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N. 5 - 2015
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EPATITE DA HCV
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Le newsletter e gli aggiornamenti in
epidemiologia sono reperibili nel sito
della Regione del Veneto al seguente
indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/web/sanita
/viaggiare-in-salute
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico
Andrea Comin
Dott.ssa Silvia Vittorii
Caso clinico
Un giovane uomo dell’età di 29 anni si reca dal proprio medico curante,
lamentando l’insorgenza di un quadro caratterizzato da febbre non molto elevata
(38°C), malessere generale, stanchezza, dolori muscolari lievi diffusi e comparsa di
lieve colorito giallo alle sclere, soprattutto al mattino. Dopo qualche giorno il quadro
si è risolto, tranne la persistenza di stanchezza di discreta entità.
Da un colloquio più approfondito il paziente riferisce una discreta promiscuità
sessuale e di essere rientrato da circa due mesi da un viaggio all’estero
(Thailandia), dove aveva avuto rapporti sessuali non protetti con una donna del
posto. Inoltre riferisce di aver assunto in passato, anche se per un breve periodo,
eroina endovena.
Il controllo degli esami di laboratorio fa rilevare la presenza di valori di
aspartato aminotransferasi (AST) pari a 134 UI/L (normale <32) e di alanina amino
transferasi (ALT) di 110 U/L (normale < 31). La ricerca degli anticorpi contro il
virus dell’epatite C (HCV Ab) risulta positiva, mentre sono negativi i test per
l’epatite B e l’epatite A. La genotipizzazione del virus dell’epatite C (HCV) rivela la
presenza del genotipo 1b, la carica virale è di 1.460.000 UI/ml. L’emocromo non
mostra anomalie, se non un lieve calo delle piastrine pari a 103.000/ml.
L’ecografia addominale mostra un modesto ingrossamento del fegato.
Tutto questo ha permesso di fare diagnosi di epatite acuta da HCV con decorso
sintomatologico di modesta entità.
Eziologia e caratteristiche cliniche
L'epatite C è una malattia del fegato causata dal virus dell'epatite C (HCV).
L’agente infettivo, un virus a RNA, è l’unico membro del genere Hepacivirus,
appartenente alla famiglia dei Flaviviridae. Sono stati identificati sei diversi genotipi
e oltre 90 sub-tipi di HCV.
Una finestra sul mondo
Fig. 1. Struttura del virus dell’epatite C (HCV)
Il virus dell'epatite C provoca una infezione sia acuta che cronica. L’infezione
acuta da HCV è di solito asintomatica (in oltre i 2/3 dei casi); a volte sono presenti
dolori muscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero; un decorso
fulminante si osserva in rarissimi casi (0,1%). Circa l’80% delle persone infette non
sa di esserlo, poiché non percepisce alcun segnale di allarme tale da suggerire una
visita specialistica e i test necessari alla diagnosi.
Circa il 15-45% delle persone infettate elimina spontaneamente il virus entro 6
mesi dall’infezione senza alcun trattamento.
Il restante 55-85% delle persone svilupperà una infezione cronica (epatite
cronica). Tra questi ultimi, il rischio di cirrosi epatica è del 15-30% entro 20 anni.
Inoltre vi è un legame certo tra cirrosi epatica e cancro del fegato (carcinoma
epatocellulare o HCC): il rischio che dalla cirrosi si sviluppi un tumore primitivo del
fegato varia dall’1 al 5% all’anno. Numerosi dati epidemiologici, inoltre, correlano
l’infezione da HCV a problematiche extra-epatiche quali diabete di tipo 2, linfoma di
Hodgkin, glomerulonefrite, ictus, crioglobulinemia.
Fig. 2. Storia naturale dell’infezione da virus dell’epatite C
(HCC: Hepatocellular carcinoma; ESLD: end-stage liver disease).
http://www.hepatitisc.uw.edu/
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Una finestra sul mondo
Fig. 3. Progressione nel tempo della storia naturale dell’epatite cronica da HCV.
http://www.hepatitisc.uw.edu/
Distribuzione geografica
L'epatite C è diffusa in tutto il mondo. Le regioni più colpite sono l'Africa e l'Asia
centrale e orientale. A seconda del Paese, l'infezione da epatite C può essere
concentrata in alcune popolazioni (ad esempio, tra le persone che si iniettano
droghe) e/o essere diffusa nella popolazione generale. Ci sono più ceppi (o
genotipi) del virus HCV e la loro distribuzione varia a seconda della regione.
Si stima che nel mondo l’infezione cronica da HCV affligga circa 160 milioni di
persone e che ogni anno il virus HCV contagi dai 3 ai 4 milioni di individui. Infine,
circa 500 000 persone muoiono ogni anno a causa di questa infezione.
Nella regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità sono 9 milioni i
soggetti con infezione cronica da HCV, il 75% dei quali ignari della loro condizione.
L’Italia, come tutto il bacino del Mediterraneo, è considerata una zona ad
endemia medio-elevata e risulta essere il Paese dell’Europa Occidentale con il
maggior numero di persone con epatite C. Nel nostro Paese infatti si stima che sia
malato circa 1 milione di persone, con una prevalenza di circa l’1-2% della
popolazione, che aumenta da nord a sud e con il crescere dell’età (il 60% dei
pazienti con epatite C è ultrasessantacinquenne).
Fig. 4. Diffusione dell’epatite da HCV nel mondo
Gower E, Estes C, Blach S et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C
virus infection. J Hepatol. 2014
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Una finestra sul mondo
Trasmissione
Il virus dell'epatite C si trasmette attraverso il contatto con il sangue di una
persona infetta. L’infezione può avvenire:
tramite iniezioni non sicure (come nel caso di uso di droghe per via
endovenosa attraverso la condivisione delle siringhe);
in ambito sanitario, a causa del riutilizzo o della sterilizzazione inadeguata di
apparecchiature mediche, in particolare siringhe e aghi (modalità prevalente
nei Paesi a basso/medio reddito);
per mezzo di trasfusioni di sangue ed emoderivati non sottoposti a screening
sierologico (prima degli anni Novanta);
a causa di infortuni in ambito sanitario (puntura con aghi infetti);
attraverso tatuaggi, body piercing o agopuntura, se eseguiti con materiale
contaminato;
per via sessuale (modalità poco frequente), soprattutto con pratiche sessuali
che comportano traumi alla mucosa ano-genitale, come il sesso anale
penetrativo, o quando c'è una concomitante infezione a trasmissione sessuale,
compreso l'HIV o un’ulcerazione genitale. La promiscuità sessuale aumenta
l’entità del rischio;
per trasmissione da una madre infetta al suo bambino (per via intrauterina o
intraparto). Da quando è stato introdotto lo screening per HCV del sangue e
degli emoderivati, la trasmissione verticale è diventata la causa principale di
infezione da HCV in età pediatrica. L’incidenza di trasmissione verticale è fra il
3 e il 10%, ed è più elevata in bambini nati da madri co-infette da HIV.
Il virus HCV non si diffonde attraverso:
•
l’allattamento al seno;
•
i contatti sociali quali gli abbracci, i baci o le strette di mano;
•
la condivisione di cibo e bevande;
•
gli starnuti o la tosse.
ll periodo di incubazione va da 2 settimane a 6 mesi, ma per lo più varia
nell’ambito di 6-9 settimane.
Diagnosi
Dal momento che molti soggetti non sviluppano una sintomatologia classica, la
diagnosi di epatite C si affida soprattutto agli esami del sangue. Molto spesso,
infatti, si scopre di avere l’epatite C solo grazie a questi esami eseguiti, ad esempio,
in occasione di una donazione del sangue o di un intervento chirurgico.
Gli esami disponibili per diagnosticare l’epatite C sono:
• la ricerca degli anticorpi anti-HCV, per stabilire se il soggetto è entrato in
contatto con il virus e se ha, quindi, sviluppato anticorpi. Questo esame non
permette di distinguere tra malattia pregressa o in atto;
• la ricerca dell’HCV-RNA, per determinare la presenza o meno del virus nel
sangue. La valutazione della carica virale, per confermare la diagnosi di epatite C,
si basa sulla PCR (polymerase chain reaction), che consente di analizzare quantità
minime del genoma dell’HCV. Se questo test risulta positivo (HCV-RNA qualitativo),
significa che la replicazione virale è in corso e, quindi, vi è un’infezione;
• la genotipizzazione virale, per stabilire il genotipo del virus (ad esempio 1a,
2a, 2b, 3…). Questa indagine è utile per impostare correttamente la terapia
antivirale.
È, inoltre, possibile valutare in modo indiretto lo stato di infiammazione del
fegato determinando i livelli delle transaminasi epatiche.
Una volta accertata la presenza del virus, un quadro più preciso sull’entità e sul
tipo di danno al fegato (fibrosi, cirrosi), si può ottenere mediante l’esecuzione di
un’ecografia dell’addome superiore, di una biopsia o di un test non invasivo come
l’elastometria con fibroscan.
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Una finestra sul mondo
Terapia
L’obiettivo della terapia è eradicare l’infezione da HCV, per prevenire la cirrosi
epatica, lo scompenso della cirrosi, il tumore del fegato, le manifestazioni extraepatiche e il decesso. Il tasso di guarigione dipende da diversi fattori, tra cui il
ceppo del virus e il tipo di trattamento somministrato.
Lo standard di cura per l'epatite C sta cambiando rapidamente. Fino a poco
tempo fa, il trattamento dell'epatite C era basato sulla terapia con interferone e
ribavirina, con percentuali di successo in circa la metà dei pazienti trattati, con
frequenti ed importanti reazioni avverse.
Recentemente, sono stati sviluppati nuovi farmaci antivirali.
Questi farmaci, chiamati agenti antivirali diretti (DAA), sono molto più efficaci,
più sicuri e meglio tollerati rispetto ai precedenti trattamenti. La terapia con DAAS
può curare la maggior parte delle persone con infezione da HCV ed il trattamento è
più breve (di solito 12 settimane) e più sicuro.
Il costo è molto elevato e tale da rendere l'accesso a questi farmaci difficile
anche nei Paesi ad alto reddito. Nel portale istituzionale dell’Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA) è stato pubblicato l’aggiornamento dell’algoritmo per la terapia
dell’epatite C cronica, realizzato in collaborazione con l'Associazione Italiana per lo
Studio del Fegato (AISF). L’algoritmo prevede, in via prioritaria, il trattamento dei
pazienti in base ad un criterio di urgenza clinica.
Strategie di prevenzione
Prevenzione primaria
Non esiste un vaccino per l'epatite C, quindi la prevenzione dell'infezione da
HCV consiste principalmente nel ridurre il rischio di esposizione al virus in ambienti
sanitari, in popolazioni a più alto rischio (ad esempio le persone che si iniettano
droghe) e attraverso il contatto sessuale.
Il seguente elenco
raccomandati dall'OMS:
illustra
alcuni
interventi
di
prevenzione
primaria
•
igiene delle mani, compresa, per gli operatori sanitari, la preparazione
chirurgica delle mani, il lavaggio delle mani e l'uso di guanti;
•
manipolazione e smaltimento in sicurezza dei taglienti e dei rifiuti;
•
fornitura di servizi di riduzione del rischio a persone che si iniettano droghe,
tra cui siringhe sterili;
•
controllo del sangue donato per l'epatite B e C (nonché per HIV e sifilide);
•
formazione del personale sanitario;
•
promozione di un uso corretto e costante del preservativo.
Raccomandazioni per i viaggiatori
Il rischio per i viaggiatori di contrarre l’infezione da HCV è generalmente
basso. Tuttavia, se si viaggia in aree dove la prevalenza dell’infezione è ≥ 2%,
dovrebbero essere seguite alcune precauzioni, in relazione ad attività che
possono comportare l’esposizione a sangue (come ricevere trasfusioni di sangue
non sottoposto a screening per HCV; sottoporsi a procedure mediche o dentali,
ad agopuntura, tatuaggi, rasatura, o fare uso di droghe per via iniettiva con
materiale non adeguatamente sterilizzato o disinfettato; lavorare in ambiti
sanitari che comportano un’esposizione diretta a sangue umano).
Prevenzione secondaria e terziaria
Per le persone infettate con il virus dell'epatite C, l'OMS raccomanda:
•
l'educazione e la consulenza sulle opzioni di cura e il trattamento;
•
l'immunizzazione con vaccini per l’epatite A e B per impedire la coinfezione
con questi virus e proteggere il fegato;
•
un precoce e adeguato trattamento medico che includa la terapia antivirale;
•
un monitoraggio regolare per la diagnosi precoce della malattia epatica
cronica.
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Una finestra sul mondo
A chi consigliare il test per HCV
Nelle seguenti condizioni è raccomandata l’esecuzione del test per l’epatite C
almeno una volta nella vita (secondo le raccomandazioni dell’Associazione
Americana per lo Studio del Fegato e la Società di Malattie Infettive d’America
AASLD/IDSA – adattamento):
1.
2.
3.
Comportamenti a Rischio:
a.
assunzione di droghe per via endovenosa (presente o passata –
anche una sola volta),
b.
assunzione di droghe per via nasale (con la condivisione di
dispositivi contaminati, come cannucce, banconote o altri
strumenti),
c.
pluripartner,
d.
partner sessuali di persona HCV positiva.
Esposizioni a rischio:
a.
emodialisi,
b.
tatuaggi in un setting non controllato,
c.
operatori sanitari dopo puntura, taglio o esposizione delle mucose a
sangue di soggetto HCV positivo,
d.
bambini nati da madre HCV positiva,
e.
persone precedentemente trasfuse o trapiantate da donatore
successivamente risultato HCV positivo,
f.
persone precedentemente o attualmente detenute.
Altro:
a.
persone HIV positive;
b.
persone con epatite cronica non spiegabile o semplice persistente
innalzamento di alanina amino transferasi (ALT).
Bibliografia e siti utili
Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J,
et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age
groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-
http://www.who.int/topics/hepatitis/en/
http://centerforda.com/
Gower, E., Estes C., Hindman, S., Razavi-Shearer, K., Razavi, H. Global
epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus. Journal of
Hepatology 2014.
http://www.hepatitisc.uw.edu/
Conferenza di Consenso “Lo screening per infezione da HCV negli adulti in
Italia” - revisione 2006
Piano Nazionale Prevenzione delle Epatiti Virali da virus B e C 09.06.15
AASLD/IDSA/IAS-USA. Recommendations for testing,managing, and treating
hepatitis C. HCV testing and linkage to care. September 29, 2015.
Journal of Hepatology – EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C
- July 2015
AISF - Documento di Indirizzo per l'uso razionale di antivirali diretti nell'epatite
C - 22.09.15
Chou C, Yimam KK, Frederick RT, Swenson SL. A Rare Case of Icteric Acute
Hepatitis C Infection Acquired Through Intranasal Methamphetamine Use.
ACG Case Rep J. 2014 Jan 10;1(2):112-4.
http://www.iss.it/seieva/
http://www.epac.it/
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_2.html
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