al concreto inquadramento del personale medico nelle fasce funzionali. Relativamente poi alla “libera professione medica”, innumerevoli sono i riferimenti contenuti nelle circolari e nei messaggi interni dell’Istituto. Tra i principali si ricorda la circolare n. 158/1990 sull’attività libero professionale e relative caratteristiche e la circolare n. 162/1994 sull’esercizio dell’attività libero professionale all’interno delle strutture dell’Istituto, nonché i msg. 595/1997, 20437/1998 e 24793/1998 sull’opzione tra intramoenia ed extramoenia ai sensi della Legge 662/1996. Analogamente, la libera professione medica è sempre stata prevista dai Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro di area dirigenziale degli Enti Pubblici Non Economici: - Art. 94 del CCNL 1994-1997 ed Accordo attuativo dell’Art. 94 del 14/04/1997 - Art.39 del CCNL 1998-2001 - Art. 80 del CCNL 2002-2005 - Art. 35 del CCNL 2006-2009 e dai Contratti Collettivi Nazionali Integrativi di Ente - tra gli ultimi, riguardo all’attività intramoenia, gli artt. 13 e 14 del CCNI 2011. Si rileva però che l’INPS con circolare n. 62 del 16 maggio 2014 recante “ Modifiche al Regolamento recante la “Disciplina delle incompatibilità e delle autorizzazioni a svolgere attività esterne all’ufficio per i dipendenti dell’INPS, ai sensi dell’art. 53 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 “- Determinazione commissariale n. 19 del 6 marzo 2014 - Istruzioni operative dipendenti inquadrati nell’Area medica” ha inteso estendere ai medici la determinazione del Commissario Straordinario n. 19 del 6/312014 (circ. 37 del 24/3/2014), che disciplinava le consuete incompatibilità previste dall’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 in tema di “attività 36 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese extra ufficio autorizzata”, istituto giuridico regolamentato dai commi 7-13 dell’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 e quindi materia di “Anagrafe delle Prestazioni”, creando quindi un blocco all’esercizio della libera professione medica. La FNOMCeO, quale Ente esponenziale di tutta la categoria professionale medica, rileva che tutto ciò sembrerebbe porsi in evidente contrasto con il comma 6 dell’art. 53 del D.Lgs. 165/01, ove è chiaramente esplicitato che i commi 7-13 non si applicano ad alcune categorie di dipendenti pubblici tra cui “altre categorie di dipendenti pubblici ai quali è consentito da disposizioni speciali lo svolgimento di attività libero professionali”; al riguardo si evidenzia che la normativa sulla prevenzione e repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione del biennio 2012-2013 non ha modificato in nulla il comma 6 dell’art. 53 del D.Lgs. 165/2001. Questa Federazione evidenzia, quindi, che le disposizioni della suddetta circolare risultano essere, di fatto, gravemente limitanti dei diritti e delle prerogative del personale medico dell’INPS rispetto all’esplicazione della professione medica, che è invece riconosciuta e garantita a tutti i medici che operano nell’ampio e variegato ambito della medicina pubblica. Pertanto, stante quanto suesposto, la FNOMCeO ritiene che ai medici dell’Istituto, che hanno sempre avuto “ riconosciuta” negli anni passati la “libera professione”, si dovrebbe quindi continuare ad applicare la deroga prevista dal comma 6 del D.Lgs. 165/2001, quale “disposizione speciale” (“lex specialis derogat generali”) per lo svolgimento dell’attività libero-professionale, considerato che la libera professione medica è stata sempre prevista fin dall’art. 13 della L. 222/84 (mai abrogato) e poi a seguire in tutti i richiami presenti nelle circolari dell’Istituto prima del 2014 nonché nei C.C.N.L. e nei C.C.N.I. A tal fine si sollecita l’intervento autorevole della S .V. COMUNICAZIONE DEL 11.05.2016 APPLICAZIONE DELLE DISPOSIZIONI PREVISTE DALL’ART. 14 DEL D. LGS. N. 159/2015 “MISURE PER LA SEMPLIFICAZIONE E RAZIONALIZZAZIONE DELLE NORME IN MATERIA DI RISCOSSIONE, IN ATTUAZIONE DELL’ART. 3, COMMA 1, LETTERA A). DELLA LEGGE 11 MARZO 2014 N.23” Si ritiene opportuno pubblicare la nota inviata in data 10 maggio 2016 dal Ministero dello Sviluppo Economico alla Federazione. Si ricorda che questa Federazione ha proceduto, per conto degli Ordini provinciali che hanno formulato espressa delega, ad automatizzare il processo di aggiornamento, con cadenza quotidiana, dell’invio dei dati degli indirizzi PEC dei professionisti iscritti all’Albo risultanti dal flusso informatico (progetto congiunto FNOMCeO-ENPAM) acquisiti nel Database nazionale. NOTA INVIATA DAL MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO ALLA FEDERAZIONE: APPLICAZIONE DELLE DISPOSIZIONI PREVISTE DALL’ART. 14 DEL D. LGS. N. 159/2015 “MISURE PER LA SEMPLIFICAZIONE E RAZIONALIZZAZIONE DELLE NORME IN MATERIA DI RISCOSSIONE, IN ATTUAZIONE DELL’ARTICOLO 3, COMMA 1, LETTERA A), DELLA LEGGE 11 MARZO 2014, N. 23” Si fa riferimento alle disposizioni contenute nell’art. 14 della norma in oggetto, che di seguito si riportano: “1. Al fine di potenziare la diffusione dell’utilizzo della posta elettronica certificata nell’ambito delle procedure di notifica, nell’ottica del massimo effiBollettino 2 l 2016 OMCeO Varese cientamento operativo, della riduzione dei costi amministrativi e della tempestiva conoscibilità degli atti da parte del contribuente, all’articolo 26 del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602, il secondo comma è sostituito dal seguente: “La notifica della cartella può essere eseguita, con le modalità di cui al decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 2005, n. 68, a mezzo posta elettronica certificata, all’indirizzo risultante dagli elenchi a tal fine previsti dalla legge. Nel caso di imprese individuali o 37 FNOMCEO costituite in forma societaria, nonché di professionisti iscritti in albi o elenchi, la notifica avviene esclusivamente con tali modalità, all’indirizzo risultante dall’indice nazionale degli indirizzi di posta elettronica certificata (INI-PEC). All’Agente della riscossione è consentita la consultazione telematica e l’estrazione, anche in forma massiva, di tali indirizzi. Non si applica l’articolo 149-bis del codice di procedura civile. Se l’indirizzo di posta elettronica del destinatario non risulta valido e attivo, la notificazione deve eseguirsi, mediante deposito dell’atto presso gli uffici della Camera di Commercio competente per territorio e pubblicazione del relativo avviso sul sito informatico della medesima, dandone notizia allo stesso destinatario per raccomandata con avviso di ricevimento, senza ulteriori adempimenti a carico dell’agente della riscossione ...”. 2. Per assicurare alla Camere di Commercio i tempi tecnici necessari per l’adempimento delle nuove previsioni, le disposizioni modificative di cui al comma 1, si applicano alle notifiche effettuate a decorrere dal 1° giugno 2016 ...”. Stante quanto esposto, è opportuno 38 rimarcare come sia appunto necessario che all’Agente della riscossione venga consentita, a partire dal 1° giugno p.v., la consultazione telematica e l’estrazione, anche in forma massiva, degli indirizzi di posta di professionisti iscritti in albi o elenchi, risultanti dall’indice nazionale degli indirizzi di posta elettronica certificata (INI-PEC), tenuto conto che da tale data la notifica delle cartelle esattoriali ai predetti soggetti avverrà esclusivamente con tale modalità. Tutto ciò premesso, si deve rilevare che ad oltre tre anni dall’istituzione presso questo Ministero del predetto indice nazionale degli indirizzi di posta elettronica certificata (INI-PEC), nonché dall’emanazione del decreto ministeriale con il quale sono state stabilite le regole secondo cui gli ordini e collegi dovevano alimentare, con cadenza prima mensile e poi quotidiana, l’indice medesimo, si riscontra a tutt’oggi un’incompleta adesione da parte di taluni di essi - nazionali o territoriali - all’obbligo in questione, tenuto conto che: a)non provvedono da molto tempo ad effettuare l’invio degli aggiornamenti all’Ini - Pec, ovvero a confermare l’assenza di aggiornamenti degli indirizzi pec di propria competenza; b)alcuni dei loro professionisti, iscritti nell’ Ini - Pec per una determinata categoria professionale, risultano facenti parte di ordini o collegi territoriali diversi. Tanto si comunica a codeste Federazioni e Consigli nazionali affinché, in sede di vigilanza sugli ordini e collegi, vogliano invitare i medesimi a corrispondere all’implementazione dell’INI - PEC, nelle forme previste dalla legge e dal decreto ministeriale attuativo in questione; ricordandosi in proposito quanto disposto dall’ art. 16, comma 7- bis del D. L. n. 185/2008, secondo cui “L’omessa pubblicazione dell’elenco riservato previsto dal comma 7, ovvero il rifiuto reiterato di comunicare alle pubbliche amministrazioni i dati previsti dal medesimo comma, costituiscono motivo di scioglimento e di commissariamento del collegio o dell’ordine inadempiente.”. Per quanto concerne, poi, le modalità e le forme con cui gli ordini ed i collegi in questione devono comunicare ed aggiornare gli indirizzi di posta elettronica relativi ai professionisti di propria competenza, si rimanda alle disposizioni contenute nel Decreto di questo Ministero del 19 marzo 2013, alle istruzioni disponibili nel portale web www.inipecgov.it (sezione professionisti), nonché al servizio di assistenza e supporto all’ INI-PEC, raggiungibile alla casella mail [email protected]. Infine, si fa presente che lo scrivente ha provveduto ad informare di quanto precede i vigilanti Ministeri della Salute, della Giustizia, dell’Economia e Finanze, del Lavoro, nonché l’Agenzia delle Dogane, per quanto di rispettiva competenza. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese COMUNICAZIONE DEL 18.05.2016 NOTA DEL MINISTERO DELLA SALUTE CONCERNENTE L’AVVISO DI CONTRAFFAZIONE DEI DISPOSITIVI MEDICI “PROTESI TIMPANICHE TAP” AUDIO TECHOLOGIES. La Direzione Generale dei Dispositivi Medici e del Servizio Farmaceutico, informata dello stesso fabbricante, è venuta a conoscenza della presenza sul mercato turco di un dispositivo medico contraffatto: PROTESI TIMPANICHE MODELLO ‘’TAP” AUDIO TECHNOLOGIES TAP 07.63. Pur non avendo ricevuto segnalazioni relative alla presenza di tali dispositivi contraffatti sul territorio naziona le, la Direzione Generale emana raccomandazioni a tutti gli operatori sanitari e distributori del settore operanti sul territorio Italiano. In seguito anche ad accertamenti presso il fabbricante, eseguiti dal Comando dei Carabinieri per la tutela della salute, è emerso che la protesi contraffatta è palesemente diversa, nella geometria e nelle soluzioni costruttive dalla protesi TAP 07.63 originale, essendo quest’ultima costituita da un pezzo unico a differenza di quella contraffatta costituita da due pezzi (testina e gambo). I predetti dispositivi contraffatti differiscono dall’originale anche nel confezioBollettino 2 l 2016 OMCeO Varese namento. Potrebbe risultare applicata un’etichettatura adesiva non coerente con la sottostante. Per valutare le differenze fra i dispositivi originali e quelli contraffatti si rimanda all’avviso di sicurezza emanato dal fabbricante e pubblicato sul portale del Ministero della Salute, nella sezione degli avvisi di sicurezza dei dispositivi medici. Da informazioni attualmente in possesso, risulta che il fabbricante AUDIO TECHNOLOGIES, è estraneo all’evento ed ha già informato dell’accaduto i propri utilizzatori nazionali ed esteri. La suddetta grave violazione della legislazione vigente sui Dispositivi Medici espone il paziente a potenziali rischi per la salute per cui SI RACCOMANDA DI NON UTILIZZARE DISPOSITIVI POTENZIALMENTE CONTRAFFATTI. 39 FNOMCEO Raccomandazioni della Direzione Generale: Tutti gli Operatori Sanitari e i Distributori coinvolti nella gestione del dispositivo medico PROTESI “TIMPANICHE MODELLO ‘’TAP” AUDIO TECHNOLOGIES n° ref TAP 07.63 devono controllare che il prodotto di cui sono in possesso sia originale verificando l’etichettatura relativa al confezionamento primario e secondario nonché il contenuto. In presenza del prodotto contraffatto si raccomanda di non utilizzarlo o di sospenderne immediatamente l’utilizzo. Azioni: - Tutti gli Operatori Sanitari e i Distributori devono prontamente isolare i prodotti contraffatti e darne immediata comunicazione alla Direzione Generale dei Dispositivi Medici e del Servizio Farmaceutico del Ministero della Salute e al Nucleo NAS territorialmente competente; - Ai sensi dell’art.13-ter del D.Lgs 46/97, si dispone che i Carabinieri per la Tutela della Salute provvedano a porre sotto sequestro i dispositivi individuati come contraffatti; - Gli USMAF del Ministero della Salute provvederanno a dare attuazione ai contenuti del la presente nota per gli aspetti di propria competenza. COMUNICAZIONE DEL 01.06.2016 CIRCOLARE AGENZIA DELLE ENTRATE N. 20/16 - IRAP MEDICI Note: Si precisa che il Dispositivo Medico PROTESI TIMPANICHE MODELLO “TAP” AUDIO TECHNOLOGIES, TAP 07.63, risulta regolarmente iscritto nella Banca Dati del Ministero della Salute, a nome del fabbricante AUDIO TECHNOLOGIES sede Via dell’Artigianato, 8 - Gussolengo (Piacenza). COMUNICAZIONE DEL 01.06.2016 LEGGE N. 89/16 CONVERSIONE IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO-LEGGE 29 MARZO 2016, N. 42, RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI IN MATERIA DI FUNZIONALITÀ DEL SISTEMA SCOLASTICO E DELLA RICERCA Si ritiene opportuno segnalare che sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n.124 del 28-5-2016 è stata pubblicata la legge 26 maggio 2016, n. 89 concernente “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 29 marzo 2016, n. 42, recante disposizioni urgenti in materia di funzionalità del sistema scolastico e della ricerca”. L’art. 2-bis recante “Scuole di specializzazione non mediche” dispone che “nelle more di una definizione organica della materia, le scuole di specializzazione di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 marzo 1982, n. 162, riservate alle categorie dei veterinari, odontoiatri, farmacisti, biologi, chimici, fisici e psicologi sono attivate in deroga alle disposizioni di cui al comma 1 dell’articolo 8 della legge 29 dicembre 2000, n. 401. Dall’attua- 40 zione del presente articolo non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza”. L’art. 2-bis sopraccitato prevede pertanto l’attivazione delle scuole di specializzazione per veterinari, odontoia- tri, farmacisti, biologi, chimici, fisici e psicologi in deroga alle disposizioni che prevedono la rilevazione annuale del fabbisogno, anche ai fini della ripartizione delle borse di studio (art. 81 co. 1, L. 401/2000). Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Si ritiene opportuno segnalare che l’Agenzia delle Entrate ha emanato la Circolare n. 20 del 18.5.16 recante “Commento alle novità fiscali. Legge 28 dicembre 2015, n. 208 - Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - (Legge di stabilità 2016) - Primi chiarimenti”. Come è noto il comma 125 della legge n. 208/15 (legge di stabilità 2016) prevede che “all’articolo 2 del decreto legislativo 15 dicembre 1997, n. 446, concernente il presupposto dell’imposta regionale sulle attività produttive, dopo il comma 1 è aggiunto il seguente: 1-bis. Non sussiste autonoma organizzazione ai fini dell’imposta nel caso di medici che abbiano sottoscritto specifiche convenzioni con le strutture ospedaliere per lo svolgimento della professione all’interno di tali strutture, laddove gli stessi percepiscano per l’attività svolta presso le medesime strutture più del Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 75 per cento del proprio reddito complessivo. Sono in ogni caso irrilevanti, ai fini della sussistenza dell’autonoma organizzazione, l’ammontare del reddito realizzato e le spese direttamente connesse all’attività svolta. L’esistenza dell’autonoma organizzazione è comunque configurabile in presenza di elementi che superano lo standard e i parametri previsti dalla convenzione con il Servizio sanitario nazionale”. L’Agenzia delle Entrate nella suddetta Circolare chiarisce che “la norma ha la finalità, in sostanza, di escludere dall’IRAP i redditi professionali derivanti dall’attività medica svolta avvalendosi di un’autonoma organizzazione, qualora gli stessi risultino marginali rispetto a quelli conseguiti per l’attività svolta all’interno di una struttura ospedaliera, e quindi avvalendosi di un’organizzazione riferibile ad altrui responsabilità ed interesse”. L’Agenzia delle Entrate precisa inol- tre che “tenuto conto della ratio della disposizione, si ritiene che la dizione reddito complessivo, contenuta nella norma per indicare il termine al quale rapportare la percentuale derivante dalla attività svolta presso la struttura ospedaliera, intenda riferirsi al solo reddito di lavoro autonomo prodotto dal medico, derivante sia dall’attività professionale esercitata presso la struttura ospedaliera sia dall’attività esercitata al di fuori di detta struttura. Ai fini in esame non risulterebbero, infatti, rilevanti le altre categorie di reddito che, ai sensi dell’art. 8 del TUIR, concorrono alla determinazione del reddito complessivo ma non rilevano ai fini IRAP (redditi di lavoro dipendente, fondiari, diversi)”. Per quanto concerne il medici convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale l’Agenzia delle Entrate chiarisce che “l’esistenza dell’autonoma organizzazione è configurabile in presenza di elementi che superano lo standard previsto dalla convenzione e che devono essere pertanto valutati volta per volta”. Infine l’Agenzia delle Entrate richiama la Sentenza n. 7291/16 della Corte di Cassazione a sezioni unite che ha affermato che la medicina di gruppo non è assimilabile all’associazione fra professionisti, e che la spesa sostenuta per la collaborazione di terzi, vale a dire la quota per il servizio di segreteria telefonica e per prestazioni infermieristiche, è di modesta e contenuta entità, non idonea ad integrare il requisito dell’autonoma organizzazione postulata dalle norme impositive. 41 FNOMCEO CAO COMUNICAZIONE DEL 26.05.2016 PROGETTO ODONTOIATRIA SOLIDALE: LA CAO IN CAMPO PER CURE ACCESSIBILI A TUTTI Garantire a tutti i cittadini che si trovano in condizioni di vulnerabilità sanitaria e sociale le cure odontoiatriche essenziali e la prevenzione, anche supportando e vicariando il Servizio Sanitario pubblico: è questo l’obiettivo del “Progetto Odontoiatria Solidale” varato dalla Cao Nazionale in occasione della Conferenza di Rimini, e che verrà presto concre tizzato con l’istituzione di un Tavolo tecnico permanente. “La società civile sta attraversando un momento di crisi, con un diffuso impoverimento di ampie fasce della popolazione - afferma il presidente della Cao, Giuseppe Renzo -. Questo ci mette di fronte a nuove problematiche che non possono non toccare la coscienza di ognuno di noi. Già molti medici ed odontoiatri prestano la loro opera in vari progetti di volontariato, ma riteniamo che l’intera categoria medica, la cui attività, più di ogni altra, si riconduce a principi di eticità, solidarietà e benessere del cittadino e risponde anche ad esigenze di giustizia sociale, possa e debba ulteriormente contribuire con testimonianze concrete”. Ma non è solo la crisi a rendere poco accessibili le cure odontoiatriche: pensiamo alle persone allettate, o a quelle con scarsa mobilità, che non riescono fisicamente a raggiungere gli studi e le strutture. Cresce l’età media della popolazione, aumentano le malattie croniche, si moltiplicano le condizioni di comorbilità, che necessitano di cure odontoiatriche personalizzate e in ambiente protetto. Ma anche bambini e adolescenti, che più di frequente avrebbero bisogno di controlli dal dentista, rinunciano alle cure, perché troppo costose. E i Servizi Sanitari pubblici, pur con punte di eccellenza assistenziale, non riescono a rispondere alle esigenze di tutti. Risultato: cure erogate a macchia di leopardo. “Il nostro progetto nazionale, che nasce dal collegamento dei diversi progetti pilota già avviati a livello provinciale, è quello di promuovere una rete di “dentisti sentinella” che garantiscano anche ai cosiddetti “nuovi poveri” l’accesso alle cure di base e la prevenzione di molte patologie”. E proprio “prevenzione” è la parola d’ordine dell’iniziativa, intesa nelle sue diverse declinazioni: la “prevenzione secondaria”, con la diagnosi precoce delle malattie del cavo orale (carie, osteonecrosi da farmaci) ma anche sistemiche (carcinoma); la prevenzione primaria, con l’aderenza del paziente a stili di vita, a regole di igiene, a controlli sistematici e regolari. assistenza pubblica sanitaria odontoiatrica diversa, definiscano livelli chiari e omogenei di assistenza. L’importanza della definizione dei livelli di assistenza odontoiatrica deve necessariamente prevedere il coinvolgimento di un tavolo tecnico con le professionalità del SSR, le Università, CAO FNOMCeO. È evidente che la diversa rappresentazione delle professionalità del servizio pubblico regionale in odontoiatria dà in alcune realtà delle eccellenze assisten- ziali, ma pur tutta via non sufficienti a coprire i fabbisogni della popolazione fragile, tipico di una copertura a macchie di leopardo. Livelli di assistenza odontoiatrica non possono che prevedere il ruolo centrale della visita, diagnosi e piano di trattamento come competenza esclusiva del medico odontoiatra. La società civile sta attraversando un momento di crisi e la realtà del diffuso impoverimento di ampie fasce della popolazione ci pone nuove problema APPROPRIATEZZA E PREVENZIONE La CAO FNOMCeO è garante dei valori etici e deontologici della professione odontoiatrica nei confronti dei cittadini. Deve vigilare affinché gli assessorati alla Sanità delle singole Regioni stabiliscano gli ambiti minimi assistenziali e definiscano i criteri di assistenza odontoiatrica a livello di vulnerabilità sanitaria e socio economica a partire dall’analisi di quanto viene erogato attualmente dai singoli sistemi regionali. Si ritiene opportuno che le Regioni, pur con diversità socio economiche e 42 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese tiche che non possono non toccare la coscienza di ognuno di noi. Già molti medici ed odontoiatri prestano la loro opera in vari progetti di volontariato, ma riteniamo che l’intera categoria medica, la cui attività, più di ogni altra, si riconduce a principi di eticità, solidarietà e benessere del cittadino (è questa la Missione del Medico e dell’Odontoiatra) e risponde anche ad esigenze di giustizia sociale, può ulteriormente contribuire con ulteriori e fattive testimonianze. Segnala, inoltre, il rischio incombente di un depotenziamento dell’offerta di trattamenti odontoiatrici nel SSN con una crescente difficoltà di accesso alle cure per fasce sempre più ampie della popolazione. Gli Odontoiatri auspicano, invece, che il Ministero de lla Salute incentivi tutte le iniziative rivolte alla prevenzione e alla tutela delle fasce deboli. Dal dibattito sono emerse diverse aree di intervento possibile, ma è sicuramente prioritaria una efficace risposta (che non può prescindere dal rafforzamento delle strutture pubbliche del SSN per garantire i livelli minimi assistenziali) ai bisogni dei cittadini che si trovano in una situazione di vulnerabilità sanitaria e sociale. L’accesso alle cure deve essere garantito a tutti i pazienti in condizioni di fragilità, soprattutto se in età evolutiva o con patologie croniche che necessitano cure odontoiatriche in ambiente protetto. Deve essere garantita l’assistenza odontoiatrica a tutti i cittadini affetti da patologie che ne pregiudicano la mobilità e che hanno difficoltà a raggiungere le strutture di cura, come ad esempio gli allettati domiciliari. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese Le Commissioni Odontoiatriche degli OMCEO, rappresentanti istituzionali di tutta l’odontoiatria, e le diverse isti tuzioni che operano in ambito odontoiatrico, stanno elaborando un intervento mirato all’odontoiatria che integri le varie iniziative regionali già attivate e coordini la rete di assistenza territoriale nelle sue diverse articolazioni, nel rispetto di competenze e compiti, evitando inutili sovrapposizioni, sprechi di risorse o pretese dirigistiche, puntando principalmente su progetti di prevenzione primaria della salute orale . Va sottolineato come i progetti di prevenzione primaria abbiano ricaduta immediata, a medio e a lungo termine, sia sui costi biologici che socio economici che la società e il cittadino dovrebbero altrimenti sostenere. La prevenzione non è una scommessa, ma una certezza! La prevenzione in odontoiatria è il più efficace mezzo di contrasto alla diffus ione delle malattie del cavo orale e non solo... La prevenzione odontoiatrica abbatte i costi del sistema sanitario e l’impatto sociale delle diverse patologie. Pertanto la CAO continuerà a sostenere i progetti degli odontoiatri sentinella nella prevenzione del tumore del cavo orale e nel controllo delle osteonecrosi indotte da farmaci. La malattia cariosa e quella parodonta le sono direttamente correlate all’igiene orale e agli stili di vita. La CAO Nazionale, in sinergia con le Società Scientifiche, promuove programmi di formazione rivolti all’educazione alla salute orale. Per raggiungere una effettiva compliance del paziente per ridurre l’incidenza della patologia sarà opportuno introdurre un meccanismo premiante per coloro che aderiscono ad un programma di visite periodiche e di igiene orale domiciliare e professionale. Questo sistema assicura una tutela e un miglioramento della salute individuale e pubblica, un risparmio economico sia della sanità pubblica che di tipo privatistico e una migliore distribuzione delle risorse per tutti. Questa impostazione dovrebbe essere estesa anche nell’ambito dell’appropriatezza prescrittiva. Si auspica che la CAO nazionale approvi e promuova un progetto nazionale (magari attraverso dei progetti pilota provinciali che possano essere estesi e migliorati in seguito) che coinvolga in modo volontario gli iscritti per permettere anche alla classe dei cosiddetti “nuovi poveri” di poter fare prevenzione, ridurre la necessità di cure e fornire quelle di base. 43 FNOMCEO CAO NOTIZIE DALL’INPS COMUNICAZIONE DEL 13.05.2016 CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLE FINANZE DEL 02/05/1995 N. 129 - TRATTAMENTO ODONTOTECNICI Si trasmette la risposta del Ministero dell’Economia e delle Finanze in merito ad un nostro quesito concernente il trattamento fiscale, ai fini IVA, delle prestazion i rese dagli odontotecnici, oggetto di una circolare del Ministero stesso del 02/05/1995 n. 129. Questa circolare, peraltro ormai datata, nell’ultimo periodo, più volte e in più realtà e per specifiche tipologie (riparazioni protesiche, duplicati di protesi mobili, ecc.), è stata utilizzata per promuovere il messaggio che l’odontotecnico possa autonomamente rapportarsi con il paziente. Al di là degli aspetti strettamente tec- nico-fiscali sui quali non mi pronuncio, quello che, invece, è importante rilevare è che, ancora una volta, risulta contra legem qualsiasi rapporto diretto tra tecnici e pazienti, atteso che l’oggetto delle prestazioni rese dagli odontotecnici è la fornitura di apparecchi di protesi dentarie realizzate sulla base delle indicazioni dell’odontoiatra. Più chiaramente, nella comunicazione del Ministero, si affenna che “sono riconducibili nell’ambito applicativo dell’esenzione anche prestazioni che non necessitano di un diretto rapporto con la persona, come nel caso di prestazioni resa da odontotecnici, in quanto svolte nell’ esercizio delle arti ausiliarie della professione sanitaria soggette a vigilanza ai sensi dell’art. 99 del TU delle leggi sanitarie, approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e s. m., e sono necessariamente propedeutiche alle prestazioni sanitarie rese da medici dentisti alle quali restano, pertanto, strettamente e funzionalmente connesse (Risoluzione dell’Agenzia delle entrate del 12/07/2006 n. 87).” Anche in questa situazione, risulta pienamente confermata la posizione responsabile, assunta dalla Cao Nazionale in questa materia. POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA Il D.L. 185/2008, convertito nella Legge Si invitano i Colleghi pertanto a voler In caso di necessità è possibile con- tutti i professionisti iscritti in Albi o senso tramite il MODULO DI AUTO- adopererà a dare supporto nelle proce- n. 2 del 28 gennaio 2009, prevede che elenchi debbano dotarsi di una casella di Posta Elettronica Certificata e darne relativa comunicazione agli Ordini. 44 provvedere con cortese urgenza in tal RIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DEGLI INDIRIZZI DI POSTA ELETTRONICA E tattare la Segreteria dell’Ordine che si dure di attivazione della PEC. DEI RECAPITI TELEFONICI. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese ESCLUSIONI DALL’OBBLIGO DI REPERIBILITÀ PER I LAVORATORI DIPENDENTI DEL SETTORE PRIVATO Con la circolare n. 95 del 7 giugno 2016 si forniscono indirizzi operativi in merito all’applicazione della normativa relativa alle esenzioni dalla reperibilità per i lavoratori del settore privato PREMESSA Con l’articolo 25 del decreto legislativo 14 settembre 2015, n. 151 (“Esenzioni dalla reperibilità”), nell’ambito delle disposizioni in materia di rapporto di lavoro e in attuazione della legge 10 dicembre 2014, n. 183, il legislatore ha recentemente novellato l’articolo 5, comma 13, del decreto-legge 12 settembre 1983, n. 463, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 novembre 1983 n. 638, inserendo la previsione di una specifica disciplina finalizzata a stabilire le esenzioni dalla reperibilità per i lavoratori subordinati dipendenti dai datori di lavoro privati. Successivamente, con il decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali, di concerto con il Ministero della salute, 11 gennaio 2016 (“Integrazioni e modificazione al decreto 15 luglio 1986, concernente l’espletamento delle visite mediche di controllo dei lavoratori da parte dell’Istituto nazionale della previdenza sociale” - Gazzetta Ufficiale n. 16 del 21 gennaio 2016) sono state Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese individuate le circostanze causali che danno diritto alle suddette esenzioni. Pertanto, ai sensi della normativa citata, sono esclusi dall’obbligo di rispettare le fasce di reperibilità (previste per il settore privato dalle ore 10.00 alle ore 12.00 e dalle ore 17.00 alle ore 19.00) i lavoratori subordinati la cui assenza sia connessa con: ●patologie gravi che richiedono terapie salvavita, comprovate da idonea documentazione della Struttura sanitaria; ●stati patologici sottesi o connessi a situazioni di invalidità riconosciuta, in misura pari o superiore al 67%. Tuttavia, la norma fornisce solo una previsione astratta delle situazioni di esonero senza dettagliare le concrete fattispecie che, oggetto di valutazione da parte di una consistente platea di medici curanti estensori della certificazione, potrebbero essere suscettibili di diversificata interpretazione. Ai fini dell’attuazione della sopra citata normativa, quindi, si rende necessario definire il campo soggettivo e oggettivo di applicazione. CAMPO DI APPLICAZIONE Preliminarmente, appare opportuno evidenziare che i lavoratori interessati, come da espresso riferimento contenuto nel decreto, sono quelli con contratto di lavoro subordinato appartenenti al settore privato rimanendo esclusi, pertanto, i lavoratori iscritti alla gestione separata dell’Inps di cui all’art.2, comma 26, della legge n. 335/95. Con riferimento, invece, all’ambito di applicazione della norma, al fine di orientare correttamente e univocamente i soggetti coinvolti, l’Istituto, con l’approvazione del Ministero della salute e del Ministero del lavoro e delle politiche sociali per gli aspetti di rispettiva competenza, ha elaborato apposite linee guida contenenti indicazioni sulla casistica di interesse. Le suddette linee guida sono rivolte ai medici che redigono i certificati di malattia e che, solo 45 NOTIZIE DALL’INPS in presenza di una delle situazioni patologiche in esse enumerate, dovranno: ●apporre la valorizzazione dei campi del certificato telematico riferiti a “terapie salvavita”/ “invalidità” (decreto ministeriale 18 aprile 2012); ●nel caso di certificati di malattia redatti in via residuale in modalità cartacea, attestare esplicitamente l’eventuale sussistenza delle fattispecie in argomento ai fini della esclusione del lavoratore dall’obbligo della reperibilità. Al riguardo, si ricorda che i medici del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionati che redigono i certificati attestanti lo stato morboso dei lavoratori in malattia agiscono, secondo consolidata giurisprudenza, in qualità di pubblici ufficiali e sono tenuti, pertanto, ad attestare la veridicità dei fatti da loro compiuti o avvenuti alla loro presenza nonché delle dichiarazioni ricevute senza ometterle né alterarle, pena le conseguenti responsabilità amministrative e penali. CONTROLLI MEDICO LEGALI L’Istituto, come più volte precisato anche in sede giurisdizionale, ha, nell’ambito delle prestazioni di competenza, il potere-dovere di accertare fatti e situazioni che 46 AVVISI E NOTIZIE comportano il verificarsi o meno del rischio assicurativo, presupposto della prestazione. Pertanto, pur venendo meno, nelle fattispecie oggetto della norma, l’onere della reperibilità alla visita medica di controllo, posto a carico del lavoratore nell’ambito delle fasce orarie stabilite dalla legge, rimane confermata la possibilità per l’Inps di effettuare comunque controlli,sulla correttezza formale e sostanziale della certificazione e sulla congruità prognostica ivi espressa. Tale principio risulta essere in linea con il generale sistema dei controlli da parte della pubblica amministrazione al fine di garantire, pur nel pieno riconoscimento dei diritti dei lavoratori, la corretta gestione della spesa pubblica, secondo i precetti di cui all’articolo 97 della Costituzionee le correlate pronunce della giurisprudenza di rango costituzionale. Pertanto, le indicazioni contenute nelle linee guida costituiscono un punto di riferimento anche in ottica di possibili verifiche da parte dell’Inps e dei datori di lavoro in merito all’attestazione di eventi che danno diritto all’esonero dalla reperibilità. SERVIZI AI DATORI DI LAVORO I datori di lavoro, nell’ambito dei controlli medico legali richiesti all’Istituto nei confronti dei lavora- tori dipendenti assenti per malattia, sono tenuti ad escludere, ai fini dell’attuazione della normativa in argomento, gli attestati telematici che riportino valorizzati i citati campi riferiti a “terapie salvavita” e “invalidità”. Pur ribadendo l’impossibilità per i datori di lavoro di utilizzare nelle ipotesi sopracitate il canale per la richiesta di visite mediche di controllo domiciliare, resta ferma la possibilità per gli stessi di segnalare, mediante il canale di posta PEC istituzionale, alla Struttura Inps territorialmente competente possibili eventi riferiti a fattispecie per le quali i lavoratori risultino esentati dalla reperibilità, per i quali ravvisino la necessità di effettuare una verifica. Sarà cura della Struttura valutare, mediante il proprio centro medico legale l’opportunità o meno di esercitare l’azione di controllo, dandone conseguente notizia al datore di lavoro richiedente. ISTRUZIONI OPERATIVE L’Istituto ha già provveduto ad effettuare le modifiche procedurali finalizzate a recepire, nell’ambito del flusso automatizzato per la gestione dei certificati di malattia, le informazioni che consentono di selezionare i certificati relativi alle patologie di cui alla normativa in argomento. Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese DINO AZZALIN “NEL SEGRETO DI LEI” Nel Segreto di Lei (Storie d’amore e di buio) è un “romanzo” formato da racconti scritti nell’arco di diversi anni sulle “strade del Mondo”. Il fil rouge delle storie è il legame uomo-donna nelle sue varie sfaccettature e negli aspetti più reconditi e imperscrutabili dell’amore, fino a quello tra divinità e vivente. “L’amore che non si fa carne non è vero amore” ed esplorando con la parola le varie tematiche della vita in queste storie di buio, si può vedere anche una luce ancora più potente. Ne esce una figura umana formata da una mappa geografica che si articola fra latitudini del gioco e le longitudini dell’eros. Ambientati nel luoghi del viaggio, l’autore ha voluto sottolineare la fragilità dei rapporti e la povertà spirituale che nell’era della globalizzazione e della crisi mondiale in atto, crea un’insolita ed inquietante similitudine con la povertà vera. Le storie sanno ricostruire una sorta di percorso, un segreto, un viag- gio attraverso i contesti dell’amore nelle varie fasi della vita. Un puzzle dove la carne riordina l’anima fino all’ascesi spirituale dove viaggiare è una forma di fuga dalle proprie ossessioni, e dove l’esperienza appassionata sperimenta la luce della preghiera. Anche la scrittura al femminile ne è una testimonianza, insieme a quella della poesia e della narrativa sembra completare la versione più profonda e misteriosa dei sentimenti visti anche dalla parte della cortigiana, della falena, della casalinga... Il libro è una esperienza forte, cruda, dove i veli di una ben celata “ipocrisia” cadono innanzi alle strade che conducono agli abissi umani e al mistero dell’Universo. Ogni tappa di questo “itinerario” é un tipo d’amore, un riscatto o un gioco, una trasgressione, una caratteristica di queste umanità “fragili”, mai giudicanti, mai giudicate, perché il senso della “viandanza” sia infine vedere e mai guardare, scorgere e mai scrutare, capire e mai spiegare, che, come il Mondo, si compone d’infinite varietà di specie, di corpi, amori, paure, bagliori, bugie e luoghi. Andrea Giacometti SI COMUNICA CHE L’UFFICIO RESTERÀ CHIUSO LA SETTIMANA DAL 15 AL 21 AGOSTO SI RICORDA CHE LA SEGRETERIA È APERTA DA LUNEDÌ A VENERDÌ DALLE ORE 9.00 ALLE ORE 15.00 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese 47 CORSI E CONVEGNI SABATO 24 SETTEMBRE 2016 SIMPOSIO “ACCESSO ALLE CURE TRA MEDICINA, ETICA E RESPONSABILITÀ” SHG VILLA PORRO PIRELLI – INDUNO OLONA Segreteria organizzativa:SEGRETERIA DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VARESE viale Milano, 27 - 21100 VARESE Tel. 0332 232401 - 232402 - Fax 0332 235659 e-mail: [email protected] VENERDÌ 30 SETTEMBRE E SABATO 1 OTTOBRE 2016 CONVEGNO “GIORNATE DIABETOLOGICHE LUINESI. VI EDIZIONE 2016. LE PERSONE CON DIABETE: SINERGIA TRA OSPEDALE E TERRITORIO” CENTRO CONGRESSI VILLE PONTI DI VARESE Segreteria organizzativa:ASST DEI SETTE LAGHI VARESE SS FORMAZIONE DEL PERSONALE Sig.ra Laura Zamberletti Tel. 0332 278980 278980 e-mail: [email protected] VENERDÌ 14 E SABATO 15 OTTOBRE 2016 CONVEGNO NAZIONALE “A FIOR DI PELLE. DALLA MEDICINA RIGENERATIVA ALLE NUOVE METODOLOGIE DI CURA” UNIVERSITÀ LIUC CARLO CATTANEO DI CASTELLANZA Segreteria organizzativa:ROTA & PARTNERS AREA EVENTI CONSULENTI PER L’AZIENDA SRL Sig. Gianni Banato Tel. 02 98119194 Fax 02 98044355 e-mail: gianni.bonato@rotaeven ti. com 48 Bollettino 2 l 2016 OMCeO Varese
