Facsimile domanda Oggetto: Presentazione proposta di candidatura

Facsimile domanda
Oggetto: Presentazione proposta di candidatura per la nomina di un componente nel Comitato tecnico
scientifico Ecomusei del Veneto (L.R. 10 agosto 2012, n. 30, articolo 6, primo comma, lettera c).
Al Presidente del Consiglio regionale
Palazzo Ferro Fini
S. Marco, 2321
30124 VENEZIA
Il/La sottoscritto/a…………………………….nato/a a…………………………il…………………, residente
a………………………………..in via/piazza…………………………………………………………….n……
recapito telefonico…………………………
propone
la propria candidatura per la nomina da parte del Consiglio regionale nel Comitato tecnico scientifico
previsto all’art. 6 della L.R. 10 agosto 2012, n. 30 “Istituzione, disciplina e promozione degli ecomusei” in
qualità di esperto di cui all’art.6, primo comma, lettera c.
A tal fine, con piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni mendaci
dall’articolo 76 del DPR 28/12/2000, n. 445,
dichiara
1. di possedere il seguente titolo di studio:……………………………………………………………………
2. di svolgere la seguente professione o occupazione abituale:……………………………………………….
3. di essere in possesso dei requisiti richiesti agli effetti della nomina, ed in particolare di essere esperto in
una o più delle materie indicate dalla legge in oggetto:
… storia … cultura e antropologia culturale … museografia e museologia … geografia e paesaggio
4. di ricoprire attualmente le seguenti cariche pubbliche o presso società a partecipazione
pubblica:……………………………………………………………………………………………………
5. di aver ricoperto precedentemente le seguenti cariche pubbliche o presso società a partecipazione
pubblica:……………………………………………………………………………………………………
6. di possedere i seguenti ulteriori titoli che ritiene di segnalare in quanto utili per svolgere l’incarico in
oggetto:……………………………………………………………………………………………………..
7. di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche in forma automatizzata, per le
finalità previste dalla legge regionale n. 27/1997 nei limiti previsti dall’articolo 19, commi 2 e 3 del
D.Lgs 196/2003.
Alla presente proposta allega la dichiarazione sottoscritta di non versare nelle condizioni di ineleggibilità
previste dall’articolo 58 del D.Lgs. 18/08/2000, n. 267 o ineleggibilità specifica all’incarico.
Data…………………
Firma
Facsimile di dichiarazione da allegare alla proposta:
Il/La sottoscritto/a ………………………… nato/a a ………..……………. il …………………, residente
a……………………in via/piazza…………………………………n………in relazione alla presentazione
della proposta di candidatura per la nomina da parte del Consiglio regionale nel Comitato tecnico scientifico
di cui all’articolo 6, primo comma, lettera c della L.R. 10 agosto 2012, n. 30 “Istituzione, disciplina e
promozione degli ecomusei”).
dichiara
di non versare nelle condizioni di ineleggibilità previste dall’articolo 58 del D.Lgs. 18/08/2000, n. 267 o di
ineleggibilità specifica all’incarico, nonché di essere disponibile ad accettare l’incarico (*)
Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità.
Data…………………
Firma
(*) la dichiarazione di disponibilità all’accettazione all’incarico non è necessaria nel caso di candidature proposte
direttamente dai cittadini ai sensi dell’art. 6, comma 7, della l.r. n. 27/1997.